На правах рукописи БЕНЬКОВИЧ Артём Семёнович УРЕТРИТ И ЦЕРВИЦИТ, АССОЦИИРОВАННЫЕ СMYCOPLASMA GENITALIUM: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ14.00.11 - кожные и венерические болезни 03.00.07 - микробиологияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукСанкт-Петербург 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»^ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Соколовский Евгений Владиславович доктор медицинских наук, профессор ^ Савичева Алевтина МихайловнаОфициальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор Данилов Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор ^ Сбойчаков Виктор БорисовичВедущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»Защита состоится «19» октября 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова Автореферат разослан « 01 » июля 2009 годаУченый секретарь совета доктор медицинских наук профессорПономаренко Геннадий Николаевич^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. По данным ВОЗ, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), относятся к наиболее распространенным в мире (Gerbase A.C. et al., 1998) и являются причиной острых заболеваний, бесплодия, имеют серьезные медицинские и психологические последствия для миллионов мужчин, женщин и детей. Воздействие этих заболеваний усиливается тем, что они могут способствовать распространению ВИЧ. По материалам ВОЗ, заболеваемость ИППП в Восточной Европе находится на уровне эпидемии. По данным Кубановой А.А. (Кубанова А.А. и соавт., 2002), заболеваемость ИППП в России за 5 лет увеличилась на 37,5%. Несмотря на то, что в 2007 году в Санкт-Петербурге отмечалось относительное снижение заболеваемости по большинству инфекций, передаваемых половым путем в сравнении с 2006 годом, в целом эпидситуация остается неблагополучной (1682,9 на 100 тыс. населения). Отмечается рост регистрации ИППП у подростков и детей (Смирнова Т.С. и соавт., 2007). Инфекции, обусловленные микоплазмами, занимают особое место среди данной группы заболеваний. Из всех многообразных видов микоплазм тропностью к органам урогенитальной системы обладают шесть: M. hominis, U. urealyticum, M. primatum, M. genitalium, M. spermatophilium, M. penetrans (Jensen J.S.,2006). В связи с тем, что микоплазмы часто обнаруживаются у здоровых лиц, большинство авторов рассматривают эти микроорганизмы как условно патогенную микрофлору, способную при определенных условиях к реализации патогенных свойств. Вместе с тем, M. genitalium обнаруживается у 23-25% больных негонококковым уретритом и лишь у 6% здоровых мужчин, что свидетельствует в пользу патогенной роли M. genitalium. Учитывая сравнительно недавнее обнаружение данного возбудителя (М. genitalium была впервые выделена в 1981 году), сложность его выделения и идентификации, изучению М. genitalium уделялось незаслуженно мало внимания. Кроме того, заслуживает внимания и тот факт, что исследования эффективности различных антибиотиков в отношении M. genitalium крайне немногочисленны и проводились на небольшом числе больных (Falk L., Jensen J.S., 2001; Simms I. et al., 2003). Поэтому до настоящего времени вопрос лечения данной патологии остается малоизученным и актуальным. Также остро стоит вопрос и контроля излеченности, но благодаря разработке и внедрению в последние годы технологий амплификации нуклеиновых кислот, в частности, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и её различных модификаций, значительно увеличились возможности решения данной проблемы.^ Цель работы. Изучение особенностей клинической картины и оценка клинико-лабораторных параметров диагностики и эффективности антибактериальной терапии уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium. Задачи исследования 1. Изучить распространенность уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium, среди пациентов с воспалительными заболеваниями нижних отделов мочеполовой системы. 2. Выявить основные социально-бытовые особенности поведения и оценить уровень знаний о передаче ИППП/ВИЧ среди пациентов с урогенитальной патологией, ассоциированной с Mycoplasma genitalium у мужчин и женщин. 