Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент учебное пособие

Министерство здравоохранения РФ СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯЭПИМЕТАФИЗАРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И КРУПНЫХ СУХОЖИЛИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Учебное пособиеРекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по специальности 14. 00. 22 - травматология и ортопедия для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО.СТАВРОПОЛЬ 2003 УДК 616 – 001: 617.576: 616 – 089Учебное пособие. – Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2003. Составители: ^ Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА, Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры, Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент. Учебное пособие посвящено актуальной проблеме: диагностике, оперативному лечению наиболее часто встречающихся повреждений и заболеваний нижней конечности. Представлена клиническая классификация повреждений, диагностические критерии, основные оперативные методы лечения. Проводится анализ наиболее часто допускаемых ошибок диагностики и лечения. Учебное пособие предлагается к использованию в учебном процессе для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО по специальности травматология и ортопедия, хирургия.Рецензенты: ^ Сикилинда Владимир Данилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета.^ Афаунов Али Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Краснодарской государственной медицинской академии.© Ставропольская государственная медицинская академия, 2003.СОДЕРЖАНИЕ. ГЛАВА 1. Переломы проксимального эпиметафиза бедренной костиВведениеСтроение костной тканиАнатомическое строение тазобедренного суставаКлассификация переломов проксимального отдела бед­ренной костиПереломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы классификация, диагностика ,методы лечения.Вертельные, или латеральные, переломы (внесуставные) классификация, диагностика ,методы лечения^ ГЛАВА 2. Повреждения коленного сустава ВведениеПовреждения менисковПовреждение связок коленного суставаНозологические формы повреждений коленного суставаДиагностика повреждений коленного суставаБолезнь Осгуд-ШляттераТендинит связки надколенни­ка Перелом надколенникаПрепателлярный бурситПосттравматический остеоартроз^ ГЛАВА 3. Переломы лодыжек 3.1 Вступление 3.2 Анатомия голеностопного сустава.Механизм повреждения области голеностопного суставаКлассификация повреждений голеностопного суставаКлиника и симптоматология повреждений голеностопного суставаЛечение переломов лодыжек^ ГЛАВА 4. Повреждения крупных сухожилий Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенникаРазрыв собственной связки надколенникаРазрыв ахиллова сухожилия^ ГЛАВА 5. Библиографический список I. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ 1.1 Введение Согласно последней переписи населения, пожилых и старых людей в стране 11,8%» что в пересчете на численность всего населения состав­ляет 30 млн. человек. Многие из них трудоспособны и продолжают рабо­тать. Переломы шейки бедра и вертельные переломы для этой категории больных чрезвычайно опасны. На долгие месяцы, а иногда окончательно, теряется трудоспособность. Часто возникают осложнения, в результате которых больные до конца жизни вынуждены ходить на костылях или становятся немобильными ("лежачими"). По образному выражению Г.И. Турнера, "переломы шейки бедра от­носятся к числу катастроф, которые могут быстро подтолкнуть стрелку жизни к старческой беспомощности". Нередки и летальные исходы. Пожилые люди чаще получают травму дома, поэтому впервые обычно их осмотр проводит участковый терапевт. В случае его неосведомленности о характерных симптомах перелома шей­ки диагностируется ушиб тазобедренного сустава, пояснично-крестцовый радикулит и др. Несвоевременная диагностика означает позднюю госпи­тализацию и поздно начатое лечение, иногда уже при наличии осложне­ний в виде пролежней, пневмоний, сердечной недостаточности. Переломы шейки бедра и вертельной области значительно чаще встречаются у женщин (более 70%), причиной чему является меньший шеечно-диафизарный угол, более тонкая шейка бедра, более слабая мус­кулатура, большой (относительно) вес тела по сравнению с мужчинами. Легкость, с которой у пожилых и старых людей возникают переломы шейки бедра, объясняется остеопорозом, уменьшением упругости, увели­чением хрупкости и ломкости верхнего конца бедренной кости. Сенильные остеопорозы, являющиеся обязательным симптомом старения костей и наблюдающиеся у 100% людей старше 60-70 лет - один из существенных факторов, определяющих увеличение частоты переломов у пожилых и старых людей.