Acute biliary pancreatitis. Treatment tactics.V.A. Semkichev., S.R. Mikryukov., E.V. Ershova., P.V. SergeevSaint-Peterburg. Alexander’s hospital.AbstractIn atticle the results of treatment of the patients with acute biliary pancreatitis are considered. The comparison of endoscopic techniques of treatment and traditional conservative tactics is carried out. The conclusion is made that use of endoscopic techniques of treatment is accompanied by decrease lethality and number of purulent complications of pancreatitis.Острый билиарный панкреатит. Тактика лечения.Семкичев В.А., Микрюков С.Р., Ершова Е.В., Сергеев П.В.Санкт-Петербург. ГУЗ « Городская Александровская больница».ОРИТ№1, Отделение эндоскопии.РезюмеВ статье рассмотрены результаты лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом. Проведено сравнение эндоскопических методик лечения и традиционной консервативной тактики. Сделан вывод о том, что использование эндоскопических методик лечения сопровождается снижением летальности и числа гнойных осложнений панкреатита.Введение Проблема лечения острого панкреатита является одной из самых злободневных в современной ургентной абдоминальной хирургии. Перед специалистами, сталкивающимися с данной патологией в повседневной практике, встает ряд тяжелых, порой трудноразрешимых задач. Исходя из доклада главного хирурга Санкт- Петербурга, летальность при остром панкреатите составляет 3%, а при тяжелых формах- до 20%. По мнению ряда зарубежных и отечественных авторов общая летальность даже выше приведенных цифр – 10% (Anil B. Nagar et all.), 10-12%(А.Б.Молитвослов). Эти цифры наводят на мысли о том, что лечение острого панкреатита - проблема, не решенная в настоящее время. Панкреатит- заболевание полиэтиологичное. Среди известных причин, вызывающих эту нозологическую форму наиболее часто встречаются следующие: Алкогольный эксцесс.ЖКБ, холецистит, холангит.Травма поджелудочной железы.Гиперкальцийемия.Беременность и др.По частоте преобладают первые две причины. В некотором числе случаев четко выявить этиологический фактор не удается. Эти два факта привели к появлению этиологической классификации, в которой фигурируют: Алкогольный панкреатит.Билиарный панкреатит.Идиопатический панкреатит.Данная классификация удобна с практической точки зрения и честно отражает факт далеко неполного знания этиопатогенеза заболевания современной наукой. В настоящий момент мы рассмотрим 2 и 3 пункты указанной классификации.^ Билиарный панкреатит В зависимости от страны, региона, лечебного учреждения - либо второй, либо первый по частоте встречаемости. Эпидемиологическое исследование по изучению этиологии и смертности при остром панкреатите, проведенное в пяти европейских странах показало, что наиболее частыми причинами панкреатита являются алкоголь и желчнокаменная болезнь (41% и 37%). При этом имеются значимые отличия между различными странами в преобладании той или иной формы панкреатита. В Германии алгогольный и билиарный генез панкреатита наблюдался примерно с одинаковой частотой (37% и 34%), в Венгрии отчетливо доминировал алкоголь (60 и 24%), во Франции частота алкогольного и билиарного панкреатита составляла соответственно 38 и 24%, в Греции и Италии отмечено значительное преобладание билиарного панкреатита над алкогольным (соответственно 71% и 6% и 60%и 13%). Общая летальность от панкреатита во всех пяти странах составила 7,8%. При первой атаке панкреатита летальность была одинаковой при алкогольном и билиарном генезе. При остром рецидивирующем панкреатите летальность от алкогольных форм была значимо ниже, чем при билиарных или идиопатических (соответственно 6%, 30% и 25%)( Gullo L et al, 2002). По данным Н.А. Яицкого, В.М. Седого среди пациентов с пакреатитом, наблюдавшихся ими, преобладает билиарный генез (35,5%, а при тяжелом панкреатите с гнойными осложнениями- 48%), на втором месте алкогольный (21,4%). Таким образом, следует отметить, что специалисты первыми сталкивающиеся с больными, страдающими желчекаменной болезнью (ЖКБ) – семейные врачи, участковые терапевты - должны быть весьма насторожены к возможности развития такого осложнения ЖКБ, как панкреатит. Общераспространенная тактика лечения заключается в проведении консервативной дезинтоксикационной терапии, холецистэктомии при стихании процесса (отсроченной, либо в плановом порядке), экстренная холецистэктомия и\или дренирование желчевыводящих путей проводятся при наличии механической желтухи. Однако, за последнее десятилетие все чаще стали появляться публикации об эффективности экстренной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и холедохолитоэкстракции (ХЛЭ). Так, Winslet MC считает, что в определенных случаях эндоскопическая сфинктеротомия позволяет избегнуть