А. И. Неймарк, И. B. Снегирев, Б. А

А.И.Неймарк, И.B.Снегирев, Б.А.НеймаркРОЛЬ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ МАГНИТОТЕРАПИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА АППАРАТЕ "ИНТРАМАГ" В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТУР АДЕНОМЫ. Кафедра урологии и нефрологии (зав. кафедрой проф. А.И.Неймарк) Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул.Введение. В настоящее время трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы является основным методом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). При проведении ТУР ДГП сохраняется риск развития послеоперационных тромбогеморрагических и гнойно-воспалительных осложнений. В частности инфекционно- воспалительные осложнения возникают обычно в течение нескольких недель после ТУР и могут проявляться в виде острого пиелонефрита (1,7-10%), уретрита и простатита (2,1%), эпидидимита и эпидидимоорхита (1,2-3,1%), цистита, парауретральных абсцессов и др. (5-22%) [1,2]. Развитие ранних послеоперационных кровотечений является следствием некачественного гемостаза. Оно встречается у 2-10% больных [3] и у 4,2% требует проведения гемотрансфузий [4]. В патогенезе этих осложнений большое значение имеют инволютивные изменения верхних и нижних мочевых путей, старческая тромбофилия, иммунодефицит и персистирующая грамотрицательная инфекция [5, 6, 7, 8, 9]. Профилактике и лечению послеоперационных осложнений посвящено ряд исследований [10, 11]. Установлено, что антибактериальная терапия не всегда адекватна и может оказывать иммунодепрессивное действие [12]. В тоже время выявлено положительное действие магнитного облучения на ткань предстательной железы [13]. Это позволяет предположить целесообразность его использования для предоперационной подготовки больных ДГП перед проведением ТУР.^ Материалы и методы исследования. В основу работы положен материал, полу­ченный при комплексном обследовании и анализе результатов лечения 91 больного с ДГП. Среди пролеченных больных преобладали мужчины пожилого возраста, средний воз­раст составил 63,5 года. В 99% случаев диаг­ностирована II стадия ДГП, в 63% наблю­дений давность выраженных клинических проявлений не превышала одного года. В комплекс методов исследования была включена оценка состояния иммунного статуса пациентов. Для этого определяли абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия), содержание иммуноглобулинов (Ig) С, А, М, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Т- и В-лимфоциты определяли моноклональным методом с использованием стандарт­ных моноклонов Научно-производственного центра МедБиоСпектр при Институте иммуно­логии (Москва). Количественное определение Ig классов G, А, М в сыворотке крови проводи­ли методом радиальной иммунодиффузии в геле по С. Мancini (1965). НСТ-тест — по мето­ду Б.С.Нагоева и соавт. (1981). Содержание ЦИК в крови определяли по методу А.Ю. Гриневич и А.Н.Алферова (1981). Бак­териальную обсемененность мочи (идентифи­кация возбудителя, степень бактериурии) оценивали методом секторных посевов по J.C.Yould в мо­дификации В.С.Рябинского и В.Е.Родомана. Показатели кровообращения предстательной железы исследовались на аппарате «Нitachi EUB-515», методом доплерографии и цвето­вого доплеровского картирования. На следующем этапе исследования все больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 59 пациентов, предопе­рационная подготовка которых состояла из традиционных мероприятий (антибактери­альной терапии, приема уроантисептиков и фитотерапии). 