На правах рукописиПОДДУБНАЯ ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА «СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КВЧ-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХХРОНИЧЕСКИМ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМВ СОЧЕТАНИИ С ОПИСТОРХОЗОМ, С УЧЕТОМ ОКОЛОСУТОЧНОГО БИОЛОГИЧЕСКОГО РИТМА» 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия14.01.04 – внутренние болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук^ ТОМСК – 2009Работа выполнена в ФГУ Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентстваНаучные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор, ^ Заслуженный деятель наук РФ Левицкий Евгений Федорович Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель наук РФ Белобородова Эльвира Ивановна^ Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Зарипова Татьяна НиколаевнаДоктор медицинских наук, профессор, Клеменков Сергей Вениаминович Заслуженный деятель наук РФ ^ Доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович Ведущая организация: ФГУ Российский научный центр Восстановительной медицины и курортологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитиюЗащита состоится "____" ______________ 2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства, по адресу: 634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ Томского НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства.Автореферат разослан "_______" ____________________________ 2010 г.Ученый секретарь диссертационного совета Решетова Г.Г.^ Общая характеристика работыАктуальность проблемы. Распространенность и неуклонный рост патологии печени и желчевыделительной системы, отмечаемый последние десятилетия, обусловливают высокую актуальность проблемы разработки и внедрения в практику здравоохранения современных и высокоэффективных методов лечения данной категории больных (Э.П. Яковенко, 2003; В.А. Максимов, Н.А. Пархоменко, Н.А. Власова и др., 2006; А.А. Ильченко, О.В. Делюкина, 2007; и т.д.). Ведущее место в структуре патологии гепатобилиарной системы в Западно-Сибирском регионе занимают заболевания, которые протекают на фоне хронического описторхоза, в частности хронические заболевания желчевыводящей системы (Г.Г. Онищенко, 2000; О.Ю. Старостина, 2001; Е.Н. Ильинских, 2001; В.Г. Бычков, А.Х. Сабиров, В.П. Сергиев и др., 2006; А.А. Шайн, 2007; и т.д.). Особое значение эта проблема приобретает в связи с тем, что при хроническом описторхозе, в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы организма, приобретая системность поражения (А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев, 2003; А.И. Пальцев, 2003; Э.И. Белобородова, А.Ю. Александрова, Е.В. Белобородова и др., 2006; и т.д.). Несмотря на значительное число работ, посвященных различным аспектам диагностики и лечения хронического некалькулезного холецистита (ХНХ) на фоне хронического описторхоза, многие вопросы при лечении этих заболеваний остаются недостаточно учтенными (Д.П. Кудрявцев, Е.Н. Ильинских, Б.В. Шилов и др., 2001; А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев, 2003; И.В. Бакштановская, Т.Ф. Степанова, 2005; Н. Николаева, Л. Николаева, Н. Гигилева, 2005; и т.д.). Назначение дифференцированной комплексной реабилитации при данной патологии предусматривает предварительное изучение особенностей функциональных нарушений в желчевыделительной системе, включающее изучение ритма функциональной активности ЖВС, уровень изменений лабораторно-инструментальных показателей организма. Кроме этого, современные лечебные факторы, включаемые в комплексное лечение больных ХНХ в сочетании с описторхозом, должны быть безопасны и высокоэффективны, что можно гарантировать, проводя экспериментальные исследования по изучению их свойств, в частности оценивая антигельминтную эффективность лечебного фактора, его влияние на морфо-функциональное состояние печени и показатели резистентности организма. Одним из современных немедикаментозных лечебных факторов применяемых в клинической практике, в том числе при патологии печени и желчевыделительной системы, является КВЧ-терапия, эффективность и безопасность которой доказана на большом экспериментально-клиническом материале (М.В. Рудин, А.И. Рыжов, Е.В. Белоусов и др., 2000; Р.Н. Данилова, А.С. Мухортов, Н.Г. Тер-Акопов, 2005; И.Р. Коколадзе, 2006; И.А. Скорик, В.Ю. Гуляев, 2006; и т.