Опыттерапии флюанксолом продуктивных психотических расстройств и негативногосимптомокомплекса при эндогенных психозах
Флюанксол (флупентиксол),являющийся производным тиоксантена, начал применяться в отечественнойклинической практике относительно недавно. Исследования клинического действияпрепарата, проводившиеся в основном за рубежом, показали, что флюанксол обладаетдозозависимым действием. В дозах до 3 мг/сут он практически не проявляетсобственно антипсихотического действия, которое появляется в дозах, превышающих3 мг/сут, и усиливается с увеличением дозировки. В малых дозах (до 3 мг/сут)флюанксол обнаруживает антидепрессивное, анксиолитическое и активирующеедействие. Активирующие и антидепрессивные свойства препарата с нарастаниемдозировок ослабевают, анксиолитическое — сохраняется. Важной особенностьюфлюанксола являются относительная редкость и малая выраженность побочныхэффектов.
По данным Р. Я. Вовина и соавт. (1999), флюанксол в дозах 3-18 мг/сут оказывал активирующее действие и был эффективен у больныхшизофренией с негативным симптомокомплексом. Положительный эффект флюанксолапри этом отмечался у 82,4% больных шизофренией с негативными нарушениями идепрессивными расстройствами.
Целью нашего исследования было уточнение спектра психотропнойактивности и характера клинического действия флюанксола при использовании егодля лечения как продуктивных психотических расстройств различной структуры, таки негативного шизофренического симптомокомплекса.
Флюанксол получали 35 больных, среди которых было 25 мужчин и10 женщин в возрасте от 21 года до 69 лет (средний возраст составил 36,5 ± 2,1года) с длительностью заболевания от 6 мес до 32 лет (средняя длительность — 7,9 ± 3,1 года).
В соответствии с критериями МКБ-10 больные распределялись подиагнозу следующим образом (табл. 1).
У всех 24 больных, страдающих шизофренией, наблюдалисьнегативные расстройства той или иной степени выраженности, при этом в 14случаях они были выражены умеренно, еще в 10 случаях — незначительно. Припсихопатологическом анализе негативных расстройств было установлено, что у 16больных преобладали астено-анергические проявления, у остальных 8 — апато-адинамические.
Синдромально больные распределялись следующим образом (табл.2).
Все 35 больных получали предшествующую терапию другиминейролептиками, а также антидепрессантами от 3 дней до нескольких недель и былипереведены на лечение флюанксолом в связи с недостаточной эффективностьюпредшествующего курса (22 больных), сформировавшейся терапевтическойрезистентностью (8 больных) или развитием непереносимости к применявшимсянейролептикам (5 больных).
Таблица 1. Распределение больных по диагнозу (по МКБ-10)
Диагноз
Число больных Шизофрения, параноидная форма 24 В том числе: — непрерывно-прогредиентный тип течения (F20.00) 13 — эпизодический тип с нарастающим дефектом личности (F20.01) 11 Шизотипическое расстройство (псевдоневротическая шизофрения) (F21) 1 Аффективное расстройство 7 В том числе: — биполярный тип течения (F31) 2 — монополярный депрессивный тип (F33) 5 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2) 3 Всего … 35
Таблица 2. Распределение больных посиндромам
Синдром
Шизофрения
Аффективное расстройство
Органическое расстройство бредовое Галлюцинаторно-параноидный 12 - 1 Вербальный псевдогаллюциноз 3 - - Тревожно-депрессивный 4 Депрессивно- ипохондрический 1 1 Депрессивно-бредовой 7 3 1 Апатическая депрессия 1 - - Обсессивно-депрессивный 1 - - Всего … 25 7 3
Таблица 3. Редукция депрессивнойсимптоматики по шкале Гамильтона
Симптом и его №
Редукция, % 1. Депрессивное настроение 77,4 8. Заторможенность 85,0 10. Тревога 79,4 20. Параноидные симптомы 79,2
Таблица 4. Редукция (в %) негативнойсимптоматики (по BPRS)
Симптом и его №
Редукция, % 3. Эмоциональная отгороженность 40,9 14. Неконтактность 39,0 16. Притупление аффекта (снижение эмоционального тонуса) 26,1
Таблица 5. Оценка динамики состояниябольных с помощью CGI (n=35)
Баллы
Критерии
Число больных 1 Значительное улучшение, отсутствие побочных эффектов 4 2 Выраженный эффект и слабовыраженные побочные действия 5 3 Выраженный эффект и умеренно выраженные побочные действия 1 5 Умеренный эффект, отсутствие побочного действия 2 6 Умеренный эффект и умеренно выраженные побочные действия 11 9 Слабый эффект, отсутствие побочных действий 1 10 Слабый эффект и незначительно выраженные побочные действия 2 11 Слабый эффект и умеренные побочные явления 2 13 Отсутствие эффекта и побочных действий 2 14 Отсутствие эффекта и слабое побочное действие 2 16 Побочный эффект превосходит клиническое действие 3
Флюанксол в качествемонотерапии получали 34 больных, 1 больная — в сочетании с леривоном. Не всебольные завершили полный курс лечения флюанксолом, у 4 из них прием препаратабыл закончен досрочно: у 3 больных — вследствие возникновения труднопереносимыхпобочных эффектов, еще у 1 больной — из-за немотивированного отказа отдальнейшего лечения новым препаратом. Длительность курса терапии флюанксоломсоставила у 23 больных в среднем 1 мес, 8 пациентов получали флюанксол 1,5 меси более.
