«РУССКИЙ ПУТЬ», ИЛИ «КРОССВОРДНОЕ» ОБРАЗОВАНИЕ Не ручаюсь за точность, но, по моему, это сказал Конфуций: «Нет ничего более тяжелого, чем жить в эпоху перемен». Разумеется, что великий китайский мыслитель не имел в виду ежедневные изменения, происходящие в обыденной жизни, а подразумевал преобразования основополагающих устоев жизнедеятельности общества и государства. Моему поколению, видимо, сильно не повезло – большую часть XX и начало XXI века проходит в постоянном реформировании двух важнейших для общества и страны отраслях, с которыми мои коллеги и я имеем самое близкое соприкосновение: здравоохранение и образование. Интересно отметить, что именно медицина и образование всегда и везде считались наиболее консервативными разделами (конечно, в хорошем смысле) человеческой деятельности. Учение и лечение ровесники самого человека, поэтому каждая страна очень бережно относится к тому, что было накоплено предшествующими поколениями, стараясь сохранить все ценное и усовершенствовать с помощью появляющихся новых технологий. Недаром среди высших образовательных учреждений так ценятся такие университеты, чья история насчитывает несколько веков: Оксфордский и Кембриджский в Великобритании, Сорбонна во Франции, Гарвардский в США, Тартуский в Эстонии, Московский и Санкт-Петербургский в России. Несмотря на многовековую историю, принципы обучения в этих вузах мало изменились, хотя все достижения современной цивилизации широко применяются на всех факультетах, в том числе и на медицинском. Правда, нарастающий объем информации, который необходимо было донести до студента пришел в противоречие со сроками обучения: время обучения увеличилось за последние 100 лет с 4 до 5 лет ( на медицинском факультете – до 6), а объем информации – в сотни раз. В большинстве стран мира выход из этого затруднительного положения нашелся и, как всегда, рациональный. За 5 лет в университете преподается базовый курс профессии, а после получения диплома, в котором указано направление профессии (инженер, филолог, историк, врач и т.п.), выпускник затем обучается одному из более узких разделов профессии. Такое последипломное образование растягивается еще на несколько лет. Получением сертификата специалиста завершается высшее профессиональное образование. Сошлюсь на более знакомую мне профессию – врачебную. Врачи-универсалы, которые лечили всех от всего, стали исчезать с очень давних времен, т.к. даже тогда наиболее разумные представители нашей профессии стали осознавать, что необходимо что-то делать лучше, чем остальное. Появились врачи, которые лучше умели принимать роды, или лечить переломы, или делать хирургические операции. Однако профессиональное образование в университетах они получали одинаковое. Все, что касалось любимого дела, каждый осваивал самостоятельно под руководством более опытного врача. Затем старший передавал свое дело младшему. Официально специальности стали формироваться и преподаваться только в ХХ веке и, как было сказано ранее, делалось это уже после получения врачебного диплома. Сложность и важность профессии требовала все более глубоких и точных знаний, и поэтому количество специальностей нарастало как снежный ком, к настоящему времени их количество достигло более 100 (по неофициальным данным – около 300). Приведу пример из специальности, которая мне более знакома – хирургии. Сегодня количество специальностей в хирургии достигает нескольких десятков. Так, абдоминальный хирург (специалист по органам брюшной полости), торакальный (грудной полости), ангиохирург (сосудистый), уролог (мочеполовая система) и др. Мало того, в каждой из названных специальностей есть более узкие разделы. Например, среди абдоминальных хирургов выделились специалисты по желчевыделительной системе, желудку, толстой и прямой кишке и это еще не все. Дело дошло до курьезов. В некоторых клиниках США может работать специалист по паховой грыже с правой стороны и специалист по левосторонней грыже. Такие сверх узкие специалисты обычно работают в очень крупных медицинских центрах, в которых количество операций на каждого хирурга в день может доходить до нескольких десятков (если это паховая грыжа). Разумеется, что каждый узкий специалист достигает в своем деле высокого профессионального совершенства. Такая же ситуация наблюдается с терапевтами: терапевт кардиолог (сердце), пульмонолог (легкие), гепатолог (печень) и т.