необходимости ревизии общего желчного протока, а у больных с высокой степенью риска дает возможность воздержаться от хирургического вмешательства. Neoptolemos JP, Runzi M, Fan ST, и другие авторы сообщают об эффективности ЭПСТ. Однако, Немецкая Группа Изучения Острого Билиарного Панкреатита (Folsch UR et all.) в своем проспективном могоцентровом исследовании, показала, что у больных острым билиарным панкреатитом без признаков обтурационной желтухи ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия не оказались полезными. То есть мнения о показаниях и широте применения эндоскопических методик расходятся, но в любом случае, стоит прислушаться к заявлению Steven C. Kazmierczak: «…у пациентов с острым панкреатитом, обусловленным билиарной обструкцией высокий риск перехода отека поджелудочной железы в геморрагии и некроз…».^ Идиопатический панкреатитТермины «идиопатический», «криптогенный», и т.п. чаще всего отражают наше незнание сути процесса. Так и с острым панкреатитом, но в этой разнородной группе, возможно, есть часть, которая прямым образом относится к теме «билиарный панкреатит». Так, SP Lee, JFNicholls, and HZ Park еще в 1992 году объявили, что «билиарный сладж- незарегистрированная причина идиопатического острого панкреатита». С ними соглашается американский исследователь J. B. Marshall. Более осторожны Cynthia W. Ko, John H. Sekijima, сообщающие о том, что билиарный сладж может обуславливать ряд осложнений, включая и острый панкреатит. Заметим, что билиарный сладж –это образование микролитов желчи, изменяющих ее реологические свойства, приводящих к затруднению ее оттока. Таким образом, в группе пациентов с неустановленной причиной острого панкреатита могут быть те, которые патогенетически относятся к группе билиарного панкреатита.^ Цели исследования Определить контингент пациентов с диагнозом «острый панкреатит», которым показаны эндоскопические вмешательства, выявить эффективность применения данных методик и возможность обострения, утяжеления процесса после их применения. Так же немаловажной задачей представлялось определить экономическую эффективность применения эндоскопических вмешательств по сравнению с традиционной тактикой лечения.^ Материалы и методыРетроспективный анализ историй болезни пациентов с диагнозом «острый панкреатит», госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии №1 Городской Алескандровской больницы в 2004 году. В исследование включены 16 пациентов, у которых верифицирован диагноз острого билиарного панкреатита. В опытную группу включены пациенты, которым выполнялись эндоскопические вмешательства (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция, ретроградная холангиопанкреатография) наряду со стандартной интенсивной терапией. У всех пациентов в опытной группе отмечено расширение холедоха от 7 до 18 мм. (мода- 8 мм). Одному пациенту из опытной группы после купирования ферментативной интоксикации и воспалительного процесса была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Пациент выписан на 12 сутки в удовлетворительном состоянии.В контрольную группу вошли пациенты, которым проводилась традиционная консервативная терапия. Двум пациентам из контрольной группы была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха в ранние сроки течения панкреатита на фоне выраженной ферментативной интоксикации. Характеристики групп представлены в таблице1.Таблица1. Параметр Опытная группа Контрольная группа Всего Количество человек 9 7 16 Мужчины 2 1 3 Женщины 7 6 13 Средний возраст 69,33+-10,3 62,43+-13,67 66,31+-11,23 Анализировались следующие параметры: исход заболевания, сроки госпитализации, динамика панкреатогенной интоксикации по APACH-II, динамика лабораторных показателей, таких как лейкоциты, билирубин, амилаза, динамика жалоб, объективных показателей (частота сердечных сокращений - ЧСС, артеритальное давление - АД, частота дыхательных движений - ЧДД, аксилярная температура). Всем пациентам проводилась интенсивная терапия по стандартной, принятой в отделении методике (инфузия- восстановление ВЭО, дезинтоксикация; противоферментная терапия- сандостатин, либо 5-фторурацил; антибиотик широкого спектра действия- ципрофлоксацин; Н1 блокаторы- квамател, ацилок; антикоагулянты и дезагреганты; продленная эпидуральная блокада). Кроме того, устанавливалось 2 зонда- один в тощую кишку под контролем эндоскопа для проведения раннего энтерального питания, второй- в желудок для декомпрессии.^ Результаты и обсуждениеНа рисунке1 представлены графики, отражающие динамику панкреатогенной интоксикации, определенной по шкале APACH-II в опытной и контрольной группах.