1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯФорма N 088/у в редакции Приказа Минздрава СССР от 29.01.1985 N 106.Форма N 088/у утратила силу. - Приказ Минздрава РФ от 14.05.1997 N 141.┌───────────────────────────────────────┐ │ Код формы по ОКУД ___________________│ │Код учреждения по ОКПО ________________│ └───────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────┬─┬────────────────────────────┐ │ │ │ Медицинская документация │ │Министерство здравоохранения СССР│ │ Форма N 088/у │ │________________________________ │ │ Утверждена Минздравом СССР │ │наименование учреждения, адрес │ │ 29.01.85 г. N 106 │ │ │ │Согласовано: Госкомтруд СССР│ └─────────────────────────────────┴─┴────────────────────────────┘^ НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭКДата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.__________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________ 3. Адрес больного________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________ 6. Адрес места работы ___________________________________________ 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение,даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,меры по восстановлению трудоспособности) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведенияза последние 12 месяцев): ────────────────────┬───────────────────────────────────────────── числа месяца │ Название болезни с ___ по ___ │ ────────────────────┼───────────────────────────────────────────── ____________________│_____________________________________________ ____________________│_____________________________________________ ____________________│_____________________________________________ ____________________│_____________________________________________ ____________________│_____________________________________________ ____________________│_____________________________________________ ____________________│_____________________________________________ ____________________│_____________________________________________------------------------------------------------------------------^ ЛИНИЯ ОТРЕЗА------------------------------------------------------------------ ─────────────────────┬──────────────────────────────────────────── Минздрав СССР │Наименование учреждения, адрес _____________ ─────────────────────┴────────────────────────────────────────────^ ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК------------------------------------------------------------------1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________2. Дата _____________ 3. N акта _________4. Диагноз ВТЭК ____________________________________________________________________________________________________________________оборот ф. N 088/у__________________________________________________________________12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _________________________________________________________________________________________________________________________________________13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данныеобъективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др.врачей) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________14. Рентгенологические исследования: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________15. Лабораторные исследования: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание(клиническая характеристика по принятой классификации, степеньнарушения функций организма) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ в) осложнения: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаковинвалидности, окончание срока инвалидности,переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование,необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________ _____________________ _____________________------------------------------------------------------------------^ ЛИНИЯ ОТРЕЗА------------------------------------------------------------------5. Заключение ВТЭК ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _________________________________________________________________________________7. Рекомендации по медицинской реабилитации __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 057/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030НАПРАВЛЕНИЕ на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милицииот "..." _____________ 19 . . г. (пересылается только в запечатанном виде)Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)___________________________________________ пол __________________Дата рождения __________________________национальность ___________Адрес постоянного места жительства _________________________________________________________________________________________________Место работы, должность ____________________________________________________________________________________________________________Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________в связи __________________________________________________________ (мотивы, побуждающие к направлению данного лица__________________________________________________________________ на лечение или обследование в названный стационар)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач дермато-венеролог _______________________ подпись Заведующий отделением _______________________ подписьГлавный врач _______________________ подпись"..." ___________________ 19 . . г. Для типографии! Печать направившего лечебно- при изготовлении документа профилактического учреждения формат А5Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 028/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030^ НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫФамилия __________________________________________________________Имя ___________________________ Отчество _________________________Диагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________направлен ________________________________________________________ куда______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________для __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Подпись __________________"..." ________________ 19 . . г.Для типографии! при изготовлении документа формат А6оборотная сторона ф. N 28/уЗаключение ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Подпись __________________"..." _________________ 19 . . г.Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть)В ________________________________________________________________ название и адрес учреждения, куда направляется выписка____________________________________________________________________________________________________________________________________1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________________________________________________________________2. Дата рождения _________________________________________________3. Домашний адрес __________________________________________________________________________________________________________________4. Место работы и род занятий ______________________________________________________________________________________________________5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________ направления в стационар _________________________________ б) по стационару: поступления ___________________________ выбытия _________________________________________________6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Для типографии! при изготовлении документа формат А5Обор. сторона ф. N 027/у7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Лечебные и трудовые рекомендации: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________"..." ______________________ 19 . . г.