п. Врачебная специализация имеет как свои преимущества, так и недостатки Идеально, когда больной со своим заболеванием попадает к специалисту, чьи профессиональные интересы совпадают с характером болезни. Такое совпадение случается не часто. Связано это с тем, что узкие и очень узкие специалисты находятся только в крупных центрах, а большинство больных живет и лечиться в местах с более простой медициной, т.е. там, где имеются общий хирург, терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, а то и вообще – один врач (общей практики, или семейный). Тем не менее, в большинстве стран мира такая двухуровневая система подготовки врачей существует и весьма неплохо справляется со своими задачами: большинство больных получает необходимое лечение, смертность при наиболее частых болезнях низкая, продолжительность жизни достаточно высокая. Важная деталь – двухуровневое врачебное образование стоит очень дорого и далеко не каждой стране по карману. Базовое образование в университете продолжается 5 лет и обходится в год до 20 тыс. долларов. Далее осуществляется последипломная специализация от 3 до 7 лет (в среднем – 5 лет), она называется резидентура, в нее поступают, сдавая серьезные экзамены, и проходит она на базе крупного медицинского центра. Резидент во время учебы получает зарплату в зависимости от года обучения до 35 тысяч долларов в год. Эти данные мне стали известны во время командировки в 1996 году в одном из университетов США. После сдачи экзаменов и получения сертификата специалиста, врач- устраивается на работу на конкурсной основе. Зарплата специалиста колеблется от 60 до 500 тыс долларов в год. Таким образом, при такой подготовке человек становится врачом специалистом через 10-12 лет после поступления в университет, и его возраст к началу самостоятельной врачебной деятельности достигает 30 . и более лет. Так происходит в большинстве стран мира, в которых медицина находится на хорошем уровне. А как дело обстоит у нас в России? Это тем более важно и интересно, так как именно сейчас начинаются серьезные преобразования в образовании и здравоохранении. До 60-х годов прошлого века высшее медицинское образование в нашей стране получали в течение шестилетнего обучения в медицинском вузе. До Советского периода оно было пятилетним. Специализации в вузе не было, и поэтому все заканчивали, получая диплом врача. Другими словами, это было также как во всем мире – базовое медицинское образование и дальнейшая специализация, зависящая от самого выпускника, который устраивался на работу в профильную клинику. Продолжительность становления специалистом не было регламентировано – это решало руководство клиникой, но не менее 3-4 лет. Изменения в подготовке врачей в период до 1960 года имели место, но зависели от потребностей здравоохранения в СССР. Страна нуждалась в большом количестве врачей неспециалистах, особенно в отдаленных районах и сельской местности. Однако низкий санитарно-гигиенический уровень населения, высокая заболеваемость и смертность детей, распространенность инфекционных болезней, заболеваний зубов и полости рта привели к тому, что были созданы вначале факультеты, а затем и отдельные институты соответствующего профиля: санитарно-гигиенический, стоматологический институты. Что касается педиатрии, то, учитывая важность проблемы, кроме педиатрического факультета 2-го Московского мединститута впервые в мире в Ленинграде был открыт государственный медицинский институт охраны материнства и детства. В таких специализированных факультетах и вузах врачей готовили также в течение 5-6 лет. За счет изменения программы базовые предметы оставались, но в их преподавании акцент смещался на особенности специальности. Например, будущие детские врачи изучали анатомию и физиологию человека, но при этом больше уделялось внимания возрастным аспектам этих предметов. Такая же тенденция сохранялась в клинических дисциплинах: педиатры изучали основы терапии и хирургии взрослых людей, но несколько меньше, чем будущие врачи в обычных медицинских вузах, а детские дисциплины изучались более подробно. Как показал дальнейший, почти 90-летний, период такой подготовки врачей педиатров, она полностью себя оправдала. Уровень знаний и умений детских врачей нашей страны являлся эталонным для многих стран. Следует отметить, что во время Великой Отечественной войны, врачи педиатры успешно работали в военных госпиталях для взрослых. К середине прошлого века