На правах рукописи Мительман Людмила Юльевна Адъювантная лучевая терапия рака желудка.14.00.14 – онкология 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапияАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск - 2007Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН, ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Кемерово. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мусабаева Людмила Ивановна доктор медицинских наук, профессор Тузиков Сергей Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Величко Светлана Андреевна ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН доктор медицинских наук, профессор Тихонов Виктор Иванович ГОУ ВПО СибГМУВедущая организация: ФГУ Российский Научный Центр рентгенорадиологии Росздрава. . Защита состоится «_____» _____________________ 2007 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634009 г. Томск, пер. Кооперативный, 5 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Автореферат разослан «_____»__________________ 2007 г.У ченый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Ф Фролова И.Г. ^ Актуальность темы. Рак желудка остается одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. В 2000 г. из числа всех лиц обоего пола, заболевших злокачественными новообразованиями, рак желудка, возник у 8,7%. В том же году из числа всех умерших от рака, 10,4% человек погибли от рака желудка (Напалков Н. П., 2004). Хирургический метод является основным в лечении рака желудка, однако, радикальность в большинстве случаев условна, что находит свое отражение в высокой частоте развития рецидивов и метастазов уже в первые месяцы и годы после операции. В последние десятилетия произошли существенные изменения в хирургической тактике и стратегии лечения рака желудка. Однако, несмотря на очевидное повышение радикальности оперативных вмешательств, влияние расширения их объема на отдалённые результаты лечения неоднозначно (Bonenkamp J.J. et al., 1999; Cuschieri A. et al., 1999; Hartgrink H.H. et al., 2004; Скоропад В.Ю. и соавт., 2006). Совершенствование хирургической техники при данном заболевании приближается к пределу своих возможностей, а прогноз при лечении рака желудка остаётся неутешительным: пятилетняя выживаемость при прорастании опухолью серозной оболочки и наличии метастазов в региональные лимфатические узлы составляет 20-35%. При сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка она не превышает 7-15% (Sievert J.R. et al., 1998; Скоропад В.Ю. и соавт., 2006). По мнению ряда авторов (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. и соавт., 1997), в настоящее время не существует абсолютно точных критериев, на основании которых можно было бы с уверенностью считать операцию при раке желудка радикальной. Все это определило, в последнее десятилетие, целесообразность поиска путей для улучшения результатов лечения рака желудка. В первую очередь это касается разработки комбинированных методов лечения – применения дополнительных к операции лучевой и лекарственной терапии. Возможности послеоперационного воздействия системной полихимиотерапии у больных с плохим прогнозом и сомнительной радикальностью хирургического вмешательства изучены недостаточно. Одним из направлений в комбинированном лечении рака желудка является применение предоперационной лучевой терапии в сочетании с радикальным хирургическим вмешательством (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2001). Однако широкому использованию метода мешает высокая радиорезистентность опухолей желудка и низкая толерантность слизистых оболочек желудка и кишечника, а также органов верхнего этажа брюшной полости. Отмечается также, что обычное фракционирование затягивает предоперационный период, а интенсивно-концентрированный курс увеличивает число осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль (Брехов Е.И., Привезенцев С.