3. Изучить клинические особенности уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium у мужчин и женщин. 4. Оценить диагностические и аналитические параметры тест-систем, применяемых для молекулярно-биологической диагностики уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium. 5. Оценить эффективность терапии уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium. Научная новизна Среди пациентов с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, частота уретритов у мужчин и цервицитов у женщин, ассоциированных с Mycoplasma genitalium, составляет 9,6% и 7,5%, соответственно. Предрасполагающими условиями для возникновения патологических состояний урогенитального тракта, ассоциированных с Mycoplasma genitalium, являются: возраст 16-20 лет, раннее начало половой жизни, количество половых партнеров более 5 за год. Продолжительность антибактериальной терапии при уретрите и цервиците, ассоциированными с Mycoplasma genitalium, составляет 10 дней, что подтверждается элиминацией возбудителя после окончания терапии джозамицином.^ Практическая значимость работы Данные клинической картины уретрита у мужчин, ассоциированного с Mycoplasma genitalium (наличие слизисто-гнойных выделений из уретры, гиперемия губок уретры, болезненность при мочеиспускании) и цервицита, ассоциированного с Mycoplasma genitalium (наличие выделений из цервикального канала – слизисто-гнойного или гнойного характера), необходимо учитывать при проведении лабораторной диагностики у пациентов с урогенитальной патологией. Сравнительный анализ диагностической чувствительности, специфичности, прогностической значимости положительного и отрицательного результатов тестов ПЦР – в реальном времени позволил определить оптимальную по соотношению чувствительности и экономической эффективности тест-систему, которую можно рекомендовать для диагностики и контроля излеченности уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium. Применение джозамицина внутрь по 500 мг три раза в день, в течение 10 дней эффективно при терапии уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium, что дает основание рекомендовать данную схему терапии в качестве базовой схеме терапии данных патологических состояний. Личное участие автора в получении результатов Автор самостоятельно проводил отбор пациентов для лечения, назначал антибактериальные препараты, осуществлял мониторинг пациентов с урогенитальной патологией, ассоциированной с Mycoplasma genitalium, получал клинический материал для лабораторных исследований, выполнял микробиологические исследования. Автор самостоятельно произвел формирование базы данных с последующим анализом и статистической обработкой полученных результатов.^ Основные положения, выносимые на защиту 1.Частота выявления Mycoplasma genitalium среди пациентов с воспалительными заболеваниями нижних отделов урогенитального тракта составляет 7,5% у женщин и 9,6% у мужчин, при этом клиническая картина как у мужчин, так и у женщин не имеет специфических симптомов. 2.Диагностическая чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов тест-систем для ПЦР, применяемых для диагностики уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium, для различных клинических образцов варьирует от 71,6 % до 100%, что позволяет рекомендовать использование тест-систем ПЦР в реальном времени как в качестве диагностических методов, так и для контроля излеченности. При этом аналитическая чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов этих тестов составляет 95 % - 100%.3.Джозамицин эффективен для лечения пациентов с уретритом/цервицитом, ассоциированным с Mycoplasma genitalium. При его применении полная элиминация возбудителя происходит через 10 дней после начала антибактериальной терапии. Реализация и внедрение полученных результатов работы Основные положения, разработанные в процессе исследования, внедрены в учебную, научно-исследовательскую и практическую работу ГУ Научно-Исследовательского Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ГУЗ «Ленинградский Областной кожно-венерологический диспансер», Городского Клинико-Диагностического Центра «Ювента».