д.). Недостаточная изученность использования современных технологий в практике лечения заболеваний желчевыделительной системы в сочетании с описторхозом, послужили основанием для изучения влияния КВЧ-терапии, на жизнеспособность половозрелой мариты описторхиса и на морфо-функциональное состояние печени при экспериментальном описторхозе. Перспективным представляется изучение влияния современных технологий КВЧ-терапии, не только в эксперименте (in vitro, in vivo, морфологических), но и в комплексной хронофизиотерапии больных хроническим холециститом в сочетание с хроническим описторхозом, с динамическим исследованием показателей функциональной активности гепатобилиарной системы и неспецифической резистентности организма.^ Цель работы: Повышение эффективности лечения больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с описторхозом, за счет включения в комплекс мероприятий современных технологий КВЧ-терапии, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы. Задачи исследования: Изучить противоописторхозную активность КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением в эксперименте in vitro и in vivo. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением на динамику показателей некрозовоспалительного процесса в печени экспериментальных животных (экспериментальный описторхоз) по данным морфологических исследований. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением на уровень неспецифической резистентности организма при экспериментальном описторхозе, по содержанию гликогена в печени экспериментальных животных. Изучить хронобиологические параметры суточной активности печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и вегетативной нервной системы у больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с описторхозом и определить время наиболее благоприятное для назначения лечебного воздействия этим пациентам. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы, на показатели функционального состояния ЖВС и печени. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы, на показатели неспецифической резистентности организма. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы, на показатели общей терапевтической эффективности. Изучить сопряженность терапевтической эффективности с особенностями проведения комплексной немедикаментозной терапии.Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Полученные результаты исследования приоритетны, так как: Впервые доказано противоописторхозное действие КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением, при лечении экспериментального описторхоза. Впервые доказано благоприятное влияние КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением на морфологические показатели некрозо-воспалительного процесса в печени экспериментальных животных (экспериментальный описторхоз). Впервые доказано благоприятное влияние КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением на неспецифическую резистентность организма, по уровню гликогена в печени экспериментальных животных (экспериментальный описторхоз). Впервые определены показатели суточной активности функции печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы и вегетативной нервной системы у больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом и доказано, что при данной патологии, акрофазы ритмов активности этих органов сдвинуты во времени. Доказано снижение роли автономной регуляции деятельности печени и желчевыводящих путей у этих больных, что требует подключения более высокого звена регуляции, в частности ВНС. Впервые определен временной промежуток, наиболее благоприятный для лечебного воздействия при лечении больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом. Впервые выявлено благоприятное влияние КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением на показатели функциональной активности желчевыделительной системы и печени в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы. Впервые выявлено благоприятное влияние КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением на показатели неспецифической резистентности организма, в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы. Впервые выявлена высокая терапевтическая эффективность КВЧ терапии фоновым резонансным излучением в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы. Впервые выявлена сопряженность терапевтической эффективности лечения больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с особенностями назначения комплексной немедикаментозной терапии. Практическая значимость работы. Практическая значимость результатов работы состоит в том, что разработан новый подход к применению современных технологий КВЧ-терапии, в комплексном немедикаментозном лечении, больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом, с использованием хронобиолоического подхода, способствующий повышению терапевтической эффективности проводимых мероприятий. По материалам работы получены патенты РФ: «Средство для дегельминтизации и способ ее проведения» Патент РФ № 2264832 от 27.11.2005; «Способ оценки состояния печени при лечении описторхоза» Патент РФ № 2283493 от 10.09.2006; «Способ оценки реактивности организма при лечении патологии гепатобилиарной системы» Патент РФ № 2279084 от 27.06.2006; «Способ лечения больных с хроническим описторхозом» Патент РФ №2307685 от 10.10.2007; Медицинская технология «КВЧ-терапия в комплексной реабилитации больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим описторхозом» (на утверждении в РосЗдравНадзоре).