ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра терапии ФПК и ПП Цикл тематического усовершенствования и Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных.Рефератна тему«Современные взгляды на патогенези лечение мерцательной аритмии»Исполнитель: врач-терапевт МУЗ«Ирбитская Црб им. Д.И Мальгина»Писковая Наталья ФедоровнаРуководитель: д.м.н А.И. КоряковЕкатеринбург2009 СодержаниеВведениеОпределение, этиология, патогенез мерцательной аритмииКлиникаЛечениеВыводыСписок использованной литературы1)Введение Актуальным вопросом остается тактика ведения пациентов с мерцательной аритмией, так как эта патология удваивает смертность кардиологических больных и является причиной 1/3 тромбоэмболических осложнений. Риск ишемических инсультов может достигать при ФП 18% в год, что в 2-7 раз больше, чем у пациентов с синусовым ритмом. ФП-наиболее частая форма аритмий у взрослых, в возрастной группе моложе 60 лет ее распространенность 8 %. В лечении этой патологии постоянно предпринимаются попытки подобрать монотерапию как наиболее отвечающую современным формакофизиологическим и формакоэкономическим представлениям. Мерцательная аритмия имеет высокую распространенность, которая в значительной мере влияет на самочувствие пациентов, качество и продолжительность их жизни.2)Определение Мерцательная аритмия характеризуется частыми (более 350 в 1 мин) и нерегулярными предсердными импульсами, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмическим сокращением желудочков. Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является самой распространенной, которая может проявляться в виде пароксизмальной или постоянной формы. Мерцательная аритмия наиболее часто ассоциируется с ИБС, пороками сердца, тиреотоксикозом. Функция синусового узла и всей проводящей системы сердца регулируется симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы, медиаторами нервного возбуждения, циркулирующими в крови; на нее оказывает влияние концентрация электролитов, лекарственные препараты, она может меняться при многих заболеваниях сердца и других органов. Электрофизиологические свойства сердца включает: 1)Образование импульса-автоматизм 2)Возбудимость 3)Проводимость Клетки сердца разделяется на две группы, одна из которых обладает свойством автоматизма, другая-не имеет его.Этиология Мерцательная аритмия развивается при органическом поражении сердца любого характера, особенно сочетаются с развитием сердечной недостаточности. Фибрилляцию предсердий может вызвать кардиоминопатия легочное сердце, опухоль, перикардит, кроме того, у 5 % больных мерцательной аритмией не выявляются изменения со стороны сердца. Предрасполагающими к развитию мерцательной аритмии факторами, является, растяжение левого предсердия, гипокалиемия, гипоксия, усиление тонуса блуждающего нерва. Способствует возникновению аритмии сильное физическое или эмоциональное напряжение, злоупотребление курением, алкоголем, кофе; патологические изменения желудочно-кишечного тракта (холецистит, язвенная болезнь желудка, 12 перстной кишки, диафрагмальная грыжа, хронические заболевания бронхолегочного аппарата).Патогенез Предсердная экстрасистола, возникающая в уязвимый период, иногда желудочковая экстрасистола, проведенная на предсердия по дополнительному пути, вызывают приступ мерцательной аритмии у больных с определенными электрофизиологическими свойствами миокарда. Эти нарушения проявляются ухудшением внутрипредсердной проводимости, рефрактерности миокарда предсердий, замедленным восстановлением функции синусового узла. Учащение импульсообразования может быть обусловлено снижением величины потенциала покоя, который приближается к пороговому потенциалу и при этом возрастает скорость спонтанной диастолической диполяризации. Нарушение функции автоматизма приводит не только к изменению ЧСС, но служит причиной эктонических нарушений сердечного ритма. Возникновение и поддержания многих видов тахиаритмий обусловлено механизмом повторного входа возбуждения (круговая циркуляция волны возбуждения, re-entry). Основой для поддержания непрерывной циркуляции импульса между возбудимыми структурами миокарда становится продольная диссоциация (разделение) проводящих путей на два тракта и более с различными электрофизиологическими свойствами. В современной аритмилогии доминирует концепция re-entry как основы большинства клинических тахиаритмий. При этом обычно re-entry описывается как постоянная циркуляция возбуждения вокруг центрального участка пониженного проведения (таким участкам может быть анатомической образование или электрофизиологическая негомогенность миокарда). Для сохранения циркуляции необходимо равновесие между эффективным рефрактерным периодом, скоростью проведения возбуждения и длиной петли, зависящей от радиуса окружности, по которой циркулирует возбуждение, на основе чего создается концепция длины волны - это расстояние, которое проходит фронт циркулирующего возбуждения за время эффективной рефрактерности. Для сохранения циркуляции возбуждения длина волны должна быть короче, чем всей петли циркуляции, иначе фронт возбуждения будет постоянно наталкиваться на рефрактерный миокард. Трепетание предсердий все чаще рассматривают как правопредсердную тахикардию по типу re-entry, которая обусловлена циркуляцией локализующихся спереди вокруг