Лечащий врач ________________________Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030^ ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается на руки в 32 недели беременности)1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Возраст _____________ 3. Адрес _________________________________________________________________________________________________ 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции__________________________________________________________________ 5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода __________________________________________________________________________________________________________ 6. Которая беременность ________________________ роды ___________ 7. Было абортов _________________________________________________ указать какие Год __________________ на каком сроке ________________________ 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________ срочные роды__________________________________________________ 9. Последняя менструация ________________________________________ число, месяц, год10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________"..." _____________ 19 . . г.11. Всего посетила _______________________________________________12. Первое шевеление плода _______________________________________ число, месяц, год13. Особенности течения данной беременности ________________________________________________________________________________________1. Размеры таза: ________________________________________________ D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____ при первой явкеДля типографии! при изготовлении формат А5Стр. 2 ф. N 113/у15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть головка, ягодицы, не определяется ____________________________ Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________ в 1 минуту слева, справа _____________________________________16. Лабораторные и другие исследования:RV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител _________________________________________ группа крови _______________Резус-принадлежность крови мужа __________________________________Токсоплазмоз: РСК, кожная проба ____________________________________________________________________________________________________Клинические анализы: крови ________________________________________________________ мочи ________________________________________________________Анализ содержимого влагалища (мазок) _______________________________________________________________________________________________Кал на яйца-глист ________________________________________________17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________ II раза ____________________ III раза ________________________ АД │ │ │ │ │ │ │ │ 21. ──────┼────────┼────────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼────── Даты │ │ │ │ │ │ │ │22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску "..." _________________ 19 . . г.23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.Врач акушер-гинеколог ____________________Дневник последующих посещенийПрибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___ (заполняется после 32 недель беременности)┌──────┬───────────────────────────────────────────┬─────────────┐ │ Дата │ Данные обследования │Подпись врача│ ├──────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │______│___________________________________________│_____________│ │______│___________________________________________│_____________│ │______│___________________________________________│_____________│ │______│___________________________________________│_____________│Стр. 3 ф. N 113/уКод формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030^ ОБМЕННАЯ КАРТА сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________ 4. Дата поступления____________ роды произошли _________________ число, месяц, год 5. Особенности течения родов (продолжительность, осложненияЛ у матери и плода и др.) _____________________________________ Ли ________________________________________________________________ ин ________________________________________________________________ ни ________________________________________________________________ ия я 6. Оперативные пособия в родах _________________________________о ________________________________________________________________ от ________________________________________________________________ тр 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, ре эффективность________________________________________________ ез ________________________________________________________________ за ________________________________________________________________ а ________________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________10. Состояние матери при выписке _________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________Для типографии! при изготовлении документа формат А5стр. 4 ф. N 113/у11. Состояние ребенка: при рождении _________________________________________________ в родильном доме _____________________________________________ при выписке __________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________12. Масса (вес) ребенка: при рождении __________________ при выписке __________________13. Рост ребенка при рождении ____________________________________14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________15. Особые замечания _____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________"..." ____________________ 19 . . г.Врач акушер-гинеколог __________________________Стр. 5 ф. N 113/уКод формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030^ ОБМЕННАЯ КАРТА (сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном)1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________ _______________________________________________________________ 2. Адрес ______________________________________________________ _______________________________________________________________ 3. Роды произошли _____________________________________________Л число, месяц, годи 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующиеи беременности закончились: абортами, искусственными,я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым плодом. 5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); прио многоплодных родах родился по счету ________________________т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения вр родах у матери и плода) ____________________________________е _______________________________________________________________з _______________________________________________________________а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность ______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________ _______________________________________________________________ 9. Выписан на ______ день после родов. 