^ 1.2 Строение костной ткани Костная ткань - высокоразвитая и де­тально дифференцированная мезенхимальная соединительная ткань. Это прочный каркас, механическая основа для всего организма человека, сложная система рычагов для опорно-двигательного аппарата, прочная защита таких легко уязвимых органов, как головной и спинной мозг и их оболочки, легкие, сердце, органы средостения. В костях находится кост­ный мозг - орган кроветворения. Главная особенность костной ткани -большое количество минеральных солей, причем из них фосфорная из­весть составляет 85%, углекислый кальций - 10,5%, фосфорнокислая магнезия - 1,5%, натрий, калий и примеси хлора - 3%. Фосфорнокислые соли, имеющие кристаллическое строение с пра­вильным и закономерным расположением кристаллов в кости, имеют строение фосфатита-апатита, а именно гидроксил-апатита. Фермент фосфатаза расщепляет фосфорные соединения крови, освобождая ионы фос­фора, которые образуют соединения с кальцием - нерастворимые соли фосфорнокислого кальция, которые и откладываются в межклеточной субстанции в виде апатитов. Витамин D способствует поглощению каль­ция из пищевых масс в стенке тонкой кишки, содействуя поступлению его в циркулирующую кровь, и помогает отложению кальция в костной ткани. Паратгормон, гормон околощитовидных желез, действует на вы­свобождение кальция из костных депо. 99% всего кальция содержится в скелете и только 1% - в сыворотке крови, в мышцах. Разрушают кость остеокласты, крупные соединительнотканные клет­ки, вырабатывающие вещество, ведущее к рассасыванию кости, как орга­нических, так и неорганических ее составных частей. Фактором созида­ния являются остеобласты, соединительнотканные клетки, образующиеся из эндоста и периоста и вырабатывающие, как считают, важнейший фер­мент - фосфатазу. Сущность остеопороза (разряжения) заключается в понижении или в полном прекращении ассимиляционного процесса, в торможении созда­ния костного вещества. Количество костного вещества при остеопорозе уменьшено по сравнению с нормой. Трабекулы истончаются и в даль­нейшем могут совсем исчезнуть; пазухи между отдельными трабекулами в губчатом веществе расширяются и заполняются жировой тканью, миелоидный костный мозг становится жировым и фиброзным. Компактная кость частично превращается в губчатую кость, спонгиозируется корковый слой истончается изнутри. При равномерном остеопорозе рисунок кости приобретает диффузно-прозрачный гомогенный вид. Губчатое вещество состоит из редких трабекул, едва задерживающих лучи рентгена. Кость может стать на­столько прозрачной, своеобразно стекловидной, что на рентгенограмме ничем не отличается от тени окружающих кость мягких тканей. При ос­теопорозе кость теряет свои механические свойства и может подвергать­ся патологическим переломам. Сенильный остеопороз как инволютивный процесс поражает и проксимальный конец бедренной кости - шейку и вертельную область. Ком­пактное вещество становится тонким как лист папиросной бумаги, расса­сывается спонгиозная (губчатая) ткань, увеличиваются ячейки, уменьша­ется толщина перекладин, костная ткань теряет воду, снижается упру­гость, увеличивается хрупкость и ломкость кости. Сенильный остеопороз - очень сущест­венный фактор, определяющий увеличение частоты переломов у пожи­лых и старых людей. При старческом остеопорозе настолько увеличивается хрупкость костей, что иногда они становятся неспособными поддерживать тело, и тогда могут происходить переломы под действием только массы тела. Известны спонтанные переломы шейки бедра, несущие большую нагруз­ку. У пожилых и старых людей аморти­зирующая роль суставных хрящей, связочного аппарата и околосустав­ных образований вследствие дегенеративных процессов значительно сни­жается, поэтому недостаточно смягчаются толчки и удары в области та­зобедренного сустава.