2-я группа состояла из 32 пациентов, предо­перационная подготовка которых наряду с традиционной была дополнена 8 сеансами трансректальной магнитотерапии по 10 ми­нут каждый. После вышеописанной предоперационной подготовки проводили повторный забор материала. При этом, помимо исследования иммунитета, микрофлоры мочи, показателей кровообращения предстательной железы, сразу после электрорезекции гиперплазированной предстательной железы брали кусочки ткани размером 0,5x2 см из толщи гиперплазированных узлов и проводили посев методом отпечатков и выращивания бактерий в сахарном бульоне. Выросшие культуры идентифици­ровали с помощью полуавтоматической системы АТВ ЕХРRЕSS. В дальнейшем проводили сравнительный анализ полученных результатов и оценивали особенности течения послеопе­рационного периода в каждой из групп. Трансректальная магнитотерапия осуще­ствлялась на аппарате «ИНТРАМАГ» с ампли­тудным значением магнитной индукции 16,5 мТл. Лечение проводилось в режимах синусои­дального переменного поля и пульсирующе­го поля попеременно один раз в день по 10 минут, всего 8 сеансов. Первые 3 сеанса лече­ния проводились на частоте 1-2 Гц, которая соответствует нормальному ритму работы сер­дечно-сосудистой системы. Далее частоту увеличивали до 5-6 Гц (2 сеанса), затем про­водили 3 сеанса на частоте 10 Гц, что соответ­ствует нормальному ритму ЭЭГ мозга.^ Результаты и их обсуждение. При изучении исходных показателей им­мунитета у больных с ДГП выявлены дефи­цит клеточного звена иммунной системы и иммунная недостаточность, развившаяся вследствие изменения функциональной ак­тивности В-лимфоцитов. Отмечалось повышение фагоцитарной ак­тивности нейтрофилов, а увеличение содер­жания пептидов средней молекулярной мас­сы указывало на выраженную эндогенную интоксикацию. Приведенные данные под­тверждают, что у больных с ДГП выявляет­ся выраженный иммунодефицит, характери­зующийся снижением клеточного и гуморального факторов иммунной защиты, а также наличие выраженной эндогенной ин­токсикации. В ходе бактериологического исследования выявлено, что практически в 100% случаев моча больных с ДГП инфицирована, среди выделенных уроштаммов преобладают грамотрицательные бактерии, преимущественно группа Рroteus — Рrovidencia. Для 80% выде­ленных культур степень бактериурии превы­шала 10 000 КОЕ/мл, что расценивалось как уровень выше критического. Цветное дуплек­сное картирование и доплерография у боль­ных с ДГП зафиксировали значительное уменьшение количества сосудов, располо­женных внутри и вокруг аденоматозного узла, и незначительное увеличение их диаметра. Качественные показатели гемодинамики в этих сосудах оставались достаточно высоки­ми. В исследуемых сосудах отмечался высо­кий уровень индекса резистентности, что сви­детельствует, в первую очередь, об их высокой ригидности, сниженной эластичности, про­ницаемости, высоком периферическом со­противлении. Проанализированы результаты проведен­ного лечения. У больных 1-й группы традиционная пре­доперационная подготовка не оказала корри­гирующего действия на основные нарушения систем иммунитета. Хотя и отмечалась некоторая стимуляция Т-лимфоцитов, но их ак­тивность оставалась ниже контрольных величин, а нормализация содержания пептидов, средней молекулярной массы свидетельствовала о снижении эндогенной интоксикации и напряженности неспецифической резистентности организма. Антибактериальная терапия не вызывала полной элиминации патогенной микрофлоры мочи и сокращения количества выделенных уроштаммов (рис.1, 2). Ведущая бактериальная группа Рroteus — Рrovidencia не уступила своих позиций. Под влиянием традиционной пре­доперационной подготовки сократилась доля бактерий, высеваемых в концентрации выше критической, и увеличилась доля микробных монокультур. Видовой состав микрофлоры мочи и ткани предстательной железы после традиционной предоперационной подготов­ки в основном идентичен. Изменений в гемодинамике и васкуляризации предстательной железы не происходило. Рис.1. Сравнительная оценка микробной обсемененности мочи в обследуемых группах после предоперационной подготовки Рис.2. Сравнительная оценка микробной обсемененности ткани предстательной железы в обследуемых группах после предоперационной подготовки В структуре послеоперационных осложнений (см. Таблицу 1) ранние кровотечения диагностированы у 8,47% больных, поздние — у 8,47%, трансфузия эритроцитной массы проводилась у 11,86% больных, плазмы крови — у 10,16%. Обострение пиелонефрита диагностировано у 32,20% больных, эпидидимоорхита — у 8,47%, хронического цистита — у 33,8% больных, не­держание мочи было у 6,77% больных. У 3,38% больных 1-й группы послеоперацион­ный период осложнился острой пневмонией.