На правах рукописиПАВЛОВВладимир ИвановичФизиологические закономерности в трактовке данных углубленного медицинского обследования спортсмена (на примере футбола)14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.05 – КардиологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукМосква – 2010Работа выполнена в Московском научно-практическом центре спортивной медицины Департамента здравоохранения города МосквыНаучные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Поляев Борис Александрович доктор медицинских наук, профессор Шарыкин Александр Сергеевич^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лобов Андрей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Макаров Леонид Александрович доктор медицинских наук, профессор Шкребко Александр Николаевич ^ Ведущее учреждение:ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России Защита диссертации состоится __ 2010 в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997,г. Москва, ул. Островитянова д.1. С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова д.1.Автореферат разослан «__»__________________20______годаУченый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук Полунина В.В.^ Актуальность проблемы Игровые виды спорта содержат различные элементы физической активности, многие факторы составляющих успеха. Наиболее типичной в этом аспекте и широко распространенной игрой является футбол, включающий различные варианты нагрузок – динамических, статических, скоростных, и предъявляющий высокие требования к силе, мощности и выносливости спортсменов. Большинство известных параметров работоспособности, как аэробной, так и анаэробной являются важными для работы футболистов и достижения ими высоких результатов [Helgerud J., 2001; Hoff J., 2002]. Так, с одной стороны, продолжительность футбольного матча составляет более чем 90 минут, что говорит о высокой доле аэробного механизма, а с другой стороны, существенное значение для исхода матча имеют кратковременных спурты, в совершении которых решающее значение играет анаэробный источник энергообеспечения [Bangsbo J, 1994]. Накал борьбы и истощающие нагрузки в профессиональном спорте, часто ведут к неблагоприятным последствиям, прежде всего, в сфере сердечно-сосудистой системы (стрессорная кардиомиопатия, гипертрофия или дилатация сердца и др.), а нередко – в виде острых расстройств (внезапная сердечная смерть) [Граевская Н.,1980; Дембо А.,1989; Maron B.,1993, 2005; Pellicia A., 2005]. Немалое значение для профилактики нежелательных ситуаций на поле и вне его пределов, имеет функциональная готовность футболиста, основным компонентом которой является состояние кардиореспираторной системы [Карпман В., 1988; Белоцерковский P., 2005]. Вместе с тем, остаются недостаточно выясненными физиологические закономерности, лимитирующие работоспособность футболиста, а также методы их оценки. Известно, что в футбол играют лица разного возраста и пола, которые выступают на различном уровне – от любительского до самого высокого. На величину и специфику нагрузок в футболе оказывают влияние также педагогическая и социологическая составляющие [Иорданская Ф., 1983]. Исследование особенностей физического состояния спортсменов в зависимости от перечисленных компонентов позволяет получить важные сведения о закономерностях функционирования кардиореспираторной системы и критериях их оценки у различных групп лиц [Волков Н., 2000; Wasserman K., 2005]. Учитывая, что футболом в настоящее время, так или иначе, занимается около 1 миллиарда человек на планете, несомненна актуальность предпринятого исследования [Dvorak J. et al,2009]. Цель исследования: разработка, обоснование и внедрение в практику комплексного исследования функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы спортсменов высокого уровня в игровых видах спорта (на примере футбола). ^ Соответственно этому поставлены следующие задачи: Определить роль, место и алгоритм интерпретации нагрузочного тестирования с эргоспирометрией при дифференцированной оценке аэробных и анаэробных способностей спортсменов. Установить необходимый и достаточный спектр показателей углубленного медицинского обследования, необходимых