АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ(по итогам конференции 15-16 сентября 2011 г. в г. Железногорске) 15-16 сентября 2011г. на базе ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России в г. Железногорске Красноярского края состоялась IV Научно-практическая конференция ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики». Впервые конференция такого уровня проходила не в Москве, а в Сибирском Федеральном округе. Это позволило привлечь к участию многих специалистов на местах из лечебно-профилактических учреждений и вузов Сибири. Конференция проходила в год празднования 60-летнего юбилея КБ № 51. В работе конференции приняли участие более 200 делегатов системы ФМБА России, представители академической и вузовской науки Российской Федерации, врачи функциональной диагностики, кардиологи, пульмонологи, неврологи, нейрохирургии и другие специалисты амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений Иркутской области, Читинской области, Томской области, Красноярского края, Москвы, Тюменской области, Алтайского края и др., а также гости из ближнего зарубежья. Организаторами конференции выступили: Федеральное медико-биологическое агентство России, ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России,ФГУЗ «Клиническая больница №51» ФМБА России, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В рамках работы Конференции было сделано 35 докладов ведущими специалистами ФМБА России, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития, ФГУЗ КБ №51 ФМБА России и коллегами из других лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации по актуальным вопросам функциональной диагностики в кардиологии, пульмонологии, неврологии и нейрохирургии. В рамках работы конференции был проведен мастер-класс «Новые методы спирометрии». По материалам конференции подготовлен сборник тезисов докладов, опубликованный в научно-практическом журнале «Функциональная диагностика», который включен в список ВАК Министерства образования и науки РФ. Работа Конференции широко освещалась в средствах массовой информации, включая краевое и региональное телевидение и радиовещание, интернет-порталы ФМБА России (www.fmbaros.ru), ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России» (www.kb51.ru), ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (www.krasgmu.ru), Медицина Красноярского края (www.krasmedic.ru), Сибирский медицинский портал (www.sibmedport.ru). На открытии конференции с приветственным словом выступили: глава ЗАТО г. Железногорска - В.В. Медведев, главный врач КБ №51 - А.И. Ломакин, зам. главного врача КБ №51 по науке - профессор Н.А. Шнайдер, главный внештатный специалист по функциональной диагностике ФМБА России - профессор П.В. Стручков. Были зачитаны приветствия ректора Института повышения квалификации ФМБА России профессора В.Д. Ревы, ректора КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого - профессора И.П. Артюхова, президента Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики - профессора Н.Ф. Берестень, главного редактора журнала «Функциональная диагностика» - Ю.Ф. Сахно. Пленарное заседание открыл главный внештатный специалист по функциональной диагностике, заведующий кафедрой клинической физиологии и функциональной диагностики ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России, профессор П.В. Стручков. В докладе "Состояние службы функциональной диагностики и подготовка кадров в ФМБА России" были отмечены положительные тенденции последних лет: увеличение количества сертифицированных сотрудников, обновление парка оборудования в отделениях функциональной диагностики, регулярно проводимые конференции. Было обращено внимание на повышение требований к аттестации врачей в соответствии с Приказом ФМБА России от 13.07.2011 г. №88а. Отмечено недостаточное владение врачами ряда вопросов функциональной диагностики внешнего дыхания, малая активность во внедрении методик холтеровского мониторирования и мониторирования артериального давления. Был сделан ряд предложений, которые нашли отражение в принятом решении конференции. В докладе "Организация службы функциональной диагностики в ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России зав. отделением к.м.н. А.