10. Состояние матери при выписке ________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________Для типографии! при изготовлении документа формат А5стр. 6 ф. N 113/у11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________ при выписке ____________ рост при рождении ______________ см. 12. Состояние ребенка: при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни; вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком указать причину _____________________________ _______________________________________________________________ пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел (подчеркнуть). Диагноз _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Лечение _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ При выписке _________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________ _______________________________________________________________ 14. Рекомендации ________________________________________________ _______________________________________________________________ 15. Особые замечания ____________________________________________ _______________________________________________________________"..." __________________ 19 . . г. Врач акушер-гинеколог ___________________ Врач-педиатр ______________________Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________ формат А5 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 042/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030КАРТА N ________ лечащегося в кабинете лечебной физкультуры │ 1. Фамилия, имя, отчество ______ │Отделение (палата) N __________ _________________________ Пол М/Ж │Медицинская карта стационарного 2. Адрес _______________________ │(амбулаторного) больного N .... _________________________________ │_______________________________ 3. Дата рождения _______________ │Дата заболевания, получения 4. Профессия ___________________ │травмы ________________________ 5. Занимался ли ФК и спортом │_______________________________ (систематически, длительность) │Поступил в больницу ___________ _________________________________ │_______________________________ _________________________________ │_______________________________ 6. Диагноз при поступлении в │Назначен в ЛФК ________________ больницу ____________________ │ (дата) _________________________________ │Всего дней лечения в больнице _________________________________ │_______________________________ 7. Диагноз при поступлении в ЛФК │_______________________________ _________________________________ │Дней лечения ЛФК ______________ _________________________________ │_______________________________ _________________________________ │_______________________________ 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________ 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Жалобы больного __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Основные клинические данные __________________________________ _________________________________________________________________стр. 2 ф. N 042/у12. Течение болезни ______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________13. Функциональные пробы Дата До нагрузки После нагрузки пульс АД дыхание пульс АД дыхание реституция 14. Антропометрические данные Дата Рост Вес Окружность грудной клетки Спиро-метрия Динамометрия стоя сидя вдох выдох пауза экску- рсия ручная правая левая 15. Измерение объема движений по суставам Дата Сустав Объем движений Дата Сустав Объем движений стр. 3 ф. N 042/у16. Назначения врача ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________17. Отметки инструктора ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________стр. 4 ф. N 042/у^ УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК Дата Пульс Субъектив-ные данные Дата Пульс Субъектив-ные данные до занятий после занятий до занятий после занятий и т.д. до конца страницы Подпись врача _______________________стр. 5 ф. N 042/уВкладной лист к форме N __________КАРТА больного с нарушением опорно-двигательного аппаратаФамилия, имя, отчество ________________________________Данные функционального исследования Дата Подвижность позвоночника Силовая выносливость мышц вперед назад вправо влево спины брюшногопресса туловища слева справа Дата Относительная длина ног Окружностьживота Величина поясничноголордоза правой левой Врач ЛФК ______________________Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 044/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030КАРТА больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________Лечащий врач _____________________________________________________Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ ┌────┬────┐ │ М │ │ Возраст _______ пол├────┼────┤ (подчеркнуть) │ Ж │ │ └────┴────┘Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________Диагноз __________________________________________________________ _________________________________________________________________ подчеркнуть заболевание, по поводу _________________________________________________________________ которого больной направлен на физиотерапию _________________________________________________________________Жалобы больного___________________________________________________ _________________________________________________________________┌────┬────────────┬───────┬─────────┬─────┐ Назначение процедуры │Дата│Наименование│Количе-│Продолжи-│Дози-│ лечащим врачом или │ │ процедуры │ ство │тельность│ровка│ врачом-физиотерапевтом ├────┼────────────┼───────┼─────────┼─────┤ (подчеркнуть) ├────┼────────────┼───────┼─────────┼─────┤ ├────┼────────────┼───────┼─────────┼─────┤ ───────────────────────┴────┴────────────┴───────┴─────────┴─────┘Место проведения процедуры: кабинет,перевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человекВиды лечения, назначенные помимо вид видфизиотерапии (в том числе и медика- спереди сзадиментозные) _____________________________________________________________Эпикриз:Врач-физиотерапевт Для типографии! при изготовлении документа формат А5Оборотная сторона ф. N 044/у NN п/п Дата Наименование процедуры Дози- ровка Продолжи-тельностьпроцедуры Подпись медсестры Прочие отметки и т.д. до конца страницыКод формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 050/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030ЖУРНАЛ записи рентгенологических исследований за 19 . . г.Примечание. В графе 8 указывается область исследования: При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой. В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы. В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов. Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страницф. N 050/у Дата исследования N п/п Фамилия, имя, отчествобольного Возраст Адрес или название отделениястационара N медицинской карты стационарного (амбулаторного)больного Диагноз при направлениив рентгеновский кабинет 1 2 3 4 5 6 7