«У Т В Е Р Ж Д А Ю»Директор ГУ НЦЗД РАМН Академик РАМН, профессорА.А.Баранов «____» ___________ 2008 г.О Т Ч Е Т о результатах исследования эффектов регулярного длительного применения аппарата «Астер» в сочетании с приемом лекарственных препаратов адекватной базисной терапии на фоне ремиссии БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения у детей.Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Л.С.НамазоваМосква 2008 г. Список использованных сокращенийБА – бронхиальная астма; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ПСВ – пиковая скорость выдоха; ЭМИ – электромагнитное излучение; ППЭ – плотность потока энергии; РК – регистрационная карта; ГКС – глюкокортикостероиды; ФВД – функция внешнего дыхания, ТФН – толерантность к физической нагрузке, КГ – контрольная группа, ОГ – основная группа, ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких,ЧД – частота дыхания, МОС – максимальная объемная скорость выдоха, МВЛ – максимальная вентиляция легких, РО2 – парциальное давление кислорода, РСО2 – парциальное давление углекислого газа, ЧСС – частота сердечных сокращений, УО – ударный объем сердечных сокращений, МО – минутный объем сердечных сокращений, ПСР – периферическое сопротивление, ФВ – фракция сердечного выброса, Ср.ДЛА - среднее давление в легочной артерии, ПМ – показатель микроциркуляции,Исполнители:Гаймоленко И.Н. (д.м.н.) Потапова Н.Л. (к.м.н.)Огородова Л.М. (д.м.н.)Козырицкая Д.В. (к.м.н.)Джумагазиев А.А.(д.м.н.)Трунцова Е.С. (к.м.н.)Безрукова Д.А. (к.м.н.)Алексеева А.А.Вишнева Е.А.Черняков Г.М.(д.м.н.)РЕФЕРАТВ результате многоцентрового исследования, проведенного в городах: Москве, Чите, Томске и Астрахани на детском контингенте больных бронхиальной астмой со среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением, показана возможность существенно увеличить эффективность контроля над заболеванием за счет регулярного применения нетеплового микроволнового излучения в сочетании с адекватной базисной терапией. В качестве источника лечебного излучения используется аппарат «Астер». Сеансы ежедневного воздействия длительностью не более 12 минут принимаются в утренние и вечерние часы с промежутком времени между ними не менее 10 часов. В результате применения аппарата Астер в сочетании с адекватной базисной терапией достигается более полная реабилитация дыхательной системы пациентов, что способствует значительному расширению их физической и умственной активности и повышению качества жизни в целом. Без увеличения лекарственной нагрузки на детский организм достигается увеличения периода ремиссии БА, повышается устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, уменьшается риск возникновения очередного обострения в переходные сезоны года. Кроме того, за счет применения аппарата «Астер» на фоне ремиссии БА на протяжении 4 месяцев и более, создаются благоприятные условия для ступенчатого снижения объема базисной терапии без потери достигнутого уровня контроля над заболеванием. Регулярное использование аппарата «Астер» на протяжении до 12 месяцев и более не вызывает у детей никаких нежелательных побочных эффектов или осложнений. В интересах повышения эффективности лечебных мероприятий, нацеленных на достижение более глубокой ремиссии БА у детей, целесообразно использовать полученные в данном исследовании результаты для разработки новой технологи, лечения этого недуга, основанной на сочетании микроволнового нетеплового излучения и адекватной базисной терапии с учетом возможности снижения ее объема под контролем лечащего врача.ВВЕДЕНИЕУспехи, достигнутые к настоящему времени в медикаментозном лечении бронхиальной астмы (БА) сомнений не вызывают. Об этом свидетельствует внедрение термина «контроля над БА», как качественного показателя состояния пациента на фоне проводимой терапии. Согласно положениям современной Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), целью лечения пациентов любого возраста с подтвержденным диагнозом «бронхиальная астма» является достижение и длительное поддержание, по возможности, полного контроля над болезнью. При этом «полный контроль», согласно GINA, характеризуется тем, что у пациента «отсутствуют симптомы БА в дневное время, или они развиваются не чаще 2-х раз в неделю; отсутствуют ограничения в повседневной активности, включая