В. Садыкова осветила особенности организации работы службы в ЗАТО г. Железногорск Красноярского края. Было отмечено, что отделение функциональной диагностики проводит исследования всем категориям пациентов амбулаторно-поликлинических подразделений и стационаров, осуществляет регулярные медицинские осмотры лицам, занятым на вредном производстве, участвует в реализации Национального проекта «Здоровье». К 2010г. количество проводимых исследований в отделении функциональной диагностики КБ №51 выросло до 79 тысяч в год. Проводятся сложные комплексные кардиофизиологические, пульмонологические и нейрофизиологические исследования. В 2009-2010 гг. в отделении были внедрены новые методы исследования: холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, а также открыт кабинет видео-электроэнцефалографического мониторинга. Представлены уникальные данные по работе кабинета видео-электроэнцефалографического мониторитнга для дифференциальной диагностики и динамического контроля за терапией социально значимого неврологического заболевания — эпилепсии, отмечена необходимость проведения данного вида исследования в случаях медицинской экспертизы. Освещены вопросы полноценного всестороннего обследования населения закрытого города на базе отделения функциональной диагностики КБ № 51. Новые тенденции в развитии клинической электроэнцефалографии в своем пленарном докладе «Электроэнцефалография как индикатор невротический состояний у детей» изложил Л.Б. Иванов, руководитель диагностического отделения Клинического диагностического центра при Детской городской клинической больнице № 9 им. Г.Н. Сперанского (г. Москва). Им указано, что практическая клиническая ЭЭГ существенно отстает от уровня экспериментально-нейрофизиологического и психофизиологического направлений и дальнейшее развитие компьютерной ЭЭГ следует искать в синтезе достижений всех направления нейрофизиологии и психофизиологии. Дальнейшее развитие компьютерной ЭЭГ не должно ориентироваться только на разрешение диагностических проблем в области эпилептологии. Много нерешенных диагностических задач существует и в других психоневрологических сферах. Как путь повышения клинической значимости метода Л.Б. Иванов продемонстрировал удачный перенос психофизиологического представления на сущность биоэлектрической активности мозга, исходя из идеологии разного уровня бодрствования в рамках бодрствования. Это позволило выделить особенности электроэнцефалографической картины в зависимости от характера мыслительного процесса при разных формах панических расстройств и выделить некоторые признаки невротических паттернов ЭЭГ. Автор утверждает, что такое выделение невротических паттернов ЭЭГ и включение их в заключение, как дополнение к традиционной форме описания, повышает статус электроэнцефалографии в качестве клинического метода исследования. Успешное использование такого подхода продемонстрировано им и во втором докладе «Клинико-электроэнцефалографическая оценка эффективности терапии тикозных гиперкинезов у детей тенотеном детским». В лекции "Влияние фильтрации на диагностические свойства биосигналов" Д.В. Дроздов (ООО "Альтомедика", г. Москва) провел многостороннюю оценку использования фильтров в диагностической аппаратуре. Было показано, что, в ряде случаев, фильтрация может приводить к диагностическим ошибкам, связанным с изменением формы записанного сигнала. Были сформулированы рекомендации по клинической оценке влияния различных фильтров на диагностические свойства биосигналов и учета влияния фильтрации при качественной и количественной оценке результатов исследований. Далее заседания прошли по секциям. Проведено 2 секционных заседания по функциональной диагностике в кардиологии (председатели: проф. П.В. Стручков, проф. Г.В. Матюшин, доц. О.А. Штегман, доц. А.А. Савченко), секции "Функциональная диагностика болезней центральной нервной системы" (председатели: проф. Н.А. Шнайдер, к.м.н. Л.Б. Иванов), "Функциональная диагностика периферической нервной системы" (председатели: к.м.н. А.В. Садыкова, к.м.н. Ю.А. Крицкая, к.м.н. Е.А. Кантимирова), "Функциональная диагностика в пульмонологии" (председатели проф. П.В. Стручков, И.А.Томилов), "Функциональная диагностика в неврологии и нейрохирургии" (председатели: к.