для определения уровня функциональной готовности спортсмена. Установить влияние антропометрических, возрастных, гендерных особенностей, а также педагогических установок на структуру и уровень специфической работоспособности спортсменов. Выявить основные физиологические факторы, влияющие на скорость восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы после нагрузок у спортсменов. Выявить соотношение хронотропных и инотропных резервов сердечно-сосудистой системы в достижении максимальных показателей работоспособности футболистов. Определить особенности электрической активности миокарда и ее нарушений у лиц, занимающихся футболом.^ Научная новизна. Настоящее исследование является комплексным анализом факторов, составляющих основу физической работоспособности у спортсменов высокого уровня в игровых видах спорта. Разработан оптимальный алгоритм анализа данных максимального нагрузочного тредбан-теста с использованием эргоспирометрии применительно к оценке физиологических возможностей современного футболиста. С использованием предложенных методик подробно изучено диагностическое значение наиболее распространенных, а также дополнительных функциональных параметров, отражающих аэробные и анаэробные составляющие работы в максимальном нагрузочном тесте у спортсменов с интермиттирующим типом физической активности. На основании проведенных исследований на рандомизированном контингенте детально показаны различия физиологических и функционально-диагностических параметров у профессиональных спортсменов в зависимости от пола и возраста. Четко продемонстрированы отличия физиологических параметров игроков, связанные с их тактическими функциями на поле, на основании чего разработаны рекомендации для игроков, имеющих различные амплуа. Впервые произведена оценка нарушений электрической активности сердца у футболистов с разработкой рекомендаций относительно выявленных изменений.^ Практическое значение. Основываясь на полученных функционально-диагностических параметрах, разработан алгоритм диагностики состояния здоровья и физической работоспособности спортсменов в аспекте функционирования их кардиореспираторного континуума. Это дает возможности проводить последующую индивидуализированную оценку интегрального функционального состояния игроков, позволяет выбирать дальнейшую тактику углубленного медицинского контроля и коррекции объема и интенсивности тренировочных упражнений, а также оценивать потенции спортсменов в отношении их участия в турнирах. ^ Положения, выносимые на защиту. Предложен алгоритм анализа максимального нагрузочного тредбан-теста с эргоспирометрией, который позволяет дать развернутые характеристики аэробного и анаэробного компонентов работоспособности спортсмена. Выявлены физиологические периоды формирования аэробных (16-17 лет) и анаэробных (26-30 лет) способностей спортсмена, что необходимо учитывать при трактовке результатов физиологического тестирования. Установлено, что различия показателей нагрузочного тестирования у спортсменов мужского и женского полов определяются, большей частью, анаэробной гликолитической работоспособностью, что является важнейшим дифференцирующим признаком в трактовке уровня функциональной готовности с учетом гендерного аспекта Выяснено, что наибольшие различия в структуре и уровне физической работоспособности существуют между крайними и центральными игроками, в отличие от общепринятого деления футболистов на нападающих, полузащитников, защитников, с учётом чего возможно более точно и дифференцированно оценивать функциональное состояние спортсмена. Подтверждено, что электрокардиографический скрининг является неотъемлемой частью углубленного медицинского обследования, позволяя выявить физиологические, функционально допустимые или патологические изменения у спортсменов, что требует соответствующей тактики их ведения. ^ Апробация диссертационного материала. Результаты, приведенные в диссертации, изложены на следующих съездах, ассамблеях, конференциях, симпозиумах, публичных дискуссиях: Публичная дискуссия по актуальным вопросам спортивной медицины в преддверии Зимней Олимпиады в Милане. Радио России. «Открытая студия» 30.01.2006. 