/home/server5/dogendocs/pars_docs/tw_refs/251/250326/250326.doc Для врачей: Медицинский журнал "SonoAce-International" N9, 2001 г.Раздел: УЗИ в маммологии. Нормальные эхографические особенности структуры молочных желез в различные возрастные периоды, при беременности и лактации.О.Е. Озерова.Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН,Москва, Россия. Введение В настоящее время общепризнанно, что рак молочной железы возникает в 3-5 раз чаще на фоне фиброзно-кистозной болезни, чем при интактной молочной железе и наиболее часто при пролиферирующих формах узловой мастопатии [1]. Выявление же структурных изменений молочных желез с помощью эхо- и ретгенографии как диффузного, так и узлового характера, в ряде случаев бывает довольно затруднительным, так как нормальное строение молочных желез характеризуется большой вариабельностью не только у разных женщин, но даже у одной и той же пациентки в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы, функциональной активности молочной железы и периода менструального цикла [2]. Поэтому для улучшения качества диагностики необходимо иметь критерии нормальной структуры молочной железы с учетом вышеупомянутых факторов. Как известно, молочная железа формируется и функционирует под сложным контролем эндокринной системы. Нарушение нормальных гормональных соотношений, т.е. гормонального гомеостазиса, на разных этапах развития женского организма оказывает влияние на структуру молочной железы, вызывая в ней, с одной стороны, нехарактерные для данного возраста изменения, с другой - задерживая формирование структурных элементов, соответствующих возрасту пациентки. Влияние гормональных нарушений на структуру молочных желез демонстрируют результаты рентгенологического исследования, полученные Л. М. Бурдиной [3]; согласно им, при нейроэндокринных гинекологических заболеваниях молочные железы вовлекаются в патологический процесс в 97,8 % случаев. При выраженных гормональных нарушениях молочные железы в структурном отношении могут остаться недоразвитыми, несмотря на значительные размеры. Умение правильно оценить структуру молочных желез с учетом возрастных особенностей при нейроэндокринных нарушениях помогает установить степень вовлечения молочных желез в патологический процесс, т.е. оценить тяжесть заболевания. В то же время у части пациенток, пока не предъявляющих каких-либо жалоб, по характерным изменениям структуры молочных желез можно предположить наличие нарушений гормонального баланса, что, несомненно, помогает ранней диагностике заболевания. В настоящее время основными методами диагностики заболеваний молочных желез являются ультразвуковая и рентгеновская маммография. У детей и подростков рентгеновская маммография значительно менее информативна, чем эхография. Кроме того, использование рентгеновской маммографии в этой возрастной группе нежелательно по соображениям лучевой безопасности [4]. По данным А.Г. Веснина и соавт. [5], эхография оказалась информативнее рентгенографии при обследовании пациенток до 35 лет, наличии участков уплотнения на фоне мастопатии, дифференцировке кистозных и солидных образований, подозрении на внутрикистозные разрастания, расположении образований в труднодоступных для рентгеновского исследования областях. В целом же, в настоящее время, учитывая преимущества и недостатки рентгеновской и ультразвуковой маммографии, большинство авторов считают, что при обследовании молочных желез у пациенток до 35 лет в период беременности и лактации основным методом диагностики является эхография. При обследовании молочных желез у женщин старше 35-40 лет на первом этапе диагностики предпочтительнее рентгеновская маммография. Публикации по эхомаммографии посвящены в основном разработке диагностических критериев при опухолевых процессах; значительно меньше сообщений по информативности эхографии при дисгормональных заболеваниях молочной железы и только единичные публикации оценивают особенности структуры молочной железы в норме по различным возрастным периодам [6-8]. Но и в этих работах представлены только общие сведения без детализации эхографических характеристик отдельных структурных элементов; данные же по эхографии молочной железы в детском возрасте не представлены вовсе. В связи с этим цель настоящего исследования состоит в разработке эхографических критериев структуры молочной железы у пациенток в возрасте с первой недели жизни до старческого возраста, а также в период беременности и лактации в норме.