м.н. А.В. Кондратьев, О.Г. Краев). На неврологической секции было представлено большое количество докладов по нейрофизиологии центральной и периферической нервной системы разной направленности. Опыт широкого внедрения в клиническую практику метода зрительных вызванных потенциалов на шахматный паттерн для диагностики нарушений зрительной афферентации при хронических герпетических энцефалитах был представлен клиническим нейрофизиологом С.В. Крыжановской (г. Красноярск, КрасГМУ, СКЦ ФМБА). Вызвало интерес сообщение Д.В. Макаровой и к.м.н. А.В. Садыковой «Нарушение ритма сердца и проводимости у больных эпилепсией» (г. Железногорск, КБ №51 ФМБА Россия), в котором указывалось, что назначение антиконвульсантов отдельных фармакологических групп (например, антагонистов натриевых каналов) с целью лечения эпилепсии без исходной информации о состоянии сердечного ритма и проводимости может повышать риск синдрома внезапной смерти при эпилепсии. В практическом плане авторы рекомендуют обязательное ЭКГ исследование хотя бы в одном отведении во время амбулаторного мониторинга электроэнцефалографии и более широкое использование холтеровского мониторирования ЭКГ в эпилептологии. Большой интерес у участников конференции вызвал доклад о современных подходах к диагностике паранеопластического неврологического синдрома (докладчики: В.В. Ежикова, проф. Ю.А. Дыхно, проф. Н.А. Шнайдер, Красноярск). Освещены классификация паранеопластического неврологического синдрома, включая виды аутоиммунного поражения центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Особый акцент сделан на важности ранней диагностики паранеопластических антител в крови и ликворе при злокачественных новообразованиях органов грудной клетки и репродуктивных органов у мужчин и женщин. Особняком следует выделить несколько докладов, выполненных под руководством проф. Н.А. Шнайдер (Красноярск, КрасГМУ, СКЦ ФМБА Россия), по клиническому применению модифицированного авторами метода компьютерной паллестезиометрии с использованием отечественного диагностического оборудования при различных клинических формах полинейропатий, авторами сделан акцент на высокой чувствительности метода при диагностике диабетической полинейропатии (к.м.н. О.Б. Курумчина, проф. М.М. Петрова) и наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута (Е.В. Глущенко). Были представлены новые методические приемы, разработанные авторами, включая референсные (нормативные) коридоры вибрационной чувствительности для дистальных и проксимальных отделов верхних и нижних конечностей у здоровых волонтеров молодого и среднего возраста, алгоритмы клинического анализа виброграмм при различных клинических формах полинейропатий, что демонстрирует несомненное лидерство красноярских клинических нейрофизиологов в области развития и активного внедрения в клиническую практику компьютерной паллестезиометрии в Российской Федерации. В докладе доцента Д.В. Дмитренко (КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого) «Особенности диагностики катамениальной эпилепсии у женщин фертильного возраста» представлены алгоритмы нейрофизиологической и лабораторной диагностики эпилепсии у молодых женщин с учетом фаз менструального цикла, что представляет также интерес при планировании проведения видео-ЭЭГ-мониторинга у девочек-подростков. Доклад Е.А. Шаповаловой (КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого) «Информативность методики Brain Loc в детекции фокуса эпилептиформной активности при наследственных нейрокожных синдромах» показал высокую степень положительной корреляционной зависимости топики фокуса эпилептиформной активности при использовании современных нейрофизиологических и нейрорадиологических методов диагностики при симптоматической онкогенной эпилепсии при факоматозах (на примерах нейрофиброматоза Реклингхаузена и болезни Бурневилля-Прингла). Показана высокая чувствительность данного метода компьютерной обработки ЭЭГ на ранних стадиях развития нейроэпителиальных опухолей головного мозга. Невролог М.Р. Сапронова (ФГУЗ КБ №51 ФМБА России) осветила методы функциональной диагностики, применяющиеся для диагностики экстрапирамидной патологии в докладе «Функциональная диагностика болезни Паркинсона». Доклад к.