ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України _02.04.2010___ № 297____ 1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожниниЗміст1.1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини ...................................... 11.2. Стандарти надання медичної допомоги хворим з гостроюшлунково-кишковою кровотечею ................................................................................... 11 ^ 1.3. Стандарти надання медичної допомоги хворим зперфорацією порожнистого органу ................................................................................. 231.4. Стандарти надання медичної допомоги хворим з ускладненимигрижами черевної стінки ................................................................................................... 28^ 1.5 Стандарти надання медичної допомоги хворим з гостроюнепрохідністю кишок ......................................................................................................... 321.6. Стандарти надання медичної допомоги хворим з гостримперитонітом ........................................................................................................................ 37^ 1.1. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ГОСТРИМИ ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ А.1 Паспортна частина А.1.1 Діагноз: Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій) A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями (гострі апендицит, холецистит, панкреатит), призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009 A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:^ Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88^ Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45^ Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55^ Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90^ Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40^ Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55^ Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19 Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)^ Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88^ Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45^ Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88 Рецензент: - д.мед.наук, професор Запорожченко Б.С.^ Стандарт розглянуто затверджено: ЗЦЗМС – дата МОЗ – дата А. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини є найбільш численною частиною гострої хірургічної патології, що зумовлює поняття «гострий живіт» (під поняттям «гострий живіт» маються на увазі різні захворювання та стани, які супроводжуються запаленням чи подразненням очеревини і потребують невідкладної хірургічної допомоги).Б. До запальних хірургічних захворювань органів черевної порожнини належать такі захворювання, як гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит:а) основним проявом цих захворювань є біль у черевній порожнині, характер якого відрізняється в залежності від виду патологічного процесу;б) другим проявом гострого запалення органів черевної порожнини є інтоксикація, яка посилюється при посиленні деструкції органа та розповсюдженні запального процесу на очеревину.В. Серед гострих запальних захворювань чільне місце (80%) посідають гострий апендицит та гострий холецистит, останніми роками зростає кількість хворих, які надходять до хірургічного стаціонару з діагнозом гострий панкреатит. Г. Особливості запальних уражень органів черевної порожнини: – прогресуючий перебіг захворювання; – розповсюдження запального процесу на черевну порожнину; – можливість виникнення численних ускладнень, що загрожують життю хворого.Д. Хворі з запальними захворюваннями органів черевної порожнини потребують термінового кваліфікованого хірургічного огляду, консультацій суміжних фахівців, використання сучасних методів обстеження та надання диференційованої невідкладної допомоги.^ Е. Захворюваність на гострі запальні захворювання органів черевної порожнини.а) Захворюваність на гострий апендицит: – в Україні захворюваність на гострий апендицит становить 20,7 на 10 тис. населення з коливанням від 13,8 до 31,1 на 10 тис. населення у різних регіонах; – хірургічна активність складає 99,6% (від 96,9 до 100,0%), а післяопераційна летальність – 0,05% (від 0 до 0,13%); – частка пацієнтів, госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання, становить від 4,9 до 31,2% і складає 20,9% в середньому у країні, а післяопераційна летальність серед них – 0,15% (від 0 до 0,4%); – серед хворих на гострий апендицит спостерігається два вікових «піки»: серед осіб 18-25 років та 60-80 років. Для першої категорії характерною ознакою є перевага простої та флегмонозної форм запалення, для останньої – гангренозна форма апендициту.