62. АВТОМАТИЧЕСКАЯ ДЕТЕКЦИЯ ЭМБОЛИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 1АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ НА ФОНЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ 2Хусаинов Р. И., Ким Ен Дин 2ОСОБЕННОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ 3ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИМИ АНЕСТЕТИКАМИ 5ОПЫТ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ. ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ. 7 ^ АВТОМАТИЧЕСКАЯ ДЕТЕКЦИЯ ЭМБОЛИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Федулова С.В., Дутикова Е.Ф., Сандриков В.А.. ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Россия, Москва, Введение. Системная эмболия, затрагивающая головной мозг, является признанным осложнением операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). На сегодняшний день вопросы автоматической эмболодетекции при обследовании пациентов средствами транскраниальной допплерографии (ТКДГ) являются актуальными.^ Материал и методы. Обследовано во время операций 41 больной: с ИБС - 15, с пороками клапанов сердца - 11, с аневризмами аорты - 15. Все больные были обследованы в режиме мониторинга до операции, интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде (через 2-6 часов после операции). ТКДГ мониторинг на дооперационном этапе проводился накануне операции после предварительного обследования больного. При интраоперационном мониторинге особое внимание уделялось следующим этапам операции: 1 - от начала операции до канюляции аорты; 2 – с момента канюляции аорты до начала ИК; 3 – с начала ИК до снятия зажима с аорты; 4 – с момента снятия зажима с арты до остановки ИК; 5 – от момента остановки ИК до конца операции. В режиме мониторинга выполнялась регистрация и запись на диск полученной информации (тренды параметров кровотока, аудио-сигналы в стерео - формате и спектрограммы по каждому каналу), включая результаты эмболодетекции, с подробным описанием характеристик эмболии. В послеоперационном периоде ТКДГ мониторинг проводился в отделении реанимации. Длительность исследования составляла 1 час. При наличии эмболических сигналов и неврологической симптоматики мониторинг проводили повторно после экстубации больного и после перевода в отделение.Результаты. При ТКДГ мониторинге на дооперационном этапе эмболические сигналы (ЭС) зафиксированы у 3 пациентов: с ИБС и гемодинамически значимым стенозом сонной артерии, с мегааортой и с кальцинозом аортального клапана III степени. Продолжительность интраоперационного мониторинга в среднем составила 197,7±54,6 мин. Общее количество ЭС при операциях АКШ зарегистрировано 3,7±1,7 ЭС/мин, из них газовых – 1,2±0,8 ЭС/мин, материальных – 2,5±1,1 ЭС/мин. При протезировании клапанов сердца общее количество составило 24,0±11,6 ЭС/мин, из них газовых и материальных 12,9±8,1 ЭС/мин и 14,8±6,1 ЭС/мин, соответственно. При операциях на аорте – 13,2±9,0 ЭС/мин, газовых – 6,5±3,6 ЭС/мин, материальных – 7,2±3,7 ЭС/мин. Однако, за время ИК нами зафиксировано наибольшее количество ЭС при реконструктивных операциях на аорте (15,3±9,9 ЭС/мин). В послеоперационном периоде эмболические сигналы всегда фиксировались у больных с механическими протезами клапанов сердца, имеющие характеристики воздушной эмболии, и при сочетанных операциях (АКШ + каротидная эндартерэктомия), имеющие характеристики материальных частиц. Заключение. Таким образом, исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о значимости ТКДГ мониторинга при определении степени риска возможного развития церебральных осложнений при операциях на сердце в условиях ИК.^ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ НА ФОНЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ Хусаинов Р. И., Ким Ен Дин НИИ акушерства и гинекологии Минздрава РУз. г. Ташкент. УзбекистанВведение. Анестезиологические подходы к проведению кесарева сечения (КС) у женщин с преэклампсией (ПЭ), в последние годы претерпели значительные изменения. В конце прошлого столетия преимущественно применялась общая анестезия с ИВЛ. В то же время, современные тенденции повсеместно мотивировали анестезиологов к переоценке подходов к выбору техники анестезии в акушерстве. В настоящее время, использование нейроаксиальной анестезии (НАн) при КС, представляется определяющим фактором снижения материнской смертности. Вследствие этого, в последнее время показания для НАн в акушерстве расширены, и она считается методом выбора при наличии гестоза, включая его тяжелые формы. В то же время, одной из основных проблем НАн, которая может существенно повлиять на основные системы жизнеобеспечения, является неконтролируемое снижение артериального давления, которое, несмотря на все предпринимаемые профилактические меры, продолжает встречаться с угрожающей частотой. Цель - разработать и обосновать дифференцированный подход к преинфузии при КС у женщин с гестозом и апробировать методы прогнозирования периоперационных осложнений. ^ Материалы и методы. САн была использована у 125 женщин с тяжелыми гестозами с исходной гипертензией. САн выполняли гипербарическим 5% раствором лидокаина на уровне LIII – LIV. С целью прогнозирования реакции кровообращения во время КС, до операции использовали объемную нагрузку рефортаном. Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографии аппаратом “S 600” фирмы Medison. Результаты и обсуждение. Все женщины по результатам исследования были разделены на III группы. I группа - роженицы с компенсированным кровообращением, II – с циркуляторной субкомпенсацией и III – с циркуляторной декомпенсацией. полученные результаты свидетельствуют о разнонаправленных изменениях показателей гемодинамики при одинаковом исходном уровне типа кровообращения. В I группе отмечали характерное увеличение по мере нарастания объемной волемической нагрузки основных параметров гемодинамики, что являлось важным показателем в оценке эффективности и безопасности инфузионной терапии. Во II-й – по мере нарастания инфузионной нагрузки, кратковременное увеличение показателей гемодинамики чередовалось с их снижением при общей тенденции к увеличению. В III-й – увеличение инфузионной нагрузки приводило к резкому ухудшению сердечной деятельности. Изменения показателей центральной гемодинамики в условиях у этих же пациенток во время КС показали, что использование НАн у больных II-й группы, сопровождалось более выраженным, чем в I, снижением производительности сердца. У больных III-й группы НАн в любом варианте не использовали. Заключение. Нарушение кровообращения, выявленные на этапах подготовки к оперативному вмешательству, связанные с гестозом могут стать доминирующими при проведении инфузии при КС и привести к тяжелым осложнениям со стороны основных систем жизнеобеспечения. ^ ОСОБЕННОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ Щепетков А.Н., Савин И.А., Горячев А.С., Горшков К.М. Отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва.Введение: В настоящее время проблема сокращения сроков респираторной поддержки (РП) и перевод пациента на самостоятельное дыхание достаточно успешно решается у пациентов общесоматического профиля. С другой стороны, наиболее трудным и многоступенчатым считается процесс прекращения РП у пациентов с кардиологической патологией и повреждениями ЦНС. Частота осложнений у пациентов неврологического профиля достигает 60-80%, а летальность - 40% (Namen, Ely, 2001). Наиболее сложен процесс прекращения респираторной терапии у пациентов, нуждающихся в пролонгированной ИВЛ, после удаления опухолей задней черепной ямки и ствола мозга (ЗЧЯ). Это объясняется сочетанием неустойчивой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики с различными вариантами нарушений центральных механизмов регуляции дыхания и паренхиматозной дыхательной недостаточностью. Также «сложность» этих пациентов связана с первичным и вторичным воздействием на дыхательный центр, а также нарушениями глотания в результате развития бульбарных нарушений.^ Цели и задачи: Выявить особенности прекращения респираторной поддержки у больных после удаления опухолей ЗЧЯ.Материалы и методы: Нами проанализировано течение послеоперационного периода у 101 больного, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ в период с 2006 по 2007 год. Средний возраст пациентов составил 348 года. Распределение по полу и топографии опухолевого процесса представлено в таблице № 1. Таблица 1 ^ Кол-во наблюдений % Распределение по полу Мужчины 51 50,5 Женщины 50 49,5 Топография Опухоли IV желудочка и парастволовой локализации 73 72 Опухоли ствола с экзофитным ростом 13 13 Фокальные опухоли ствола 8 8 Опухоли краниоспинальной локализации 7 7 Все пациенты в послеоперационном периоде находились на ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку. Вентиляция осуществлялась с полным замещением необходимого минутного объема вентиляции. По мере восстановления сознания производилось снижение респираторной поддержки. Вентиляция осуществлялась в режимах синхронизированной и спонтанной вентиляции с поддержкой по давлению с положительным давлением к концу выдоха (SIMV+PS) на дыхательных аппаратах Puritan Benett 7200. У больных оценивали изменения режимов ИВЛ, ЧД спонтанных и навязанных, дыхательный объем, уровень поддержки давлением, содержание кислорода во вдыхаемой смеси, уровень ПДКВ, напряжение РаO2/РаCO2, частоту коррекций режимов ИВЛ в сутки, а также неврологический статус (выраженность очаговой неврологической симптоматики, бульбарных нарушений) и уровень бодрствования (шкала RAAS). Снижение респираторной поддержки осуществлялось согласно международному протоколу «Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support» (PaO2/FiO2>200, PEEP5, PS90%, RR30, FiO230%, ШКГ>10). Всем пациентам с наличием бульбарных нарушений выполнена трахеостомия и процесс отлучения больного от респиратора, осуществлялся через трахеостомическую трубку.