^ Апробация и публикация материалов исследования Результаты работы доложены на: Mеждународной конференции «Охрана репродуктивного здоровья в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Санкт-Петербург, 2007 г.); 23-м Международном конгрессе по инфекциям, передаваемым половым путем, «IUSTI Europe» (Дубровник, Хорватия, 2007 г.); 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика-2007» (Москва, 2007 г.); 24-м Международном конгрессе по инфекциям, передаваемым половым путем, «IUSTI Europe» (Милан, Италия, 2008 г.); конференции «ИППП – научные и практические аспекты» (Санкт-Петербург, 2009 г.); научной конференции «Студенческая наука – 2009» (Санкт-Петербург, 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.^ Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами, 6 рисунками и 2 схемами. Библиографический указатель содержит 142 наименования, из которых 35 отечественных и 107 иностранных.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования На первом этапе исследования нами было проведено обследование 406 посетителей молодежных консультаций Санкт-Петербурга, в котором приняли участие 281 женщина и 125 мужчин в возрасте 15–35 лет. Все пациенты ответили на вопросы специально разработанной анкеты. Оценка факторов риска развития ИППП была произведена у 406 человек. Всем пациентам был проведен осмотр и взятие биологического материала для исследования с целью выявления Mycoplasma genitalium. Клиническое обследование проводилось в молодежных консультациях Красногвардейского района (заведующая МК Т.Е. Трубецкая), молодежной консультации «Охта» Красногвардейского района (заведующая МК С.Ю. Синча), в молодежном консультативно-диагностическом центре Петроградского района (заведующая центром М.Ф. Ипполитова).На втором этапе исследования нами было обследовано 218 пациентов (113 женщин и 105 мужчин) Ленинградского областного кожно-венерологического диспансера с установленным диагнозом уретрита у мужчин и цервицита у женщин. На третьем этапе исследования для оценки эффективности антибактериальной терапии уретрита и цервицита, ассоциированных с Mycoplasma genitalium джозамицином (Астеллас-фарма,Япония) нами было проведено лечение 33 пациентов (12 мужчин и 21 женщины) Ленинградского областного кожно-венерологического диспансера. Микроскопические исследования и молекулярно-биологические исследования были выполнены в лаборатории микробиологии Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (зав. лабораторией д.м.н., профессор А.М. Савичева) совместно со старшим научным сотрудником лаборатории микробиологии ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН канд. биол. наук Е.В. Шипицыной. Всем пациентам, включенным в исследование, было предложено заполнить анкету с вопросами, касающимися пола, возраста, социально-материального положения, эпидемиологического анамнеза, полового поведения, курения, употребления алкоголя и наркотиков, а также знаний относительно профилактики ИППП/ВИЧ. Материалы анкеты использовались для выявления предрасполагающих условий риска развития инфекций, передаваемых половым путем. Ответившим на вопросы проводились лабораторные исследования с целью обнаружения C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis и M. genitalium. У женщин материалами для лабораторных исследований служили соскобы эпителия цервикального канала, отделяемое влагалища и первая порция свободно выпущенной мочи для исследования методом ПЦР. Для микроскопического исследования использовали соскобы эпителия мочеиспускательного канала, цервикального канала и отделяемое влагалища. У мужчин материалом для лабораторных исследований были соскобы эпителия мочеиспускательного канала и первая порция свободно выпущенной мочи, как для микроскопического исследования, так и для исследования методом ПЦР. Микробиологические исследования включали микроскопический и молекулярно-биологический