м.н. Ю.С. Крицкой (Чита, Забайкальский краевой противоэпилептический центр) «Сравнительный анализ эффективности стандартной ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга» продемонстрировал высокую информативности ночного видео-ЭЭГ-мониторинга сна при диагностике и динамическом наблюдении пациентов с эпилепсией. На кардиологической секции был заслушан доклад проф. П.В. Стручкова и проф. О.С. Цека "Компьютерная ЭКГ. Возможности и перспективы". Отмечен переход на новый уровень ЭКГ диагностики: создание баз данных, прогноз жизненно опасных нарушений, выявление ранних признаков ишемии миокарда. Интересные данные были представлены в докладах В.А. Мосина "Нарушения ритма сердца при гипертрофической кардиомиопатии" (КрасГМУ), доц. Е.А. Савченко, доц. Д.А. Кужель "Сердечно-сосудистые осложнения синдрома ночного апноэ" (КрасГМУ). В докладе врача функциональной диагностики Т.В. Солодовой (ФГУЗ КБ №51 ФМБА России) «Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей в ЗАТО г. Железногорск» были освещены наиболее частые нарушения сердечного ритма и проводимости у детей, выявленные при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ, показана необходимость в проведении данного вида исследований у детей и подростков, имеющих даже незначительные изменения на ЭКГ. Доклад Н.С. Веселковой, проф. Г.В. Матюшина, И.В. Веселовской (КрасГМУ) «Дистанционная ЭКГ в выявлении сердечно-сосудистых состояний у жителей Красноярского края» продемонстрировал расширение диагностических возможностей обследования работников на местах. Было отмечено, что на территориях, удаленных от краевого центра, появилась возможность регистрации ЭКГ и оперативной передачи данных в отделение функциональной диагностики клиник КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. В ряде случаев эта технология позволила своевременно госпитализировать пациентов с острым инфарктом миокарда или жизнеугрожающими аритмиями. В докладе Е.А. Ермакова, проф. Г.В. Матюшина, д.м.н. Н.Г. Гоголашвили, Н.П. Еремина (КрасГМУ) «Частота нарушений сердечного ритма у женщин в первом триместре беременности» были представлены данные при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у беременных женщин в сравнении с ЭКГ в диагностике желудочковых аритмий. В лекции доц. А.Б. Тривоженко "Ультразвуковая диагностика ишемии миокарда" (КБ №81, г. Северск) подробно рассмотрены вопросы диагностики ишемии миокарда при стресс-эхокардиографии. Представлены данные об альтернативных вариантах ишемического движения стенки сердца - флаттеринг и постсистолическое утолщение миокарда. Если ранее считалось, что изучение коронарных артерий находится за пределами разрешающей способности диагностического ультразвука, то исследования последних лет доказали, что оценка коронарной гемодинамики вполне осуществима. Данная методика лишь требует знания топографической анатомии коронарных артерий, настроек аппарата, специальных ультразвуковых позиций и определенного опыта врача в проведении ультразвуковой коронарографии. Коронарные артерии наилучшим образом могут быть исследованы в промежуточных позициях, отображающих переднюю и заднюю межжелудочковые борозды, при использовании гармонических режимов и увеличении зоны интереса. Обязательным условием являются определенные настройки цветовой допплеровской карты: низкий предел Найквиста, не превышающий 20 см/с, высокая степень сглаживания пикселей, повышенная чувствительность и усиление. Интересные результаты приводились в докладе С.А. Крыжановской, проф. Г.В. Матюшина, д.м.н. А.В. Протопопова "Феномен невосстановленного кровотока "No-reflow": факторы, определяющие риск развития и особенности ЭКГ-изменений" (Крас.ГМУ). Выявлено, что у больных с острым инфарктом миокарда отмечалась стойкая зависимость развития феномена невосстановленного кровотока "No-reflow" от времени с момента начала заболевания до реперфузии инфаркт-зависимой артерии, и в свою очередь, данный феномен обусловливает замедление и/или отсутствие закономерной ЭКГ-динамики у больных с острым инфарктом миокарда. В докладе В.С. Баркан "Роль стресс-эхокардиографии и выбор стресс-агента при диагностике ИБС в профессиональных группах, обеспечивающих безопасность дорожного движения" (Чита, Дорожная КБ ОАО РЖД) были представлен опыт проведения комплексного обследования работников локомативных бригад. В докладе доц. Д.