физические упражнения; отсутствуют ночные симптомы или пробуждения из-за БА; отсутствуют потребности в препаратах неотложной помощи, или их применяют не чаще 2-х раз в неделю), а также, регистрируются нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких». Качество жизни человека, полностью контролирующего БА, практически эквивалентно (при прочих равных условиях) качеству жизни людей, не имеющих проблем с функцией дыхательной системы. Единственным специфическим и пока непреодолимым ограничением, является необходимость постоянного употребления препаратов базисной терапии, без чего контроль над болезнью неизбежно утрачивается. Все вышеизложенное делает необходимым внедрение в практику не только лекарственных препаратов, но и немедикаментозных методов лечения, которые бы обеспечивали контроль над бронхиальной астмой. Особенно важным это является для детей, страдающих БА. В педиатрии в силу естественной настороженности, проявляемой в отношении любого длительного применения лекарственных препаратов, остро востребованным остается поиск немедикаментозных методов терапии БА, способных контролировать течение болезни, обеспечивать уменьшение доз лекарственных средств, а по возможности и полностью их исключить. Применение немедикаментозных методов лечебного воздействия в терапии легочных заболеваний вообще, по мнению большинства специалистов, работающих над этой проблемой, весьма перспективно. По мнению профессора Г.Б. Федосеева, применение немедикаментозных методов лечения обеспечивает, активизацию многообразных естественных механизмов регуляции дыхательной системы, нарушения которых лежат в основе многообразия различных звеньев патогенеза БА. Лекарственные препараты, применение которых нацелено, в основном, на манифестные звенья патогенеза БА, по понятным причинам, аналогичной тонкой избирательностью своего действия не обладают. В связи с этим для повышения комплаэнтности терапии и нацелена персонификация врачебных назначений, которая предлагается в последних редакциях Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы через «развитие сотрудничества между пациентом и врачом». Логическим развитием этого «компонента лечения и профилактики обострений бронхиальной астмы» вполне могли бы послужить рекомендации индивидуально ориентированного применения комплекса так называемых «альтернативных и комплементарных» методов. В их перечень входят приемы лечения, основанные на применении исключительно естественных факторов. Это: ингаляционные методы, различные методы респираторной поддержки и лечебной физкультуры, а также методы акупунктуры, диетотерапии, фитотерапии, мануальной терапии, натуротерапии (например, высокогорный климат, и условия солевых пещер), психокоррекции, суггестии и т.п. По существу воздействия на организм, «альтернативные и комплементарные» методы в большинстве своем относятся к средствам тренирующей терапии, применение которых рационально лишь в стадии стихающего обострения или ремиссии БА, поскольку механизмы, за счет которых ликвидируется симптоматика обострений, находятся вне их компетенции. В спокойные же периоды вариативность реакций организма на внешние воздействия существенно расширяется за счет того, что доминирующими становятся индивидуальные особенности регуляторных и метаболических механизмов каждого пациента. В связи с этим сложно разработать рекомендации по применению этих методов на основании принципов доказательной медицины. Не упрощает ситуацию с выработкой верифицированных рекомендаций применения комплементарных методов значительная длительность лечебных курсов тренирующей терапии, проведение которых осуществляется обязательно в кабинете специалиста, санаторно-курортном учреждении или в определенной географической точке (в случае натуротерапии). Не менее проблематично применение для лечения БА и стандартных физиотерапевтических методов, которые базируются на использовании искусственных источников энергии. Рассмотрение этой темы в глобальном масштабе (например, в структуре GINA) пока невозможно вообще в силу очень разного отношения к таким методам официальной медицины разных стран. Известно, в частности, что в большинстве стран Европы и США, официальное применение искусственных физических факторов в лечебной практике довольно строго ограничено. В России