«российский нии гематологии и трансфузиологии»

На правах рукописи УДК 612.115: 616-005.2ШМЕЛЕВА ВЕРОНИКА МИХАЙЛОВНАРОЛЬ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА14.01.21– гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в ФГУ «РОССИЙСКИЙ НИИ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ» ФМБА России (директор - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Е.А.Селиванов)^ Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Людмила Петровна Папаян Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ^ Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессорНиколай Николаевич ПетрищевЗаслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ^ Игорь Георгиевич Дуткевич Доктор медицинских наук, профессорТатьяна Владимировна ВавиловаВедущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»Защита состоится «___»________2010 года в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России по адресу: 191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологииАвтореферат разослан «___» ______________2010 годаУченый секретарь специализированного советаДоктор медицинских наук Т.В. Глазанова^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются глобальной медико-социальной проблемой, несмотря на безусловные достижения медицинской науки и практики. В последние годы большое внимание уделяется поиску факторов, предрасполагающих к раннему началу и быстрой прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний. Данные о влиянии повышенного уровня гомоцистеина (ГЦ) на риск развития атеросклеротических и протромботических изменений остаются противоречивыми. С одной стороны, результаты многочисленных экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований позволяют считать гипергомоцистеинемию (ГГЦ) фактором риска атеросклероза и тромбоза (Boers G. 1997; Bostom A. et al., 1999, Cattaneo M., 1999, 2006, Lentz S., 2005; Loscalo J., 2006, 2009). С другой стороны, отдельные авторы рассматривают ГГЦ как маркер «нездорового образа жизни» - несбалансированного питания, низкого уровня физической активности, курения (Epstein F.H., 1998; Nygard O. et al., 1998; Jacques PF., 2001), или существующей сердечно-сосудистой патологии (Brattström L. et al., 2000; Knekt P., 2001). Отсутствует четкое представление о механизме влияния избытка ГЦ на состояние окислительно-антиокислительной системы и отдельные звенья гемостаза (Key N.S., 2002; Madamanchi N., 2005; Jakubowski H., 2008; Zhou J. et al., 2009). Дискутируется роль ГГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле (Den Heijer M., 2005; Ray J.G., 2008), а также необходимость использования метионинового нагрузочного теста при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ (Rasmussen K., 2000; Griend R. et al., 2002; Marongiu F., 2003; Refsum H. et al., 2004; Lijfering W., 2007). Практически нет информации о взаимодействии повышенного уровня ГЦ с другими факторами риска артериальных и/или венозных тромбозов (дефицит естественных антикоагулянтов, антифосфолипидный синдром, заместительная гормонотерапия и гормональная контрацепция, онкогематологические заболевания и т.д.). Не изучена ассоциация ГГЦ с генетическими детерминантами эндотелиальной дисфункции, полиморфизмом генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Отсутствие убедительных доказательств эффективности патогенетической терапии ГГЦ для улучшения прогноза пациентов с ССЗ ставит под сомнение необходимость включения в стандарты лечения таких больных средств коррекции уровня ГЦ. Венозные и артериальные тромбозы являются серьезной проблемой в онкогематологии. У больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) фатальные тромбоэмболии наблюдаются в 18,5%, а не фатальные – в 38,5% случаев (Falanga A., Marchetti M., 2009). Тромбозы являются частыми осложнениями у пациентов с множественной миеломой (ММ), получающих лечение с использованием талидомида и его аналогов (Baz R., 2005, Rajkumar S., 2006, Zangari M., 2007, Hirsh J., 2007). В то же время, использование стандартной противотромботической терапии у гематологических больных сопряжено с высоким риском геморрагий (Murphy S., 1997, Zonder J., 2006). Высокая вероятность и трудности лечения тромбоэмболических осложнений при ХМПЗ и ММ обусловливают необходимость своевременной диагностики факторов риска у этих пациентов. Несмотря на важность проблемы, данные о роли ГГЦ в развитии гиперкоагуляционного синдрома у больных ХМПЗ, крайне ограничены и противоречивы (Соколова М., 