методы. Для исследования материалов, полученных из уретры, влагалища, цервикального канала у женщин и из уретры у мужчин, использовали метод окрашивания препаратов 1% спиртовым раствором метиленового синего (по Леффлеру). При микроскопическом исследовании влагалищных мазков, окрашенных метиленовым синим, одновременно с поиском трихомонад, дрожжеподобных грибов оценивали клеточный состав (лейкоциты, клетки эпителия), фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов в препарате, характер (морфотип) и количество микроорганизмов. При проведении прямого микроскопического исследования окрашенных препаратов из цервикального канала выявлялись и анализировались следующие морфологические объекты: цервикальная слизь, цилиндрический эпителий цервикального канала, полиморфноядерные лейкоциты, внутриклеточные диплококки, другие микроорганизмы. Диагноз цервицита устанавливался при наличии объективных признаков цервицита (гиперемия, обильные выделения) и концентрации полиморфноядерных лейкоцитов более 10-20 в поле зрения при увеличении микроскопа ´1000 раз при просмотре не менее пяти полей зрения. При проведении микроскопического исследования окрашенного метиленовым синим препарата, полученного из уретры у мужчин, выявляли следующие морфологические объекты: слизь, цилиндрический/кубовидный эпителий уретры, полиморфноядерные лейкоциты, внутриклеточные диплококки, другие микроорганизмы. Диагноз уретрита у мужчин подтверждался нахождением более 4 лейкоцитов в поле зрения при увеличении микроскопа ´1000 (при просмотре не менее пяти полей зрения). Сбор образцов, выделение ДНК, анализ и интерпретация результатов проводились согласно инструкциям фирм-производителей. Цервикальные, вагинальные и уретральные пробы для исследования тест-системами ПЦР-эф-Дт, ПЦР-рв-Дт и ПЦР-эф-Л собирали с помощью дакроновых тампонов и помещали в 200 мкл реагента ДНК-экспресс (фирма «ЛИТЕХ», Россия). Цервикальные, вагинальные и уретральные пробы для исследования тест-системами ПЦР-эф-ИЭ, ПЦР-рв-ИЭ и референс ПЦР собирали также с помощью дакроновых тампонов и помещали в 1 мл 2-SP среды (сахарозо-фосфатный буфер). Образцы мочи собирались в контейнеры объемом 25 мл и затем транспортировались при температуре окружающей среды в течение 1-4 часов в лабораторию микробиологии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН. После тщательного перемешивания на вортексе из каждого вагинального и уретрального образца были отобраны аликвоты объемом 200 мкл, из каждого образца мочи – аликвоты объемом 1 мл, которые в замороженном виде пересылались в Лабораторию Микоплазм Государственного Серологического института (Копенгаген, Дания) для анализа с помощью референс ПЦР. Таким же образом исследовали вагинальные и уретральные пробы, для которых были получены дискордантные результаты. Для оценки пределов детекции и аналитической чувствительности исследуемых тест-систем использовалась контрольная зашифрованная панель включающая 58 проб ДНК, выделенной из 6 штаммов M. genitalium (G37, M30, M2288, M2300, M2321 и M2341), и 18 проб ДНК, выделенной из 14 остальных видов микоплазм. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескpиптивной) статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - c2-критерий Пирсона, критерий Мак-Немара и точный метод Фишеpа (ТМФ). Анализ зависимости между признаками, а также соответствия между результатами отдельных методов лабораторной диагностики заболеваний, вызванных M. genitalium, проводили с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спиpмена и c2-критерия Пирсона. Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали pавным 0,05.