18.00. Научная конференция «Спортивная кардиология и патофизиология кровообращения». Москва; Российского университета физической культуры (РГУФК); 17.02.2006 г. Ежегодная конференция футбольных врачей под эгидой Российского футбольного союза (РФС) «Актуальные вопросы спортивной медицины». М.; 02.03.2006 г. Всероссийский научный форум врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед» VI-VIII; Москва, 2006-2008 г.г. Всероссийская конференция «Медицина за качество жизни». М.; 26-27 июня 2006 г. Ежемесячное научное собрание в Институте Прикладной Математики РАН им. Келдыша. М; Июль 2006 г. Всероссийский Конгресс «Детская кардиология -2006». Москва; 24-26 сентября 2006 г. IV-ая Всероссийская научно-практическая школа-конференция с международным участием по физиологии мышц и мышечной деятельности «Инновационные направления в физиологии двигательной системы и мышечной деятельности». 31.01.2007-03.02.М, 2007 г. V Всероссийский съезд специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине. МО, Голицино, 19-23 ноября 2007 г. Российско-Германский симпозиум под рук. д-ра Т. Пфайфера, ООО "Sport Service International S" совместно с ООО "СО Спортивное страхование" "Врач спортивного клуба – проблематика повседневной деятельности". г. Кёльн, 2.12.2007 – 6.12.2007 г. Московская Ассамблея «Здоровье столицы» № V-VIII; город Москва, 2006-2009 г.г. Объединенный Российский Конгресс “Клиническая электрокардиология” и Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) №8-10 (г. Суздаль, г. Санкт-Петербург, г. Великий Новгород); 2008 – 2010 г.г. Всероссийская научно-практическая конференция памяти профессора Н.Д. Граевской “Спортивная кардиология”. Москва, РГУФК, 20 мая 2009 г. Конгресс «Биоэтика и права человека». Казань 26-28 сентября; 2008 г. XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Секция «Проблема внезапных смертей в медицине». Москва, 7 марта 2009 г. Международный симпозиум по спортивной медицине и ребилитологии под патронажем ФК Локомотив (М), РФС и Министерства спорта РФ. Москва; № 1-3 2009-2010 г.г. Cеминар FIFA “Комплексный контроль подготовленности юных футболистов", г. Сочи, 1 октября 2009 г. 1st International Symposium on Neurocardiology. Sava Center, Belgrade, Serbia, 3 October, 2009 г. First Winter ISHNE Young Investigators Meeting, Zakopane. Poland, March 03-06, 2010 Научный конгресс «Медицинское обеспечение спорта высших достижений» в рамках Международной выставки «Спорт’10». г. Москва, 11 марта 2010 г., ВВЦ, 75 павильон^ Внедрение в практику результатов исследования. Алгоритм оценки состояния здоровья и физической работоспособности спортсменов, разработанный в данном исследовании, применяется в Московском научно-практическом центре спортивной медицины, а также в ряде других спортивно-медицинских учреждений (врачебно-физкультурные диспансеры г. Москвы). Полученные тренерско-преподавательским составом, а также спортивными врачами данные о средних параметрах физической работоспособности и их взаимосвязи используются для построения тренировочно-соревновательного процесса и организации медицинского обеспечения спортивных команд. Публикации. По материалам диссертации опубликованы 73 работа (1 монография; главы в 3 руководства для врачей; 28 статей; 41 трудов и материалов к конференциям и конгрессам)^ Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, описания собственных результатов и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций и указания литературных источников. Диссертационная работа изложена на 255 страницах машинописного текста, содержит 80 таблиц и 49 рисунков. Указатель литературы включает 86 отечественных и 163 зарубежных источника.