2007, Faurschou M., 2000). Частота встречаемости ГГЦ при ММ и возможность участия избытка ГЦ в развитии тромбофилии при данной нозологии ранее не изучались. Решение поставленных вопросов определяет понимание роли ГГЦ в формировании гиперкоагуляционного синдрома и места данной формы тромбофилии в структуре тромбофилических состояний. ^ Цель исследования Установить роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза, разработать алгоритм лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией. ^ Задачи исследования 1. Определить частоту встречаемости ГГЦ в здоровой популяции Северо-Западного региона России, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при гематологических заболеваниях, известных высокой частотой тромботических осложнений, а также у женщин с синдромом потери плода. 2. Оценить влияние ГГЦ на риск развития и тяжесть течения сердечно-сосудистой патологии. 3. Изучить состояние системы естественных антикоагулянтов, фибринолиза, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза при явных и латентных нарушениях обмена гомоцистеина. 4. Изучить показатели окислительно-антиокислительной системы при ГГЦ различной степени тяжести. 5. Выявить ассоциативные связи ГГЦ с некоторыми наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования. 6. Разработать алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией. 7. Разработать схемы применения фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 (дозы, кратность и длительность приема) у пациентов с ГГЦ различной степени тяжести. ^ Основные положения, выносимые на защиту Гипергомоцистеинемия является самостоятельным фактором риска развития и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Высокая частота встречаемости ГГЦ при хронических миелопролиферативных заболеваниях и множественной миеломе указывает на значимую роль данной формы тромбофилии в увеличении риска тромботических осложнений у гематологических больных. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса. Процессы тромбообразования при ГГЦ реализуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Формирование гиперкоагуляционного синдрома вызывает как явная, так и скрытая ГГЦ. Протромботические эффекты ГГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска - носительство мутаций FV G1691A и FII G20210A, а также аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает вероятность тромбообразования в венозном русле у лиц с ГГЦ; - сочетание ГГЦ с генетическими предикторами усиления адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов ассоциировано с повышенным риском развития стенозирующих поражений артериального русла; - наличие высокого титра антифосфолипидных антител приводит к усилению гиперкоагуляционного синдрома при ГГЦ. Разработанный алгоритм выявления и коррекции ГГЦ позволяет эффективно проводить диагностику и лечение тромбофилии, обусловленной нарушением обмена гомоцистеина.^ Научная новизнаВпервые установлена частота встречаемости и распределение ГГЦ по степени тяжести при различных проявлениях венозного тромбоэмболизма (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, посттромботическая болезнь, тромбофлебит поверхностных вен, тромбоз центральной вены сетчатки глаза). Показано, что у 9,6% больных с венозным тромбозом (ВТ) из известных факторов риска тромбообразования выявляется только ГГЦ. Впервые установлена высокая частота встречаемости ГГЦ у больных с множественной миеломой. Наличие ГГЦ сопровождается формированием у больных ММ выраженного гиперкоагуляционного синдрома, что может играть значимую роль в развитии тромботических осложнений. Установлено, что активность факторов VIII и Виллебранда, показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов и концентрация фибриногена у асимптомных носителей ГГЦ достоверно выше, а активность антитромбина достоверно ниже, чем у здоровых лиц без ГГЦ. Впервые на большом клиническом материале продемонстрировано взаимодействие ГГЦ с классическими факторами риска атеросклероза и тромбоза. Показана роль ГГЦ в усилении протромботического потенциала генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией эндотелия, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Показано, что сочетание ГГЦ с носительством аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает риск развития венозного тромбоза, тогда как сочетание ГГЦ и аллельных вариантов, способных усиливать функциональную активность тромбоцитарного звена гемостаза, повышает риск развития артериальной патологии. Обнаружена устойчивая ассоциативная связь ГГЦ с генотипом “−786 CC” гена эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) в группах больных с тромбозами различной локализации. У больных с ГГЦ, как при артериальных, так и при венозных тромбозах, обнаружено снижение частоты встречаемости генотипов “ApoE Е2/Е2” и “ApoE Е2/Е3” и, напротив, увеличение частоты аллеля “АроЕ Е4”, ассоциированного с развитием дислипидемии. Установлен кумулятивный эффект ГГЦ на формирование гиперкоагуляционных изменений у лиц с антифосфолипидным синдромом.