Результаты исследований и их обсуждение Распространенность M. genitalium среди посетителей молодежных центров составила 9,5% (21 из 281) среди женщин и 9,6% (12 из 125) среди мужчин. При проведении изучения социально-бытовых особенностей поведения и оценке уровня знаний о передаче ИППП/ВИЧ среди пациентов с урогенитальной патологией, ассоциированной с Mycoplasma genitalium у мужчин и женщин, нами было установлено, что уровень знаний является низким. Так, обращает на себя внимание тот факт, что только одна четверть молодых людей знали о том, что даже при отрицательном результате анализа на ВИЧ человек может передавать вирус другим людям, и только 72 (56,6%) пациента были информированы о том, что масла и вазелин нельзя использовать для смазки презервативов. Стоит также обратить внимание на то, что 24,8% от общего числа пациентов заявили, что не знают ответа на этот вопрос. Тревожным является тот момент, что отмечается увеличение более рискованного сексуального поведения, о чем свидетельствует достаточно большое количество пациентов, согласных с утверждением, что можно не заботиться о безопасном сексе, если партнер говорит, что не является ВИЧ-инфицированным (11,2%); пациентов, согласных подвергнуться риску заражения ИППП/ВИЧ ради получения удовольствия от секса - 1,8%; пациентов, не согласных с тем, что использование общественных туалетов повышает риск заражения ИППП/ВИЧ - 40,5%; и пациентов, сомневающихся в отказе от полового контакта в состоянии алкогольного или наркотического опьянения - 31,4%. Большая часть мужчин (91,7%) в течение года имела от 2 до 10 половых партнерш, только у 3 (5,5%) из 55 женщин имелся единственный половой партнер. Обобщая результаты опроса, нами было установлено, что пациенты с уретритом и цервицитом, ассоциированным с M. genitalium, находятся в возрастной группе от 16 до 20 лет, количество половых партнеров у них составляет от 4 до 10 за год, возраст начала половой жизни у большинства пациентов приходился на период до 16 лет. Для изучения особенностей клинической картины уретрита и цервицита, ассоциированных с M. genitalium, нами были обследованы пациенты Ленинградского областного кожно-венерологического диспансера с установленным диагнозом – уретрит у мужчин и цервицит у женщин. У всех мужчин диагноз уретрита был установлен на основании клинических и лабораторных (количество ПМЯЛ >4 в поле зрения микроскопа при микроскопическом исследовании окрашенных препаратов) данных. Спектр возбудителей, выделенных из клинических образцов, полученных от 125 мужчин, представлен на рисунке 1. В 60,0% случаев из отделяемого уретры была выделена факультативно- анаэробная микрофлора (стафилококки, стрептококки, E. coli и др.), в 40% - возбудители ИППП. Наиболее частыми возбудителями уретрита среди возбудителей ИППП оказались C. trachomatis и M. genitalium, доля которых составила 34,0% и 24,0% , соответственно.Рис. 1. Удельный вес выявленных микроорганизмов у мужчин с уретритом. У всех женщин, участвовавших в исследовании, диагноз цервицита был установлен на основании данных клинического обследования (наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений из цервикального канала) и микроскопического исследования окрашенных препаратов (ПМЯЛ > 10 в поле зрения микроскопа при ´1000). Структура спектра выделенных возбудителей при обследовании 281 женщины с наличием цервицита представлена на рисунке 2. Среди возбудителей ИППП доля C.trachomatis составила 32,1%, M. genitalium – 19,8%.Рис. 2. Удельный вес выявленных микроорганизмов у женщин с цервицитом. Нами был произведено сравнение частоты выявления микроорганизмов, вызвавших уретрит и цервицит у обследованных пациентов. Данные приведены в таблице 1. Как видно из таблицы 1, спектр микроорганизмов, выявляемый у женщин с цервицитом и мужчин с уретритом, был примерно одинаковым, различия несущественны. C. trachomatis у мужчин и женщин выявлялись с частотой 13,6% и 12,1% соответственно; M. genitalium – 9,6% и 7,5%, соответственно. Группа пациентов с патологическими состояниями урогенитального тракта, вызванными M. genitalium, состояла из 33 человек (мужчин - 12, женщин - 21) в возрасте от 16 до 55 лет. В качестве группы сравнения нами была выбрана группа пациентов с патологическими состояниями урогенитального тракта, вызванными С. trachomatis. Выбор такой группы был обусловлен широкой распростра-ненностью данного возбудителя среди обследованных нами пациентов, а также тем, что патологические состояния урогенитального тракта, вызванные N. gonorrhoeae и T. vaginalis, являются хорошо изученными и неоднократно описаны в литературе. Данная группа состояла из 51 человека в возрасте от 15 до 45 лет: 17 мужчин и 34 женщины.