дефицит общеврачебных кадров был ликвидирован, и возникла необходимость в подготовке специалистов для взрослой и детской практики. Вот тогда и произошла одна из важнейших реформ в медицинском высшем образовании. По приказу Минздрава СССР базовый цикл уплотнялся до 5 лет, а 6-ой год обучения выделялся для получения преддипломной специализации. Студенты разделялись на три потока – терапевты, хирурги и акушеры-гинекологи, а педиатры – на два - педиатров и детских хирургов. Более узкая специализация была предусмотрена после получения врачебного диплома, так называемая годичная интернатура (отечественный вариант резидентуры): терапевты могли готовиться по кардиологии, пульмонологии, эндокринологии и т.п., хирурги – по различным разделам общей хирургии, а также по офтальмонологии, оториноларингологии и т.д. Студенты 6 курса получали обычную стипендию, интернам платили врачебную зарплату лечебные учреждения, на базе которых специализировались интерны. Сейчас, по прошествии 40 лет, можно сказать, что это была очень полезная реформа. Во-первых, у студентов появилась возможность стать тем, кем он мечтал быть, поступая в мединститут и главное готовиться к этому еще до 6 курса. Будущий хирург начинал посещать студенческий научный кружок при какой-либо хирургической кафедре и, придя на 6 курс, он уже не был «чайником», он уже кое-что знал и даже кое-что умел. Поэтому последующие 6 и 7 курсы обучения были более насыщенными, более эффективными. Конечно, это не западная 5-7 летняя резидентура, но это и не сегодняшняя годичная интернатура для тех, кто узнает о том, что он может стать тем или иным специалистом при распределении перед получением диплома. Во вторых, благодаря реформе специализации практически во всех лечебных учреждениях страны появились сертифицированные специалисты, вполне добротно справляющиеся с основным набором «подведомственных» им заболеваний. Во всяком случае, опыт нашей работы в Карелии, лечебных учреждений города Петрозаводска и центральных районных больниц показал, что для республики были подготовлены квалифицированные специалисты. Но все хорошее когда-нибудь кончается. В 1998 году специализация на 6 курсе была отменена, и все выпускники вузов стали или врачами общей практики, или педиатрами. Что касается специализации, то она стала возможной только после получения диплома в интернатуре (год) или в клинической ординатуре (два года). Теперь зададим риторический вопрос: можно-ли за 1 или 2 года подготовить специалиста, которому доверяется здоровье (свое или чужое)? Ответ не нужен. Неудовлетворенность сегодняшним положением в здравоохранении России подвигло наше правительство на новые, как они сами предупреждают, тяжелые реформы данной отрасли, причем, не когда-нибудь, а вот сейчас, в 2005 году. Коснуться они и высшего профессионального образования. Но вот в чем будет заключаться реформа мы, непосредственные его участники, не знаем. До нас доходят только слухи. По слухам, реформа вузовского образования будет направлена на выполнение Болонского соглашения, то есть, мы должны следовать общемировым стандартам в подготовке будущего врача: никаких там педиатров и прочих стоматологов, все студенты медики во всех странах, подписавших Болонское соглашение учатся по одинаковой программе, что позволяет в любой момент перевестись с третьего курса, например, города Курска на третий курс Сорбонны или Кембриджа. И это замечательно (без всякой иронии). А вот что дальше? После Сорбонны понятно – поступаешь в резидентуру, например, по кардиохирургии и через 7 лет получаешь сертификат специалиста и претендуй на должность кардиохирурга в любой уважаемой европейской клинике. А что будет с выпускником Курского, Петрозаводского, Ивановского университетов, сколько ему дадут лет… на получение сертификата специалиста по хирургии? Если год-два, то ничего не изменится в практическом здравоохранении, а 5-7 лет – это очень дорого и при нашей зарплате учиться 10 лет никто не захочет. На зарплату интерна или клинического ординатора даже холостому врачу жить невозможно, а проучившись 10 лет и заведя семью, для обещанных 10 тыс. рублей в месяц – грустно. Платить же специалистам как у «них» - 50 – 500 тыс. долларов в год, судя по слухам, наше правительство не собирается. Если это, действительно так, то через несколько лет после такой реформы врачей в стране не останется вообще. Так для чего проводятся такие серьезные