^ Материалы и методы Эхография молочных желез была проведена 268 пациенткам в возрасте с первой недели жизни до 82 лет. Обследованные пациентки были разделены на 3 группы. I группу составили 15 новорожденных девочек, находящихся в детских отделениях Центра. У всех них пальпировались уплотненные молочные железы. Во II группу вошли 97 девочек в возрасте от 3 до 17 лет, находящихся на лечении в отделении детской гинекологии Центра по поводу вульвовагинита. Физическое развитие этих девочек, а также данные эхографии матки и яичников у них соответствовали возрастным показателям. В III группу вошли 156 пациенток в возрасте от 18 до 82 лет. Эту группу составили сотрудницы Центра и их родственницы, которые были направлены для эхографии почек, печени и желчного пузыря в связи с соответствующими показаниями. Каких-либо жалоб, связанных с заболеванием молочных желез, они не предъявляли. Данные рентгеномаммографии, которая была проведена значительной части этих пациенток, свидетельствовали о соответствии структуры молочных желез возрастной норме. Исследование молочных желез проводилось с помощью современных ультразвуковых приборов, оснащенных датчиками с частотой от 7 до 9 МГц. Как известно, молочная железа состоит из железистой, соединительной и жировой тканей, выраженность которых зависит от возраста и гормонального статуса [3,9,10]. Соединительная ткань (строма) имеет две разновидности: опорная строма, представляющая собой отростки поверхностной фасции, междольковые прослойки, и перигландулярная строма, имеющая рыхлое, нежно-волокнистое строение. Степень васкуляризации и клеточной инфильтрации перигландулярной стромы выражена больше, чем опорной стромы [11]. Чтобы с помощью эхографии идентифицировать различные ткани, составляющие молочную железу, нам требовались исходные данные по структуре молочной железы в различные возрастные периоды, полученные другими методами исследования. Рентгеновская маммография, как известно, практически не используется в детском возрасте; в связи с этим за основу были взяты данные морфометрического анализа молочных желез, полученные П.А. Чумаченко и И.П. Шлыковым [9]. Согласно представленным материалам, у девочек до 11 лет в структуре молочных желез отмечается период относительного покоя, когда молочная железа в большинстве наблюдений не развивается; при этом большая часть молочных желез состоит из опорной стромы и жировой ткани. С 11 до 14 лет выявляется начальный период усиленного роста, характеризующийся опережающим развитием стромы по сравнению с паренхимой. Авторы обращают внимание на возможность выраженных индивидуальных различий в развитии молочных желез. Приводятся отдельные случаи усиленного развития молочных желез в возрастном периоде 4-7, 7-9 лет. Для возраста 14-16 лет характерен период скачкообразного роста и развития молочных желез с формированием качественно новых структур - тубулярных долек. В дальнейшем, до 25 лет, существенных изменений в структуре молочных желез не происходит. В возрастной период 14-25 лет для молочных желез характерно неравномерное развитие в разных квадрантах: наибольшее - в верхненаружном, наименьшее - в нижневнутреннем. Авторы отмечают, что наиболее высокой степени развития молочные железы достигают в конце беременности и в период лактации. В возрастном периоде 25-40 лет строение молочных желез отличается наибольшим разнообразием. При этом самые существенные различия в строении молочных желез выявлены при сравнении рожавших и нерожавших женщин. Характерным признаком для конца этого периода является начало инволютивных изменений молочных желез. В возрасте 40-50 лет отмечается увеличение доли жировой ткани, уменьшение степени развития железистого дерева, числа железистых долек. В 50-60 лет по сравнению с предшествующим периодом существенных изменений в структуре не выявлено, но обращает на себя внимание усиление процессов фиброзирования внутридольковой стромы, которая представлена мощными пластами коллагеновых волокон; перигландулярная строма при этом практически не определяется в связи с ее редукцией. Наиболее типичной структурой молочной железы для возраста 60-70 лет и старше является островок или узкие полоски фиброзной ткани с редкими протоками и дольками, расположенные в массе жировой ткани.