физиотерапевтические методы используются для лечения различных заболеваний более широко. Проблемы, с внедрением этих методов связаны с тем, что практически отсутствует методическая база для их применения. Например, для лечения БА, по данным современных российских руководств по физиотерапии, применяются более десятка вариантов искусственных физических факторов. В частности: электросонтерапия, диадинамотерапия, электропунктура, ультравысокочастотная терапия, франклинизация, инфитатерапия, интерференцтерапия, постоянная магнитотерапия, высокочастотная магнитотерапия, амплипульстерапия, дециметроволновая терапия, лазеротерапия и другие. Однако критерии применения каждого метода у конкретного пациента не разработаны, так как не проводились сравнительные исследования эффективности физиотерапевтических методов лечения при различных вариантах течения БА, и не разрабатывались конкретные показания для их применения. Это связано с тем, что физиотерапевтические методы, рекомендованные к применению при БА, по существу не оказывают лечебный эффект, который характеризуется теми же признаками, которыми описываются результаты лечения того же заболевания обычными лекарственными препаратами. По существу воздействия на целостный организм (локальные процессы характеризуются в другой терминологии), подобно большинству активных факторов естественного происхождения, искусственные физические факторы являются сугубо неспецифическими раздражителями. Они отличаются один от другого только стартовыми условиями, которые формируются в пределах тканей, вовлеченных в процесс непосредственного взаимодействия с воздействующим потоком энергии. Все вышеизложенное свидетельствует о том, что для реализации идеи применения немедикаментозных воздействий на организм, высказанной Г.Б. Федосеевым, готовых технических средств нет. В нужной мере для этого не пригодны ни методики, основанные на применении естественных активных факторов, ни физиотерапевтические методы, использующие искусственные источники энергии. Дело в том, что применение как тех, так и других факторов, если и может потенциально оказывать корригирующее влияние на состояние дыхательной системы, то реализуется оно исключительно окольными путями, для контроля за которыми врач не имеет никаких рычагов. Помимо этого, крупным недостатком обоих вариантов немедикаментозных методов, описанных выше, является невозможность (хотя бы и по чисто техническим причинам) их перманентного использования, что является одним из стержневых принципов применения базисных препаратов, обеспечивающих контроль над астмой. Из этого следует, что наиболее радикальным тактическим ходом является полный отказ от попыток адаптации старых методов и поиск новых технических решений. Центральным пунктом технического задания на это новое решение является требование соответствия практической реализации немедикаментозного воздействия характеру лечения хронического заболевания. Это значит, что немедикаментозное воздействие должно быть организовано, по крайней мере, по тем же принципам, в соответствии с которыми организуется специфическое лекарственное лечение БА. В частности, крайне важно, чтобы воздействие могло осуществляться не фрагментарно (курсами), как это характерно для применения всех ныне известных нелекарственных методов терапии, а постоянно, как базовой лекарственной терапии, и быть эффективным как в периоды ремиссии заболевания, так и в периоды его обострений. Это требование влечет за собой необходимость решения целого комплекса чисто технических проблем, обусловленных необходимостью создать такой инструмент, которым можно было бы снабдить каждого пациента. В этот комплекс задач входят: обеспечение безопасности и простоты эксплуатации лечебного аппарата на уровне, соответствующем, как минимум, безопасности и простоте использования бытовых приборов; обеспечение надежности работы лечебного инструмента в широком диапазоне внешних условий; обеспечение целевого применения лечебного инструмента в любом положении пациента (сидя, лежа, стоя и проч.). Помимо этого, аппарат должен быть, по возможности, универсальным по признаку эффективности его применения пациентами любого возраста и пола, но универсальность не должна распространяться на клинические показания к его применению, которое следует ограничить решением конкретно