Переломы проксимального отдела бедрен­ной кости почти всегда связаны с падением и ушибом в области большо­го вертела. Анамнез при таком переломе, как правило, типичен: падение со стула, подскальзывание на мокром полу, на натертом паркете и т.п.; причиной падения на улице может быть попавшая под ноги апельсиновая корка или обледеневший тротуар зимой. Перелом шейки бедра может развиться после гемиплегии на стороне поражения при небольшом ушибе вертельной области или при падении с постели таких больных.^ 1.3 Анатомическое строение тазобедренного сустава Форма головки бедра приближается к форме вертлужной впади­ны и составляет около 2/3 шара. Радиус ее в среднем равняется у мужчин - 2,6 см, у женщин - 2,4 см. Вся поверхность головки покрыта гиалиновым хрящом. Шейка по своей форме напоминает отрезок цилиндра или усе­ченный конус, несколько сплюснутый спереди. Задняя поверхность шей­ки выпуклая и равняется в среднем 4,2 см, передняя - вогнута, немного короче и равна в среднем 3,5 см. Окружность шейки у мужчин - 10,5 см, у женщин - 9 см. Шеечно-диафизарный угол, или угол наклонения, или инклинации, образуется пересечением продольной оси шейки и продольной оси бедренной кости и составляет 127° (варианты - 110-140°). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожи­лых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра. Шейка имеет отклонение кпереди от фронтальной плоскости на 20-30° - антеверзия. Костная структура. Архитектоника компактной массы и губчато­го вещества отвечает особенностям функциональной нагрузки, костные балочки образуют систему траектории (линии Покар-Мейера) и имеют 3 постоянных ансамбля: - 1-й ансамбль костных пластинок представляет крепкую опору против изгиба и сжатия шейки в вертикальном направлении и идет по направлению к головке, являясь продолжением дуги Адамса; - 2-й ансамбль противостоит растягиванию и разрыву верхнего от­дела шейки и укрепляет проксимальный конец бедра. Это межвертель­ный трабекулярный аппарат, идущий от основания большого вертела внутрь к головке и к малому вертелу; - 3-й ансамбль костных балок перекрещивает первые два под уг­лом 45° и идет к большому вертелу от дуги Адамса. Он противостоит силам растяжения. Компактный слой хорошо развит по нижне-внутренней части шейки, составляя дугу Адамса. В губчатой ткани шейки с задне-внутренней поверхности имеет­ся компактная костная перегородка - шпора Меркеля, являющаяся про­должением компактного вещества диафиза бедра до головки и значи­тельно повышающая прочность шейки. Слабые места шейки - треугольник Варда и участок Вулъфа. У пожилых и старых людей истончается кортикальный слой, атрофируются и исчеза­ют костные балки, шпора Меркеля слабо выражена, дуга Адамса истон­чается вследствие потери костью органического кальция, разрастается фиброзно-соединительная ткань, образуются полости с желтым костным мозгом - развивается сенильный (старческий) остеопороз, и шейка ста­новится хрупкой. Капсула тазобедренного сустава берет на­чало с периферии вертлужной впадины и прикрепляется спереди на бед­ренной кости к межвертельной линии, покрывая всю шейку, сзади - косо к шейке так, что часть ее остается вне сустава. Таким образом, почти вся шейка бедра не покрыта надкостницей. Кровоснабжение тазобедренного сустава и, в частности, головки и шейки бедра происходит за счет огибающих артерий бедра - медиальной (от области эпифизарной линии) и латеральной (от межвертельной ямки), причем ведущая роль принадлежит первой. В кровоснабжении принимают участие также запирательная и ягодичные артерии. Кровеносные сосуды входят в костное вещество головки и шей­ки из места прикрепления капсулы из синовиальных складок, через круг­лую связку (к старости эти сосуды облитерированы) и через сосудистые отверстия кости в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее к головке располагается линия перелома, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Вертельная область покрыта надкостницей и хорошо снабжается кровью.^ 1.4 Классификация переломов проксимального отдела бед­ренной кости 1. Переломы шейки бедра, или медиальные переломы (внутрисус­тавные); а) субкапитальный перелом - плоскость перелома проходит на мес­те перехода головки в шейку бедра; б) трансцервикальные (чресшеечные) - плоскость перелома прохо­дит через шейку бедра: - поперечные; - косые или спиральные; в) базальные переломы - плоскость перелома проходит в области основания шейки. 