^ Результаты и обсуждение: Проведенный анализ позволил разделить всех пациентов после восстановления устойчивого бодрствования (RAAS=0) на две группы: с нарушениями центральной регуляции дыхания (тахипноэ, бради/апноэ); с адекватным респираторным драйвом (РД). Анализ группы с адекватным восстановлением РД выявил следующую особенность снижения респираторной поддержки. При переводе пациентов на самостоятельное дыхание наиболее ранним признаком декомпенсации явились стойкие изменения уровня бодрствования (угнетение сознания (1)). Дыхательная недостаточность (нарушения газового состава крови, изменение ЧД, десатурация) возникали значительно позже и были зарегистрированы во всех наблюдениях с нестабильным уровнем бодрствования (Таблица 2). Таблица 2 Изменение уровня бодрствования RAAS 0 >1 Успешное прекращение РП 100% Дыхательная недостаточность 100% Анализ группы больных с наличием нарушений центральных механизмов регуляции дыхания показал, что можно выделить две стратегии снижения РП: респираторная поддержка осуществлялась с первого дня в режиме SIMV+PS с замещением самостоятельного дыхания на 50-80% до стабилизации стволовой неврологической симптоматики – 45 наблюдений; снижение респираторной поддержки (СРАР+PS или перевод на самостоятельное дыхание) при достижении активного бодрствования и параметров вентиляции и газового состава крови, достаточных для прекращения ИВЛ у общесоматических больных – 56 наблюдений. Результаты сравнения этих групп представлены в таблице 3. Таблица 3 Сопоставляемые параметры 1 группа (41 набл.) 2 группа (56 набл.) Режим ИВЛ SIMV+ PS SIMV+PS→Экстубация или СРАР+ PS ЧД респиратора (%%) 50–80 0 FiO2 (%%) 0,25 – 0,3 0,25 – 0,3 Дыхательный объем (мл/кг) 9±2 10±4 ПДКВ см.H2О 5 5 Частота коррекций режима ИВЛ 1-2 4-10 Нарастание неврологической симптоматики (%%) 0 72 Общая длительность ИВЛ (час) 8±3 17±3 Сопоставление двух вышеприведенных стратегий показало, что начало снижения РП оптимально после устойчивой ( 24 час) стабилизации неврологической симптоматики. Снижение респираторной поддержки у больных в период нестабильной неврологической симптоматики приводило к увеличению количество дней ИВЛ (17±3 и 8±3), а также к нарастанию стволовой симптоматики (72%).Выводы: Безопасным является начало снижения респираторной поддержки после стабилизации стволовой неврологической симптоматики и восстановления активного бодрствования; Первым признаком неадекватности снижения РП является изменение уровня бодрствования; Дыхательные пути пациента перед прекращением респираторной поддержки должны быть защищены от аспирации; Критерии готовности к прекращению респираторной поддержки у больных, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, соответствуют международному протоколу «Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support».^ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИМИ АНЕСТЕТИКАМИ Яворовский А.Г.2, Здорожный М.В.1, Зюляева Т.П.2, Исаева А.М.2, Винницкий Л.И.2, Бунятян А.А.2 2 ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия 1ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, Москва, Россия Введение: Защита миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений является одной из важнейших задач кардиоанестезиолога. Одним из методов такой защиты, помимо кардиоплегии, является фармакологическое прекондиционирование миокарда (ФПМ), которое, как показали экспериментальные данные, может осуществляться с помощью галогенсодержащих анестетиков. Цель исследования: Определить, обладает ли севофлуран (Сф) кардиопротективными свойствами при его использовании во время операций АКШ с ИК и на работающем сердце. Разработать методику ФПМ с использованием Сф. Методы: В исследование были включены 71 пациент (возраст 58±9 лет, 1,93±0,31 балла по шкале EuroScore), которым были выполнены операции АКШ как в условиях ИК, так и на работающем сердце. Пациенты были разделены на 6 равноценных групп. В группах 1 (n=19) и 2 (n=10) проводились операции АКШ с ИК. В группе 1 Сф применялся в течение всей анестезии, а в группе 2 - только за 15 минут до наложения зажима на аорту. В группах 3 (n=10) и 4 (n=11) проводились операции АКШ без ИК. В группе 3 Сф применялся в течение всей анестезии, а в группе 4 только за 15 минут до пережатия коронарных артерий. Во всех случаях СФ применялся в дозе 0.8 – 1.3 МАК. Для групп 1 и 2 контрольной являлась группа 5, в которой проводились операции АКШ с ИК. Для групп 3 и 4 контрольной являлась группа 6, где проводились операции АКШ на работающем сердце. В контрольных группах галогенсодержащие анестетики не применялись, а для поддержания анестезии применялся пропофол. Для оценки эффекта ФПМ Сф измеряли концентрацию