пульмонологических задач. Есть основание полагать, что аппарат «Астер» являет собою, как раз, именно такой инструмент, в силу чего заслуживает самого внимательного отношения пульмонологов к его появлению в ряду инструментов лечебного воздействия. Во всяком случае, уже проведенные на модели лечения очередных обострений БА (в стационарных и амбулаторных условиях) показали, что аппарат «Астер» является весьма эффективным средством немедикаментозной терапии этого недуга, что делает актуальными дальнейшие клинические исследования различных вариантов применения данного аппарата с целью выработки методических рекомендаций по его внедрению в лечебную практику.^ Цель данного исследования, состояла в изучении возможности использовать аппарат «Астер» в интересах повышения эффективности лечения БА у детей на стадии ремиссии за счет: увеличения продолжительности периодов ремиссии; снижения риска очередного обострения, а также снижения тяжести течения болезни и ее обострений без увеличения лекарственной нагрузки на организм.^ Общая организация исследования. Работа была проведена в период с середины декабря 2006 года по середину декабря 2007 года с учетом того, чтобы временной интервал наблюдения включал для каждого пациента весенний, летний и осенний периоды жизни в состоянии ремиссии БА. Продолжительность наблюдений за отдельными пациентами (ввиду того, что включение в исследование происходило, по мере набора групп, в течение полутора месяцев) составила от 9 до 11 месяцев. Организация и проведение исследования осуществлялись под эгидой Союза педиатров России, благодаря чему к работе удалось привлечь несколько научных коллективов разных городов РФ. В исследовании приняли участие: Научный центр здоровья детей РАМН в Москве; Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск); Читинская государственная медицинская академия (г. Чита) и Астраханская медицинская академия (г. Астрахань). Координация и общее руководство работой осуществлялись заместителем директора ГУ НЦЗД РАМН по науке профессором Л.С.Намазовой. Фактическая работа была построена по общему протоколу, подписанному руководителями исследовательских групп. Содержание «Протокола исследования клинической эффективности неинвазивного, нетеплового аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР» у детей, больных бронхиальной астмой среднего и тяжелого течения на фоне приема стандартной противовоспалительной терапии в период ремиссии заболевания» представлено ниже.^ КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЕКТАВ исследование планируется включить до 100 детей больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степеней тяжести в возрасте от 6 до 17 лет. Исследование будет проведено в разных регионах России (Москва, Томск, Чита, Астрахнь). В каждом исследовательском центре планируется включить в исследование от 10 до 40 пациентов, родители (или официальные опекуны) которых будут согласны подписать (и подпишут) форму информированного согласия (Приложение 1). Всем пациентам, находящимся на адекватной базисной терапии, будет выбран и назначен оптимальный режим использования аппарата нелекарственного воздействия «АСТЕР». Пациенты должны уметь правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром и адекватно оценивать своё состояние, а также своевременно и верно заполнять дневники самоконтроля. В течение всего исследования пациент будет регистрировать своевременный прием препаратов базисной терапии, использование аппарата нелекарственного воздействия, ПСВ, количество дневных и ночных симптомов, частоту применения β2-агонистов в дневнике самоконтроля (Приложения 4 и 6). Во время запланированных визитов пациентам будет определены показатели ФВД (Приложение 5), а также для детей старше 12 лет проведен тест по контролю над астмой (АСТ - тест) (Приложение 2). В течение исследования планируется до 13 визитов (но не менее 9). Продолжительность исследования составляет от 9 до 12 месяцев. Перед включением пациента в работу, исследователь должен убедиться в том, что больной соответствует критериям включения/исключения (раздел 4.3/4.4..). На визите 0 необходимо провести начальное обследование больного, включающее оценку выраженности клинических симптомов заболевания, определение функции внешнего дыхания и проба на гиперреактивность