Основные положения, выносимые на защиту: КВЧ-терапия фоновым резонансным излучением оказывает достаточный противоописторхозный эффект, значительно уменьшает явления некрозо-воспалительного процесса в печени и благоприятно влияет на показатели неспецифической резистентности организма, при лечении экспериментального описторхоза. Акрофаза околосуточного ритма активности желчевыделительной системы больных ХНХ в сочетании с описторхозом, приходится на 12.03, что является основанием для групповой хронофизиотерапии: в восходящую (10.00 - 11.00) или нисходящую (13.00 - 14.00) фазы этого ритма. 3. Современные технологии КВЧ-терапии, в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы, оказывают благоприятное влияние на показатели функциональной активности желчевыделительной системы, печени и уровень неспецифической резистентности организма. 4. Терапевтическая эффективность комплексного лечения больных ХНХ в сочетании с описторхозом сопряжена с особенностями используемых лечебных комплексов и подходами при их назначении. Практическое внедрение полученных результатов. Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтического отделения НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, ООО санаторий «Здравница Кузбасса», МУЗ Асиновской ЦРБ, МУЗ Чаинской ЦРБ, физиотерапевтическое отделение Томской гор. Больницы №3, санаторий-профилакторий «Строитель», физиотерапевтическое отделение Областной клинической больницы. Основные положения работы используются в учебном процессе, при чтении лекций и проведении практических занятий, на кафедре терапии ГОУ ВПО СибГМУ, кафедре госпитальной терапии с курсом спортивной медицины и физической реабилитации ГОУ ВПО СибГМУ и кафедре Восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ.Личный вклад диссертанта в исследования: Самостоятельно диссертантом выполнены хронобиологические исследования, с использованием методики Фолля, с построением временных рядов и последующим хроноанализом. Проводился отбор пациентов на этапе клинических исследований, их обследование и лечение. Самостоятельно проводились процедуры КВЧ-терапии. Весь статистический материал был обработан и проанализирован так же лично автором.Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на конференциях, симпозиумах и пленумах: ежегодно - на научно-практических конференциях: «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2001-2009); Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные аспекты природноочаговых болезней», посвященной 80-летию Омского НИИПИ (Омск, 2001); Научно-практическая конференция «Информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях» (Томск, 2004); Всероссийская школа-семинар с международным участием «Концептуальные и практические аспекты научных исследований и образования в области зоологии беспозвоночных» (Томск, 2005); Всероссийская конференция «Механизмы индивидуальной адаптации» (Томск, 2006); VI Всероссийский съезд физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006); XI Международный симпозиум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Греция, г. Салоники, 2006); 6-ая научно-практическая конференция «Региональное кровообращение и микроциркуляция» (Санкт-Петербург, 2007); 7-ая Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция с Международным участием (Красноярск, 2007); XVII научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2007); Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе – в центральной печати – 26, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК – 12; получены 4 патента РФ и опубликована 1 монография. ^ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 418 с. компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 989 источников, в том числе 750 отечественных и 239 иностранных. Работа иллюстрирована 78 таблицами и 29 рисунками.Содержание работыМатериалы и методы исследования. Экспериментальные исследования проводились на кафедре зоологии беспозвоночных Биологического института ТГУ (in vitro, in vivo) и на кафедре патологической анатомии СибГМУ (морфологические исследования). В экспериментальных исследованиях было использовано 67 золотистых хомяков и 1526 экземпляров половозрелых марит Opisthorchis felineus. Гельминтоцидный эффект в эксперименте in vitro оценивался по факту гибели марит. В эксперименте in vivo, антигельминтный эффект определяли по формуле: ИЭ=(КО)К100% (Бычкова Н.