б) Захворюваність на гострий холецистит: – в Україні захворюваність на гострий холецистит (ГХ) становить 6,25 на 10 000 населення з коливанням від 1,48 до 10,8 на 10 тис. населення у різних регіонах; – за частотою ГХ посідає третє місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини; – у 94-96% хворих причиною виникнення ГХ є жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ); – частка госпіталізованих пацієнтів пізніше 24 годин з початку захворювання становить від 10,1 до 66,8% в різних регіонах і складає 46,5% в середньому в Україні; – хірургічна активність при ГХ, найчастішому і найсерйознішому ускладненні ЖКХ, становить 57,5-58,0% з коливанням від 36,3 до 90,5% в різних регіонах; – післяопераційна летальність коливається від 0,28 до 3,01% (в середньому по Україні 0,94 - 0,81%), а при пізній госпіталізації – від 10,1 до 66,8% (в середньому 46,3-46,5%).в) Захворюваність на гострий панкреатит: – в Україні захворюваність на гострий панкреатит (ГП) становить 6,7-6,95 на 10 тис. населення (від 2,8 до 12,4 в різних регіонах); – протягом останніх 20 років ГП залишається на другому місці за частотою серед гострої хірургічної патології органів черевної порожнини; – загальна летальність при цьому захворюванні коливається від 4,5 до 15%, при деструктивних формах вона становить 24-60%, а післяопераційна досягає 70% (по Україні в середньому 14,1-14,66%); – хірургічна активність при ГП становить 10,6-11,0% з коливанням від 4,9 до 21,7% в різних регіонах; – частка пацієнтів, госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання, становить від 12,3 до 51,7% в різних регіонах і складає 38,1-39,2% в середньому в Україні. Післяопераційна летальність при пізній госпіталізації коливається від 0 до 42,9% (в середньому 16,3-19,7%).Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапіА. Хворого з підозрою на запальне захворювання органів черевної порожнини необхідно доставити до хірургічного стаціонару машиною невідкладної допомоги або, за наявності болю в животі, хворий може звернутися по допомогу самостійно.^ Б. При підозрі на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини категорично протипоказано:а) використання аналгетичних засобів;б) використання місцевих та загальних теплових процедур;в) промивання шлунка;г) використання проносних засобів, клізм.В. При категоричній відмові хворого від хірургічного огляду та госпіталізації, він та його родина повинні бути попереджені про можливість виникнення негативних наслідків із відповідним занотуванням у медичній карті, підписаній хворим.N.B.! У випадку самовільного залишення хворим приймального або хірургічного відділення до встановлення діагнозу або виконання операції, необхідно сповістити про це поліклініку за місцем проживання для активного відвідування хворого хірургом поліклініки вдома.^ Г. При гострому апендициті: – основний симптом гострого апендициту – біль у правій здухвинній ділянці; – наявність болю в животі завжди повинна викликати підозру на гострий апендицит; – підозра на гострий апендицит зумовлює необхідність огляду хірургом та лабораторного дослідження.^ Д. При гострому холециститі: – гостре виникнення болю у верхньому правому квадранті живота після погрішності у харчуванні, особливо у людей з жовчнокам’яною хворобою, хронічним холециститом викликає підозру на гострий холецистит; – встановлений діагноз або підозра на гострий холецистит вимагає перебування хворого в хірургічному стаціонарі; – можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду.^ Е. При гострому панкреатиті: – наявність болю, який локалізується над пупком і виникає після погрішності у харчуванні, вживанні алкоголю, нудота, нестримне блювання викликають підозру гострого панкреатиту; – наявність гострого панкреатиту потребує стаціонарного лікування, в залежності від проявів захворювання в хірургічному відділенні або у відділенні інтенсивної терапії; – на догоспітальному етапі можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду.Організація лікувально-діагностичної допомоги при надходженні в стаціонар Завданням лікаря приймального відділення є встановлення попереднього діагнозу, формування діагностичної програми для його уточнення.