А. Кужель и доц. Е.А. Савченко "Вопросы ультразвуковой диагностики тромбоэмболии легочной артерии" (КрасГМУ) освещена диагностическая значимость современных критериев ТЭЛА. Эхокардиографическая диагностика синдрома «Острое легочное сердце» и выявление специфических ультразвуковых признаков перегрузки правых отделов сердца (дилатация и сферификация правого желудочка, симптом Макконела, снижение экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана, существенное повышение давления в легочной артерии) позволяют с определенной долей уверенности диагностировать ТЭЛА. Применение тканевого допплеровского исследования в определении давления в правом предсердии повышают надежность метода. На секции по пульмонологии в докладе проф. П.В. Стручкова "Стандартизация методов исследования внешнего дыхания. Возможности диагностики ранних нарушений" были приведены международные и национальные стандарты по проведению спирометрии и интерпретации показателей. Было отмечено, что в ряде случаев ранние нарушения внешнего дыхания, в частности при некоторых профессиональных заболеваниях, не обнаруживаются при спирометрии. Для их выявления необходим анализ газообмена в легких путем исследования газового состава крови, капнометрии или оценки диффузионной способности. В докладе В.Г. Щербицкого и соавт. "Возможность исследования газов выдыхаемого воздуха в клинической практике" была продемонстрирована возможность получения полноценной информации о легочном газообмене, исходя от результатов капнометрии и газов крови. Продемонстрирована уникальная, разработанная авторами, методика. В серии докладов авторов из КрасГМУ (Е.А. Собко «Провокационные тесты в функциональной диагностике патологии органов дыхания», Н.Г. Рязанова «Взаимосвязь показателей функции внешнего дыхания и эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой», О.А. Сакович «Изменения в респираторной системе у больных сахарным диабетом», Н.И. Большакова «Состояние кардиореспираторной системы у больных с поздней бронхиальной астмой») были представлены интересные результаты собственных исследований, касающихся изменений сосудистой стенки, других параметров системы кровообращения при заболеваниях органов дыхания, Секция по функциональной диагностике в неврологии и нейрохирургии была представлена докладами нейрохирурга ФГУЗ КБ №51 ФМБА России, к.м.н. А.В. Кондратьева. В докладе «Различия нарушений гемодинамики при изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах, выявленных методом транскраниальной допплерографии» автором были проанализированы сравнительные данные нарушений церебрального кровотока при ЧМТ, а также зависимость временных показателей затрудненной перфузии, периода и выраженности ангиоспазма при изолированных и сочетанных ЧМТ. В следующем докладе «Нейросонография с использованием трепанационного окна у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде» к.м.н. А.В. Кондратьевым продемонстрирована высокая информативность данного метода при динамическом проведении исследования и определения дальнейшей нейрохирургической тактики ведения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Также, были представлены доклады к.м.н. Л.Б. Иванова (Москва) «Клинико-электроэнцефалографическая оценка эффективности терапии тикозных гиперкинезов у детей тенотеном детским» и к.м.н. Е.А. Кантимировой (КрасГМУ) «Полисомнография в клинической практике». Состоялся дебют студентов КрасГМУ – К. Газенкампфа и Э. Хамраевой , которые выступили с докладом, освещающим первый опыт применения метода когерентного анализа компьютерной ЭЭГ у здоровых добровольцев молодого возраста (правшей и левшей) с позиции формирования межполушарной асимметрии мозга. IV Научно-практическая конференция ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики» стала импульсом для дальнейшего развития функциональной диагностики в кардиологии, пульмонологии, неврологии и нейрохирургии, разработки и внедрения современных методов функциональной диагностики у детей и взрослых, внедрения новых организационных и диагностических технологий в практику работы врачей функциональной диагностики и организаторов здравоохранения системы ФМБА России. По итогам конференции было принято следующее решение: 1. Учитывая быстрое развитие функциональной диагностики и постоянное обновление знаний в этой области считать целесообразной практику ежегодного проведения конференций и семинаров по функциональной диагностике, в том числе с использованием средств дистанционной передачи информации. 