2. Вертельные, или латеральные переломы (внесуставные): а) межвертельные переломы - плоскость перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии; б) чрезвертельные переломы - плоскость перелома проходит через массив большого и малого вертелов. Эти переломы могут быть с отрывом и без отрыва малого вертела.^ 1.5 Переломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы классификация, диагностика , методы лечения. Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основ­ных вида: - абдукционные, или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол больше 127°. Такие переломы всегда бывают вколоченными; - аддукционные, или варусные, когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к пря­мому. Такие переломы никогда не бывают вколоченными. Разбирая шеечные переломы, необходимо остановиться на классифи­кации Пауэлса, который считает, что эти два вида переломов отличаются не только по абдукционному или аддукционному смещению дистального фрагмента, но и по плоскости перелома. При абдукционном переломе линия перелома приближается к горизонтальной, и поэтому отсутствуют раздвигающие натяжения, а вклинение фрагментов усиливается ретракцией мышц и силой тяжести. При аддукционном переломе линия перело­ма приближается к вертикальной, подверженной раздвигающим натяже­ниям, так как сила тяжести тела и мышечная ретракция раздвигают ко­стные фрагменты. Пауэлс, измеряя угол, образованный линией перелома и горизон­тальной линией, проходящей между передними верхними остями под­вздошных костей, выделяет три типа таких переломов. I тип - плоскость перелома по отношению к горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, наклонена под углом 30°. Этот тип перелома соответствует абдукционному (вальгусному) перелому. Ось движения фрагментов, обусловленная сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перело­ма, действие раздвигающей и ротирующей сил отсутствует, создаются хо­рошие условия для образования костной мозоли. II тип - угол наклона плоскости перелома к горизонтальной линии составляет 40-50°, раздвигающие силы равны прижимающим, условия отрастания неблагоприятные. [II тип - угол наклона плоскости больше 70°. Соответствует аддук­ционному (варусному) перелому. Ось движения отломков, обусловленно­го сокращением мышцы и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает действие разъединяющих и ротирующих сил, приводящих к гиперемической декальцинации и механическому тре­нию фрагментов, и, если не достигнута надежная стабилизация перелома, шейка бедра рассасывается и исчезает. Абдукционный перелом шейки бедра происходит при дейст­вии отводящего насилия. Шейка и диафиз бедра при этом переломе на­ходятся в положении абдукции (отведения) в отношении головки. Плос­кость перелома приближается к горизонтальной, ось движений костных фрагментов, обусловленных сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перелома, действие раздвигающих сил отсутствует, костные фрагменты вклиниваются друг в друга. Такое повреждение может просматриваться, а больные могут свободно и безбо­лезненно двигать конечностью и даже продолжать ходить. Аддукционный перелом шейки бедра происходит при дейст­вии приводящей травмы. Шейка и диафиз бедра в положении аддукции (приведения) в отношении бедренной головки. Плоскость перелома при­ближается к вертикальной. Ось движений костных фрагментов, обуслов­ленных ретракцией мышц и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает режуще-раздвигающие натяжения. Эти ре­жуще-раздвигающие натяжения вызывают механическое трение костных фрагментов, что приводит к гиперемической декальцинации, рассасыванию и исчезновению шейки бедра, если перелом не будет иммобилизован.