Таблица 1^ Частота развития послеоперационных геморрагических и гнойно-воспалительных осложненийв двух группах исследования Группы обследованных Послеоперационные осложнения 1 -я 2 - я абс.число % абс.число % Кровотечения: ранние поздние 10 5 5 16,9 8,47 8,47 4 4 0 12,5 12,5 0 Сопровождавшиеся резистостомией 4 6,77 3 9,3 Атака хронического пиелонефрита 19 32,20 4 12,5 Острый эпидидимоорхит, в том числе гнойные формы 5 2 8,47 3,38 3 1 9,3 3,1 Обострение хронического цистита 20 33,8 8 25,0 Недержание мочи 4 6,77 2 6,2 Следовательно, традиционная противо­воспалительная подготовка не обеспечила до­статочную стимуляцию Т- и В-клеточного звеньев иммунитета и его гуморальных фак­торов. Сократилось количество бактерий, концентрация которых превышала критичес­кую, при неизменном видовом составе микро­флоры мочи и ткани предстательной железы. Микроциркуляция в органе не улучшилась, Иммунологический эффект терапии у больных 2-й группы проявился в снижении подавляемости иммунного ответа и уровня эндогенной интоксикации. Т-звено иммунитета активировалось в от­вет на внедрение инфекционного агента, а выраженной активизации гуморальных фак­торов иммунной защиты не наблюдалось. Со­держание молекул средней молекулярной массы уменьшилось до контрольного уровня, что свидетельствовало о снижении выражен­ности эндогенной интоксикации. Существенно уменьшилось количество вы­деленных уроштаммов — с 59 до 38, содержа­ние грамотрицательных культур достоверно снизилось с 77,9% до 55,2%, содержание вы­севаемых грамположительных микробов уве­личилось с 22,03% до 44,7%. Среди грамотрицательных микроорганизмов сохранила преобладание группа Рroteus — Рrovidencia. Бо­лее чем в 2 раза возросло содержание бакте­рий, высеваемых в концентрации ниже критической — с 20,3% до 50,7% (рис. 1). Видовой состав микрофлоры, выделяемый из ткани простаты, имеет те же тенденции, что и состав микрофлоры мочи, преобладают грамотрицательные микроорганизмы, в основном энтеробактерии, а из них преимущественно группа Рroteus — Рrovidencia. Под влиянием магнитотерапии были получены микробные ассоциации из ткани простаты у 30%, монокультуры – у 60% больных. Все монокультуры были представлены Рroteus (43,3%) и Рrovidencia (16,6%). После предоперационной подготовки с применением магнитотерапии более чем в 2 раза возрос процент бактерий, высеваемых в концентрации ниже критической с 20,3% до 50,7%, при этом преобладание грамотрицательной флоры сменилось преобладанием грамположительной. Достоверно уменьшился процент высеваемости микроорганизмов в концентрациях выше критической – с 79,6% до 42,5%, причем во всех случаях были выделены грамотрицательные микробы. Следовательно, магнитотерапия оказывает антибактериальный эффект как на микрофлору мочи, так и на ткани простаты, в 10% случаев вызывает полную элиминацию возбудителя из ткани железы, умеренно воздействует на микробные биоценозы и наиболее эффективна в отношении грамположительной микрофлоры. Изменения в гемодинамике и васкуляризации сосудов предстательной железы имели положительный характер, проявившийся в возрастании средних показателей линейных пиковых скоростей, диаметра сосудов, объем­ного кровотока и плотности сосудистого сплетения. Значительно уменьшился показатель индекса резистентности — в 1,12 раза, что го­ворит о снижении периферического сопро­тивления, ригидности сосудов, пораженных васкулитом, нормализации их эластичности и проницаемости. Уменьшение размеров аденоматозного узла и предстательной железы до 1,5-2% происходило за счет противоотечного действия бегущего магнитного поля. Послеоперационных осложнений в дан­ной группе было меньше: в 12,5% случаев наблюдалось раннее кровотечение, купированное оперативным путем. Атака хронического пиелонефрита была диагностирована у 12,5% пациентов, ни у одного из больных не отме­чалось гнойных форм воспалительного про­цесса. У 9,3% больных 2-й группы развился послеоперационный эпидидимоорхит, у 25% больных