Таблица 1 Частота выявления микроорганизмов у мужчин с уретритом и женщин с цервицитом Возбудитель Всего (n=406) Мужчины (n=125) Женщины (n=281) c2 P N % n % C. trachomatis 51 (12,6%) 17 13,6 34 12,1 0,07 >0,10 M. genitalium 33 (8,1%) 12 9,6 21 7,5 0,28 >0,10 T. vaginalis 28 (6,9%) 10 8,0 18 6,4 0,14 >0,10 N. gonorrhoeae 27 (6,7%) 9 7,2 18 6,4 0,01 >0,10 U. urealyticum 17 (4,2%) 2 1,6 15 5,3 2,15 >0,10 Прочие 250 (61,6%) 75 60,0 175 62,3 0,11 >0,10 По возрастному составу пациенты обеих групп не различались (c2=1,76; p>0,10). Причины обращения к врачу были одинаковыми в обеих сравниваемых группах пациентов как среди мужчин (c2=0,97; p>0,10), так и среди женщин (c2=4,65; p>0,10). Признаки воспалительного заболевания у полового партнера встречались с одинаковой частотой в группах мужчин и женщин (c2=0,68; p>0,10). Обращает на себя внимание тот факт, что основной причиной и у тех, и у других явились активные жалобы. Жалобы на выделения из мочеиспускательного канала предъявляли 8 (66,6%) пациентов из основной группы. Эти жалобы сопровождались зудом в области наружных половых органов, наличием налетов на головке полового члена и гиперемией головки полового члена. Жалобы на болезненность при мочеиспускании были отмечены у 2 (16,7%) пациентов, а также у 2 (16,7%) – на наличие диспареунии. В связи с тем, что основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью являлись выделения из половых путей, мы изучили их характер. У мужчин основной группы жалобы на слизистые выделения из половых путей встречались в 5 (62,5%) случаях, слизисто-гнойные выделения из половых путей отмечались у 3 (37,5%) пациентов. У пациентов с уретритом, вызванным C. trachomatis, жалобы на наличие слизистых выделений были такими же, как и у пациентов первой группы (45,4% и 37,5%, соответственно; (c2=3,62; p=0,41). У женщин также превалировали жалобы на выделения из половых путей – 14 (67,7%) пациенток, у 7 (33,3%) причиной обращения к врачу были выделения, сопровождающиеся другими симптомами. При анализе характера выделений оказалось, что в подавляющем большинстве случаев выделения были слизистыми – 14 (66,7%), а наличие слизисто-гнойных отмечалось лишь у 7 (33,3%) пациенток. Среди пациенток с цервицитом, обусловленным C. trachomatis, у большей части также были отмечены слизистые выделения из половых путей – 26 (76,5%). В таблицах 2 и 3 представлены данные объективного обследования мужчин и женщин основной группы и группы сравнения. Существенных различий между клиническими проявлениями заболевания не отмечалось. Таблица 2 Данные объективного осмотра мужчин с наличием уретрита, вызванного M. genitalium или C. trachomatis Данные осмотра Основная группа (n=22) Группа сравнения (n=34) P n % N % Головка полового члена Изменений нет 4 33,3 4 23,5 >0,10 Наличие налета 3 25,0 2 11,8 >0,10 Гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала 8 66,7 11 64,7 >0,10 Мочеиспускательный канал Выделения из мочеиспускательного канала 8 66,7 11 64,7 >0,10 Изменений нет 4 33,3 6 35,3 >0,10 Характер выделений Слизистые выделения 5 62,5 8 72,7 >0,10 Слизисто-гнойные выделения 3 37,5 3 27,3 >0,10 Таким образом, пациенты с наличием уретрита у мужчин и цервицита у женщин, ассоциированных с M. genitalium, существенно не различались по возрасту, причинам обращения к врачу, жалобам. Следует отметить, что как мужчины, так и женщины с данными заболеваниями предъявляли в основном жалобы на выделения из половых путей, сопровождающиеся субъективными ощущениями в виде чувства зуда и жжения при мочеиспускании различной степени выраженности.