^ Характеристика исследуемого контингента и методов исследования Работа выполнена на базе Московского научно-практического центра спортивной медицины (МНПЦСМ). В течение последних 6 лет в центре прошли диспансеризацию 12434 футболиста., Ииз нихкоторых отобраны 5434 человека, профессионально занимающихся этим видом спорта на высоком уровне, среди которых проведено скрининговое ЭКГ-исследование. Далее отобраны 484 спортсмена (412 мужчин и 72 женщины), имеющих стаж занятий футболом на высоком уровне (первый и высший дивизионы, сборные команды) не менее 5 лет и нормальные характеристики ЭКГ. Последующее оОбследование этихэтих футболистов выполнено с применением методов, приведенных ниже. Исследования проведено в группах футболистов, сформированных по следующим параметрам: 1) по возрасту; 2) по полу (гендерные различия); 3) по спортивно-педагогическим задачам, выполняемым спортсменами – в качестве игроков различных амплуа и линий поля; 4) по сезонам, в которых играли обследуемые футболисты. Основными методиками, результаты которых подверглись анализу, явились следующие: Клиническая оценка состояния спортсмена с анализом частоты сердечных сокращений и артериального давления на различных этапах исследования. Электрокардиография в покое, в процессе нагрузки и первые 5 минут восстановительного периода. Интегральная реография тела (ИРГТ). Биоимпедансометрический анализ с определением состава тела. Максимальный нагрузочный тест с использованием газоанализа (эргоспирометрия) и регистрацией электрической активности сердца в режиме реального времени, в том числе в первые 5 минут восстановления. Испытание в тесте «ступенчатого повышения нагрузки» проводили с использованием эргоспирометрической установки Oxycon фирмы Jaeger (Германия). Перед началом испытаний проводилась калибровка газоанализаторов с использованием газовой смеси со стандартными концентрациями О2 и СО2, а также осуществлялась объемная калибровка волюметра используемого прибора. Нагрузка осуществлялась на бегущей дорожке Jaeger LE 300. В тесте использовался стандартный протокол проведения испытаний (Wasserman K., 1973 г.) с определением VO2max, VO2max/кг, порога анаэробного обмена (АТ), кислородного пульса, максимальной достигнутой мощности (Wmax), максимального уровня лактата в крови.O2max и ли стандартных параметры по Wasserman K., 1973 г. При статистическом анализе результатов проведенных исследований использовался пакет компьютерных программ SPSS 12.0. Достоверность различий в случае сравнения двух групп исследуемых лиц устанавливалась с использованием непарного критерия t-Стьюдента. В случае множественных сравнений, применялась методика однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Для установления достоверности полученных результатов, использовался 5% уровень значимости, принятый в медицинских и биологических исследованиях. При вычислении корреляции переменных с интервальной и количественной шкалами использовался коэффициент корреляции Пирсона (корреляция моментов произведений). Если, по меньшей мере, одна из двух переменных имела порядковую шкалу, либо не являлась нормально распределённой, применялась ранговая корреляция Спирмена. Графики и таблицы построены в редакторах Word, Excel, SPSS. ^ Результаты исследования Электрокардиографические особенности Базовой методикой при формировании групп исследования являлась электрокардиография. При анализе ЭКГ среди 5 434 спортсменов обнаружены многочисленные изменения, которые можно было оценивать как сравнительно безопасные или требующие повышенного внимания и лечения. Количество спортсменов, имевших абсолютно нормальную ЭКГ покоя, согласно всем критериям, описанных в классических учебниках, было сравнительно небольшим – 22,8 %. Среди них не отмечено патологических изменений ЭКГ и в процессе нагрузочного тестирования, а показатели VO2 max не отличались от средних показателей в соответствующих возрастных группах с тем же типом физической активности. Подобные тенденции отмечены рядом авторов и в более ранних исследованиях [Бутченко Л., 1963; Карпман В., 1968]. Наибольшее количество проанализированных лиц имели изменения, которые в общей популяции не считаются нормой, но у спортсменов имеют место с достаточно высокой частотой [Макаров Л.