^ Результаты и обсуждение У значительной части новорожденных (как девочек, так и мальчиков) на первой неделе жизни возникает увеличение и уплотнение молочных желез, обусловленное физиологической мастопатией [12]. Вследствие этого они выявляются при эхографии и бывают представлены образованиями продолговатой формы средней эхогенности без дифференциации отдельных структурных элементов. При этом отчетливо видны поверхностные и глубокие листки поверхностной фасции, которые как бы "охватывают" молочную железу (рис. 1). Средние размеры железы в длину, в переднезаднем направлении и в ширину составляли соответственно 1,5 x 0,6 x 1,4 см. Это состояние обычно не требует какоголибо лечения, так как в большинстве случаев в течение 2-3 недель происходит спонтанное уменьшение молочных желез до их исходных размеров. Рис. 1. Молочная железа новорожденной девочки (5-е сутки жизни). Масса тела при рождении 3165 г, размеры железы 1,6 х 0,6 х 1,3 см:1 - силиконовая резина; 2 - поверхностный листок поверхностной фасции; 3 - глубокий листок поверхностной фасции; 4 - ткань молочной железы. В основном отчетливое увеличение молочных желез отмечалось в возрасте 11-13 лет. Этот период характеризуется морфологами как начальный период усиленного роста. Следует отметить, что в ряде случаев при отсутствии клиниколабораторных данных, свидетельствующих о преждевременном половом созревании, мы наблюдали увеличение молочных желез у девочек в возрасте 5-7, 7-9 лет, которое было расценено клиницистами как преждевременное изолированное телархе. По данным эхографии, у этих девочек размеры и структура молочных желез не отличались от таковых у новорожденных детей с физиологической мастопатией. Увеличение молочных желез у девочек 11-13 лет (до менархе) характеризовалось значительными изменениями ее структуры. Молочные железы в основном были представлены пластами низкой эхогенности толщиной 0,1-0,3 см, чередующимися с тонкими слоями высокой эхогенности (рис. 2). В ареолярной области пласты низкой эхогенности, "сливаясь" между собой, образовывали массивную зону неправильной формы (см. рис. 2). Толщина молочных желез у девочек 11-13 лет (до менархе) была практически одинаковой во всех четырех квадрантах каждой железы и колебалась от 1,1 до 1,8 см. Жировая ткань в структуре молочных желез у них выявлялась в редких случаях. ^ Рис. 2. Молочная железа девочки, 13 лет (до менархе):а - пласты перигландулярной стромы (1) и опорная строма (2); б - утолщенная перигландулярная строма в ареолярной области (обозначена стрелками). Учитывая данные морфологии, свидетельствующие о преобладании стромы в структуре молочных желез у девочек этого возраста, можно предположить, что тонкие слои высокой эхогенности представляют собой опорную строму, а пласты низкой эхогенности - перигландулярную строму, окружающую альвеолы и протоки. Сами протоки диаметром менее 0,1 см не визуализируются; в норме они начинают отчетливо выявляться в виде трубчатых структур в конце периода беременности и особенно при лактации. Исходя из полученных нами данных, мы не можем в большинстве случаев с помощью эхографии дифференцировать железистую ткань (альвеолы и протоки) от перигландулярной стромы. Но, по-видимому, выраженность перигландулярной стромы (пластов низкой эхогенности), окружающей эти структурные элементы, пропорциональна развитию железистой ткани. Морфологической особенностью структуры молочных желез у девочек в возрасте 14-16 лет, как отмечено выше (период скачкообразного роста), является формирование качественно новых структур - тубулярных