Приступая к обследованию больных с шеечными переломами, при расспросе больного необходимо выяс­нить, было ли падение на бок, на область большого вертела, при котором обычно возникают аддукционные (варусные) переломы, так как нижняя конечность при этом оказывается приведенной и ротированной кнаружи, или было падение на отведенную ногу, при котором периферический отломок отводится кнаружи, и, как правило, вклинивается в центральный отломок, в связи с чем возникает абдукционпый (вальгусный) перелом. При осмотре больного студент должен твердо знать, что если пожи­лой или старый человек после легкого повреждения жалуется на боль в области тазобедренного сустава или лежит, а нога находится в положе­нии наружной ротации, то следует заподозрить перелом шейки бедра, пока рентгенограмма не докажет его отсутствие. При обследовании: - боль локализуется в глубине тазобедренного сустава, усиливается при активных и пассивных движениях и особенно при нагрузке; - боль при осевой нагрузке - поколачивание по пятке выпрямлен­ной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей, некоторые больные отмечают боль в коленном суставе, что объясняется иррадиацией боли по запирательному нерву; - наружная ротация конечности, когда стопа своим наружным кра­ем лежит на горизонтальной плоскости, что зависит от тяжести конечнос­ти и действия ротирующих мышц; - относительное укорочение конечности на 2-4 см при аддукционных переломах вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности; - усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой -симптом Гирголава (при аддукционных переломах); - большой вертел располагается выше линии Розера-Нелатона; - линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка; - равнобедренность треугольника Бриана нарушена; - пальпация области шейки бедренной кости под пупартовой связ­кой вызывает резкую боль в области тазобедренного сустава; - положительный симптом "прилипшей пятки"; - абдукционные переломы (вколоченные) могут иметь ряд особен­ностей: • относительного укорочения конечности может не быть; • наружная ротация нижней конечности незначительная или отсутствует; • больной может прийти к врачу самостоятельно с жалобами на боли в области тазобедренного сустава и даже может продол­жать работу; - неврологическое обследование и обследование сосудов обяза­тельно; - рентгенологическое исследование в передне-задней, боковой (ак­сиальной) проекциях выявляет степень смещения отломков, вколоченность и состояние шеечно-диафизарного угла; томография производится по показаниям, особенно в случае абдукционных переломов. Первая помощь больным с шеечными переломами: иммобилиза­ция ноги проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также подкладывание с боков голени и стопы валиков с песком или ватных по­душек. В стационаре после установления диагноза производится анесте­зия места перелома. В место перелома вводят новокаин - 20 мл 2% рас­твора. Пункция тазобедренного сустава для этой цели возможна из двух точек: - из точки на 2 см ниже середины пупартовой связки и на 2 см кнаружи от бедренной артерии;- сбоку от точки, располагающейся над большим вертелом. При потягивании поршня на себя часто получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью.Лечение шеечных переломов в гипсовой повязке по способу Уитмена в настоящее время имеет лишь историчес­кий интерес. В этой повязке не только не достигается полной неподвиж­ности отломков, но наложение ее пожилым и старым больньм, имею­щим, как правило, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и ды­хательной систем, может привести к развитию опасных осложнений, угрожающих жизни, и закончиться летальным исходом. В настоящее время для лечения шеечных переломов не применяется и такой распространенный метод консервативного лечения переломов, как скелетное вытяжение. Сращения, несмотря на длительные сроки ске­летного вытяжения, не происходит. А длительное вынужденное пребыва­ние в постели у людей пожилых и старых, как правило, страдающих со­путствующими заболеваниями, играет весьма отрицательную роль. Большая часть пожилых и старых больных, получивших перелом шейки бедра, страдает разной степени вы­раженности заболеваниями сердечно-сосудистой, бронхо-легочной систем, сосудистыми расстройствами головного мозга, заболеваниями других ор­ганов. И течение повреждения у них иное, чем у молодых больных, так как резервные, защитные, адаптационные свойства организма часто весь­ма ограничены. Если возрастные инволютивные изменения происходят в физиологических пределах, человек в подобном уравновешенном состо­янии может существовать довольно