обострился цистит, недержание мочи развилось у 6,2% пациентов. В среднем на каждого пациента 2-й группы пришлось по 3,02±0,51 «лихорадящих» дня в послеопера­ционном периоде. После операции у 12,5% больных отмечалось нарушение ритма сер­дечных сокращений по типу тахисистолической формы мерцательной аритмии. У всех больных на удовлетворительном уровне восстановилось мочеиспускание (см. Таблицу 1). Следовательно, иммунологический эф­фект выразился в снижении подавляемости иммунного ответа и эндогенной интоксика­ции. Магнитотерапия оказывала антибактериальное действие преимущественно на микрофлору мочи. Улучшение микроциркуляции проявилось противоотечным действием и уменьшением размеров аденоматозного узла, что способствовало сниже­нию количества осложнений.Заключение. Таким образом, основным фактором риска, предрасполагающим к развитию ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных с доброкачественной гиперплазией простаты является инфекция мочевыводящих путей. Традиционная предоперационная подготовка не оказывает корригирующего воздействия на изменения в системе иммунитета, не меняет микробную флору мочи и ткани простаты, не улучшает гемодинамику в предстательной железе и не приводит к снижению числа послеоперационных осложнений. Применение трансректальной магнитотерапии бегущим магнитным полем аппарата "ИНТРАМАГ" устраняет дефицит Т- и В- клеточного звена иммунитета, повышает функциональную активность В-лимфоцитов и фагоцитарную способность нейтрофилов, уменьшает эндогенную интоксикацию, отек межуточной ткани, улучшает показатели бактериальной обсемененности мочи, уменьшает число тромбогеморрагических осложнений, тем самым облегчает течение послеоперационного периода.Л И Т Е Р А Т У Р А Мартов А.Г. Трансуретральная резекция (ТУР) в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // под.ред. Н.А. Лопаткина. М., 1999, С. 193-209. Madsen P.Q., Iversen P.A. Point system for selecting operative candidates BPH, Berlin, 1983, P 763-765. Абдуллаев К.И. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Баку, 2005. С. 212). Horinger W, Unterlechner H., Strasser H. Transurethral prostate ectomy: mortality and morbidity // Prostate, 1996, N 28, P. 195-200). Дзержинская И.И. клинико-иммунологические особенности у больных с аденомой предстательной железы // Аденома предстательной железы: Сб.науч.тр.- М., 1987. – С. 96-101. Имамвердиев С.Б., Гадималиев Ф.Г., Азизов В.А. Состояние иммунной системы при аденоме предстательной железы у лиц пожилого и старческого возраста // Азербайджанск. мед. журн.- 1989.-№9.- С. 45-50. Неймарк А.И., Карабасова Е.Б., Малазония З.Т. Возможности местного и внутрисосудистого лазерного облучения для устранения иммунологических нарушений у больных хроническим пиелонефритом // Урол. и нефрол.- 1995.- №2.- С. 27-30. Неймарк А.И., Мазырко А.В. Профилактика и лечение кровотечений после аденомэктомии // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда урологов.- Свердловск, 1988.- С. 343-344. Неймарк Б.А., Ефремов А.В., Исаенко В.Н. предоперационная лазеротерапия в леченим больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Клиническая геронтология, 2004, № 11, С. 35-37. Козлов В.А., Комаров И.Н. Компьютерное прогнозирование воспалительных осложнений раннего послеоперационного периода у больных аденомой предстательной железы и их профилактика // Диагностика и лечение аденомы предстательной железы: Пленум Всероссийского науч. общества урологов.- Курск, 1993.- С. 95-96. Кубариков П.Г., Давидов М.И., Дзюбенко Е.И. Ближайшие и отдаленные осложнения аденомэктомии предстательной железы // Тез.докл. VIII Всероссийского съезда урологов.- Свердловск, 1988.- С.242-243. Музалевская Н.И. Влияние лазерного облучения на показатели гемостаза и иммунитета при доброкачественной гиперплазии простаты // Диссертация…канд.мед.наук. Новосибирск, 1998). Райгородский Ю.М., Серянов Ю.В., Лепилин А.В. Форетические свойства физических полей и приборы для оптимальной физиотерапии в урологии, стоматологии и офтальмологии. Саратов, 2000, С.268.