долек. На эхограмме молочные железы менструирующих девочек этой возрастной группы в основном имели сетчатое строение. При поперечном сканировании они представляли собой ячейки пониженной эхогенности диаметром 0,1 см (мелкосетчатый тип); 0,2 см (среднесетчатый тип); 0,3 см (крупносетчатый тип), окруженные слоями высокой эхогенности (рис. 3). При продольном сканировании ячейки приобретали продолговатую форму. Можно предположить, что они представляют собой железистые дольки (форма и размеры их аналогичны), а окружающие их слои высокой эхогенности - опорную строму. Сетчатый рисунок молочных желез свидетельствует о полном их структурном развитии. Некоторые авторы расценивают эти ячейки как расширенные протоки. Ошибочность такого мнения доказывает появление в толще такой ячейки в конце беременности или во время лактации протоков в виде трубчатых структур низкой эхогенности с четкими стенками (рис. 4). Рис. 3. Молочная железа пациентки, 16 лет, с нормальным менструальным циклом. Отчетливо выражен сетчатый рисунок молочной железы:1 - перигландулярная строма; 2 - опорная строма. Рис. 4. Молочная железа пациентки, 24 года, на 10-е сутки после родов при гипогалактии. Стрелками обозначены расширенные протоки в ареолярной области (а) и в центральном участке железы (б), окруженные перигландулярной стромой. В ряде случаев у девочек этой возрастной группы в структуре молочных желез, преимущественно во внутренних квадрантах, определялись единичные жировые доли в виде участков низкой эхогенности продолговатой формы, имеющих штриховую горизонтальную исчерченность. Толщина молочных желез колебалась от 1,3 до 2,5 см с преобладающим развитием в наружных квадрантах. Поскольку железистая ткань как таковая (альвеолы и нерасширенные протоки) не идентифицируется при эхографии, а выявляется лишь перигландулярная строма вокруг железистой ткани (ячейки пониженной эхогенности), корректнее было бы при описании эхограмм не использовать понятие "железистая ткань". На рентгенограммах отдельные ячейки, из которых состоит молочная железа (перигландулярная строма), не визуализируются так четко, как при эхографии, и вся их совокупность расценивается как железистая ткань. В настоящее время при сопоставлении эхограмм молочных желез с рентгенограммами за основу берутся данные рентгеновского исследования из-за большей авторитетности этого метода. Учитывая сказанное, при анализе эхограмм перигландулярную строму надо расценивать, видимо, как железистую ткань, чтобы результаты двух основных методов исследования были сопоставимы. Возможно, через некоторое время, когда большинство рентгенологов согласятся с тем, что в определенные возрастные периоды эхография молочных желез является основным методом оценки их структуры, мы сможем вернуться к этому вопросу и внести соответствующие изменения в терминологию. После завершения полного структурного развития молочных желез может меняться соотношение долей железистого и жирового компонентов в связи с потерей или прибавкой массы тела. Существенные изменения структуры молочной железы отмечаются в конце беременности и в период лактации. В конце беременности молочная железа приобретает крупносетчатое строение вследствие развития железистой ткани. При гипогалактии сетчатый рисунок сохраняется, при хорошо выраженной лактации молочная железа утрачивает сетчатое строение и представляет собой зону пониженной эхогенности (рис. 5-6), на фоне которой могут определяться расширенные протоки (см. рис. 4). В ареолярных же областях в период лактации во всех случаях выявляются группы значительно расширенных протоков. После завершения лактации вновь восстанавливается сетчатое строение молочных желез. Рис. 5. Молочная железа пациентки, 27 лет, на 3-й неделе после родов при хорошо выраженной лактации. Сетчатый рисунок отсутствует. ^ Рис. 6. Молочная железа пациентки, 24 года:а - до беременности, с отчетливо выраженной сетчатой структурой молочной железы; б - на 10-е сутки после родов при хорошо выраженной лактации, сетчатый рисунок отсутствует. Снимок получен с использованием программы Sie Scape. К 35 годам, а иногда