бронхов с метахолином, проба с физической нагрузкой, АСТ - тест. Если принимается решение о включении больного в исследование, то пациенту предлагается ознакомиться с информированным согласием и принять участие в исследовании. Тогда полученные результаты вносятся в раздел “визит 0” регистрационной карты (РК), назначается стандартная, адекватная степени тяжести базисная терапия, и выбирается режим использования нелекарственного воздействия. В течение последующего времени наблюдения больной будет продолжать принимать адекватную базисную терапию. При этом ежедневно пациент обязан регистрировать прием препаратов базисной терапии, использование аппарата нелекарственного воздействия, показатели ПСВ (утро/вечер), количество дневных и ночных симптомов, частоту применения β2-агонистов симптомы в дневнике самоконтроля. По окончании 4-х недельного периода пациент обращается к врачу – исследователю (визит 1). На визите 1 пациенту проводится оценка клинических симптомов по дневникам самонаблюдения за прошедший месяц, осмотр больного, проводится определение показателей функции внешнего дыхания, АСТ-тест, данные заносятся в РК. Такие визиты повторяются ежемесячно.На визите 5 пациенту проводится оценка клинических симптомов по дневникам самонаблюдения за прошедшее время, осмотр больного, проводится определение показателей функции внешнего дыхания, проба с физической нагрузкой, АСТ - тест, данные заносятся в РК. Затем в течение последующего месяца пациент получает прежний объём терапии и продолжает заполнять дневник самоконтроля. Мероприятия проводимые на последующих визитах идентичны процедурам визита 1. На последнем визите (по истечении времени наблюдения больного, включенного в исследование) пациенту кроме оценки клинических симптомов по дневникам самонаблюдения за прошедший месяц, осмотра, определения показателей функции внешнего дыхания, АСТ - теста, проводится проба на гиперреактивность бронхов с метахолином и проба с физической нагрузкой. Все данные заносятся в РК. Если в ходе программы у ребенка развиваются какие-либо нежелательные явления, то пациент должен быть предупрежден о необходимости обращения к врачу. В этом случае заполняется раздел “незапланированный визит” РК (Приложение 4), во время которого врач должен принять решение о целесообразности продолжения участия пациента в исследовании.^ ЦЕЛИ ПРОГРАММЫ Оценить эффективность длительного и регулярного использования на фоне ремиссии заболевания, нетеплового микроволнового излучения (источником которого является аппарат «Астер») в сочетании с адекватной базисной терапией, у детей, больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степеней тяжести. Оценить перспективы применения комбинированного (лекарственного в сочетании с физическим) лечебного воздействия, производимого на фоне ремиссии заболевания в плане улучшения контроля БА без увеличения лекарственной нагрузки на организм ребенка. Задачи. 1. Изучить показатели, характеризующие особенности течения периода ремиссии бронхиальной астмы средней и тяжелой степеней тяжести у детей, получающих адекватную степени тяжести базисную терапию и регулярно применяющих аппарат микроволнового воздействия «АСТЕР». 2. Оценить динамику достижения контроля над астмой на фоне использования аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР».3. Оценить зависимость динамики функциональных показателей у пациентов с бронхиальной астмой средней и тяжелой степеней тяжести, использующих аппарат микроволнового воздействия «АСТЕР» в сочетании с адекватной лекарственной терапией, от строгости выполнения врачебных назначений.4. Изучить динамику функциональных показателей у детей разного возраста, применяющих комбинированное лечебное воздействие, в зависимости от сопутствующих внешних условий (в первую очередь, от климата). ^ ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА3.1. Дизайн исследования Многоцентровое групповое исследование качества протекания периода ремиссии БА среднетяжелой и тяжелой персистирующей формы у детей в возрасте от 6 до 17 лет в условиях расширения стандартного базисного лечения за счет ежедневного применения нетеплового микроволнового излучения на протяжении времени, включающего, как минимум, два переходных погодных сезона.