а) При гострому апендициті: Атипова клінічна картина спостерігається: – при тазовому, ретроцекальному та позаочеревинному розташуванні червоподібного відростка; – у хворих дитячого, похилого віку, вагітних жінок; – в перші години захворювання біль в епігастрії (епігастральна стадія); – за наявності хронічної патології органів черевної порожнини, малого тазу, грудної клітки, сечовидільної системи, системних захворювань. У цих випадках слід перевірити наявність патогномонічних симптомів, у тому числі провести ректальне пальцеве дослідження (симптом Куленкампфа), визначити різницю ректальної та аксилярної температури. У сумнівних випадках – показана госпіталізація, динамічний нагляд протягом 6 годин (огляд через кожні 2-3 години з дослідженням стану «білої» крові та фіксації клінічних проявів у карті стаціонарного хворого).б) При гострому холециститі: – хворим із підозрою на гострий холецистит, навіть за наявності ускладнень, ніяких лікувальних процедур (за відсутності порушення вітальних функцій) не призначають до проведення термінового обстеження та встановлення діагнозу; – характер клінічних проявів гострого холециститу зумовлюється вірулентністю інфекції, ступенем запальних змін у жовчному міхурі, імунореактивністю організму, наявністю важкої супутньої патології; – відсутність класичних клінічних проявів (місцевого болю, напруження м’язів у правому підребер’ї, наявності болючого жовчного міхура при пальпації) потребує дослідження та оцінки патогномонічних симптомів (Кера, Мерфі, Георгієвського, Ортнера-Грекова, Менделя, Щоткіна-Блюмберга), перкуторних і аускультативних даних; – хворі з ускладненнями, що загрожують життю: розповсюдженим перитонітом, гнійним холангітом, механічною жовтяницею з виразною ендогенною інтоксикацією або поліорганною недостатністю - госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною підготовкою до термінової операції; – хворим із сумнівним діагнозом або холециститом з різним ступенем клінічних місцевих і загальних проявів без порушення вітальних функцій, проводиться комплекс лабораторних і апаратних досліджень, консультацій з подальшою госпіталізацією до хірургічного відділення для динамічного нагляду та консервативної терапії.в) При гострому панкреатиті: – при встановленні діагнозу гострий панкреатит лікар приймального відділення на основі клінічних проявів захворювання, даних фізикальних методів дослідження та лабораторних даних, повинен визначити ступінь важкості захворювання; – при легкій формі захворювання госпіталізацію хворого проводять до хірургічного відділення, а при важкій формі – до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною консервативною терапією.Лабораторна діагностика при підозрі на гостре запальне захворювання органів черевної порожнини – При запальних захворюваннях органів черевної порожнини в приймальному відділенні виконують загальні клінічні аналізи крові та сечі, глюкозу крові, у відділенні визначають групу крові та її резус-належність. –^ При гострому холециститі досліджуют^ А. При гострому апендициті: – усім хворим на гострий апендицит до операції вводиться профілактична доза антибактеріального засобу; – у пацієнтів з простим та флегмонозним апендицитом без ексудату після операції антибактеріальні засоби не призначаються, при деструктивному апендициті продовжується лікувальне використання протимікробних та нестероїдних протизапальних лікарських засобів.^ Б. При гострому холециститі: – при катаральному або флегмонозному холециститі проводиться профілактичне введення антибіотиків з метою попередження ускладнень з боку післяопераційної рани; – при деструктивних формах холециститу призначається лікувальна тактика використання антибактеріальних засобів, яка починається після увідного наркозу і продовжується після операції (застосовуються препарати, які активні відносно грам(-) аеробних мікроорганізмів та грам(+) ентерококків).^ В. При гострому панкреатиті: – при набряковій формі гострого панкреатиту антибактеріальні засоби не призначаються; – при важкому панкреатиті, коли, як правило, виникає некроз більшої або меншої частки підшлункової залози, антибіотики призначаються з першого дня; – при призначенні антибактеріальних засобів слід дотримуватись деескалаційної методики з проведенням монотерапії карбапенемами чи призначенням комбінованої протимікробної терапії фторхінолонами, цефалоспоринами III-IV поколінь, інгібіторозахищеними пеніцилінами в комплексі з аміноглікозидами та іншими препаратами, активними відносно анаеробних мікроорганізмів.Лікування при неускладненому перебігу післяопераційного періодуА. При гострому апендициті: – загальноклінічний аналіз крові призначається через добу після операції та перед випискою; – після апендектомії шви знімають на 7-8 добу, і хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки (при виконанні відеолапароскопічного втручання виписка хворого може проводитись на 3-4 добу).