К., 1999). Где: К количество описторхисов у животных контрольной группы; О количество описторхисов у опытных животных (пролеченных). Для проведения морфологических исследований использовались фрагменты печени золотистых хомяков (по 20 фрагментов из каждой группы); Использовались: а) окраска эозин-гематоксилином, пикофуксином по Ван Гизону, с последующей оценкой некрозовоспалительных изменений и характера фиброза; б) окраска ШИК-реакцией по Мак Манусу, с последующей оценкой содержания гликогена в печеночных клетках. Морфологическую оценку осуществляли на установке, включающей световой микроскоп «Zeiss Jena», цифровую фотокамеру Epson-200 с использованием программы PhotoShop 6.0. При микроскопическом исследовании оценивали некрозовоспалительные изменения, характер фиброза и содержание гликогена в печеночных клетках. Производили качественный (эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, фибробласты) и количественный подсчет состава клеточного инфильтрата портальных трактов (плотность инфильтрата на 1 мм²). Оценивалось количественное содержание гликогена в гепатоцитах первой и второй - третьей зон. Хронобиологические и клинические исследования проводились на клинической базе Томского НИИ Курортологии и Физиотерапии. Статистический анализ хронобиологического материала проводился на кафедре физиологии с курсом хронофизиологии Биологического института ТГУ. Хронобиологические исследования проводились на группе здоровых лиц (n=32), без признаков патологических изменений со стороны гепатобилиарной системы и группе больных ХНХ на фоне хронического описторхоза (n=54). В качестве показателя функциональной активности печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, использовались результаты электро-пунктурной диагностики по методу Фолля (ЭПДФ), с помощью которой оценивалась электропроводность (ЭП) репрезентативных точек: (печени – F(X1)1a справа и слева, желчевыводящей системы – VB(X1)43b справа и слева, поджелудочной железы – RP(1V)1 справа) и исследование проводимости по I отведению (рука-рука). Исследование проводилось в течение трех последовательных суток, с интервалом 3 часа (9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00, 00.00, 03.00, 06.00). Статистическая обработка полученных результатов (временных рядов) проводилась с использованием спектрального и косинор – анализа, предложенного Ф.Халбергом (1969) и модифицированного В. М. Ерошенко и А.А.Сорокиным (1981). Клинические исследования, включающие комплексное обследование и лечение, были проведены на пациентах (n=301), средний возраст которых составил 38,90,7 лет, из них женщин было 198 (65,8 %), мужчин – 103 (34,2 %). Диагноз выставлялся согласно Классификатору МКБ –10 (К 81.1 – хронический холецистит; В66.0 – хронический описторхоз; K82.3 - дискинезия желчного пузыря). У всех пациентов, включенных в исследование, был диагностирован: Хронический некалькулезный холецистит, легкой степени тяжести, стадия ремиссии, не осложненный, рецидивирующее течение; Хронический описторхоз; Дискинезия желчного пузыря (ДЖП), преимущественно гипокинетическая форма. Клиническое состояние больных оценивалось по основным симптомам (тошнота, изжога, горечь во рту, тяжесть в области правого подреберья, запоры, головные боли, недомогания) и физикальным данным (болезненность, вздутие, пузырные симптомы). Оценка жалоб и симптомов в баллах, предусматривала следующие характеристики: 0 баллов - симптомокомплекс отсутствует; 1 балл - симптом выражен незначительно; 2 балла - симптом выражен умеренно; 3 балла - симптом выражен резко (Зарипова Т.Н., 1990). Всем обследованным и пролеченным пациентам проводилось анкетирование, что позволяло проанализировать субъективную оценку состояния в баллах (СОС) и изучить такие показатели как, длительность ремиссии (в мес.) и число рецидивов заболевания в год (анамнез и катамнез). Субъективная оценка состояния в каждый конкретный момент времени (этап обследования), в некоторой степени, отражала качество жизни пациента и расценивалась нами как эквивалент его самочувствия в целом. При этом интерпретация показателя СОС проводилась аналогично предложенной оценке показателя здоровья (Соколов А.