^ 3.2. Сроки проведения исследования:начало проекта – декабрь 2006;завершение включения больных – февраль 2007;окончание проекта – декабрь 2007.^ 3.3. Критерии включения: Возраст пациентов от 6 до 17 лет;Пациенты, получавшие адекватную базисную терапию по поводу подтвержденного диагноза бронхиальной астмы не менее 1 года до начала исследования (пациент должен получать назначенную терапию на протяжении всего исследования);Пациенты, имеющие ранее подтверждённый (снижение ОФВ1 и ПСВ на 20% или более от должной величины, обратимость обструкции (15%) в пробе с 2 – агонистами короткого действия, повышение суточной лабильности бронхов > 30%) диагноз бронхиальной астмы средней и тяжелой степени тяжести (указанные в течение 12 месяцев, предшествующих визиту 0);Пациенты, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способные адекватно оценивать своё состояние, а также своевременно и верно заполнять дневники самоконтроля (ПСВ – утро, вечер; оценка дневных и ночных симптомов);Наличие подписанного информированного согласия.3.4 Критерии исключения:Нежелание пациента и (или) его родителей принимать участие в исследовании;Несоблюдение требований исследования: неадекватно выполняемый тест на определение ФВД, несоблюдение фармакотерапевтического режима (в том числе самостоятельное изменение доз препаратов или их отмена в случаях не предусмотренных начальными условиями), неявка в назначенное врачом – исследователем время;Нежелательные явления, включая реакции гиперчувствительности, несовместимые с продолжением исследования, по мнению врача – исследователя;Потенциальная опасность от проведения функциональных тестов (по мнению врача исследователя);Невозможность выполнить исследование ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ на любом этапе (Для исследования ФВД возможны повторные попытки, т.к. предусматривается возможность отклонения срока проведения исследования от планируемого 3 дня) – данные таких пациентов не вносятся в РК и не анализируются;Участие в других исследованиях;Наличие психических расстройств, приём психотропных препаратов;Наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. ^ СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:4.1. Следующие препараты не разрешены к применению в течение лечебного периода:Ингаляционные кортикостероиды (кроме назначенного препарата);Мембраностабилизирующие препараты; Антигистаминные препараты;Теофиллины;Антагонисты лейкотриенов;Противокашлевые препараты центрального действия.Возможен прием лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний в случае, если эти препараты не оказывают действия на бронхолегочную систему. Вся сопутствующая терапия должна быть зафиксирована в специальном разделе в индивидуальной регистрационной карте.^ ИЗУЧАЕМЫЕ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ РЕЖИМЫ:предшествующая терапия: в течение не менее 4 недель больной не должен получать регулярную терапию мембраностабилизаторами, метилксантинами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов. группа 1а (среднетяжелая персистирующая БА, дети в возрасте от 6 до 11 лет);ИГКС в средних дозах и высоких дозах;вентолин (дозированный аэрозоль, содержащий 100 мкг сальбутамола) – по требованию;сеансы лечения аппаратом «АСТЕРА», 2 раза в день продолжительностью 7 минут, с перерывом не менее 10 часов..группа 2а (тяжелая персистирующая БА, дети в возрасте от 6 до 11 лет);ИГКС в средних дозах и высоких дозах;вентолин (дозированный аэрозоль, содержащий 100 мкг сальбутамола) – по требованию;сеансы лечения аппаратом «АСТЕРА», 2 раза в день продолжительностью 10 минут, с перерывом не менее 10 часов.группа 1А (среднетяжелая персистирующая БА, дети в возрасте от 12 до 17 лет);ИГКС в средних дозах и высоких дозах;вентолин (дозированный аэрозоль, содержащий 100 мкг сальбутамола) – по требованию;сеансы лечения аппаратом «АСТЕРА», 2 раза в день продолжительностью 7 минут, с перерывом не менее 10 часов.группа 2А (тяжелая персистирующая БА, дети в возрасте от 12 до 17 лет);ИГКС в средних дозах и высоких дозах;вентолин (дозированный аэрозоль, содержащий 100 мкг сальбутамола) – по требованию;сеансы лечения аппаратом «АСТЕРА», 2 раза в день продолжительностью 10 минут, с перерывом не менее 10 часов.^ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ: Оценка эффективности проводимой терапии будет включать:6.1. Основные критерии: Выраженность дневных симптомов будет оцениваться в баллах по шкале дневных симптомов: 0-отсутствие симптомов в течение дня; 1-единичный кратковременный эпизод в течение дня; 2-два и более кратковременных эпизодов в течение дня; 3-симптомы отмечаются большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность; 4-симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность; 5-симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу или заниматься повседневной деятельностью. По окончании 3, 6 и 12 месячного периодов наблюдения будет рассчитываться средняя выраженность симптомов.Выраженность ночных симптомов будет оцениваться в баллах на основании «шкалы ночных симптомов» 0-отсутствие симптомов в течение ночи или при утреннем пробуждении; 1- отсутствие симптомов в течение ночи, но симптомы появляются при пробуждении утром в обычное время; 2- отмечаются ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время); 3- отмечаются ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание); 4- отмечаются ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи; 5- симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще. По окончании 3, 6 и 12 месячного периодов наблюдения также будет рассчитываться средняя выраженность симптомов в баллах.Потребность в средствах для купирования приступов (2-агонистах) - среднее число ингаляций 2-агонистов в сутки, которые больной использовал для купирования симптомов астмы, за предшествующий период.. По окончании 3, 6 и 12 месячного периода наблюдения будет рассчитываться среднее число ингаляций 2-агонистов за сутки.Число бессимптомных дней – количество дней, в течение которых у больного не отмечалось симптомов бронхиальной астмы, и он не использовал короткодействующие 2-агонисты. По окончании 3, 6 и 12-месячного периода наблюдения будет рассчитываться суммарное число дней, во время которых оценки по шкалам дневных и ночных симптомов, а также потребность 2-агонистах, были равны нулю.6.2. Дополнительные критерии эффективности:ФВД (ПСВ, ОФВ1);Проба на гиперреактивность бронхов с метахолином;Тест с физической нагрузкой;ПСВ (пикфлоуметрия);Результаты АСТ – теста.ВИЗИТЫ:Визит 0 (начальное обследование, решение вопроса об участии в программе): осмотр пациента; уточнение информации о лекарственных средствах, которые принимал пациент в течение последнего месяца; оценка функции внешнего дыхания;проба на гиперреактивность бронхов с метахолином; тест с физической нагрузкой начало проведения пикфлоуметрии и ознакомление с правилами заполнения дневника самоконтроля;проведение АСТ - теста (для детей старше 12 лет); назначение терапии в зависимости от группы рандомизации пациента;заполнение раздела РК “визит 0”.Визит 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11 (оценка динамики исходных показателей на фоне назначенной терапии): осмотр пациента; оценка функции внешнего дыхания;оценка показателей пикфлоуметрии и клинических симптомов за предшествующий месяц; тест по контролю над астмой (АСТ-тест) за предшествующий месяц; заполнение раздела РК “визит 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11 ”.Визит 6 (оценка динамики исходных показателей на фоне назначенной терапии): осмотр пациента; оценка функции внешнего дыхания; тест с физической нагрузкой;оценка показателей пикфлоуметрии и клинических симптомов за предшествующий месяц; тест по контролю над астмой (АСТ-тест) за предшествующий месяц;заполнение раздела РК “визит 6 ”.Визит 10-12 (оценка динамики исходных показателей на фоне назначенной терапии): осмотр пациента; оценка функции внешнего дыхания;проба на гиперреактивность бронхов с метахолином; тест с физической нагрузкой; оценка показателей пикфлоуметрии и клинических симптомов; тест по контролю над астмой (АСТ-тест);заполнение раздела РК “визит 12 ”.Незапланированный визит (появление нежелательных явлений на фоне использования назначенной терапии):определение причины обращения;решение вопроса о продолжении или отмене терапии; заполнение раздела РК “незапланированный визит”.Примечания: Допускается изменение сроков последующих визитов не более чем на 3 дня (при условии того, что пациент не прекращает приема препаратов и использует аппарат). За своевременную выдачу аппарата «АСТЕРА» несет ответственность исследователь. Пациент должен быть предупрежден о том, что он / она могут при необходимости прийти в клинику раньше назначенного времени при появлении нежелательных явлений (при этом заполняется раздел РК “незапланированный визит”).^ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: Необходимо записывать любые нежелательные явления, которые наблюдались в ходе программы. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:^ 9.1. Выход пациента из исследования: Пациент может быть исключен из исследования в следующих случаях:отказ ребенка / родителей от участия в исследовании;в ситуациях, предусмотренных протоколом исследования;пациент может быть исключен по усмотрению исследователя, если тот считает, что продолжение участия в программе наносит вред здоровью пациента. Причина выхода из программы должна фиксироваться в соответствующем разделе РК.^ 9.2. Условия проведения программы и документация: До начала программы должен быть представлен подписанный в этическом комитете протокол исследования. В амбулаторной карте пациента должно быть зафиксировано участие пациента в программе (дата начала и окончания программы, перечень и дозы применяемых препаратов, даты визитов, нежелательные явления). По окончанию данной программы исследователь должен сохранять РК, дневники самоконтроля пациентов, протоколы исследования ФВД, датированные днём проведения тестов.Вышеперечисленные документы должны храниться у исследователя после окончания программы в течение 15 лет.Приложение 1.^ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА Целью исследования является оценка клинической эффективности неинвазивного, нетеплового прибора микроволнового воздействия «АСТЕР» у детей, больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степеней тяжести, получающих адекватную степени тяжести базисную терапию. Перед началом любой процедуры, связанной с данным исследованием, мы хотели бы, чтобы Вы ознакомились с данной информацией и, в случае Вашего согласия, подписали последнюю страницу.. Аппарат «АСТЕР» предназначен для оптимизации функции дыхательной системы при ее нарушениях вследствие аллергических процессов и инфекционных заболеваний легких, бронхов и верхних дыхательных путей. В нашем исследовании аппарат будет использоваться для уменьшения проявлений и ликвидации нарушений функции дыхательной системы при бронхиальной астме.. Лечебный эффект достигается за счет неинвазивного воздействия электромагнитного излучения заведомо нетепловой интенсивности на область «легочного треугольника» тела человека (вершинами этого условно выделяемого треугольника являются середины левой и правой ключиц и нижний конец мечевидного отростка). Сеансы воздействия можно проводить как в стационарных, так и в домашних условиях. Настоящее исследование будет проводиться во многих регионах России (в 4 медицинских центрах). В исследовании будут принимать участие до 100 детей больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в возрасте от 6 до 17 лет. В каждом исследовательском центре планируется включить в исследование от 10 до 40 пациентов, родители (или официальные опекуны) которых будут согласны подписать (и подпишут) форму информированного согласия. Во время проведения исследования Вашему ребёнку будет назначена адекватная степени тяжести базисная терапия и выбран оптимальный режим использования аппарата нелекарственного воздействия «АСТЕР». Ваш ребенок должен уметь правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром и адекватно оценивать своё состояние, а также Вам необходимо своевременно и верно заполнять дневники самоконтроля. Продолжительность исследования составит от 9 до12 месяцев. В течение исследования планируется от 10 до 12 визитов (ежемесячно), во время которых будет произведена оценка общего состояния ребенка, данных дневников самоконтроля, функции внешнего дыхания, теста по контролю над астмой, а также пробы на гиперреактивность бронхов.^ ДОБРОВОЛЬНОЕ УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ И ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЕ Участие в исследовании добровольное, и Вы можете прекратить его в любой момент. Участие в исследовании Вашего ребёнка может быть прекращено по усмотрению врача-исследователя в любое время. Отказ от участия в исследовании не повлияет на лечение Вашего ребёнка и не приведет к ухудше