М.,2007]. Таковы, например, синусовая брадикардия (ЧСС менее 55 в минуту), замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса, выраженная синусовая аритмия, миграция водителя ритма в пределах синусового узла, нарушения реполяризации желудочков. Количество футболистов, имеющих хотя бы один из данных феноменов, составило 4 135 (76,1%) из 5 434. При максимальном нагрузочном тестировании у игроков с подобными нарушениями ЭКГ во время выполнения нагрузок ни в одном случае не зафиксировано клинически значимых нарушений ритма или проводимости. Более того, нарушения ритма и реполяризации желудочков во время выполнения нагрузки нередко исчезали. В восстановительном периоде они, как правило, появлялись вновь, однако более существенных изменений не регистрировалось. Ни в одном случае не было синкопальных состояний ни в анамнезе, ни в процессе исследования. Специальное внимание нами было уделено синусовой брадиаритмии у подростков (n=73), так как у них часто ставится диагноз синдрома дисфункции синусового узла, а критерии нормальной ЧСС более высокие [Школьникова М., 2009]. В наших наблюдениях по три игрока из группы 14-15 летних и 16-17 летних спортсменов имели значения ЧСС на уровне 2-го перцентиля и ниже . Однако они были способны к достаточно высокому нарастанию пульса при нагрузке (рис. 1). Рисунок 1. Максимальная частота сердечных сокращений в тесте Примечания: ЧССmax – максимальная частота сердечных сокращений; жирным шрифтом обозначен средний уровень максимальной частоты сердечных сокращений в тесте; выносными линиями обозначены значения у спортсменов, имевших частоту сердечных сокращений в покое ниже принятой нормы Что касается потребления кислорода, то у этих лиц не было низких цифр VO2max в сопоставлении с другими спортсменами той же возрастной категории. Более того, один из исследуемых спортсменов имел уровень VO2max значительно превышающий значения его сверстников (рис. 2). Рисунок 2. Максимальное потребление кислорода у спортсменов-подростков, имевших выраженную брадикардию покоя.Примечания: VO2max – максимальное потребление кислорода (в мл/мин);жирным шрифтом обозначен средний уровень максимального потребления кислорода для тестируемой группы спортсменов; выносными линиями обозначен уровень VO2max у спортсменов, имевших ЧСС ниже принятой нормы.При этом в восстановительном периоде ни в одном случае не зарегистрированы патологические изменения ЭКГ в виде нарушений ритма или проводимости. Таким образом, примерно, у 12-14% футболистов-профессионалов в подростковом периоде регистрируется брадикардия покоя, которая по существующим критериям могла быть расценена как патологическая. Однако по нашим данным в большинстве случаев подобную частоту можно рассматривать как компенсаторную, связанную с высокой сократительной способностью миокарда, свидетельством чему является способность таких спортсменов демонстрировать высокий уровень работоспособности. С учетом вышеизложенного, для дифференциальной диагностики физиологических и патологических изменений связанных с низкой частотой сердечных сокращений у лиц, чья деятельность связана с постоянным выполнением длительной и тяжелой физической работы, рекомендуется проводить процедуру максимального нагрузочного тестирования. Основными проблемами при анализе ЭКГ у спортсменов является ряд специфических изменений, присущих спортивному сердцу, например, изменения реполяризации, связанные с ваготонией, юным возрастом спортсмена, ДМФП, расовыми особенностями и др. В наших исследованиях 164 человек (3,02%) имели изменения, которые в отечественной литературе было принято именовать как «миокардиодистрофия вследствие физического перенапряжения» (ДМФП) [Дембо А., 1989]. Еще 60 человек (1,1%), имели нарушения электрической активности миокарда, опасные сами по себе, либо служащие маркером другой серьезной патологии, и служившие поводом для отстранения футболиста от тренировок и занятий спортом. Сюда относились пароксизмальные нарушения сердечного ритма, паузы между желудочковыми комплексами 3 и более секунд, ЭКГ-изменения связанные с наличием гипертрофической кардиомиопатии и др. Изменения, связанные с серьезными патологическими нарушениями электрической активности миокарда в 9 случаях из 12 мы наблюдали у спортсменов в возрасте до 17 лет включительно. Только 3 футболиста относились к взрослому контингенту. Наиболее важными с нашей точки зрения были изменения ЭКГ в виде тахиаритмий, не являющиеся следствием адекватного нарастания ЧСС в ответ на физическую нагрузку, а также выраженных изменений реполяризации, служащих проявлениями патологической гипертрофии миокарда (в частности, гипертрофической кардиомиопатии). В качестве примера можно привести следующий клинический случай. Пациент Ж.