^ Практическая значимостьДанные о частоте встречаемости и особенностях распределения ГГЦ по полу и возрасту в популяции Северо-Западного региона России могут быть использованы в качестве референтных при изучении предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. Установленная значимость повышения уровня ГЦ в развитии протромботических изменений системы гемостаза в совокупности с данными о взаимодействии ГГЦ с другими факторами риска позволяет прогнозировать раннее развитие и агрессивное течение сердечно-сосудистой патологи. Выявленное значение ГГЦ как фактора риска развития тромботических осложнений при ХМПЗ и ММ расширяет представление о механизмах формирования тромбофилического статуса при данных гематологических заболеваниях и способствует своевременной и адекватной коррекции гиперкоагуляционных нарушений. Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования генотипирования полиморфизма С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы в качестве вспомогательного этапа при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ. Предложенная методика расчета постнагрузочного уровня ГЦ с использованием базальных значений ГЦ позволяет минимизировать число больных, нуждающихся в проведении метионинового нагрузочного теста. Использование разработанного алгоритма диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, позволяет повысить эффективность формирования групп высокого риска развития тромботических осложнений, индивидуализировать подход к первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. ^ Апробация материалов диссертацииПоложения диссертационной работы были представлены на Международных Конгрессах по тромбозу и гемостазу: 2003 год - Бирмингем, Великобритания; 2005 год - Сидней, Австралия, 2007 год - Женева, Швейцария, 2009 год - Бостон, США; Международных конференциях по гипергомоцистеинемии (Саарбрюкен, Германия, 2003, 2007 гг.), а также Всероссийских научно-практических конференциях “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2009 гг.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийских конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 и 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2009 г.). ^ Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы настоящего исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Клиническая гемостазиология» факультета последипломного образования СПбГМУ им. И.П. Павлова. По результатам исследования написана медицинская технология «Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008 г.).Публикации По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ.^ Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 94 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 446 источников, из них 37 – отечественных и 409 – зарубежных.^ Личный вклад автора Автором лично выполнены исследования по определению уровня ГЦ у больных и в контрольной группе. Проведен сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований.^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования.Обследовано 1748 больных, находившихся в 2000 – 2009 годах на стационарном и/или амбулаторном лечении в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии, либо направленных для исследования нарушений гемостаза в лабораторию свертывания крови РосНИИГТ (табл.1) Контрольную группу составили 260 человек, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний. ^ Таблица 1.