В. 2003). Об активности хронического процесса в желчевыделительной системе и печени судили по результатам клинических и биохимических показателей крови: общий анализ крови (гемоглобин, СОЭ, количество эритроцитов и лейкограмма), определение биохимических показателей в сыворотке крови (содержание билирубина методом Iendrassik et al., активности аланинаминотрансферазы (АлТ) и аспартатаминотрансферазы (АсТ) определяемых методом Reitman и Franckel, тимоловой пробы - методом Мак-Лагана, уровня амилазы – методом Смита-Роэ, в модификации Каравеля. Функциональное состояние желчевыделительной системы оценивали по результатам проведения ФХМДЗ (фракционного хроматического минутированного дуоденального зондирования), УЗИ печени и желчного пузыря, ЦДКП (цветного доплеровского картирования печени) и РГГ (реогепатографии). При проведение ФХМДЗ за норму принимали показатели желчевыделения, полученные В. А. Галкиным и В. А. Максимовым при обследовании здоровых лиц (1980 г.). Учитывали объемные характеристики и показатели дебита отдельных порций желчи, на основании которых судили о функциональном состоянии ЖВС. При микроскопическом исследовании желчи обращали внимание на наличие в желчи яиц паразитов (в норме яиц паразитов нет), кристаллических структур холестерина, аморфных образований билирубина кальция, косвенно свидетельствующих о потере желчью коллоидной стабильности. При биохимическом исследовании желчи изучали уровень билиарных липидов: концентрацию холестерина и желчных кислот в желчи определяли спекторометрическим методом с хлорным железом (Мирошниченко В.П.,1978; Антипенко П.В., Понамаренко Г.Н.,1997); содержание билирубина определяли методом Iendrassik et al.(Колб В.Г.,Камышников В.С.,1982); исследование фосфолипидов в желчи проводили с помощью набора реактивов «BIOTEST», Чехия (Гарник Т.П.,Федишин П.С.,1980). По соотношению желчных кислот (холатов) и холестерина в желчи порции «В», рассчитывали холато-холестериновый коэффицент (ХХК), а по соотношению холестерина и фосфолипидов рассчитывали Индекс Рубенса (Рубенс Ю.П.,1992). По соотношению уровня билирубина в желчи порции «В» к уровню билирубина в желчи порции «С», рассчитывался индекс концентрации билирубина, отражающий концентрационную функцию желчного пузыря – ПКФ ЖП (Пайков В.Л. и др.,1998). По результатам УЗИ печени и желчного пузыря, проводимого по методике А.Г.Зубовского (1986), оценивалось состояние печени, желчных путей, поджелудочной железы. По размерам желчного пузыря, полученным при эхоскопическом исследование, рассчитывался его объем (ОЖП) по формуле: V=(1/2 d)² ·3,14·L, где: d-поперечник тени желчного пузыря; L-длина тени желчного пузыря; В норме объем желчного пузыря, в среднем равен 3,5 до 6,5 см³ (35 – 65 мм³). Для оценки моторной функции, рассчитывали показатель сократительной функции желчного пузыря (ПСФ ЖП), который определялся как количественный показатель уменьшения объема ЖП (в %), по сравнению с исходным значением: ПСФ ЖП = 100 – (ОЖП2 ·100/ОЖП1), где ОЖП1 – исходное значение объема желчного пузыря; ОЖП2 - объем желчного пузыря, через 30-40 минут после приема интрадуоденального холецистокинетического средства (50 мл 10% сорбита); В норме ПСФ ЖП равен 40% - 65%. Для изучения кровотока печени использовалась реогепатография (РГГ) и цветное допплеровское картирование печени (ЦДКП). РГГ проводилась на реоанализаторе «Реан-131». Полученные реограммы анализировали на основании вычисления реографического индекса (РИ) – отношение величины амплитуды реоволны к величине стандартного калибровочного сигнала, которое выражается в Омах и отражает величину пульсового кровенаполнения в исследуемой области (Силантьева Е.С., 2000). ЦДКП проводилось на ультразвуковом аппарате «Аloka - 2000» , с построением допплерограмм и расчетом показателей, отражающих уровень печеночного кровотока, в воротной вене и печеночных венах. Показатель пульсации (ПП), рассчитывался как соотношение минимальной скорости кровотока в воротной вене к максимальной, значение которого в норме превышает 0,55 (Берестень Н.Ф., Нельга О.Н., 2001). Уровень кровотока в печеночных венах оценивали по отношению волны «А» к волне «D», полученных допплерограмм, с расчетом индекса A/D, значение которого менее 1,0 является признаком нарушения печеночной гемодинамики (норма: >1,0) (Берестень Н.Ф. и др., 2003). Для повышения диагностической значимости показателей печеночного кровотока и увеличения числа исследований, что статистически оправдано, все данные были дополнительно проанализированы по динамике показателя прироста печеночного кровотока (ППК) в процентах, относительно исходных значений. Оценка адаптационного потенциала у обследованных больных проводилась по методике Л.Х. Гаркави (1998), с определением типа адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови, которые отражают уровень неспецифической резистентности и приспособительного потенциала организма человека. Эффективность проводимых лечебных мероприятий оценивалась по динамике клинических симптомов и данных лабораторно-инструментальных исследований, которую оценивали по показателю прироста (ПП) в процентном отношении к исходным значениям, что сегодня широко используется в клинической практике (Антонюк М.