реформы в двух важнейших разделах жизни страны? Планируемые изменения в высшем медицинском образовании – это только часть реформ, которые грядут в здравоохранении и образовании России. Какие бы красивые слова не говорились для оправдания намечаемых преобразований в медицине и образовании, все равно главной их целью является наведение порядка в финансировании этих двух денежно емких отраслей, что в нашей стране всегда обозначает сокращение государственного финансирования. Во всех медицинских вузах страны (а их около 100) будут ликвидированы педиатрические, стоматологические и прочие факультеты, чьи дисциплины не входят в круг базовых предметов. Будут уволены сотни высококвалифицированных специалистов, не будут приниматься на эти факультеты тысячи студентов. Само базовое образование станет платным, как бы нас не уверяли в обратном, но доля коммерческих мест в вузах уже сейчас имеет четкую тенденцию к росту. Можно с уверенностью предположить, что пропорция между сэкономленными от реформы средствами и финансовым положением оставшихся в вузах преподавателей, самих вузов не будет равной. Все вышесказанное касается профессионального медицинского образования без рассуждений об уровне общей образованности, тесно связанной с тем как и чему учат в школе будущих студентов. В школе закладывается фундамент знаний и умение их получать. Поскольку в настоящее время школьное образование также подвергается серьезному реформированию, то, естественно это не может не отразиться на тех, кто продолжает свое образование в вузе. Немного истории. В дореволюционной России молодые люди получали среднее образование в классической или реальной гимназиях (реальные гимназии через некоторое время стали называться училищами). В классической гимназии образование носило преимущественно гуманитарный характер: латынь и греческий языки, история, литература, основы философии, история искусств и некоторые другие предметы. Выпускники с такой базой знаний поступали на юридический, педагогический, филологический, исторический и медицинский факультеты университетов. В реальных училищах больше внимания уделялось математике, физике, химии, «живым» иностранным языкам (французский, немецкий). «Реалисты» становились студентами главным образом технических вузов. Уровень образования тех и других был высоким, и их знания далеко выходили за пределы тех предметов, которые они изучали в гимназиях. Даже такой неуемный реформатор как В.И.Ленин считал, что дореволюционное образование в России достаточно высокого уровня, менять его не следует, за исключением отмены «Закона божьего». Именно учителя, юристы, инженеры, врачи того времени сформировали в России тот слой общества, который во всем мире именовался «интеллигенция», и которого не было ни в одном другом государстве. Из среды интеллигенции рождались известные писатели, журналисты, ученые, общественные и государственные деятели, влияние которых на общество сохранялось почти весь ХХ век, несмотря на все гонения Советской власти. Однако «основоположника» не послушали, и на протяжении всего последующего времени школа в стране постоянно была полигоном для экспериментирования, причем, в десятилетний период обучения втискивались новые предметы за счет сокращения гуманитарных знаний. Школьники становились архивом цифр и других конкретных сведений, которые им мало оказывались нужны в последующей жизни. Перегрузки сказались и сказываются на их здоровье, чему свидетельствуют многочисленные медицинские исследования учащихся. Апофеозом таких школьных реформ стали экзамены в школах по методике ЕГЭ, которые пока не принесли в наши души «чувство глубокого удовлетворения». Кстати, этот очередной «западный завоз» проник и в высшую школу в виде тестового контроля при итоговой аттестации выпускников медицинских вузов. По моим подсчетам и анализу тестов моими опытными коллегами, около 40% сведений, которые необходимо зазубрить для сдачи этого вида контроля никогда не были востребованы в практической работе. Складывается устойчивое впечатление, что школьников и будущих врачей хотят отучить от логического (и вообще) мышления и способности рассуждать. Факты и сведения, содержащиеся при сдаче ЕГЭ и тестового контроля очень полезны при разгадывании кроссвордов или в таких шоу, как «Своя игра» Современные методы обучения привели к серьезным последствиям, которые мы наблюдаем как при работе со студентами, так и в практической