Характеристика обследованных больных Группы пациентов n ВозрастM±SD ПолМ/Ж Тромбоз глубоких вен 111 41,3±13,7 64/47 Посттромботическая болезнь 156 47,5±14,4 118/38 Тромбофлебит поверхностных вен 62 44,8±14,5 32/30 Тромбоз центральной вены сетчатки глаза 18 49,1±15,5 11/7 Тромбоэмболия легочной артерии 100 48,5±13,5 52/48 Атеросклероз артерий нижних конечностей 238 58,6±9,0 198/40 Ишемическая болезнь сердца 264 64,1±13,4 147/117 Ишемический инсульт 113 43,0±15,6 50/63 Состояние после протезирования клапанов сердца 38 47,2±11,7 11/27 Множественная миелома 100 63,5±11,4 35/75 Истинная полицитемия 22 55,8±16,3 10/12 Эссенциальная тромбоцитемия 12 59,7±10,5 3/9 Сублейкемический миелоз 6 63,5±11,3 2/4 Невынашивание беременности 406 30,4±4,7 -/406 Предменструальный синдром 60 29,2±1,2 -/60 Материалом для исследования являлась венозная кровь. Измерение концентрации гомоцистеина в плазме проводилось методом жидкостной хроматографии под высоким давлением с флуоресцентной детекцией (Fiskerstrand Y. et al., 1993). Тромбоцитарное звено гемостаза изучалось с использованием спонтанной агрегации тромбоцитов нефелометрическим методом и путем определения внутрисосудистой активации тромбоцитов морфофункциональным методом с использованием фазово-контрастного микроскопа (Шитикова А.С., 1991). Коагулологические тесты выполнялись на автоматическом коагулометре ACL-200 производства «Instrumentation Laboratories», США. Помимо активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового теста по Квику, тромбинового времени, концентрации фибриногена исследовали активность фактора VIII и антитромбина, антиген и активность фактора Виллебранда, уровень плазминогена, время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (Петрищев Н.Н., Папаян Л.П., 1999). Уровень Д-димера определяли методом латексной агглютинации (реагенты фирмы «Diagnostica Stago, Roche», Франция). Для определения чувствительности плазмы к активированному протеину С использовали набор реактивов фирмы «Dade Behring», Германия. При выявлении волчаночного антикоагулянта использовали стандартный алгоритм, включающий скрининг (удлинение АПТВ, тест с разведенным ядом гадюки Рассела), коррекционный и подтверждающий тесты. Антитела к 2GPI и протромбину определяли иммуноферментным методом (ELISA) с использованием наборов реагентов фирмы «ORGENTEC Diagnostica GmbH», Германия. Молекулярно-генетическое тестирование проводилось методом ПЦР в лаборатории биохимии РосНИИГТ (руководитель д.б.н. С.И. Капустин). Показатели окислительно-антиокислительной системы определяли совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории биохимии РосНИИГТ д.б.н. Л.П. Рыбаковой общепринятыми биохимическими методами (Арутюнян А.В. и соавт., 2000). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Statistica 6.0 и Stat Pad Prism (версия 2).^ Результаты исследования и их обсуждение.На первом этапе исследования было проведено измерение уровня гомоцистеина плазмы у 260 лиц без сосудистой патологии. Включение в контрольную выборку лиц от 7 до 77 лет позволило в дальнейшем формировать сопоставимые по полу и возрасту группы сравнения для разных категорий больных. Описанные в других европейских популяциях закономерности распределения уровня ГЦ по полу и возрасту, а также воздействие наследственности и образа жизни на уровень ГЦ были прослежены в популяции Северо-Западного региона России. Средняя концентрация ГЦ в плазме в целом по группе составила 9,3±3,9 мкмоль/л. У мужчин и женщин репродуктивного возраста этот показатель равнялся соответственно 10,4±4,4 мкмоль/л и 8,6±3,4 мкмоль/л. У лиц пожилого и старческого возраста влияние пола на содержание ГЦ в плазме нивелировалось. Корреляционный анализ показал связь уровня ГЦ с генотипом 677ТТ гена МТГФР (r=0,4, р=0,001), курением (r=0,5, р=0,0001) и потреблением кофе (r=0,4, р=0,0001). Между показателями концентрации ГЦ в плазме у бывших курильщиков и лиц, никогда не куривших, достоверных различий не было выявлено. Тот факт, что эффект курения на уровень ГЦ устраняется при отказе от этой вредной привычки, представляется важным с позиции профилактики ГГЦ. Значимой корреляции между содержанием ГЦ в плазме и такими факторами, как ожирение, потребление алкоголя и уровень физической активности не наблюдалось. Значения ГЦ выше 13,4 мкмоль/л (90% процентиль) расценивали как гипергомоцистеинемию. Частота встречаемости ГГЦ в контрольной группе составила 8,6%. По степени тяжести ГГЦ условно делили на легкую (до 25 мкмоль/л); умеренную (25-50 мкмоль/л) и тяжелую (более 50 мкмоль/л). Тяжелой ГГЦ в контрольной группе не было выявлено. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями как частота встречаемости ГГЦ (рис. 1А), так и средние уровни ГЦ (рис. 1Б) статистически значимо превысили соответствующие показатели в контрольной группе. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с ОИМ в анамнезе была достоверно выше не только показателя в контрольной группе (52% против 8,6%, p Рис.1А. Частота встречаемости (%) ГГЦ в обследованных группах.