Таблица 3 Данные объективного обследования женщин с наличием цервицита, вызванного M. genitalium или C. trachomatis Данные осмотра Основная группа (n=22) Группа сравнения (n=34) p n % N % Вульва Изменений нет 2 9,5 3 8,8 >0,10 Кондиломы 2 9,5 3 8,8 >0,10 Гиперемия 17 81 28 82,4 >0,10 Влагалище Изменений нет 2 9,5 3 8,8 >0,10 Гиперемия стенок влагалища в сочетании с выделениями 19 90,5 31 91,2 >0,10 Цервикальный канал Слизистые выделения 14 66,7 26 76,5 >0,10 Слизисто-гнойные выделения 7 33,3 8 23,5 >0,10 Нами впервые была проведена оценка диагностических характеристик методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), предлагаемых для выявления М. genitalium в различных клинических образцах. Пять тестов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) оценивались с использованием вагинальных образцов и проб мочи, полученных от женщин, и уретральных проб и образцов мочи, полученных от мужчин. В качестве референс-метода была использована ПЦР в реальном времени, использующая в качестве мишени ген адгезина MgPa, положительные образцы были также подтверждены двумя ПЦР с электрофорезной детекцией, использующими в качестве мишени 16S rRNA и MgPa соответственно. Для оценки пределов детекции и аналитической чувствительности исследуемых МАНК нами была использована контрольная панель, состоящая из разведений шести различных штаммов M. genitalium и 14 других видов микоплазм. Результаты, полученные при помощи исследуемых тестов и референс-тестов, показали достаточно высокий уровень совпадения. Так, конкордантные результаты были получены для 279 из 281 (99,3%) вагинальных образцов, 274 из 281 (97,5%) образцов мочи у женщин, 122 из 125 (97,6%) для уретральных образцов у мужчин и 119 из 121 (95,2%) образцов мочи у мужчин (табл. 4) Таким образом, данные, представленные в таблице 4, показывают совпадение результатов, полученных при использовании оцениваемых и референс тестов. Таблица 4 Совпадение результатов оцениваемых тестов и референс-тестов, используемых для выявления M. genitalium Пациенты Материал Всего Совпадение результатов Частота совпадений,% Женщины ^ Отделяемое влагалища 281 2 277 99,3 Моча 281 0 274 97,5 Мужчины Отделяемое уретры 125 6 116 97,6 Моча 125 3 116 95,2 Чувствительность оцениваемых тестов чрезвычайно варьировала в пределах от 0 до 100%, в зависимости от теста и типа клинического материала. Наибольшая чувствительность (от 71,4% до 100% для различных клинических образцов соответственно) наблюдалась при работе с ПЦР-рв-ИЭ, за ней следовали ПЦР-эф-ИЭ (57,1–100%) и ПЦР-рв-Дт (42,9–100%). Чувствительность ПЦР-эф-Дт и ПЦР-эф-Л была низкой, особенно при работе с образцами мочи (0–75% и 0–66,7%, соответственно). При работе с данными тест-системами не удалось обнаружить ДНК M. genitalium ни в одном из семи положительных образцов мочи у женщин (табл. 5). Таблица 5Чувствительность тестов для обнаружения Mycoplasma genitalium тестами, основанными на амплификации нуклеиновых кислот, с использованием различных клинических образцов Клинический материал Чувствительность, % (количество положительных результатов) ПЦР-эф-Дт ПЦР-рв- Дт ПЦР-эф-Л ПЦР-эф-ИЭ ПЦР-рв-ИЭ n % n % n % n % n % Инфицированные женщины (n=7) Отделяемое влагалища 3 75 4 100 2 50 4 100 4 100 Моча 0 0 3 42,9 0 0 4 57,1 5 71,4 Инфицированные мужчины (n=12) Отделяемое уретры 6 66,7 7 77,8 6 66,7 6 66,7 7 77,8 Моча 4 40 6 60 4 40 6 60 8 80 Ни один из исследуемых тестов не давал ложноположительных результатов. Таким образом, диагностическая специфичность и прогностическая значимость положительных результатов составила 100,0%. Так как при работе с ПЦР-эф-Дт и ПЦР-эф-Л не было получено ни истинно положительных, ни истинно отрицательных результатов при тестировании образцов мочи от женщин, рассчитать прогностическую значимость положительных результатов для данных тестов и данных клинических образцов было невозможно. Прогностическая значимость отрицательных результатов всех тестов варьировала от 95% до 100%. Сравнительный анализ результатов, полученных для обоих типов клинических образцов (вагинальное отделяемое и моча у женщин и отделяемое уретры и моча у мужчин), показал совпадение результатов (как положительных, так и отрицательных) у 278 из 281 женщины (98,9%) и у 120 из 125 мужчин (96,0%; c2=2,48; p>0,10) (табл. 6). Таблица 6 Клинические материалы, полученные от женщин и мужчин, интерпретированные как истинно положительные и истинно отрицательные Женщины (n=281) Мужчины (n=125) Клинический материал Количество Пациентов Клинический материал Количество пациентов Отделяемое влагалища Моча Отделяемое уретры Моча + + 4 + + 7 - + 3 - + 3 - - 274 - - 113 0 0 0 + - 2 У мужчин частота истинно положительных результатов (5,6%) была более высокой, чем у женщин (1,4%; c2=4,50; p=0,034). У 3 из 281 женщин с различающимися результатами для двух типов клинических образцов M. genitalium была обнаружена только в моче. Таким образом, при раздельном исследовании только вагинальных образцов или только первой порции мочи чувствительность ПЦР для выявления инфекций, ассоциированных с M. genitalium у женщин, составила 57,1% (4 из 7) и 100% (7 из 7), соответственно (c2=1,70; p>0,10). Среди 5 из 125 мужчин с различающимися результатами для двух типов клинических образцов ДНК M. genitalium была обнаружена у двоих только в уретральном соскобе, и у троих ДНК M. genitalium – только в первой порции мочи. Следовательно, чувствительность ПЦР для выявления инфекций, ассоциированных с M. genitalium, у мужчин составила 75% (9 из 12) и 83,3% (10 из 12), при раздельном исследовании уретральных соскобов и первой порции мочи, соответственно (c2=0,01; p>0,10). Пределы детекции оцениваемых ПЦР тестов были определены с использованием контрольной панели, которая включала серию 10-кратных разведений ДНК, выделенные из 6 штаммов M. genitalium. Обе ПЦР в реальном времени (ПЦР-рв-ИЭ и ПЦР-рв-Дт) выявляли ДНК M. genitalium при минимальных концентрациях штаммов (1 копия/мкл). Концентрация ДНК M. genitalium, выявляемой с использованием ПЦР тестов с электрофорезной детекцией, варьировала для разных штаммов от 3 до 10 копий/мкл (ПЦР-эф-ИЭ и ПЦР-эф-Дт) и от 3 до 60 копий/мкл (ПЦР-эф-Л). Аналитическая специфичность отечественных тест-систем была оценена с применением 14 видов других микоплазм. ПЦР-рв-Дт, использующая в качестве мишени ген 16S rRNA, перекрестно реагировала с ДНК M. pneumoniae в концентрации ≥ 100 копий/мкл. Для всех остальных тестов перекрестных реакций не наблюдалось (табл. 7). Таблица 7 Аналитические характеристики ПЦР тестов, определенные при помощи контрольной панели Аналитические характеристики ПЦР-эф-Дт ПЦР-рв-Дт ПЦР-эф-Л ПЦР-эф-ИЭ ПЦР-рв-ИЭ Чувствительность, % 89,7 100 79,3 98,3 100 Специфичность, % 100 88,9 100 100 100 Предел детекции(число копий на реакцию) 3-10 1-5 3-60 3-10 1-5 Для оценки эффективности терапии нами была выбрана основная группа пациентов с уретритом и цервицитом, ассоциированным с M. genitalium (12 мужчин и 21 женщина), и группа сравнения пациентов с уретритом и цервицитом, вызванным C.trachomatis (17 мужчин и 34 женщины). Перед назначением лечения все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании и на прием лекарственных препаратов. Пациентам основной группы и группы сравнения назначали джозамицин в дозе 500 мг 3 раза в день внутрь, курс лечения составил 10 дней. Лабораторные исследования по оценке эффективности терапии проводили до лечения и сразу после окончания терапии. Для оценки эффективности элиминации M. genitalium в ходе терапии использовали ПЦР-рв-ИЭ. Сразу после лечения и через 1 месяц после окончания терапии M. genitalium не выявлялась ни у одного из 33 пациентов. В группе сравнения C.trachomatis также не были обнаружены после лечения джозпмицином. Уже в первые дни после приема джозамицина пациенты, обратившиеся с жалобами, отметили существенное улучшение самочувствия, а к моменту окончания лечения улучшение клинической картины было отмечено в 30 (90,9%) случаях при патологических состояниях урогенитального тракта, вызванных M. genitalium. Так, среди 8 пациентов мужского пола, обратившихся с жалобами на наличие выделений из мочеиспускательного канала, сопровождающихся гиперемией головки полового члена, у 4 (50,0%) отмечалось улучшение самочувствия на 3-й день приема препарата, проявившееся уменьшением количеств