долго. Но такое патологическое со­стояние, как перелом, быстро усиливает состояние декомпенсации раз­личных жизненно важных систем и нередко приводит к летальному ис­ходу. Основной целью лечения пожилых и ста­рых больных должно быть возвращение их в то состояние, в котором они были до травмы. Выбирая метод лечения, необходимо исключить методы, требующие длительного постельного режима и неподвижности больных. В настоящее время шеечные (медиальные) переломы бедра лечатся исключительно оперативно. Причем если для оперативного вмешательства нет общих противопоказаний, операцию же­лательно проводить в день получения перелома. Однако в большинстве случаев таких больных оперируют спустя 1-2, а иногда и 3 дня после травмы, предварительно тщательно обследовав их и подготовив к опера­ции. Противопоказанием к оперативному лечению переломов шейки бед­ра может служить тяжелое общее состояние больного - старческий ма­разм, выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы или неспо­собность больного ходить еще до получения перелома. В этих случаях применяется ранняя иммобилизация больного для спасения его жизни. При этом способе лечения преследуется не сращение перелома, а только функциональное приспособление конечности. В течение бли­жайших 2-3 дней после травмы назначают лечебную гимнастику для сло­манной конечности и массаж. Если возможно, уже в первые 2-3 дня боль­ных обучают ходьбе на костылях, с которыми они уже не расстаются в подавляющем большинстве случаев. Сращения перелома при таком способе лечения никогда не наступает.Помнить! Возраст больного значения не имеет, если нет проти­вопоказаний к операции. Пожилые и старые люди имеют такое же право на нормальную жизнь, как и молодые. Предупреждение осложнений со стороны органов дыхания заключа­ется в ранней операции.^ Методы хирургического лечения В 1932 году Смит-Петерсон предложил при шеечных переломах остеосинтез трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали. В настоящее время этот способ широко применяется в нашей стране с использованием таких конструкций, как болт-винт, винт-штопор, винт с пружиной, под­держивающей постоянное давление между отломками, винт с нарезкой и сдавливающей гайкой в области большого вертела, в сочетании с кост­ным трансплантатом или без него. Перед операцией необходима предварительная репозиция при помо­щи скелетного вытяжения. Спица проводится через верхний метаэпифиз большеберцовой кости, ногу укладывают на шину с грузом 4-5 кг. Не следует применять больших грузов (свыше 6 кг), так как из-за слабости мышц легко получить перерастяжение. Закрытая репозиция перелома может быть одномоментной (по мето­дам Уитмена-Тавернера, Лидбеттера) или произведенной на операцион­ном столе. Метод Уитмена: - тракция по длине за поврежденную конечность, пока ее относи­тельная длина не будет равна длине здоровой ноги; - при продолжающейся тракции ротация ноги (бедра) внутрь на 50-60°; - отведение ротированной внутрь ноги на 20-30°. Метод Лидбеттера: - фиксация таза больного за крылья подвздошных костей; - сгибание голени в коленном суставе до угла 90°; - тракция за бедро по оси бедра; - при продолжающейся тракции бедро сгибают до 90° и ротируют внутрь; - отведение ноги до 20° и выпрямление бедра и голени в тазобед­ренном и коленном суставах. Репозиция на ортопедическом столе: - тракция за обе конечности по длине; - отведение сломанной конечности; - ротация ноги (бедра) внутрь. Операцию остеосинтеза шейки бедра трехлопастным гвоздем можно производить под местным обезболиванием или под наркозом. При этой операции тазобедренный сустав не вскрывается и место перелома не об­нажается. Метод малотравматичен, особенно если операция проводится под постоянным рентгенологическим контролем в двух проекциях: пря­мой и боковой (аксиальной) - под электронно-оптическим преобразова­телем (ЭОП). Гвоздь должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. При субкапитальном переломе из-за ко­роткого периферического фрагмента (самой головки) введение гвоздя до кортикального слоя головки не обеспечивает надежной фиксации пере­лома. Поэтому при субкапитальных переломах рекомендовано проводить гвоздь через тазобедренный сустав (трансартикулярно) и вбивать его в дно вертлужной впадины