Примечание: * Здесь и далее по тексту – статистически значимое отличие от контрольной группы (pРис. 1Б. Средний уровень гомоцистеина в обследованных группах (мкмоль/л). Наличие ГГЦ повышало риск развития ИБС в 4,3 раза (OR=4,3; 95%CI:1,7-10,9), ОИМ – в 11, 6 раза (OR=11,6; 95% CI: 6,5-21,2), ишемического инсульта - в 5,7 раз (OR=5,7; 95% CI:3,2-10,2), ААНК - в 12 раз (OR=12,8; 95% CI:7,6-21,7), венозного тромбоза - в 7 раз (OR=7,0; 95% CI: 4.5-11.3). Необходимо подчеркнуть, что определение уровня ГЦ, как и других биохимических и коагулологических показателей, у подавляющего большинства пациентов проводилось не ранее чем через 3 месяца после тромботического эпизода, что минимизирует воздействие реакций острой фазы на полученные данные. Более того, результаты обследования больных в острой и хронической фазе течения сосудистой патологии позволяют нам высказаться против трактовки ГГЦ как маркера острой ишемии и воспаления. Корреляционный анализ не выявил наличия зависимости между уровнем ГЦ и такими показателями острой фазы воспаления, как уровень фибриногена, СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз. Обследование больных с острым инфарктом миокарда (n=55) продемонстрировало отсутствие корреляции между уровнями ГЦ и маркера повреждения миокардиоцитов – МВ-фракции креатинфосфокиназы. Средняя концентрация ГЦ в плазме на 2 и на 14 сутки течения ОИМ существенно не изменялась (13,97,6 мкмоль/л и 14,28,6 мкмоль/л, соответственно, р=0,7). У пациентов, перенесших плановое хирургическое вмешательство на коронарных артериях (n=42), на 3-и сутки после операции, т.е. при выраженной альтерации эндотелия, уровень ГЦ также практически не отличался от исходного (12,23,8 мкмоль/л против 12,93,5 мкмоль/л, р=0,3). У больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей (n=40) средний уровень ГЦ был несколько ниже, чем в сопоставимой по полу и возрасту группе пациентов с ПТБ (n=44): 14,67,6 мкмоль/л и 15,911,7 мкмоль/л, соответственно, р=0,07. При этом ГГЦ наблюдалась у 43% больных с острым тромбозом против 50% при ПТБ. Снижение уровня ГЦ при повторном обследовании спустя 2 недели после острого тромботического эпизода было отмечено только у тех больных, в терапии которых использовались витамины группы В. При артериальной патологии прослеживалась ассоциация ГГЦ с ранней манифестацией и неблагоприятным течением заболевания со склонностью к развитию острых ишемических эпизодов и их рецидивированию. Тяжелая ГГЦ в большинстве случаев проявлялась распространенным атеросклеротическим поражением с вовлечением центральных и периферических сосудов. У больных ААНК с III-IV степенью артериальной недостаточности средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем при артериальной недостаточности I - II степени (24,8±6,7 мкмоль/л против 14,2±4,4 мкмоль/л, p Оценивая роль ГЦ в окклюзионных поражениях артериального русла, особое внимание мы уделили изучению ассоциативных связей ГГЦ с признанными индукторами атерогенеза. Нарушения липидного обмена, курение и артериальная гипертензия с высокой частотой обнаруживались у обследованных больных, особенно у пациентов с периферическим атеросклерозом (табл. 2).^ Таблица 2 .Частота встречаемости классических факторов риска атеросклероза у больных с артериальной патологией Группа больныхФактор риска (%) ААНКn=238 ИИn=113 ИБСn=264 Гиперхолестеринемия 75 20 73 Курение 80 40 60 Артериальная гипертензия 40 30 84 Ожирение 24 5 20 Повышенный уровень ГЦ был достоверно ассоциирован со степенью артериальной гипертензии, курением и содержанием липопротеидов низкой плотности, однако ГГЦ не являлась маркером какого-либо из перечисленных индукторов атерогенеза или их совокупности. Анализ данных литературы показывает, что большинство зарубежных и практически все отечественные исследования сфокусированы на оценке роли ГГЦ в развитии атеросклероза и артериальных тромбозов. Значение же повышенного уровня ГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле менее изучено. По результатам нашей работы наиболее высокая частота встречаемости ГГЦ (рис. 2А) и средний уровень ГЦ (рис. 2Б) были характерны для больных с ТЭЛА, хотя указанные показатели во всех подгруппах больных с венозными тромбозами были достоверно выше, чем в контроле. Рис. 2 А. Частота встречаемости ГГЦ (%) у больных с венозными тромбозами. Рис. 2 Б. Средний уровень гомоцистеина у больных с венозными тромбозами (мкмоль/л).