^ Б. При гострому холециститі: – хворі після холецистектомії повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці необхідних аналізів; – після лапаротомної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 3-4 добу, шви знімають на 7-10 добу; – після відеолапароскопічної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 2-3 добу, шви знімають на 5-6 добу, а хворих із стаціонару виписують на 3-4 добу після операції; – за наявності дренажу холедоха на 6-7 добу виконують рентгенконтрастне дослідження жовчних проток через дренаж, з 10-12 доби дренаж на деякий час затискають (тренування) і видаляють на 14-16 добу (в разі прохідності жовчовивідних проток).^ В. При гострому панкреатиті: – хворі після хірургічного втручання у зв’язку з гострим панкреатитом повинні лікуватися у відділенні інтенсивної терапії до ліквідації явищ інтоксикації, поліорганної недостатності та інших життєвозагрожуючих станів.^ Директор Департаментурозвитку медичної допомоги М. П. Жданова ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України ___________ № ___________ ^ 1.2. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ГОСТОРОЮ ШЛУНКОВО-КИШКОВОЮ КРОВОТЕЧЕЮА.1 Паспортна частина А.1.1 Діагноз: Захворювання, ускладнені шлунково-кишковою кровотечею А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій) A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострою шлунково-кишковою кровотечею призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинного ланцюга медичної допомоги A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009 A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:^ Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88^ Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45^ Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55^ Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90^ Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40^ Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55^ Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19 Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)^ Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88^ Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45^ Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88 Рецензент: - доктор мед. наук, професор Полінкевич Б.С.^ Стандарт розглянуто і затверджено: ЗЦЗМС – дата МОЗ – дата Гострі шлунково-кишкові кровотечі є ускладненням більш ніж 100 різних захворювань та синдромів. У зв’язку з цим стандартизація діагностики та лікування усіх форм шлунково-кишкових кровотеч утруднена, але найбільш розповсюджені стани (серед яких є гострі та хронічні виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та анастомозу, портальна гіпертензія, гострий геморагічний гастрит, синдром Малорі-Вейса, злоякісні та доброякісні пухлини шлунка) можуть стати об’єктом уніфікації та стандартизації медичної допомоги. В цілому, перелічені патологічні стани складають до 80% захворювань, об’єднаних проявами гострої шлунково-кишкової кровотечі. Основними завданнями медичної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах є: – виявлення джерела кровотечі, оцінка її активності та зупинка; – оцінка ступеня тяжкості крововтрати та адекватне її поповнення; – патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча. Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов’язковим, а третє завдання, в умовах великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладене на більш пізній час.Статистичний облік пацієнтів на шлунково-кишкові кровотечі: за існуючими наказами в таблиці з невідкладної хірургії, обліку підлягають всі шлунково-кишкові кровотечі, окрім гемороїдальних та кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Із загального числа хворих з кровотечею, окремо виділяються кровотечі із виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапіА. Усі хворі з клінічними проявами шлунково-кишкової кровотечі, чи при обгрунтованій підозрі щодо неї, підлягають госпіталізації у спеціалізований центр з лікування шлунково-кишкових кровотеч, а за відсутності такого – в хірургічний стаціонар багатопрофільної лікарні. ^ N.B.! Госпіталізація таких хворих у найближчу лікарню може бути виправдана тільки важким станом хворого або іншими виключними обставинами. Б. При клінічних проявах шлунково-кишкової кровотечі (блювання кров’ю, вмістом типу «кавова гуща», мелена, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальна слабкість, тахікардія та зниження артеріального тиску) хворий повинен знаходитись у горизонтальному положенні, доставка його до хірургічного стаціонару повинна здійснюватись санітарним транспортом.В. В якості первинної медичної допомоги на догоспітальному етапі хворому пропонується пити розчин, який має в своєму складі α-,β-адреноміметики (Норепінефрин, Епінефрин).