А., 2003). В связи с этим, не теряет актуальности поиск эффективных адъювантных методов лечения, среди которых значительное внимание уделяется исследованиям различных вариантов лучевой терапии, в том числе, новому методу комбинированного лечения злокачественных новообразований с ИОЛТ (Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., 1999). Интраоперационная лучевая терапия – специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей однократной высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем. Облучению подлежит либо сама опухоль, либо ее «ложе» после удаления. Данный метод лучевой терапии пока не доступен большинству лечебных учреждений страны, в связи с отсутствием серийного производства специализированных для ИОЛТ линейных ускорителей, удаленностью каньонов от операционных, наличием значительных материальных затрат. Возможности же послеоперационной лучевой терапии у больных с местнораспространенными формами рака желудка и плохими прогностическими факторами практически не изучались, так как подобный подход при комбинированном лечении рака желудка считается нетрадиционным. Существуют проблемы предлучевой подготовки к адъювантной лучевой терапии больных раком желудка после оперативного вмешательства, переносимости курса лучевой терапии у больных раком желудка из-за наличия сопутствующих заболеваний. Не прослежены непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения с адъювантной лучевой терапией рака желудка с прогностически неблагоприятными признаками. Не затрагивались вопросы проведения медико-социальной экспертизы больным раком желудка после выполнения оперативного вмешательства с дополнительной гамма – терапией в послеоперационном периоде. Не обсуждался вопрос о возможном сочетании интраоперационного облучения с послеоперационным курсом дистанционной гамма - терапии для улучшения результатов лечения этой сложной категории больных раком желудка. Перечисленные вопросы были в центре внимания при выполнении настоящей работы. ^ Цель исследования: Улучшение результатов комбинированного лечения больных раком желудка путем разработки и применения новых способов адъювантной лучевой терапии. ^ Задачи исследования: Разработать способы предлучевой подготовки и методику адъювантной дистанционной гамма - терапии при комбинированном лечении больных рака желудка с неблагоприятными прогностическими признаками; Разработать модель смешанного облучения у больных раком желудка с интраоперационной лучевой терапией и дополнительным курсом адъювантной гамма – терапии у больных с местнораспространенными формами рака желудка; Изучить характер и частоту осложнений у больных раком желудка в условиях применения комбинированного лечения с адъювантной гамма-терапией; Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка после комбинированного лечения с применением адъювантной гамма – терапии; Изучить результаты медико-социальной экспертизы по определению группы инвалидности у больных раком желудка после комбинированного лечения с использованием адъювантной гамма – терапии.^ Научная новизна. Впервые разработан способ предлучевой подготовки «Устройства для формирования полей облучения при адъювантной лучевой терапии рака желудка» (Патент РФ на полезную модель № 45280), который обеспечивает конгруэнтность применяемых полей облучения, уменьшает кратность рентгенологического обследования и позволяет снизить лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал. Впервые разработан «Способ послеоперационной лучевой терапии больных раком желудка» (Патент РФ на изобретение № 2277952) в котором определяются сроки начала адъювантной лучевой терапии и обосновывается применение величины разовой и суммарной очаговых доз. Впервые разработан «Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно–кишечного тракта» (Решение о выдаче патента на изобретение от 06.07.07.), в котором представлена модифицированная математическая модель ВДФ для расчета курсовой дозы смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) с учетом размеров полей облучения адъювантной гамма – терапии.Практическая значимость. Предложен метод комбинированного лечения больных раком желудка с адъювантной гамма - терапией, который улучшает качество проведения лучевой терапии и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения у больных раком желудка с неблагоприятными прогностическими признаками. Метод внедрен в клиническую практику ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» города Кемерово. Разработаны и изготовлены новые оригинальные устройства для формирования полей облучения и проведения гамма - терапии в послеоперационном периоде. Методика предлучевой подготовки больных применяется в практике лучевого лечения в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» города Кемерово, что подтверждается актом внедрения «Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении местнораспространенных форм рака желудка» от 14.05.2007г. Разработана модифицированная математическая модель смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) для применения у больных местнораспространенным раком желудка с неблагоприятными прогностическими признаками. Математическая модель предложена для применения у больных торако - абдоминального отделения ГУ НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН.^ Основные положения, выносимые на защиту: Применение способа предлучевой подготовки для адъювантной гамма-терапии рака желудка с использованием разработанных и запатентованных технических устройств обеспечивает конгруэнтность применяемых полей облучения, точность воспроизведения дозного поля, уменьшение лучевой нагрузки на больного и медицинский персонал. Комбинированный метод лечения рака желудка у больных с неблагоприятными прогностическими факторами увеличивает продолжительность жизни, длительность безрецидивного периода и сроки появления отдаленных метастазов. При этом послеоперационная лучевая терапия по результатам медико-социальной экспертизы не приводит к большей инвалидизации больных раком желудка. Предлагаемая модифицированная математическая модель ВДФ для расчета суммарной курсовой дозы в случае применения смешанного облучения (ИОЛТ и адъювантной ДГТ) позволяет учесть размеры полей облучения с целью профилактики лучевых повреждений нормальных тканей.^ Апробация диссертации. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях областного общества онкологов (Кемерово, 2005, 2006); на конференции молодых ученых (Томск, 2005); на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения 2006» (Кемерово, 2006).Публикации. Результаты исследования опубликованы в 7 печатных работах, отражающих основные положения диссертации, из них 1 в центральной печати. Получены патенты РФ: № 45280 от 10.05.2004 на полезную модель «Устройства для формирования полей облучения при адъювантной лучевой терапии рака желудка»; № 2277952 от 20.06.06 на изобретение «Способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка». Решение о выдаче патента на изобретение от 06.07.07 «Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта». ^ Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 166 источников, в том числе 99 отечественных и 67 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 23 рисунками.^ Материалы и методы исследования. В исследование включены 107 больных местнораспространенным раком желудка. Первую группу составляют 53 больных, у которых после оперативного вмешательства проведена послеоперационная дистанционная гамма-терапия. Во второй группе – 54 больным выполнено оперативное лечение. Всем больным до начала лечения выполнялись рентгенологические исследования органов грудной клетки и желудка, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование шейно-надключичных зон, органов брюшной полости, по показаниям - компьютерная томография. Оценивалось исходное состояние гемограммы, коагулограммы, биохимических показателей крови. Непосредственно перед началом адъювантной лучевой терапии размер анастомоза определяли эндоскопическими методами исследования. Средний возраст больных в исследуемой группе составил 53,43±1,33 года, в контрольной группе 56,87±1,13 года. Более половины больных в обеих группах имели возраст старше 50 лет. Количество мужчин преобладало над количеством женщин: 36 (67,9%) и 17 (32,3%) в первой группе, 29 (53,7%) и 25 (46,3%) во второй соответственно. Сопутствующая соматическая патология выявлена у 37 (69,8%) больных в группе комбинированного лечения и у 43 (79,6%) в хирургической группе. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний наблюдалось у 18 (33,9%) больных в первой группе, во второй – у 21 (42,6%) пациента. Таблица 1 Распределение больных раком желудка по стадиям заболевания и распространенности процесса Стадия Метод лечения Комбинированный Хирургический абс % абс % IБ (T2N0M0) 9 17 14 25,9 II (T2N1M0,T3N0M0) 210 3,818,9 423 7,442,6 IIIA (T2N2M0, T3N1M0,T4N0M0) 4133 7,5 24,55,7 15- 1,9 9,3- IIIБ (T3N2M0,T4N1M0) 74 13,27,5 7- 13,0- IV (T4N2M0) 1 1,9 - - В исследуемой группе было большее количество больных с прогностически неблагоприятной проксимальной локализацией опухоли в желудке 16 (30,2%) больных, в контрольной – 8 (14,8%). Эндофитный и смешанный рост опухоли отмечен у 52 (98,1%) и у 48 (88,9%) больных в группах комбинированного