Оценка ГГЦ по степени тяжести показала превалирование легкой ГГЦ во всех подгруппах больных, за исключением пациентов с ТГВ (рис. 3). Частота встречаемости тяжелой ГГЦ в зависимости от нозологии колебалась от 1% до 6%. Повышение уровня ГЦ выше 50 мкмоль/л было ассоциировано с клинически неблагоприятным течением заболевания (наличие повторных тромботических эпизодов, развитие ТЭЛА). Рис. 3. Распределение ГГЦ по степени тяжести у больных с венозными тромбозами. У 56% больных с венозными тромбозами прослеживалась связь тромботического эпизода с провоцирующими факторами. Согласно нашим данным наличие классических факторов риска тромбообразования незначительно влияло на реализацию патологического потенциала ГГЦ. Средний возраст начала клинических проявлений при тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, составил 37 лет при наличии классических факторов риска и 39 лет при их отсутствии. Такие провоцирующие воздействия как травма, оперативное вмешательство и иммобилизация имели некоторую значимость для больных мужского пола. У женщин ни перечисленные факторы, ни беременность и роды не были достоверно ассоциированы с развитием тромбоэмболических осложнений на фоне ГГЦ. Анализ данных, полученных при обследовании пациенток с «привычным невынашиванием беременности» (n=406), позволяет предположить большую вероятность манифестации данной формы тромбофилии при наступлении беременности в форме синдрома потери плода. По нашим данным уже при уровне ГЦ выше 7,9 мкмоль/л риск спонтанного прерывания беременности увеличивается в 2,2 раза (OR=2,2; 95%CI:1,4-3,5). Вероятно, избыток ГЦ в первую очередь провоцирует микротромбообразование в сосудах плаценты и нарушение фетоплацентарного кровообращения. Классическим фактором, провоцирующим тромбообразование у женщин, является использование комбинированной гормональной контрацепции. Так, 17 из обследованных нами 170 пациенток с ВТ (10%) связывали развитие тромботических осложнений с приемом оральных контрацептивов. Ни у одной из них не была выявлена ГГЦ. Наличие ГГЦ является противопоказанием к назначению гормональной контрацепции, однако возможность повышения уровня ГЦ до патологических значений при пероральном и влагалищном путях введения монофазных низкодозированных гормональных контрацептивов требовала изучения. Практическая значимость оценки вероятности развития ГГЦ на фоне приема данных препаратов объясняется их широким применением для лечения ряда патологических состояний, в том числе предменструального синдрома (ПМС), характерного для большей части женщин репродуктивного возраста. Уровень ГЦ определяли у 60 пациенток с ПМС до использования и через 3, 6 и 12 месяцев от начала применения препаратов. Исходная частота встречаемости ГГЦ у женщин с ПМС была в 5 раз выше, чем в контрольной группе из 50 сопоставимых по возрасту здоровых женщин (15% против 3%, p У больных с венозными тромбозами в 13% случаев ГГЦ сочеталась с такими признанными факторами риска тромбообразования как дефицит антитромбина (АТ), носительство волчаночного антикоагулянта (ВА), мутации G1691A в гене фактора V и G20210A в гене протромбина (рис. 4). Рис. 4. Частота встречаемости известных форм тромбофилии у пациентов с венозным тромбоэмболизмом.В последнее десятилетие активно изучается участие в развитии протромботических сдвигов в системе гемостаза генетических предикторов эндотелиальной дисфункции, повышенной активности тромбоцитарных рецепторов, снижения фибринолитической активности. Анализ аллельного полиморфизма генов факторов I и XII свертывания крови, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1), гликопротеинов Ia, Ibα, IIIa, аполипопротеина Е (ApoE), эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ), рецептора ангиотензина (AGTR) показал, что 90,4% обследованных больных с ВТ являлись носителями двух и более рассматриваемых генетических детерминант. Полученные данные абсолютно укладываются в современные представления о мультифакторном генезе тромбоза. В то же время в 9,6% случаев, а при идиопатических тромбозах - в 17% случаев, из факторов риска была выявлена только ГГЦ. Для установления частоты встречаемости ГГЦ при гематологических заболеваниях, характеризующихся повышенным риском развития тромботических осложнений, было обследовано 140 больных. Высокая частота встречаемости ГГЦ выявлена как при ХМПЗ, так и при ММ (рис. 5). Рис. 5. Частота встречаемости ГГЦ у обследованных гематологических больных (%).