Організація лікувально-діагностичної допомоги при надходженні в стаціонарА. При огляді у приймальному відділенні підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:а) скарги хворого, анамнестичні (в тому числі і свідчення супроводжуючих) та об’єктивні дані;б) при відсутності блювоти та спорожнень з достовірною домішкою свіжої або зміненої крові (в т.ч. і за відомостями, одержаними від медичних працівників бригади швидкої допомоги), обов’язково проводять пальцьове ректальне дослідження з визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.Б. Попередній діагноз встановлюється на основі скарг, анамнезу, об’єктивних проявів, притаманних різній локалізації шлунково-кишкової кровотечі, в залежності від характеру захворювання:а) при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згортками підозрюється локалізація джерела кровотечі у стравоході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу або при органічному ураженні кардіального відділу шлунка; б) при наявності блювоти важливо відокремити шлункову кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінистим кривавим вмістом (легенева кровотеча може супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу «кавової гущі», мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням слизової оболонки шлунка;г) при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки слід підозрювати джерело кровотечі в правих відділах товстої кишки, а при наявності червоної крові, змішаної з калом – про кровотечу із лівих відділів товстої кишки;д) кровотеча струминна із прямої кишки наприкінці акту дефекації може свідчити про її гемороїдальне походження, а наявність червоної крові на поверхні калового вмісту – про тріщину прямої кишки. В. Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних чи лікувальних заходів, повинні проводитись на каталці в лежачому положенні.Г. В залежності від виразності проявів кровотечі та стану хворого, усі пацієнти зі шлунково-кишковими кровотечами за своїми лікувально-діагностичними ознаками розподіляються на три основні групи:а) перша група – хворі з наявними ознаками кровотечі, яка триває, нестабільними показниками центральної гемодинаміки та пацієнти, які знаходяться в критичному стані: – після досить скороченої гігієнічної обробки супроводжуються анестезіологом до операційної; – починаючи з приймального відділення і в операційній виконуються невідкладні діагностичні та лікувальні заходи, паралельно з інтенсивною терапією, яка може стати і передопераційною підготовкою; б) друга група – хворі з виразними ознаками анемії, але без наявних зовнішніх ознак кровотечі, яка продовжується в порожнину шлунково-кишкового тракту: – супроводжуються до відділення інтенсивної терапії де, після проведення катетеризації центральної вени і початку інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, виконується комплексна діагностика основних порушень загально-соматичного статусу, визначається важкість крововтрати та складається програма її поповнення, орієнтована на реальні можливості забезпечення; – паралельно хворим виконуються діагностичні заходи по розпізнаванню джерела кровотечі (ФГДС), встановленню факту її продовження чи зупинки, а також проводяться лікувальні процедури з метою досягнення тимчасового або стійкого гемостазу;в) третя група – це хворі зі встановленим (за анамнестичними і об’єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту, але з помірними клінічними проявами післягеморагічної анемії: – пацієнти цієї групи госпіталізуються до хірургічного відділення для проведення консервативної терапії та подальшої діагностики і визначення лікувальної тактики.Д. Для всіх хворих, які надходять до стаціонару з ознаками кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, або з підозрою на ці прояви, обов’язково проводиться ендоскопічне дослідження, яке визначає лікувальну тактику: – виняток складають деякі хворі першої групи, у яких наявність профузної кровотечі в ряді випадків не дозволяє виконати ендоскопічне дослідження навіть на операційному столі (у відділеннях, де надається допомога хворим зі шлунково-кишковими кровотечами, за відсутності чергової ендоскопічної служби необхідно організувати чергування ендоскопістів вдома); – при вимушеній доставці хворого в лікувальний заклад, де відсутня ендоскопічна служба, необхідно залучити до дослідження фахівців через санітарну авіацію.