М., 24 года, игрок футбольного клуба проходил углубленное медицинское обследование (УМО) в Московском научно-практическом центре спортивной медицины (МНПЦСМ). До момента приобретения футболиста Российской командой - игрок мини-футбольных клубов Бразилии и Испании. Занимается футболом с 5-ти лет. Сведений о патологических процессах, препятствующих занятиям спортом (со слов персонала команды) нет. Жалоб на момент осмотра активно не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, небольшое приглушение I тона на верхушке; умеренно выраженный дующий систолический шум (схожий с функциональным) на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС 74 в минуту, АД 130/85 мм рт.ст. На ЭКГ обращает на себя внимание глубокий отрицательный зубец Т в стандартных I, II, III, avF и грудных отведениях - с V3 по V6, где он наиболее выражен. Особенно это заметно в отведении V4, отвечающем за верхушечную область, где отрицательная фаза зубца Т достигает амплитуды, превышающей 20 мм (рис.3). Рисунок 3. Выраженные изменения реполяризации в покое у футболиста Ж., 24 лет, страдающего гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).Изменения на ЭКГ послужили показанием для проведения дополнительных исследований, в частности, ЭхоКГ. На ЭхоКГ толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в базальном сегменте равна 12 мм, МЖП в апиакальном сегменте – 17 мм (в норме – до 12 мм; пограничные значения – 13-14 мм). Структура МЖП была неоднородной, с гиперэхогенными включениями; в области бокового апиакального сегмента регистрировалось утолщение до 18 мм. Отмечался гипокинез МЖП в базальных отделах. Заключение по результатам ЭхоКГ: выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), особенно в области верхушки; гипокинез и нарушение структуры МЖП. Клинический диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Согласно рекомендациям 36-ой Бетесдской конференции, спортсмены с вероятным или определенным клиническим диагнозом ГКМП должны быть исключены из нагрузочных спортивных состязании; желательно также исключение состязаний низкой интенсивности (класс IA) [Maron B., 2005]. Таким образом, спортсмену Ж. было отказано в допуске к тренировочно-соревновательному процессу и рекомендовано дообследование и динамическое наблюдение в специализированном кардиологическом стационаре. На основании совокупности современных американских и европейских рекомендаций, а также учитывая более ранние отечественные руководства, мы сочли возможным предложить рабочую классификацию изменений ЭКГ у спортсменов, разделив их на 4 группы. Данное разделение продиктовано чисто практическими целями, и является, с нашей точки зрения, наиболее полезным для тренерско-педагогического состава, работающего с футболистами.^ Классификация прогностической значимости (при занятиях спортом) изменений ЭКГ у футболистов высокого уровня. Отсутствие изменений на ЭКГ. Противопоказаний для занятий спортом нет.«Обычные» или незначительные изменения, не требующие дополнительного наблюдения или вмешательства: Синусовая брадикардия, синусовая аритмия, синдром ранней реполяризации желудочков, неполная блокада правой ножке п. Гиса, миграция водителя ритма в пределах синусового узла. При отсутствии патологических реакций во время нагрузочного тестирования противопоказаний для занятий спортом нет. ЭКГ-контроль проводится по существующим в спортивной медицине стандартам.^ Нарушения электрической активности сердца, требующие наблюдения и лечения. К ним можно отнести предсердный и узловой ритм; миграцию водителя ритма по предсердиям и ниже; атриовентрикулярную (АВ) диссоциацию функционального характера; функциональное замедление АВ-проводимости (в особенности, при выпадении желудочковых комплексов, что соответствует функциональной АВ-блокаде II ст. типа Mobiz 1); паузы в желудочковых сокращениях до 3,0 с; СLC- и WPW-феномены без подтверждения спровоцированных ими нарушений ритма; неярко выраженные неспецифические изменения реполяризации, свойственные миокардиодистрофии I-II ст.; редкие и частые наджелудочковые и редкие желудочковые экстрасистолы; признаки изменений в предсердиях, без подтверждения значимого их расширения на ЭхоКГ. При выявлении изменений данной группы желательно эхокардиографическое исследование, изменение тренировочного режима, осуществление дополнительной фармподдержки, более частый и пристальный контроль за состоянием здоровья спортсмена (ЭКГ-контроль не реже 1 раза в 3 месяца).