У больных с эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и множественной миеломой средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем в контрольной группе (13,6±10,0 мкмоль/л и 18,2±17,7 мкмоль/л, соответственно, против 9,3±3,9 мкмоль/л, р Рис. 6. Концентрация ГЦ в плазме у больных с гематологическими заболеваниями.Одной из причин нарастания уровня ГЦ в плазме при ММ является нарушенная функция почек вследствие повышенного содержания в крови патологического М-протеина и кальция. У обследованных нами больных наличие хронической почечной недостаточности, как правило, сопровождалось развитием тяжелой ГГЦ. Однако ГГЦ не во всех случаях была ассоциирована с нарушением функции почек. Возможно, в основе повышения уровня ГЦ плазмы при ММ лежит повышенное потребление одноуглеродных остатков для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований в опухолевых клетках, что затрудняет реакцию реметилирования ГЦ и повышает его внутриклеточную концентрацию, а в конечном итоге, за счет механизма экскреции – содержание ГЦ в плазме. Развитие тромбозов при рассматриваемых гематологических заболеваниях в значительной степени определяет жизненный прогноз пациентов. У 20% (8/40) больных с ХМПЗ в анамнезе были тромботические осложнения. У больных с тромбозами в анамнезе средний уровень ГЦ был достоверно выше такового как в контрольной группе (19,8±9,2 мкмоль/л против 9,3±3,9 мкмоль/л, р Рис. 7. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с тромботическими осложнениями и без таковых.В группе больных ММ, не получавших талидомид либо его аналоги, эпизоды ВТ, как осложнения проводимой терапии, были отмечены у 4 % (4/91) пациентов. Повышенные уровни ГЦ выявлены у 3 (75%) из них. В то же время ГГЦ была выявлена у 36% (32/87) больных без тромботических осложнений (рис. 7). Леналидомид был использован в терапии 9-ти пациентов. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей развились у 3-х больных (33%), при этом у 2-х из них (66%) была выявлена ГГЦ, в то время как у пациентов без тромботических осложнений ГГЦ была выявлена в 16% (1/6). Средний уровень ГЦ у пациентов с тромбозами был достоверно выше, чем у пациентов без тро^ Содержание фактора Виллебранда у обследованных пациентов (МSD) Группы больных VWF: Ag, ед/мл В целом Без ГГЦ С ГГЦ ОВТ 1,78±0,60* 1,64±0,64* 1,96±0,59* ** ПТБ 1,88±0,74* 1,86±0,76* 1,91±0,71* ААНК 1,70±0,60* 1,64±0,78* 1,84±0,53* ААНК (нарастание ишемии) 1,69±0,62* 1,48±0,57* 1,91±0,66* ** ОИМ в анамнезе 1,53±0,44* 1,460,45 1,750,41 ИИ в анамнезе 1,30±0,50* 1,260,46* 1,460,52* Рецидивирующие тромбозы 2,00±0,70* 1,480,83 2,300,57,** * - достоверное различие с нормой (0,980,07 ед/мл), р  0,05 **- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р 0,05 Во всех рассматриваемых группах у лиц с ГГЦ наблюдалось значительное увеличение активности фактора VIII (фVIII) и фактора Виллебранда (фВ). Так, среднее значение активности фВ у больных с ГГЦ при остром венозном тромбозе было в 1,5 раза, а при ПТБ – в 1,2 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем ГЦ в плазме (табл. 4). ^ Таблица 4.Активность фактора VIII и фактора Виллебранда уобследованных больных (МSD) Группыбольных Пациенты без ГГЦ Пациенты с ГГЦ Активность фVIII, % Активность фВ, % Активность фVIII, % Активность фВ, % ОВТ 185,4±63,0* 162,0±63,7* 224,2±113,1* 223,6±103,9* ПТБ 177,4±55,1* 168,4±61,7* 202,3±85,1* 194,5±107,3* ААНК 155,9±55,1* 149,8±57,5* 163,2±43,2* 162,1±43,1* ААНК (нарастание ишемии) 156,1±51,8* 139,0±55,6* 157,4±51,2* 162,4±57,3* ИБС (стабильное течение) 116,8±45,0 126,0±49,4 142,2±83,9* 133,5±28,5* ОИМ (2-е сутки) 110,8±73,4 176,5±53,3* 130,8±92,2 204,1±85,0* ОИМ (14-е сутки) 156,7±69,8 169,7±58,3* 173,0±78,8* 167,3±34,7* * - р (109,137,6 % норма для фVIII; 99,721,9 % норма для фВ) Однозначных данных в пользу гиперфибриногенемии при ГГЦ получено не было. В то же время оценка фибринолитической активности крови у больных с тромботическими осложнениями подтвердила предположение, что ГГЦ способствует формированию фибринового сгустка, более устойчивого к фибринолизу (табл. 5). ^ Таблица 5.Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции у обследованных больных (М±SD) Группы больных ХЗЛЭФ, с В целом Без ГГЦ С ГГЦ ОВТ 882,7±431,6* 802,0±408,4* 967,6±465,9* ПТБ 752,5±402,9* 588,0±336,7* ** 906,2±498,5* ** ААНК 879,4±310,3* 780,9±298,5* 900,4±314,9* ААНК (нарастание ишемии) 970,0±402,2* 831,4±328,0* ** 1020±480,8* ** ИБС 523,2±317,6* 522,0±308,0* 567,6±265,9* * - достоверное различие с нормой (367,2±124,8 с ), р  0,05