и хирургического лечения соответственно. Среди всех гистологических форм опухолей желудка у больных в группах преобладала аденокарцинома средней и низкой степени дифференцировки. В группе комбинированного лечения преобладали больные с местнораспространенным процессом III-IV стадий – 32 (60,4%), в группе хирургического лечения – 13 (24,1%). Метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у 31 (58,5%) пациента в первой группе и у 17 (31,5%) во второй. Основным видом оперативного вмешательства в первой группе была гастрэктомия, выполненная 26 (49,1%) больным, субтотальная дистальная резекция желудка – 20 (37,7%). Во второй группе количество гастрэктомий и субтотальных дистальных резекций желудка было приблизительно одинаковым: 25 (46,3%) и 26 (48,1%) соответственно. Группы в целом сопоставимы по всем представленным клиническим параметрам и их сравнение возможно. Однако в исследуемой группе была тенденция к большему количеству больных с прогностически неблагоприятными признаками. Проведен сравнительный анализ выживаемости в исследуемой и контрольной группах у больных раком желудка с IB-II и III-IV стадиями.^ Критерии оценки эффекта. Основными критериями оценки эффективности являлись: переносимость и осложнения адъювантной лучевой терапии в процессе лечения по шкале RTOG/EORTS, 1995, показатели трех- и пятилетней общей, безрецидивной и безметастатической выживаемости. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с помощью пакета программ «STATISTICA for Windows» фирмы Stat Sofort версия 6.0, путем вычисления критерия t Стъюдента и показателя соответствия χ² Пирсона. Показатели выживаемости больных рассчитывались моментальным методом Kaplan-Meier и с применением Log-Rank теста. Статистически значимыми считались различия при р≤0,05.^ Методика адъювантной лучевой терапии. Послеоперационная лучевая терапия проводится на гамма-терапевтических установках, которыми оснащены все онкологические диспансеры, а также на ускорительных комплексах. Используются два противолежащих поля: спереди и сзади стандартных размеров 15 х 10 см². Лечение осуществляется в положении больного на спине и животе (руки вдоль тела). При переходе опухоли на пищевод облучению подвергается параэзофагальная зона на 5 см выше уровня поражения. Применяется методика классического фракционирования дозы расщепленным курсом: разовая очаговая доза 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 50 Гр. После достижения СОД 20 Гр облучение проводится с экранированием позвоночника 1 см свинцовым блоком. После СОД 30 Гр запланирован двухнедельный перерыв. ^ Результаты собственных исследований.Методика предлучевой подготовки и планирования адъювантной лучевой терапии рака желудка. Для обеспечения гарантии качества послеоперационной лучевой терапии были разработаны и внедрены в клиническую практику устройства для формирования полей облучения и предложен метод предлучевой подготовки, позволяющий быстро и точно определить зону облучения, так как ориентируется на рентгенпозитивные анатомические структуры. Для разметки границ полей облучения используются две специальные рамки, шириной 15 см и высотой 10 см, выполненные из рентгенопозитивного металла. В прямоугольник рамки впаивается перекрестье из того же металла. Рамка для заднего поля имеет дополнительную планку, зафиксированную на расстояние 2 см от малой стороны прямоугольника. Перекрестья устройств позволяют нивелировать эффект проекционного увеличения рамок во время просвечивания и точно совместить и зафиксировать на коже больного ход центрального луча. Ориентация рамок производится по костным ориентирам (позвоночник), которые неизменны в размерах у взрослых людей, что доказывает целесообразность зафиксированных размеров предлагаемых устройств. Методика разметки двух противолежащих дозных полей для проведения адъювантной лучевой терапии рака желудка следующая: больной укладывается на живот на поворотный стол-штатив в терапевтическом положении, где под контролем рентгеноскопии на кожу наносится проекция правого верхнего угла 2-го поясничного позвонка. Высокое напряжение выключается, после чего с обозначенной точкой совмещается перекрестье нижней и дополнительной планок рамки. После совмещения под контролем рентгеноскопии дополнительной планки с контуром позвоночника, наружный контур рамки обводится маркером на коже пациента. Затем рамка временно фиксируется