тропонина Т, как специфического маркера повреждения миокарда, на этапах: Т1 – исход, через 6 (Т2) и 16 часов (Т3) после окончания операции. Кроме того, оценивали частоту периоперационной ишемии и инфаркта миокарда, а также частоту применения инотропной поддержки. Результаты исследования: Результаты биохимических и клинических данных Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Группа 6 Троп Т нг/мл Т1 0,02±0,01 0,01 0.01 0,01±0,01 0.01±0.01 0,02 ±0,01 0,030.01 Т2 0,16±0,03# 0,10±0,04#* 0,08±0,01#* 0.09±0.01#* 0,20±0,05# 0,46±0,1# Т3 0,18±0,03#* 0,12±0,01#* 0,12±0,01#* 0.13±0.01#* 0,63±0,25# 0,95±0,25# Ишемия миокарда 16% (n=3) 10% (n=1) 10% (n=1) 9% (n=1) 33% (n=4) 29% (n=2) инотропная поддержка 11% (n=2) 10% (n=1) 10% (n=1) 9% (n=1) 60% (n=12) 43% (n=4) * - p# - pпредставлены в таблице.Заключение: Сф обладает кардиопротективными свойствами при его применении во время операций АКШ, что проявляется в уменьшении уровня маркеров повреждения миокарда и клиническом улучшении течения периоперационного периода. Для развития эффекта ФПМ возможно применение Сф (0.8 – 1.3 МАК) во время всей анестезии, либо в течение 15 минут перед пережатием аорты при операциях с ИК или перед пережатием коронарных артерий при операциях без ИК. Применение Сф более чем за 2 часа до периода ишемии миокарда не вызывает эффекта ФПМ. ^ ОПЫТ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ. ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ. Ярославская С. Н., Мойсеенко О. Л. Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Украинская детская специализированная клиническая больница “Охматдет”.Введение. Регионарные методы анестезии у детей находят все большее применение в клинической практике. Положение в значительной мере регламентируется необходимостью контроля психо-эмоционального состояния ребенка (ОА, седация), спецификой анатомо-топографических и физиологических особенностей развивающегося организма. В этой связи обобщение опыта и анализ осложнений встречающихся у детей представляется актуальным.Материалы и методы. Обобщен опыт 9736 регионарных анестезий у детей в возрасте от 6 мес до 16 лет. Анестезия плечевого сплетения из аксиллярного доступа, блокада бедренного и седалищного нерва (7506 наблюдений), эпидуральная анестезия (808 наблюдений), каудальная анестезия (614 наблюдений) были выполнены за период с 1970 по 2007 год. Подавляющее большинство операций у детей выполнялись при заболеваниях и повреждениях конечностей, а также при торакальных и абдоминальных вмешательствах у 4243 детей была сопутствующая патология жизненно важных органов. У 982 детей старше 10 лет блокады выполняли в условиях седации, в младших возрастных группах в условиях общей анестезии. Использовали различные местные анестетики с учетом их доступности: тримекаин, лидокаин, бупивакаин.Интраоперационную аналгезию оценивали по расходу препаратов для общей анестезии, потребности в наркотических аналгетиков, фиксировали длительность периода аналгезии. Эффективность блокад оценивали по необходимости в дополнительном обезболивании, интенсивность болей – по шкале Хосли-Бергмана. Результаты. Регионарная анестезия у детей является щадящим и эффективным методом при условии эффективного контроля сознания. Наиболее часто осложнения встречались в период освоения регионарных методов, всего за период наблюдения отмечено 194 таких случая (2,1%). Преимущественно это были проколы сосудов (n=110) во время аксиллярной блокады, что не было поводом для выполнения блокады. Гематома после прокола сосуда имела место у 4 детей, парез срединного нерва у 5, выраженная гипотония отмечалась у 7 пациентов, причем в одном случае это была токсическая реакция на в/в введение местного анестетика, что потребовало продленной ИВЛ в течение 6 часов. Дополнительное обезболивание при периферических блокадах потребовалось у 31 ребенка. У 4 детей при высокой торакальной эпидуральной анестезии отмечена выраженная гипотензия в результате распространенной симпатической блокады. Прокол dura mater встречался в 5 наблюдениях при проведении послеоперационного обезболивания, что сопровождалось отсроченной гипотонией со снижением АД до 70 – 80 мм рт.ст. у детей от 3 до 11 лет. Кроме того, гипотония в послеоперационном периоде отмечена у 19 человек. Большие токсические реакции в виде тонико-клонических судорог имели место у 4 детей. Депрессия миокарда наблюдалась у 1 пациента и была расценена как ортостатическая реакция на фоне симпатического блока. Отсроченные аллергические реакции на местный анестетик отмечены у 8 пациентов, в том числе у 3 таких детей имела место патология желудочно-кишечного тракта. Заключение. Регионарная анестезия у детей – достаточно безопасный и эффективный метод обезболивания, позволяющий увеличить и безопасность общей анестезии и обеспечить эффективность послеоперационной аналгезии.