2. С учетом положительного опыта проведения IV Всероссийской конференции ФМБА России на базе ФГУЗ КБ №51 в г. Железногорске Красноярского края, поддержать инициативу по расширению географии проведения научно-практических мероприятий службы функциональной диагностики за Уралом и на Дальнем Востоке в рамках реализации целевых программ на уровне ФМБА России и с учётом региональных особенностей развития функциональной диагностики в лечебно-профилактических учреждениях на территориях, подведомственных ФМБА России. 3. Продолжить работу по совершенствованию службы функциональной диагностики ФМБА России, обеспечить модернизацию и дооснащение современным диагностическим оборудованием отделений и кабинетов функциональной диагностики лечебно-профилактических учреждений ФМБА России с учетом потребностей на местах, содействовать активному внедрению в повседневную практическую работу врачей функциональной диагностики современных диагностических методик обследования взрослых и детей. 4. Активизировать совместную работу со средствами массовой информации и коммуникаций по широкой пропаганде современных методик функциональной диагностики среди детей и взрослых, в том числе, с использованием каналов Интернет. 5. Шире использовать формы дистанционного обучения специалистов, проводить выездные циклы обучения, в том числе, общего усовершенствования врачей и среднего медицинского персонала, в различных регионах Российской Федерации с привлечением квалифицированных кадров регионарных ЛПУ, регулярно проводить краткосрочные тематические семинары с трансляцией на другие регионы, анализировать проблемы развития службы на местах, содействовать своевременному их разрешению. 6. Поддержать инициативу по организации на базе ФГУЗ КБ №51 ФМБА России учебного и методического центра для координации работ по внедрению методов функциональной диагностики заболеваний центральной, периферической и вегетативной нервной системы, разработке новых диагностических и педагогических технологий, внедрения автоматизированных систем управления, телемедицинских технологий. 7. Выйти с предложением к руководству ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России» о создании на базе ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России базы для проведения выездных циклов подготовки врачей и среднего медицинского персонала по функциональной диагностике, внедрения дистанционных форм обучения для специалистов Сибирского региона. 8. Продолжить внедрение принципов организации службы функциональной диагностики в лечебно-профилактических учреждения ФМБА России с учетов современных стандартов, нормативных требований и методических разработок. 9. Поддержать инициативу создания единой информационной сети и банка данных компьютерной ЭКГ и компьютерной ЭЭГ за счет объединения баз данных разных ЛПУ системы ФМБА России с целью оперативного обмена информацией, консультирования, проведения научных исследований, повышения квалификации сотрудников. 10. Активнее внедрять в практику новые диагностические технологии мониторирования состояния системы органов кровообращения, дыхания и нервной системы, методики раннего выявления заболеваний у работающих лиц, прогноза развития опасных для жизни нарушений состояния здоровья, 11. При аттестации врачей больше внимания обращать на вопросы ранней диагностики, прогноза течения наиболее социально значимых и профессионально обусловленных заболеваний у работников предприятий, обслуживаемых ФМБА России./по материалам А.И. Ломакина1, Н.А. Шнайдер1,4, А.В. Садыковой1, П.В. Стручкоав2,3)1ФГУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, г. Железногорск Красноярского края2ФГУЗ Клиническая больница № 85 ФМБА России, г. Москва3ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России, г. Москва4ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Красноярск