к коже отрезками лейкопластыря, и больного переворачивают на спину. Рентгеновская трубка центрируется относительно перекреста зафиксированной рамки и на живот укладывается вторая рамка до полного совмещения двух перекрестий. Контур передней рамки обводится на кожу пациента. В объем облучения включали, независимо от локализации опухоли в желудке, «ложе» удаленного желудка, паракардиальных лимфатических узлов, лимфатических узлов малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной и селезеночной артерий, вплоть до ворот селезенки, чревных лимфатических узлов. Границы полей для послеоперационного курса гамма-терапии: справа – 2 см от правого контура тел позвонков; снизу – верхний край L II; сверху – середина тела Th XII; слева – в 15 см от правой границы (2 см медиальнее внутреннего контура ребер). При распространении опухоли на наддиафрагмальный отдел пищевода в зону облучения включается группа бифуркационных лимфатических узлов. В этих случаях применяются два отдельных поля (переднее и заднее), расположенные на высоту не менее 5 см над уровнем поражения и шириной 6 см. Таким образом, поля имеют четкую скелетотопическую ориентацию, что значительно убыстряет топометрическую подготовку т.к. уменьшается кратность рентгенологического обследования, снижается лучевая нагрузка на больного и медицинский персонал. Экономится рентгенологическая пленка, т.к. изображение переднего и заднего поля получаются на одном снимке. При формировании полей прямоугольной формы достигается полная конгруэнтность переднего и заднего полей, в объем облучения включены ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования R 1 и R 2. При этом осуществляется защита критических органов т.к. по краю поля проходит область 20 % изодозы, а анализ гистограмм доза-объем показывает, что суммарные курсовые дозы не превышают толерантные. Курс дистанционной гамма-терапии состоит из двух этапов. После СОД 30 Гр запланирован двухнедельный перерыв, после которого СОД доводится до 50 Гр. Запланированный перерыв и режим классического фракционирования дозы, как наиболее щадящий, целесообразны для тканей, перенесших операционную травму. Подведение суммарной очаговой дозы в 50 Гр оправдано для опухолей желудка, обладающих низкой радиочувствительностью. ^ Математическая модель смешанного облучения: интраоперационной лучевой терапии и адъювантной дистанционной гамма-терапии у больных раком желудка. Для улучшения результатов лечения путем усиления локорегионарного воздействия у больных местнораспространенным раком желудка разработана математическая модель смешанного облучения интраоперационной лучевой терапии и адъювантной гамма-терапии. В результате проведенных в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН теоретических исследований (В.А. Лисин), разработан способ осуществления контроля за степенью облучения тканей при планировании ИОЛТ в случае сочетания с ДГТ на основе известной модели ВДФ путем расширения области ее применения на однократные дозы большие 10 Гр. Суммарное значение фактора ВДФ при смешанном облучении ИОЛТ и ДГТ рассчитывается по формуле [1]:ВДФ = 1,2[Du1,538 · Xu-0,169 + Dф,i1.538 · Xф,i-0,169], [1] где:Du, Xu – однократная доза ИОЛТ в Гр и временной интервал в сутках между сеансом ИОЛТ и ДГТ соответственно; Dф,i и Xф,i – однократная доза ДГТ в Гр и временной интервал в сутках между сеансами ДГТ; N – число сеансов ДГТ. Учитывая репарационные способности опухолевых клеток в качестве временного интервала между воздействием ИОЛТ и началом адъювантной ДГТ, нами выбран срок три недели, в случае неосложненного послеоперационного периода. При проведении послеоперационной ДГТ оправдано использование классического фракционирования дозы как наиболее щадящего, что особенно важно для тканей, перенесших операционную травму и однократное облучение высокой дозой. Для лучевой терапии злокачественных образований желудочно-кишечного тракта применяются большие поля, включающие «ложе» первичной опухоли и пути регионарного метастазирования с учетом анатомических особенностей этой локализации. Однако толерантность нормальной ткани в значительной степени зависит от облучаемого объема или площади полей облучения, причем, чем больше объем или площадь, тем ниже предел толерантности и наоборот. При ИОЛТ наиболее часто в нашей стране и в мировой практике используется круглый тубус с диаметром 10 см, площадь