и раньше, на фоне железистой ткани даже у худощавых женщин появляются жировые доли (рис. 7). Участки молочной железы между жировыми долями в основном имеют мелкосетчатое строение. Позднее (к 40 годам) доля жирового компонента еще более возрастает, молочная железа утрачивает сетчатый рисунок вследствие уплотнения опорной стромы и частичной редукции перигландулярной стромы (рис. 8). К 50-60 годам доля жировой ткани в структуре молочных желез еще более увеличивается, в связи с чем молочные железы представляют собой множественные жировые доли, на фоне которых определяются тяжистые структуры высокой эхогенности, представляющие собой истонченную железистую ткань и уплотненную опорную строму (рис. 9). В более позднем возрасте принципиальных изменений в структуре молочных желез не происходит. Рис. 7. Молочная железа пациентки, 38 лет. Начальные проявления инволютивных изменений. Стрелкой обозначена жировая доля. Рис. 8. Молочная железа пациентки, 48 лет. Сетчатый рисунок не определяется в связи с частичной редукцией перигландулярной стромы и уплотнением опорной стромы. Большая часть железы представлена жировой тканью. Рис. 9. Молочная железа пациентки, 54 года. Фиброзно-жировая трансформация. Пояснения в тексте. Таким образом, можно сказать, что в норме различные возрастные периоды характеризуются определенными структурными особенностями молочных желез. В большинстве случаев до 11-13 лет эхографическая идентификация различных тканей, составляющих молочную железу, невозможна. Начиная с этого возраста (до менархе) у девочек отчетливо определяется опорная, перигландулярная строма (в виде пластов пониженной эхогенности) и жировая ткань. Свидетельством завершения структурного развития молочных желез является формирование их сетчатого строения, которое в большинстве случаев отмечается у менструирующих девочек 14-16 лет. Наибольшего развития железистая ткань достигает в конце беременности и в период лактации. Инволютивные изменения (замещение железистой ткани жировой, уплотнение опорной стромы, редукция перигландулярной стромы) в норме могут начинаться уже с 35-летнего возраста. В дальнейшем фиброзно-жировая трансформация становится более выраженной, и к 60 годам молочная железа бывает в основном представлена жировыми долями, имеющими низкую эхогенность, на фоне которых определяются тяжистые структуры высокой эхогенности, представляющие собой истонченную железистую ткань и уплотненную опорную строму.Литература Серов В.Н., Тагиева Т.Т., Прилепская В.Н. Диагностика заболеваний молочных желез // Гинекология. -1999. -N1, С. 6-10. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез (лекция) // Терапевтический архив. -1998. -Т. 70. - N10. -С. 37-41. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией // Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М. -1993.-31 с. Денисов Л.Е., Панина И.Г. Применение ультразвукового исследования для диагностики патологических образований молочных желез // Вестник рентгенологии и радиологии.-1987. - N1, С. 50-54. Веснин А.Г., Зайцев А.Н., Чебыкин И.А., Черномордикова М.Ф. Сравнительная оценка эффективности эхографии и рентгенографии молочных желез // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. -М., 1993. -С. 22-23. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография / Учебный атлас. -Стром: М., 1997. -186 с. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии // Sonoace international.-2000.-Вып. 6.- С. 79-85. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 1.-Стром: М., 2000.-112 с. Чумаченко П.А., Шлыков И.П. Молочная железа: морфометрический анализ. - Воронежский государственный университет, 1991. - 160 с. Чумаченко П.А. К вопросу о морфологии молочной железы человека в детском возрасте и в период полового созревания // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Воронеж, 1967. -20 с. Чумаченко П.А., Казанцева Г.П. Влияние функции надпочечников на развитие молочных желез в женском организме // Проблемы эндокринологии.- 1986.- Т. 32.- N4. -С. 21-24. Шабалов Н.П. Неонатология. - Специальная литература: С.-Пб., 1997. -Т. 1.-С. 97.