^ Изменения ЭКГ, указывающие на необходимость серьезного врачебного контроля или вмешательства. К таким нарушениям можно отнести паузы в желудочковых сокращениях более 3,0 с (в том числе выявленные при суточном мониторировании ЭКГ); органическая АВ-блокада II ст. типа Mobiz 1; АВ-блокада II ст., типа Mobiz 2; органическая АВ-блокада III ст.; полная блокада правой ножки п. Гиса; полная блокада левой ножки п. Гиса; пароксизмальные и хронические рецидивирующие наджелудочковые и желудочковые тахикардии; CLC- и WPW-феномены, провоцирующие нарушения ритма (в этом случае слово «феномен» заменяется на термин «синдром»); синдром удлиненного QT; частые желудочковые экстрасистолы; трепетание предсердий; мерцание предсердий; признаки изменений в предсердиях, с подтверждением значимого их расширения на ЭхоКГ, особенно, провоцирующие нарушения ритма; значительные неспецифические изменения реполяризации, свойственные миокардиодистрофии III ст.; ЭКГ-признаки гипертрофической кардиомиопатии. ^ Возрастные особенности работоспособности футболистов Наиболее значимые различия по антропометрическим данным (рост и вес) выявлены у спортсменов в возрасте 14-15 и 16-17 лет по сравнению с остальными. В возрасте 18-20 лет эти показатели уже приближались к стандартным «взрослым» показателям. Площадь поверхности тела, как показатель, больше зависящий от роста, у игроков 16-17 лет превышал этот параметр для футболистов 14-15 лет на 0,20 м² и дальше практически не нарастал у взрослых спортсменов. При этом наблюдалось постепенное плавное нарастание процента жировой массы от одной возрастной группы к другой (рис.4). Рисунок 4. Процент жировой массы тела у спортсменов различных возрастовУказанные параметры определяли уровень максимальной достигнутой в тесте мощности и выполненной работы: максимальная мощность в тесте у взрослых достоверно отличалась в большую сторону от спортсменов 14-15 лет на 71,4 Вт (29,1%), и от спортсменов 16-20 лет на 25,2 Вт (8,5%) (рис 5.).Рисунок 5. Максимальная мощность (Wmax ) в тесте в зависимости от возрастаПри этом нами выявлен гораздо более высокий уровень VO2max/кг массы тела у подростков (55,2±4,2 мл/мин/кг) по сравнению со взрослыми (48,8±8 мл/мин/кг, р Максимальное различие в абсолютных цифрах VO2max было достигнуто между футболистами 14-15 лет и 16-20 лет; у взрослых игроков уровень этого показателя уже существенно не нарастал. Этот факт позволяет нам считать, что уровень максимально возможного кислородного метаболизма у спортсменов формируется именно к 16-20 годам. Так как транспорт кислорода у спортсменов лимитирован большей частью функцией сердечно-сосудистой системы (сердце и периферическое кровоснабжение), то полученные результаты, с нашей точки зрения, позволяют считать формирование основных участков данной системы законченным к этому возрасту. Некоторые исследователи [McMillan, Helgerud J., Hoff J. et al, 2005] также отмечали, что молодые игроки могут иметь более высокий уровень VO2max, выраженный в мл/мин/кг, чем взрослые футболисты. При интерпретации подобного явления они считают его проявлением так называемой «экономизации работы», что связывается с большей зрелостью регулирующей функции нервной системы. Однако по нашему мнению более существенную роль могут играть другие факторы. У взрослых быстрыми темпами нарастает масса тканей не участвующих активно в аэробном метаболизме тела, в том числе, процент жира. У активно развивающегося организма подростков, напротив, выше удельная масса активно функционирующих и потребляющих кислород клеток, что в итоге приводит к наблюдаемому нами явлению. С другой стороны, механические показатели работоспособности у взрослых (максимальная мощность выполненной нагрузки, время выполнения теста и др.) возрастают параллельно с увеличением доли и абсолютного времени анаэробного метаболизма при выполнении теста (рис. 6). Это может быть связано с активным формированием у них медленных («белых», гликолитических) мышечных волокон. Рисунок 6. Время выполнения нагрузки по зонам работы (до и после преодоления анаэробного порога) у спортсменов различных возрастов.