^ Е. Пацієнти з кровотечею, зумовленою цирозом печінки, складають особливу групу хворих: а) при підозрі на кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу лікар повинен звернути увагу на наявність розширення вен передньої черевної стінки, наявність асциту, збільшені розміри печінки та селезінки; б) оцінити анамнестичні дані про перенесений вірусний гепатит, зловживання алкогольними напоями та інше; в) хворі з кровотечею із вен стравоходу направляються у відділення інтенсивної терапії для проведення комплексу лікувально-діагностичних заходів; г) діагноз кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу може бути встановлений при ендоскопічному дослідженні;д) за наявності цирозу печінки, життєву загрозу у зв’язку з кровотечею зумовлює можливість розвитку печінкової недостатності, що визначає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі.Лабораторна діагностика шлунково-кишкової кровотечі – Лабораторне дослідження показників червоної крові, визначення дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО. – Визначення резус-належності крові. Діагностична ендоскопія з оцінкою активності кровотечіА. Для ендоскопічного дослідження використовується ендоскоп з торцевою оптикою, який дозволяє виконати дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.^ Б. Перед проведенням ендоскопічного дослідження шлунок промивається через встановлений зонд охолодженою водою.В. В залежності від стану хворого дослідження проводиться в ендоскопічному кабінеті, на операційному столі або у відділенні інтенсивної терапії. Г. При проведенні ендоскопічного дослідження встановлюють наступні дані: – наявність крові в стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці; – кількість крові та її характер; – джерело кровотечі, його локалізацію та розміри; – ознаки активності кровотечі ( артеріальна кровотеча, підтікання крові з-під згортка, наявність свіжого згортка, червоного тромбу, тромбу у стані ретракції, тромбованої судини, виразкового дефекту під фібрином).^ Ендоскопічна класифікація активності кровотечі за Forest:Клас 1 – активна кровотеча:1а – активна струминна;1b – активна капілярна.Клас 2 - нестійкий гемостаз, ризик рецидиву кровотечі:^ 2а – тромбована судина з загрозою кровотечі;2b – фіксований згорток крові;2с – дрібні тромбовані судини.Клас 3 - ознак кровотечі немає, гемостаз стійкий, дефект під фібрином.Д. При профузних кровотечах метою діагностичної ендоскопії є оцінка локалізації джерела кровотечі у стравоході або шлунку, від чого залежить вибір хірургічного доступу:а) для більш якісного огляду стравоходу при проведенні ендоскопічного дослідження необхідно підняти головний кінець стола, на якому проводиться дослідження; б) після встановлення джерела кровотечі та її інтенсивності, необхідно оцінити можливість ендоскопічної зупинки кровотечі.Лікувальна ендоскопіяА. Лікувальна ендоскопія при кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту застосовується з метою: – тимчасової зупинки кровотечі; – остаточної зупинки кровотечі; – впливу на патологічний процес із зупиненою кровотечею для попередження її рецидиву в найближчі години.Б. При наявності артеріальної або венозної кровотечі із хронічної чи гострої виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, синдромі Малорі-Вейса, використовуються: – обколювання джерела кровотечі α-,β-адреноміметиками – електрокоагуляція, лазерна коагуляція; – накладання кліпсів на судину, що кровить; – зрошення зони навколо джерела кровотечі розчином етанолу 96%.В. При портальній гіпертензії використовується ендоскопічна склеротерапія, клипіювання варикозно розширених судин стравоходу, які кровоточать.Г. При пухлинному походженні кровотечі виконують електро- або лазерну коагуляцію, обробку поверхні, яка кровоточить, гемостатичними препаратами.Визначення ступеня тяжкості крововтрати та її корекціяА. Ступінь тяжкості крововтрати – це комплексне клінічне поняття, яке на підставі лабораторних та клінічних показників характеризує об’єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату.^ Б. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може бути легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеня. а) Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості: Показники ^ Ступінь крововтрати легкий середній важкий вкрай важкий 1 2 3 4 5 ^ Дефіцит ОЦК (% від належного) 10 – 20до 1000* мл 21 – 301000-1500* мл 31 – 401500-2000* мл 41 – 702000-3500* мл ^ Пульс (уд. за 1 хв.) до 90 90 - 110 110 - 120 >120 АТ (мм рт. ст.) >120 120 - 80 80 - 70 ЦВТ (мм вод. ст.) 120 - 80 80 - 60 0 ^ Шоковий індекс (П/АТ) 054 - 078 0,78 – 1,38 1,38 – 1,5 >1,5 Еритроцити (х 1012/л) 5,0 – 3,5 3,5 – 2,5 2,5 – 2,0 ^ Гемоглобін (г/л) 120 – 100 100 – 80 80 – 60 Гематокрит (%) 44 - 38 38 - 32 32 - 22 ^ Діурез (мл/на год) 50 - 60 40 - 50 30 - 40 60> Примітки: – зафіксований колаптоїдний стан на висоті геморагічної атаки є свідченням крововтрати важкого