деятельности большинства молодых специалистов. К ним можно отнести. Неумение (и отсюда нежелание) отвечать на такие вопросы преподавателя, которые требуют рассуждений, обсуждений или просто пространного ответа Отсутствие вопросов со стороны студентов даже старших курсов после прочитанной лекции, на практических занятиях после осмотра больных, что по видимому связано с неумением правильно сформулировать вопрос. Полное или почти полное пренебрежение к подробному выяснению истории болезни у больного или родственников пациента. Неумение начинающего врача дать разъяснение больному или его родственникам о характере выявленного заболевания, возможных его последствиях, методах лечения и их риске, т.е. всего того, что требуется по Закону и называется «информированное согласие на обследование и лечение». Значительное снижение лекционной деятельности врачей среди населения, так как подобная деятельность требует умения долго, грамотно и просто рассказывать людям с различным уровнем образования и интеллекта о проблемах здоровья. Студентов и врачей, которые все перечисленное выше умеют и делают хорошо, становится все меньше и отсюда частая неудовлетворенность больных и их родственников от контактов с врачами. «Кроссвордный метод» обучения в школе продолжается в вузе, что в конце-концов приводит к привычке отвечать односложно по принципу «да», «нет», в предложениях из 5 слов обязательно вставлять «как бы». Врачи, работающие с детьми и подростками, очень часто встречаются с ситуациями, когда ребенок 10-15 лет (чаще это мальчик) не может складно объяснить что и где у него болит. За него это делает мама. Затем уже в вузе, даже на старших курсах, на практических занятиях мы в основном слышим голос преподавателя, что-то объясняющего или спрашивающего и односложные ответы студентов. В прошлом можно было услышать речь студентов хотя бы на зачетах и экзаменах, а теперь и эта возможность исчезает, так как проверка знаний проходит в виде письменных или компьютерных тестов. Лет эдак пятнадцать тому назад мы вынуждены были прекратить разговоры со студентами на общеполитические и общекультурные темы, так как не встречали ответной реакции. В последние годы мы все чаще и чаще встречаемся в студенческих и врачебных историях болезни с элементарной языковой безграмотностью. Несколько раз в течение учебного года мы слышим «обезбАливание» или «обезбАливающие средств’а» и приходиться спрашивать о «проверочном слове». Есть у педиатров такое выражение: «Все начинается с детства». При этом подразумеваются проблемы со здоровьем человека. Приспособив эту формулу к обсуждаемой теме, можно сказать: «Все начинается в школе». Подразумевается грамотность, кругозор, любовь к чтению, обсуждению того, что видел, что прочитал, построение умозаключений, принятие пусть и простых, но решений. Этим всем славились российские люди до того как общее и профессиональное образование начали активно реформировать. Наш человек от природы умен и сметлив, что, видимо, связано с трудными условиями жизни, но, когда к этим качествам образование добавляло хорошие знания, то соотечественник наш становился востребованным в любой загранице. К сожалению, реформы, да и сама жизнь в России со своей бедностью, распространением вредных привычек снижает даже то, что было заложено природой. «Кроссвордные знания», получаемые ныне во всех видах образовательных учреждений добивают интеллектуальный уровень нового поколения. Можно возразить: а как же различные конкурсы, олимпиады, соревнования у школьников? Они же выявляют немало способных и талантливых молодых людей. Но это лишь говорит о том, что не оскудела еще на таланты земля Русская. Имеющийся резерв еще на какое-то время по инерции нас будет согревать и успокаивать. Однако о тенденции, свидетельствующей о снижении, общего уровня физического и умственного развития нашего потомства говорят наш собственный опыт работы со студентами, многочисленные публикации в специальной литературе и СМИ, результаты работы призывных комиссий в военкоматах и итоги недавней диспансеризации детей в РФ. Вопрос этот настолько важен, что безотлагательно должен быть обсужден не где-нибудь, а в Совете Безопасности РФ. Безопасность страны заключается не только в ракетах и танках, но в первую очередь в людях.Зав.кафедрой детской хирургии Петрозаводского гос.университета проф. И.Н.ГриговичАльманах «Общество и здоровье», Москва, 2005.- №6.- с.33-35