В связи с вышеизложенным, целесообразно оценить, насколько подобное различие в структуре работоспособности оказывает влияние на восстановление базовых показателей гемодинамики, а, именно, ЧСС и АД. Несмотря на большее время, проводимое взрослыми спортсменами в зоне с преимущественно анаэробным метаболизмом, абсолютные цифры ЧСС на 3-ей и 5-ой минутах восстановления у них оказываются ниже, чем у более молодых игроков (табл. 1). Это связано с закономерным снижением хронотропности миокарда с возрастом. Вероятно, больший кислородный долг в этом случае компенсируется за счет более высокой инотропности миокарда и его способности генерировать более высокий ударный и, соответственно, минутный объем. Меньшие различия наблюдались в отношении цифр восстановления по систолическому и диастолическому АД.Таблица 1. Динамика восстановления основных показателей гемодинамики у спортсменов различного возраста Игроки 14-15 лет (n=22) 16-20 лет (n=176) Взрослые (n=214) ЧСС в восстановительном периоде 1-ая минута 173±11 163±24 166±15 ^ 3-я минута 131±14** 125±10* 120±15 5-ая минута 123±13** 117±8* 111±15 ^ САД в восстановительном периоде 1-ая минута 213,4±19,7 218,2±10,1 213,5±14,8 ^ 3-я минута 167,5±9,0* 176,8±12,8** 172,7±13,0 5-ая минута 141,9±5,5 145,5±7,6* 142,1±9,1 ^ ДАД в восстановительном периоде 1-ая минута 20,0±6,5 18,4±7,5 21,0±7,7 ^ 3-я минута 39,3±6,8 40,4±5,2 42,4±5,9 5-ая минута 60,4±5,6 58,2±5,4* 60,5±6,6 Примечания: ЧСС – частота сердечных сокращений; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; *- p^ Гендерные особенности физической работоспособности футболистов. Различия по антропометрическим параметрам между мужчинами и женщинами, практически соответствовали физиологически предсказуемой разнице у сопоставимых по возрасту представителей противоположных полов, ведущих неактивный образ жизни. Так, например, средний рост у женщин-футболистов был ниже примерно на 7,1%, масса тела оказалась меньше на 23,0%, площадь поверхности тела – на 14,3%, а количество жировой массы больше на 4,9% (табл. 2).Таблица 2. Гендерные различия антропометрических показателей Игроки Рост, см Масса, кг Площадь поверхности тела, м² ЖМ, % Мужчины 181,6±6,0 77,3±6,9 1,96±0,7 13,3±3,2 Женщины 168,8±3,6*** 59,5±4,5*** 1,68±0,3*** 18,2±3,9*** Примечания: ЖМ – жировая массаДанные антропометрические особенности обусловили показатели нагрузочного теста. По времени протокол теста дольше выполнялся спортсменами-мужчинами – различие составило примерно 9,7% от выполненного футболистами женского пола. У них был также больше уровень максимальной мощности в тесте (на 36,5%) и уровень проделанной в тесте работы (на 44,1%). При этом время работы в аэробной зоне существенно не различалось (692 и 677 сек, р>0,05), однако различие по VO2max/kg было более заметным − на 6,4% (pТаблица 3. Гендерные различия показателей работоспособности Игроки prot, сек t anaer, сек Wmax, Вт VO2max/kg, мл/мин/кг Лактат max, ммоль/л Мужчины 904,6±98,3 212,7±88,6 292,4±37,1 50,0±7,1 10,7±2,0 Женщины 807,4±114,0*** 136,2±79,2*** 185,9±23,8*** 47,3±4,6** 7,3±2,4*** Примечания: t prot – время выполнения протокола; t anaer – время работы в анаэробной зоне ; Wmax – максимальная мощность в тесте; VO2max – максимальное потребление кислорода. **p Однако по достижении данного порога возникали наиболее существенные различия между мужчинами и женщинами (pТаблица 4. Динамика восстановления основных показателей гемодинамики у спортсменов различного пола Игроки Мужчины (n=348) Женщины (n=72) ЧСС в восстановительном периоде 1-ая минута 166±14 167±13 3-я минута 123±14 118±14* 5-ая минута 114±14 105±12*** САД в восстановительном периоде 1-ая минута 215,3±12,8 205,5±9,8*** 3-я минута 173,0±10,6 166,7±9,1*** 5-ая минута 142,8±7,7 137,0±8,0*** ДАД в восстановительном периоде