которого составляет 78,5 см², что не превышает 100 см². При дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей желудочно-кишечного рака применяются поля, площадь которых превышает 100 см². Следовательно, для дистанционного компонента лучевой терапии необходимо внести в формулу коэффициент поля вычисленного по формуле: [2] Суммарное значение фактора ВДФ рассчитывается по предложенной формуле с введенным коэффициентом поля: ВДФ = 1,2[Du1,538 · Xu-0,169 + (Dф,i1.538 · Xф,i-0,169) ·Кs]. [3] Таким образом, учитывая коэффициент поля свыше 100 см², достигается терапевтическая доза в области «ложа» первичного очага и в зонах регионарного метастазирования и не допускается превышение толерантности нормальных тканей. Этим снижается риск развития поздних лучевых повреждений, улучшается качество жизни пациентов и сокращаются сроки лечения. ^ Результаты клинических исследований.Особенности проведения, переносимость и осложнения адъювантной лучевой терапии у больных раком желудка IB-IV стадий. Полный курс адъювантной лучевой терапии завершили 50 (94,3%) больных. У трех больных (5,7%) лучевой этап прерван на суммарной очаговой дозе от 20 до 34 Гр. Из них, у двух (3,8%) больных в процессе лучевого лечения выявлена генерализации опухолевого процесса, в одном случае (1,9%) лучевое лечение прекращено из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний. Перерыв между этапами гамма-терапии составил в среднем 14±0,66 дней. В целом, проведение послеоперационной лучевой терапии не вызывает выраженных осложнений во время лечения. Минимальные и умеренные симптомы лучевой реакции наблюдались у 15 (28,%) больных к окончанию первого этапа гамма-терапии. За время запланированного перерыва проявления лучевой реакции были полностью купированы. Местные проявления лучевой реакции отмечены у четырех (7,5%) пациентов: лучевой эзофагит 1 – 2 степени у трех (5,6%) и явления лучевого дерматита 1 степени –у одного (1,9%) больного. Общие лучевые реакции развились у 11 (20,8%) больных раком желудка в процессе комбинированного лечения. Астеновегетативный синдром 1 степени – 6 (11,3%) больных. Диспепсический синдром 1 - 2 степени – 5 (9,5%) больных. В отдельную группу выделили осложнения со стороны кроветворной системы, которые выявлены у 31 (58,5%) больного в процессе послеоперационной лучевой терапии. Анемия второй степени развилась у двух (3,8%) больных. Анемия первой степени отмечена в четырех (7,5%) случаях. Уровень гемоглобина 115-100 г/л отмечен у 24 (45,3%) больных, из них у 10 (18,9%) - на обоих этапах лучевого лечения. Гастрэктомия выполнена 15 (28,3%) больным, субтотальная дистальная резекция 9 (17,0%) пациентам. Лейкопению 1-2 степени на 2 этапе лечения наблюдали у пяти (9,4%) больных. Поздние осложнения, проявляющиеся в виде постгастрорезекционных синдромов, выявлены у 24 (45,3%) больных в исследуемой группе и у 26 (49,1%) больных в контрольной. Из них рубцовый стеноз анастомоза у двух (3,8%) больных в группе комбинированного лечения и у трех (5,6%) в группе хирургического лечения. Равное количество осложнений в обеих группах позволяет считать, что состояние больных определяет характер и давность перенесенного оперативного вмешательства, степень выраженности постгастрорезекционных расстройств. Таким образом, адъювантная лучевая терапия не оказывала выраженного влияния на состояние больных.^ Отдаленные результаты лечения. В первый год после лечения в группе комбинированного лечения умерли 15 (28,3%) больных, в группе хирургического лечения 9 (16,7%). Различия показателей статистически не значимы (р>0,05). Средняя продолжительность жизни составила 9±0,5 и 7±0,9 месяцев в исследуемой и контрольной группах соответственно. Местный рецидив опухоли выявлен у 13 (24,5%) больных в первый год после лечения в исследуемой группе и у 11 (20,4%) больных в группе хирургического лечения. Средний срок появления локорегионарного рецидива составил 7,3±0,8 и 4,9±0,7 месяцев в группах комбинированного и хирургического лечения соответственно. Различия в показателях статистически значимы (р Статистически значимо изменяется летальность больных, умерших в течение второго и третьего года после лечения. В группе комбинированного лечения умерли 12 (22,6%) больных, в группе хирургического лечения – 22 (40,7%). Различия показателей статистически значимы (р Местный рецидив опухоли выявлен у семи (13,2%) в группе комбинированного