трикуспидального кольца и сзади вокруг устий верхней и нижней полых вен. При этом путь циркулирующей волны возбуждения при трепетании предсердий образует перешеек между нижней полой веной и трикуспидальным кольцом, который, как предполагается, является наиболее чувствительной точкой приложения действия антиаритмических препаратов. Механизм re-entry служит основой для пароксизмальных тахикардий при синдроме предвозбуждения желудочков сердца (например, при наличии пучка Кента, соединяющего предсердие и желудочек) при этом возникает антероградная блокада проведения импульса в аномальном пути, и он проводится по атриовентрикулярному соединению с последующим возвращением волны возбуждения по дополнительному тракту в предсердии. Круговое движения импульса вызывает пароксизмальную артодромную тахикардию. При определенных условиях может возникнуть противоположная ситуация при которой антеградно направленный импульс блокирован в атриовентрикулярном соединении и проведен по аномальному мышечному пучку к миокарду желудочков и ретроградно повторно достигнет предсердий через атриовентрикулярный узел. Такое распространение импульса приводит к антидромной тахикардии при синдроме предвозбуждения желудочков. В первом случае на ЭКГ регистрируется тахикардия с узким комплексом QRS, во втором возникает деформация желудочкового комплекса. Круговое движение импульса может возникать в различных структурах миокарда, включая синусовый узел, предсердия, ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье. Замкнутая петля движения импульса может охватить большие участки сердечной мышцы, как это происходит в случае круговой циркуляции волны возбуждения при продольной диссоциации атриовентрикулярного соединения на два пути или при существовании дополнительных аномальных трактов macro re-entry, но может быть и местным процессом в миокарде предсердий и желудочков micro re-entry.Клиника В зависимости от формы аритмии выраженность симптомов отмечается у отдельных больных и зависит от формы аритмии, частоты желудочкового ритма и характера сопутствующего заболевания сердца. При пароксизмальной форме мерцательной аритмии субъективные ощущения очень сходны с симптомами, возникающими у больных с другими формами тахикардий. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на сердцебиение, тяжесть в груди, иногда боль в груди, общую слабость, головокружение. Иногда больные в момент первого приступа могут потерять сознание, причиной этого является внезапное и значительное учащение желудочкового ритма, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, снижению артериального давления и недостаточности кровообращения мозга. Симптомы сердечной недостаточности или шока регистрируются у больных с очень частым ритмом желудочков (более 180 в 1 мин) при затянувшихся приступах на фоне органического заболевания сердца. При постоянно форме мерцательной аритмии жалобы больных в основном связаны с развивающейся сердечной недостаточностью (одышка, усталость, отеки стоп, голеней, сердцебиение). У больных с нормальной частотой желудочкового ритма или даже брадикардией нарушение ритма выявляется обычно при случайном осмотре, так как протекает бессимптомно. При осмотре больных с мерцательной аритмией выявляется неправильный и разного наполнения пульс, его дефицит по сравнению с числом сердечных сокращений, аритмичность и неодинаковая сила сердечных тонов. Сила сердечных тонов неодинаковая потому, что разная степень наполнения желудочков при различной продолжительности диастолы: при короткой диастоле – первый тон хлопающий, второй тон слабый и может почти не улавливаться, при длительной диастоле-нормальный, либо измененный в зависимости от характера поражения сердца и клапанного аппарата. Величина дефицита пульса определяет степень нарушения гемодинамики и является основным критерием при решении вопросов терапии. Артериальное давление непрерывно колеблется, что связано с постоянно изменяющейся величиной сердечного выброса, но у больных без сопутствующей артериальной гипертонии оно находиться в пределах нормальных величин. Конфигурация и размеры камер сердца зависят от основного заболевания и степени выраженности сердечной недостаточности. Приступ мерцательной аритмии обычно продолжается несколько часов, реже-несколько дней. Если аритмия сохраняется больше 2 недель, то она редко переходит в синусовый ритм без использования электроимпульсной терапии. Пароксизмы могут возникать очень редко, несколько раз в неделю и даже несколько раз в день. Возникнув приступы аритмии, как правило, повторяются.Только у больных с острым инфарктом миокарда или гипертиреоидизмом при успешном лечении мерцание предсердий может не возобновится. У некоторых больных течение мерцательной аритмии осложняется тромбозом предсердия и эмболиями в сосуды различных органов, особенно часто – в момент нормализации ритма.Лечение Лечение – выполняет задачи:Купирование приступа.Устранение при возможности этиологических факторов.Предупреждение повторных приступов. Для купирования приступа у больных короткими эпизодами мерцательной аритмии, антиаритмическое лечение обычно не требуется. За исключением случаев, когда появление мерцательной аритмии сопровождается тяжелыми симптомами (артериальная гипотензия, ишемия миокарда, сердечная недостаточность). При персистирующей мерцательной аритмии можно позволить ей перейти в постоянную форму, обеспечив надлежащий контроль ЧСС и антикоагулянтную терапию. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмические препараты, первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности. При отсутствии структурного заболевания сердца или при его минимальном поражении в качестве средств первого выбора рекомендуется флеканид, пропафенон, соталол. Средства 2-го ряда – амиодарон и дофетилид, 3-го дизопирамид, прокаинамид, ханидин, которые по сравнению с перечисленными выше препаратами чаще вызывает побочные реакции. При пароксизмах мерцательной аритмии, связанных с повышением вагусной активности, предпочтительны дизоперамид, флекаинид, при пароксизмах, вызванных повышением симпатического тонуса – β-блокаторы и соталол. Проблемной является тактика купирования пароксизмов ФП у беременных, для чего рекомендуется внутривенной введение ибутилида, который быстро купирует пароксизм и является безопасным как для матери, так и для плода. При сердечной недостаточности для удержания синусового ритма целесообразно использовать амиодарон или дофетилид – эта рекомендация основывается на данных о безопасности указанных средств. У больных с ИБС целесообразно применять β – блокатор, поэтому в качестве 1-го выбора рекомендуется соталол (если нет сердечной недостаточности) 2-го ряда – амиодарон и дофитилид. У отдельных больных можно использовать дизопирамид, прокаинамид и хинидин. У больных с гипертонией без гипертрофии левого желудочка на 1-ом месте стоят флекаинид и пропафенон, на 2-ом месте – амиодарон, дофетелид и соталол, на 3-ем месте дизопирамид, прокаинамид хинидин. При гипертрофии миокарда (толщина стенки левого желудочка меньше или равно 4 см) связано с повышенным риском проаритмий и тахикардии типа «Пируэт». В этом случае средством выбора признан амиодарон. При его использовании следует опасаться таких опасных побочных явлений, как поражение щитовидной железы, легочные кровотечения. Надо отметить, что уникальные свойства верапамила, как антигипертензивного и антиаритмического препарат позволяет использовать его в качестве основного средства для лечения пациентов с мерцательной аритмией и АГ. При необходимости быстрого купирования, подъема АД. или аритмии рекомендуется внутривенное введение или прием внутрь «быстрых» его форм. Для долговременной профилактической терапии используются формы верапамила с замедленным высвобождением, благодаря чему создается равномерная концентрация препарата в организме в течении суток. Это обеспечивает надежный контроль уровня АД и ЧСС, антиаритмический и антиангинальный эффекты. Нарушения ритма способствуют возникновение тромбоэмболических осложнений, в первую очередь, ишемического инсульта. Патогенетическое обоснование этого процесса в том, что активизируются сложные тромбоэмболические механизмы, включающие взаимодействие факторов риска, связанных со стазом крови в предсердии эндотелиальной дисфункцией и системной и, возможно локальной гиперкоагуляцией. Профилактика тромбоэмболии у больных высокого риска, назначение варфарина, который является основным средством профилактики ишемического инсульта и системных эмболий, для использования которого требуется регулярный контроль антикоагуляции. На фоне метаболической терапии эмоксипином, милдронатом, рибоксином достоверно увеличивается личностная и общая оценка самочувствия, качество жизни, а так же расстояние, проходимое пациентами в тесте 6 минутной ходьбы. Курсовое лечение эмоксипином 50мг/сут и милдронатом 50мг/сут в течение 10 дней приводит к уменьшению уровня общего холестерина в плазме крови на 2-3% по сравнению с исходными значениями.Выводы Тактика ведения пациентов с нарушением ритма по типу мерцательной аритмии должна основываться на всестороннем изучении особенностей каждого пациента с учетом продолжительности заболевания, сопутствующей патологии, индивидуальной переносимости тех или иных антиаритмических препаратов. Установлено, что верапамил в комбинации с трондолаприлом вызывает снижение уровня АД, уменьшение толщины и фиброза стенок крупных сосудов и увеличение мышц сосудистой стенки, а также значительное уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка. Является самым распространенным препаратом, для лечения тахиаритмий, по эффективности и финансовой доступности. Подбор антиаритмических препаратов для постоянного лечения, профилактики тромбоэмболий, метаболическая курсовая терапия, позволит до минимума снизить возможность осложнений терапии и повысить приверженность пациентов к лечению.Список использованной литературыВ.П. Дощицин «Практическая электрокардиография» Москва «Медицина» 1987г.Н.А. Мазур «Пароксизмальные тахикардии» Москва «Медицина» 1994г.Ф.И. Комаров «Болезни сердечно – сосудистой системы, том 1» Москва «Медицина» 1991г.В. Ахмедов и коллектив авторов, журнал «Врач» №2, 2008г. «Современные взгляды на тактику ведения пациентов с фибрилляцией предсердий» стр. 65-66.А.Ю. Рычков «Антикоагулянты при фибрилляции предсердий» журнал «Вестник Аритмологии», № 50, 2007г. стр. 47 и 49.В. Волков и коллектив авторов, журнал «Врач» №3, 2008 г. «Артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий», стр. 19-23А.А. Котляров и коллектив авторов, журнал «Клиническая медицина», №3, 2009г, стр.37