так, чтобы его конец выстоял в полость таза на 1-4,5 см. Послеоперационное ведение больных хорошо разработано и не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Дополнительной внеш­ней фиксации не требуется. Необходима активность больного: занятия дыхательной и лечебной гимнастикой, с первых дней - повороты больно­го в постели, необходимо самостоятельно садиться в постели, свесив вниз ноги. Поставить на костыли больного нужно в первую неделю после опе­рации. Нагружать конечность разрешается не ранее чем через 5-6 меся­цев после операции, когда в большей или в меньшей степени восстанав­ливается васкуляризация головки, ее спорность и выносливость. Поздними осложнениями медиальных переломов после операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем являются: - несращение перелома; - асептический некроз головки бедра; - деформирующий артроз тазобедренного сустава. - Несросшиеся переломы. Основные клинические признаки: - боли в тазобедренном суставе; - неустойчивость ноги из-за подвижности отломков; - относительное укорочение конечности; - хромота, быстрая утомляемость; - невозможность передвигаться без костылей. Лечение несросшихся переломов шейки бедра оперативное - высо­кая косая межвертельная остеотомия бедра по Мак-Муррею. Основная цель этой операции - перемещение диафиза бедра под головку бедра для улучшения биомеханических условий, действующих на процесс сращения костных фрагментов. Причина асептического некроза - нарушение кровоснабжения го­ловки, возникновение трофических расстройств. Отдельные участки го­ловки, лишенные питания, или вся головка подвергаются некрозу. Различают стадийность процесса. Первая стадия: - боли в тазобедренном суставе; - небольшая хромота; - уменьшение величины шага; - рентгенологические изменения отсутствуют. Вторая стадия: - клинические явления усиливаются; - рентгенологически на головке в субхондральной области появля­ется очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, что соз­дает впечатление наличия секвестра. Третья стадия: - рентгенологически определяется компрессионный перелом го­ловки под очагом некроза. Четвертая стадия: - рентгенологически определяется деформация головки, она умень­шена в размерах, как бы сплющена. Лечение асептического некроза головки бедренной кости оператив­ное. Возможны следующие операции. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Артродез тазобедренного сустава у более молодых больных. Операция Фосса (операция "висящего" бедра) у старых людей. Операция заключается в остеотомии большого вертела, где прикрепляют­ся отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы), пересе­чении илио-тибиального тракта и тенотомии сухожилий приводящих мышц бедра. Цель операции Фосса: выключение приводящих и отводя­щих мышц бедра, находящихся в состоянии гипертензии, устранение этим давления на головку бедра, расширение суставной щели, улучшение дви­жений в суставе и значительное уменьшение болей. В последние десятилетия методом выбора оперативного лечения шеечных переломов является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава различными видами эндопротезов. Про­тивопоказания к операции эндопротезирования те же, что и при операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем. Операция производится под общим обезболиванием и является более травматичной по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем. В послеоперационном периоде с первого дня показано активное вос­становление больных - дыхательная гимнастика, повороты, сидение на постели, хождение на костылях в первые десять дней без нагрузки на больную ногу. Нагрузка на оперированную ногу возможна через 3-4 не­дели после операции.^ 1.6 Вертельные, или латеральные, переломы (внесуставные) классификация, диагностика , методы лечения Вертельные переломы в зависимости от расположения плоскости перелома могут быть межвертельными и чрезвертельными. Последние не­редко сопровождаются отрывом малого вертела. А.В. Каплан различает семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. I тип. Межвертельный перелом вколоченный, без смещения или с незначительным смещением. Шеечно-диафизарный угол не изменен. Небольшая степень наружной ротации ноги. II тип. Межвертельный перелом невколоченный со значительным смещением и расхождением отломков. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Значительная степень ротации ноги кнаружи. III тип. Чрезвертельный перелом вколоченный. Шеечно-диафизар­ный угол почти не изменен. Средняя степень наружной ротации ноги. Встречается часто. IV тип. Чрезвертельный перелом вколоченный со значительным сме­щением и внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Отрыв малого вертела, раздробления большого вертела могут сопровож­дать этот перелом. Варусная деформация шейки бедра, значительная на­ружная ротация ноги. Это самый частый вид переломов. V тип. Чрезвертельный перелом невколоченный, со значительным смещением, без внедрения основания шейки бедра в спонгиозу вертель­ной области. Может быть отрыв малого вертела, перелом большого вер­тела. Значительная варусная деформация шейки бедра. Ротация ноги кна­ружи резко выражена. Встречается часто. VI тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом без смещения или с незначительным смещением. Перелом винтообразный, распространяется на большой вертел и на проксимальную часть диафиза бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Наружная ротация ноги не­резко выражена. Встречается редко. VII тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным сме­щением. Перелом винтообразный, проходит через большой вертел и проксимальный отдел диафиза бедренной кости. Варусная деформация шейки бедра. Значительная наружная ротация конечности. Встречается редко. Вертельные переломы являются самыми частыми переломами бедра у пожилых и старых людей. Женщины по­лучают эти переломы в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Причем у старых людей чаще встречаются вертельные переломы, а у пожилых людей - шеечные переломы. Большая частота возникновения вертельных перело­мов у старых людей, как считает А.В. Каплан, зависит от резкого прояв­ления в этом возрасте остеопороза вертелов, в губчатом веществе кото­рых образуются большие "пустоты". А корковый слой вертелов очень ис­тончается и становится слабым и хрупким. Вертельные переломы хорошо срастаются, ложных суставов в этой области почти не встречается. Это объясняется хорошим кровоснабжением вертельной области, большим массивом окру­жающих мышц, а также тем, что вертельная область покрыта надкостни­цей. Чрезвертельные переломы бед­ра со смещением отломков нередко сопровождаются компрессией губча­того вещества кости, когда проксимальный отломок своей внутренне-зад­ней компактной частью, имеющей форму зубца, короткого или длинного, внедряется в губчатую ткань вертельной области, особенно большого вертела. И разрушенная губчатая кость при репозиции полностью не вос­станавливается. Поэтому чрезвертельные переломы при консервативном лечении заживают с образованием варусной деформации шейки бедра, что, по мнению В.А.Чернавского, не следует считать дефектом лечения. Механизм вертельных переломов у пожилых и старых людей такой же, как механизм медиальных переломов шейки бедра, и связан обычно с падением на область большого вертела или с нетяжелым ушибом этой области. Клинические симптомы шеечных и вер­тельных переломов сходные, но больные с вертельными переломами про­изводят впечатление более тяжелых. Это зависит от более значительной болезненности при внесуставных переломах, чем при внутрисуставных шеечных переломах. Клинические симптомы вертельных переломов: - резкие боли в области тазобедренного сустава и в верхней трети бедра; - значительная припухлость и деформация проксимальной части бедра в области большого вертела; - значительная наружная ротация ноги, наружный край стопы при­легает к постели; - относительное укорочение ноги на 2-4-6 см в зависимости от степени смещения дистального фрагмента, анатомическое укорочение от­сутствует; - большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона; - линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка; - равнобедренность треугольника Бриана нарушена; - пальпация проксимального конца бедра, области большого вертела усиливает боль; - положительный симптом "прилипшей пятки". Подтверждает диагноз и определяет вид вертельного перелома рентгенограмма тазобедренного сустава и верхней трети бедра в передне-задней проекции. Первая