лечения и у 12 (22,2%) больных в группе хирургического лечения. Различия показателей статистически не значимы (р=0,09). Средний срок появления локорегионарного рецидива составил 29±5,5 и 26±3,4 месяца в группах комбинированного и хирургического лечения соответственно. Отдаленные метастазы диагностированы у шести (11,3%) больных в исследуемой группе и у 12 (22,2%) в контрольной (р=0,07). Средний срок, прошедший до выявления метастазов составил 22±2,9 и 21±1,2 месяцев в исследуемой и контрольной группах соответственно. Отмечается незначительное увеличение средней продолжительности жизни, длительности безрецидивного и безметастатического периода в группе комбинированного лечения. Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемости для больных, переживших первый год после комбинированного и хирургического лечения, представлены в таблице 2. Таблица 2 Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемости больных, переживших первый год после лечения Выживаемость Три года Пять лет 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа Общая 71,6±7,1% 53,1±7,8% Р=0,02 55,6±6,9% 31,8±9,8% P=0,02 Безрецидивная 67,2±8,9% 53,2±9,1% Р=0,07 64,7±9,6% 35,5±9,6% P=0,001 Безметастатическая 71,0±9,2% 58,6±8,4% Р=0,08 51,7±9,2% 32,0±9,1% P=0,02 Таким образом, можно сделать вывод о существовании тенденции к снижению уровня местных рецидивов и отдаленных метастазов в исследуемой группе в течение второго и третьего года после окончания лечения. Наблюдается улучшение результатов лечения у больных, переживших три года после лечения с неблагоприятными прогностическими признаками (рис.1). при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов (р при распространении опухоли на соседние органы (р при эндофитной и смешанной типах роста опухоли (р>0,05), при проксимальной локализации опухоли в желудке (р>0,05).Общая пятилетняя выживаемость, больных раком желудка, составила в исследуемой группе - 38,8±7,4%, в контрольной – 24,5±9,1%. Различия статистически значимые (р=0,05). Безрецидивная пятилетняя выживаемость в исследуемой группе - 46,7±9,1%, в контрольной – 28,2±9,3%. Различия статистически значимые (р=0,02). Значимых различий пятилетней безметастатической выживаемости не выявлено (р=0,09) – в группе комбинированного лечения она составила 35,8±9,2%, в группе хирургического лечения – 24,7±9,9%. Результаты представлены в таблице 3.Таблица 3 Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемости больных раком желудка Выживаемость Три года Пять лет 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа Общая 47,9±6,9% 44,2±7,1% Р>0,05 38,8±7,4% 24,5±9,1% P=0,05 Безрецидивная 51,8±8,2% 42,3±9,5% Р>0,05 46,7±9,1% 28,2±9,3% P=0,02 Безметастатическая 49,5±8,1% 48,6±8,2% Р>0,05 35,8±9,2% 24,7±9,9% P=0,09 Для определения целесообразности включения в план лечения адъювантной лучевой терапии больным IB-II стадий рака желудка, проведен сравнительный анализ пятилетней выживаемости в исследуемой (n=21) и контрольной (n=41) группах. Общая пятилетняя выживаемость в группе комбинированного лечения составила 70,7±9,1%. В группе больных, получивших только хирургическое лечение – 46,5±9,2%. Различия показателей статистически значимы (р=0,03).Рис. 2. Общая выживаемость больных IB-II стадий рака желудка.Пятилетняя безрецидивная выживаемость в исследуемой группе составила 76,2±7,8%, в контрольной – 53,5±7,8%. Различия показателей статистически значимы (р=0,04). Статистически значимы различия пятилетней безметастатической выживаемости (р=0,03): в группе комбинированного лечения – 78,1±9,6%, в группе хирургического лечения – 54,5±9,1%. Таким образом, получение статистически значимых различий по результатам пятилетней выживаемости больных с IB-II стадией рака желудка оправдывает проведение послеоперационной лучевой терапии. У больных с III-IV стадией рака желудка общая пятилетняя выживаемость составила в группе комбинированного лечения (n=32) 29,1±8,4%, в группе хирургического лечения (n=13) - 7,6±5,3%.Рис. 2. Общая выживаемость больных III-IV стадий рака желудка.Безрецидивная пятилетняя выживаемость у данного контингента больных составила 34,0±9,1% и 10,0±8,4%, безметастатическая пятилетняя выживаемость – 41,1±8,3% и 16,6±8,9% в исследуемой и контрольной группах соответственно. Различия показателей статистически значимы (р=0,05) во всех случаях. Таким образом, при анализе общей, безрецидивной и б