Рис.1Обращает на себя внимание, что исходно по данному параметру группы идентичны (р>0.05), но начиная с 3-4 суток болезни в контрольной группе эндотоксикоз значительно более выражен (10-12 баллов по сравнению с 6-8 в опытной группе). Показатели сравниваются в группах к 8-9 суткам болезни, далее в опытной группе наблюдается экспотенциальное снижение показателя, а в контрольной группе данные неоднородны – у некоторых пациентов наблюдаются волны подъема, что связано с развитием у них гнойных осложнений панкреонекроза, потребовавших ряда оперативных вмешательств (см.далее). Следует отметить, что эндоскопические вмешательства выполнялись в 1- 4 сутки болезни, и в этот период значимого нарастания эндотоксикоза, исходя из данного графика, не происходит.Рис.2На рисунке 2 представлены графики, отражающие динамику общего билирубина. Очевидно, что в опытной группе уровень билирубина значительно выше. Это вполне объяснимо тем, что уровень билирубинемии являлся одним из критериев, определявшим необходимость эндоскопического вмешательства. Тоже самое можно сказать и о подъеме показателя в опытной группе на вторые сутки (неэффективность консервативной терапии являлась показанием для оперативного - в данном случае эндоскопического - вмешательства). Рис.3На рисунке 3 отображена динамика уровня амилазы в контрольной и опытной группах. Опять же, заметно более выраженное исходное повышение показателя в опытной группе. Наиболее интересным выводом из этого графика представляется отсутствие подъема уровня амилазы после выполненного эндоскопического вмешательства (этого не наблюдалось ни у одного из пациентов), то есть выполнение РХПГ и ЭПСТ в остром периоде панкреатита не приводило к нарастанию ферментемии, следовательно-дополнительному повреждению поджелудочной железы. Кроме того, была детально проанализирована динамика амилаземии в зависимости от применяемого противоферментного препарата. Наиболее быстрое снижение показателя (норма- ко 2-3 суткам) наблюдалось при использовании препаратов соматостатина (сандостатин, октреатид). Между пациентами, которым применяли 5- фторурацил и ингибиторы протеолиза значимых различий в динамике уровня амилазы не отмечено (снижение до нормы к 4-5 суткам). Однако, следует заметить, что уровень амилаземии не является показателем, в полной мере отражающим тяжесть заболевания (напомним, что по такому интегральному показателю, отражающему тяжесть заболевания, как шкала APACH-II, группы пациентов статистически не отличались). Кроме того, применение соматостатина не коррелировало с благоприятным исходом, наличием или отсутствием гнойных осложнений, сроками госпитализации.Рис.4На рисунке 4 представлены графики с динамикой уровня лейкоцитов. Как видно, статистически значимых различий в группах нет (p=0.2>0.05), но исходя из коэффициента корреляции (-0.46) тенденции в группах разнонаправленные. В опытной группе - отчетливая тенденция к снижению лейкоцитоза, в контрольной же - к повышению. При детальном анализе уровня лейкоцитов отмечено, что у 4 из 9 пациентов, которым выполнялось эндоскопическое вмешательство(44.4%), наблюдалось нарастание лейкоцитоза на 1-2 сутки после вмешательства с возвратом на 3 сутки к исходным значениям. Отмечен небезынтересный факт, что лейкоциты более 18×109 в мл. повышались только у умерших в дальнейшем пациентов. В следующей таблице (табл.2) приведены результаты лечения пациентов в зависимости от применяемой методики.Табл.2 Параметр Опытная группа Контрольная группа Всего Средний койко-день 13,86+-4,06 18,6+-5,66 Сроки в ОРИТ 2,3 +- 0,5 3,4 +- 0,8 умерло 0 2 2 Летальность(%) 0 28,6 10,5 Гнойные осложнения 0 3 3 Гнойные осложнения(%) 0 42 18,75 В контрольной группе наблюдалось два летальных исхода. У одной пациентки смерть наступила на 4 сутки болезни вследствие прогрессирующей сердечнососудистой недостаточности на фоне выраженной сопутствующей кардиальной патологии и тяжелой панкреатогенной интоксикации. Второй пациент погиб на 43 сутки течения болезни вследствие синдрома прогрессирующей органной несостоятельности, развившегося как результат тяжелой эндогенной интоксикации на фоне гнойных осложнений панкреонекроза. Таким образом, летальность в контрольной группе статистически значимо превысила летальность в опытной группе (pтмф Как видно из таблицы, средний койкодень в опытной группе значительно ниже, что определяет экономический результат применения эндоскопических вмешательств при данном виде патологии. Следует отметить, что все пациенты после выполнения ЭПСТ отмечали регресс симптоматики панкреатита (боли, тошнота, слабость). Клинически так же наблюдалось улучшение состояния (снижение ЧСС, нормолизация АД, то есть переход гипердинамического характера гемодинамики в эукинетический).