место для фотографииЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА 1. Фамилия, имя, отчество Быков Дмитрий СергеевичФИО не менял (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где) 2. Число, месяц, год рождения 27 апреля 1985 года 3. Пол мужской 4. Место рождения город Дзержинский Люберецкого р-на Московской обл. (страна/республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания (дата регистрации “ 20 ” января 2000 ) ^ 140013 Московская обл.,г.Люберцы (число месяц год индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт улица Побратимов д.27А,кв.61 тел. 8 985 282 55 02 улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты) 6. Гражданство ^ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Если одновременно имеется гражданстводругого государства, указывается, какого именно НЕ ИМЕЮ7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: серия 46 08 номер 083463 Выдан “ 02 ” февраля 2008 года ТП в мкр.Ухтомского ОУФМС России по Московской обл. в Люберецком районе (указать, кем выдан) 8. Цель получения паспорта ^ ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ(для временных выездов за границу,для проживания за границей (в какой стране)) 9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть). 10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? НЕ БЫЛ(если да, то по линии какой организации и в каком году) Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?НЕ ИМЕЮ(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены) 11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) НЕТ12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? НЕТ13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? НЕТ14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет. Фамилия, имя, отчество Число, месяц, год и место рождения Оборотная сторона 15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу): Месяц и год Должность и место работы с указаниемминистерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части поступления увольнения 03.2001 06.2002 Учащийся, Лицей № 12 Московская обл.,г.Люберцыул.Побратимов 19 08.2001 06.2002 Курьер,ООО «Фелибелла фэшн» Москва,Мироновская 9/28 06.2002 09.2002 Временно не работал Московская обл.,г.Люберцыул.Побратимов 27А-61 09.2002 06.2008 Студент,Российская Экономическая Академия им.Плеханова Москва,Стремянный пер. 36 10.2005 10.2006 Менеджер,ООО «Вестдиа медиа» Москва,Косыгина 26 03.2007 08.2009 Генеральный директор,ООО «Диалог медиа» Москва,Цветочный пр-д 17 08.2009 12.2009 Управляющий операционной кассы «Тургеневская»,ОАО Коммерческий банк «Инвестрастбанк» Москва,Мясницкая 26 12.2009 Н.в. Временно не работаю Московская обл.,г.Люберцыул.Побратимов 27А-61 Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой. “ ” 20 года (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон) М.П. Приложение на “ ” л. 16. Имею паспорт (заграничный) серии 51 номер 3246213 , выданный “ 26 ” 02 20 06 года МИД России (кем выдан) Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН. “ ” 20 года (подпись заявителя) Дата приема документов “ ” 20 года Регистрационный номер Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление Выдан паспорт серии номер Паспорт получил (подпись заявителя) “ ” 20 года (дата его выдачи)