В. и соав., 2003, Мышенко О. А., 2006, Г.Н. Романов, 2008), а полученные результаты, аналогично клиническим проявлениям заболевания, переводились в баллы, согласно системе оценки изменений всех показателей: показатель нормализовался – 4,0 балла; показатель улучшился более чем на 75,0% - 3,0 балла; показатель улучшился более чем на 25,0 - 75,0% - 2,0 балла; показатель улучшился более чем на 10,0 -25,0% - 1,0 балл; показатель не изменился (колебания от исходного ±10,0%) - 0 баллов; показатель ухудшился (более чем на 10,0% от исходного) – минус 1,0 балл; Балльная система позволяет проследить динамику показателей и дать качественную оценку эффективности реабилитационных мероприятий. Подсчет баллов производился путем деления суммы всех баллов (СБ) на число оцениваемых показателей. Полученный от деления коэффицент эффективности (КЭ) ложится в основу оценки результата лечения: если его значение 3,0 – «значительное улучшение» (Зарипова Т.Н., 1990). Кроме этого оценивались результаты анкетирования, в том числе длительность ремиссии и частота рецидивов заболевания.^ Методы статистического анализа полученных результатов Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: point@stn.tomsk.ru), под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н., В.П. Леонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 8 и SPSS-16. Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро-Уилки, показала, что более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М – среднее, а m – ошибка среднего. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера (r=0-1). Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков, использовалась модель логистической регрессии, с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии, достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (Percent Concordant) фактической и теоретической принадлежности, полученной по уравнению логит-регрессии. ^ Клиническая характеристика больных Клиническое обследование пациентов позволило выявить преобладающую симптоматику поражения желчевыделительной системы. Жалобы на тяжесть и болезненные ощущения в области правого подреберье (давящего, распирающего характера) различной интенсивности предъявляли все пациенты. Жалобы на вздутие кишечника и горечь во рту предъявляли в среднем 84,7% и 72,6%, на тошноту - 63,2%, а на изжогу - 67,8%, на запоры - 53,4 % обследованных. Также были выявлены неспецифические жалобы вегетативного характера: головные боли и недомогание (47,6% и 61,3%, соответственно). При физикальном обследовании патологической зоны, у большинства обследованных пациентов (от 92,0% до 100,0%), определялась разной интенсивности болезненность в области правого подреберья и выявлялись пузырные симптомы (Кера, Мерфи, Лепена, Захарьина, Василенко). У всех обследованных пациентов диагноз хронического описторхоза был подтвержденным, при этом большинство из них (от 56,0 % до 66,6%) указали на срок инвазии от 5 до 10 лет. Анализ показателей общего анализа крови показал, что у части обследованных (от 38,7% до 53,1%) уровень лимфоцитов был ниже 27,5% , т.е. у этих пациентов определялась адаптационная реакция в виде реакции тренировки (РТ). У остальных пациентов определялась адаптационная реакция в виде реакции активации (РА). Патологических адаптационных реакций, в виде реакции стресса (РС), не было выявлено. Анализ биохимического состава крови выявил следующее. Средние значения уровня АсТ и АлТ определялись в пределах нормы или ближе к максимальной границе нормы (0,64±0,08 мМоль/л - 0,71±0,04 мМоль/л). Изучение показателей моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы, по данным ФХМДЗ и УЗИ, свидетельствовало о преобладании гипомоторных нарушений в ЖВС у обследованных пациентов (60,7% - 81,8%), что проявлялось увеличением количества пузырной желчи (>60,0 мл) и снижением показателя сократительной функции желчного пузыря ( Результаты изучения биохимического состава желчи свидетельствовали о нарушении ее коллоидной стабильности у обследованных больных. Данные реографии печени и ЦДКП свидетельствовали о незначительном, вероятнее всего функциональном, снижении кровотока печени у обследованных пациентов. По результатам ЭГДС - обследования (по показаниям) у пациентов были исключены признаки обострения хронического воспалительного процесса и наличие эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК. Выявление отрицательной «–» или сомнительной «±» реакции желчи на СРБ - верифицировало наличие у обследованных пациентов хронического воспалительного процесса в желчном пузыре, в стадии ремиссии (полной или не полной). Анализ результатов клинических и лабораторно-инструментальных исследований, проведенных всем пациентам, не выявил достоверных различий по группам, что свидетельствовало об однородности обследованных больных и подтверждало наличие признаков поражения желчевыделительной системы, с преобладанием гипомоторных нарушений в желчном пузыре, умеренными нарушениями внутрипеченочной гемодинамики и признаками дестабилизации желчи, на фоне снижения неспецифической резистентности организма. ^ Методики лечения больных ХНХ в сочетании с описторхозом Все обследованные пациенты (n=301) на фоне лечебного питания, рекомендованного институтом питания РАМН (соответствует диете №5 по Певзнеру), получали комплексное лечение, включающее: 1. Общие оздоровительные процедуры: УГГ (утренняя гигиеническая гимнастика) – с 08.30 до 09.00; Общие хвойные ванны (t=36,0 – 37,0°C, по 12-15 мин, через день, №10-12) – с 14.30 до 15.30; 2. Процедуры, направленные на улучшение и восстановление функционального состояния желчевыделительной системы и печени: внутренний прием растительного средства гепатосол, обладающего гепатотропным и желчегонным действием (в разовой дозе 1ч.л., средства, разведенного в 50,0 мл воды), с последующим (сразу после приема гепатосола) проведением поперечной гальванизации области эпигастрия (электроды площадью S=200,0см²: «анод» - на область эпигастрия, «катод» - поперечно, со стороны спины, сила тока до 15 мА, длительность процедуры - 20 мин., ежедневно, №10-12); Эта процедура проводилась с учетом фазы ритма функциональной активности ЖВС, с использованием группового хронобиологического подхода (в подгруппах «А» - в восходящую фазу цикла: 10.00 – 11.00, в подгруппах «В» - в нисходящую фазу цикла: 13.00 – 14.00); с индивидуальным учетом фазы ритма активности ЖВС – подгруппа «С» (во временной промежуток, соответствующий восходящей фазе цикла функциональной активности ЖВС, по результатам индивидуальной ЭПДФ); без учета фазы цикла функциональной активности ЖВС (подгруппа «Д»), в режиме свободного посещения ФТО.Кроме этого, пациентам разных групп, назначалось: В 1 группе (n=50: «А»=25; «В»=25) пациентов в комплексе лечения назначалось растительное антигельминтное средство экорсол (по общепринятой схеме: по 3ч.л., после еды, 3р/день, курс - 7 дней). Во 2 группе (n=64: «А»=31; «В»=33) пациентов в комплексе лечения назначалась КВЧ – терапия (52–78 ГГц, при W до 1-2 мВт) от аппарата КВЧ-ИК-терапии «СЕМ ТЕСН» на проекцию грудины и область проекции печени (правое подреберье), по 15 минут на каждую локализацию, ежедневно, на курс 10 – 12 процедур. В 3 группе (n=64: «А»=33; «В»=31) пациентов в комплексе лечения назначалось растительное антигельминтное средство экорсол (по общепринятой схеме: по 3ч.л., после еды, 3р/день, курс - 7 дней) и КВЧ – терапия (52–78 ГГц, при W до 1-2 мВт) от аппарата КВЧ-ИК-терапии «СЕМ ТЕСН» на проекцию грудины и область проекции печени (правое подреберье), по 15 минут на каждую локализацию, ежедневно, на курс 10 – 12 процедур. В 4 группе (n=123: «А»=32; «В»=32; «С»=33; «Д»=26;) пациентов в комплексе лечения назначалась КВЧ–терапия фоновым резонансным излучением, (КВЧ-фри-терапия), которую проводили с использованием фонового резонансного излучателя, на который были перенесены информационные характеристики живого описторхиса. Подготовка фонового резонансного излучателя проводилась предприятием-производителем аппаратов КВЧ-ИК-терапии «СЕМ ТЕСН» (ООО «Спинор»). Перенос исходных информационных характеристик с живого описторхиса на полупроводниковые приборы (диоды Ганна), с формированием фонового резонансного излучателя, репродуцирующего частотный спектр исходного лечебного средства (живого описторхиса), проводился следующим образом: Диод Ганна (КВЧ-излучатель) присоединялся к блоку питания аппарата «СЕМ ТЕСН» и с помощью адаптера приводился в контакт с лечебным средством (живым описторхисом), которое располагается на тестовой пластинке. Оператор включал блок питания аппарата в режиме фонового резонансного излучения (на 50 сек.) при контакте диода с описторхисом. При включении питания, формировался генераторный контур с включением биологического объекта (описторхис), вблизи которого находится диод. Сформированное устойчивое состояние полупроводника, фиксирующего электромагнитное излучение внешнего объекта (описторхиса), которое затем репродуцировалось при отключении питания от диода. В этом случае частотный спектр переотраженного излучения содержал частоты биологического объекта (описторхиса). После этих изменений в состоянии по