Выводы Показаниями к применению эндоскопических вмешательств можно считать: верифицированный диагноз острого билиарного панкреатита: то есть клинико-лабораторная картина панкреатит при наличии гипербилирубинемии (билирубин общий более 20 ммоль\л), и\или расширении холедоха (по данным УЗИ) более 8 мм. Использование ЭПСТ и эндоскопической ХЛЭ эффективно в лечении острого билиарного панкреатита (приводит к статистически значимому снижению летальности – Ртмф Сроки выполнения данного вмешательства- как можно ранее от момента поступления пациента в стационар, после проведения диагностики и подготовки к процедуре (в\в инфузия 800- 1200 мл., анальгезия, стандартная премедикация). После излечивания от острого панкреатита в плановом порядке должна быть проведена холецистэктомия для профилактики рецидива заболевания.Применение эндоскопических вмешательств при остром билиарном панкреатите не приводит к обострению воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, не сопровождается ухудшением прогноза, увеличением сроков госпитализации, летальности и количества гнойных осложнений. Эффективность применения препаратов соматостатина требует дальнейшего изучения. Хотя при использовании данных препаратов гиперферментемия купируется значительно быстрее, вероятно, они не приводят к снижению летальности и числа осложнений панкреатита. Складывается впечатление, что динамика уровня амилазы не может быть показателем эффективности терапии панкреатита. Применение эндоскопических вмешательств у пациентов с острым билиарным панкреатитом экономически более эффективно по сравнению с традиционной тактикой лечения, что выражается в значительно меньших сроках госпитализации, сроках пребывания в ОРИТЛейкоцитоз более 18×109 в мл. может быть прогностически неблагоприятным признаком (у пациентов с острым билиарным панкреатитом может свидетельствовать о высокой вероятности летального исхода). Список литературы А.Л. Костюченко, В.И. Филин. Неотложная панкреатология. СПб.,издательство «Деан», 2000. Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой и др.. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.,изд. «Питер», 2000. Ю.Г. Боженков и др. Практическая панкреатология. М., Медицинская книга, 2003. Ю.С. Полушин, А.В. Суховецкий. Острый послеоперационный панкреатит.СПб.,изд. «Фолиант», 2003 Н.А. Яицкий, В.М. Седов, Р.А. Сопия. Острый панкреатит. М., МЕДпресс-информ, 2003. А.Б. Молитвослов. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травмы поджелудочной железы. Трансплантация поджелудочной железы // РМЖ, Том 4 №3, 1996. Acosta JM, Ledesma CL. Миграция желчных камней как причина острого панкреатита // N Engl J Med 1974;290:484-487. Anil B. Nagar, Fred S. Gorelick. Острый панкреатит // Curr Opin Gastroenterol 20(5):439-443, 2004. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London N, Bailey I, Fossard DP. Результаты ЭРХПГ и значение эндоскопической сфинктеротомии в лечении острого желчекаменного панкреатита. // Br J Surg. 1988 Oct;75(10):954-60. Fan ST, Lai EC et all. Раннее лечение острого билиарного панкреатита путем эндоскопической папиллотомии. // N Engl J Med. 1993 Jan 28;328(4):228-32. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Ранняя ЭРХПГ и папиллотомия в сравнении с консервативным лечением острого билиарного панкреатита. // N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):237-42. Liu CL, Lo CM, Fan ST. Острый билиарный панкреатит: Диагностика и лечение. // World J Surg. 1997 Feb;21(2):149-54. Davidson BR, Neoptolemos JP et all. Эндоскопическая сфинктеротомия при камнях общего желчного протока у функционально иноперабильных больных с сохраненным желчным пузырем. // Gut. 1988 Jan;29(1):114-20. Hill J, Martin DF. Риск оставления желчного пузыря in situ после эндоскопической сфинктеротомии при камнях в желчных протоках. // Br J Surg. 1991 May;78(5):554-7. Winslet MC et all. Билиарный острый панкреатит. // Hepatogastroenterology. 1991 Apr;38(2):120-3. Welbourn CR, Beckly DE, Eyre-Brook IA. Эндоскопическая сфинктеротомия без холецистэктомии при желчекаменном панкреатите. // Gut. 1995 Jul;37(1):119-20. Steven C. Kazmierczak et all. Enzymatic Markers of Gallstone-Induced Pancreatitis Identified by ROC Curve Analysis, Discriminant Analysis, Logistic Regression, Likelihood Ratios, and Information Theory. // CLIN. CHEM. 41/4, 523-531 (1995). SP Lee, JF Nicholls, and HZ Park. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. // The New England Journal of Medicine, Volume 326:589-593, February 27,1992, Number 9. Cynthia W. Ko, MD; John H. Sekijima, MD; and Sum P. Lee, MD, PhD. Biliary Sludge. //Annals. 16 February 1999, Volume 130 Issue 4 Part1 Pages 301-311. Boudewijn De Waele, Yves Van Nieuwenhove, Sabine Lauwers, Georges Delvaux. Biliary Tract Infection in Patients with Acute Biliary Pancreatitis. // Surg Infect 4(3):241-246, 2003.