В итоге курсовая терапевтическая эффективность флюанксолаанализировалась у 31 больного.
Больные получали флюанксол в следующих дозах: 3 мг/сут — 5больных; в возрастающих дозах от 3 до 15 мг/сут — 10 больных; 15-30 мг/сут иболее — 20 больных, из них 8 больных переведены к концу лечения напролонгированную форму препарата.
При оценке эффективности флюанксола использовали следующиеоценочные шкалы: 1) Краткая психиатрическая оценочная шкала (BPRS), 2) Шкалаобщей клинической оценки (CGI), 3) Шкала Гамильтона для оценки депрессий (HDS).
Терапевтический эффект флюанксола оценивали как: выраженный — если редукция баллов по оценочным шкалам происходила более чем на 50%,умеренный — если редукция баллов составляла от 30 до 50%, слабый — при редукциименее чем на 20%. Фиксировали также отсутствие эффекта/ ухудшение. Больные стакой оценкой были отнесены к нон-респондерам (т.е. к больным безположительного результата лечения).
При оценке выраженности побочных эффектов были выделеныследующие 4 градации: 1 — побочные эффекты отсутствуют, 2 — побочные эффекты есть,но они не оказывают заметного влияния на деятельность больного, 3 — побочныеэффекты есть и они оказывают существенное влияние на деятельность больного, 4 — влияние побочных эффектов на больного превосходит по своим последствиямтерапевтический эффект.
Как известно, при использовании шкалы общего клиническоговпечатления степень выраженности терапевтического и побочных эффектовоценивается совместно в баллах от 1 до 16 (1 балл — выраженный эффект приотсутствии побочного действия, 16 — отсутствие эффекта и выраженные побочныедействия), т.е. чем больше балл, тем хуже клиническое впечатление (результат)от применения препарата.
Результаты и обсуждение
Синдромально больные были подобраны таким образом, чтобыможно было оценить антипсихотическое, стимулирующее и антидепрессивное действиефлюанксола при состояниях с различной степенью остроты и выраженностипсихотической симптоматики, а также определить возможность его использованияпри терапевтической резистентности и непереносимости других препаратов.
Как уже было отмечено, курсовую терапевтическую эффективностьфлюанксола анализировали у 31 больного.
Положительный эффект лечения наблюдали у 27 (87,1%) из 31больного, причем у 10 (32,3%) больных эффект был значительным, у 14 (45,2%) — умеренным, а у 3 (9,7%) — слабым. Терапевтический эффект отсутствовал у 3(9,7%) больных. У одного больного шизофренией наступило ухудшение. Редукциясимптоматики в рамках разных синдромов была неравнозначной. Наиболее быстрой иотчетливой была положительная динамика депрессий, депрессивно-бредовыхсостояний и коморбидных депрессиям расстройств (в частности, обсессий) приприменении малых доз флюанксола (3 -15 мг/сутки). Редукция депрессивнойсимптоматики в этой группе больных в целом составила 66%, что соответствовало“выраженному улучшению”. Значительный интерес представляют результаты,отражающие редукцию отдельных симптомов по шкале Гамильтона (табл. 3).
Как видно из приведенных данных, выраженной редукцииподверглись наряду с собственно гипотимическими нарушениями такие компонентысостояния, как заторможенность, а также проявления тревоги и связанная с нимипараноидная симптоматика. Таким образом, флюанксол проявлял не толькоантидепрессивные свойства, но также выраженное активирующее и анксиолитическоедействие.
Интерес представляет случай значительного улучшения состоянияу больного с обсессивно-депрессивной симптоматикой. Молодой человек в течениенескольких месяцев не мог практически ничем заниматься из-за мешавших емумногочисленных идеаторных навязчивостей. Он наблюдался амбулаторно с диагнозом:«шизофрения, простая форма, апато-абулический дефект». В результателечения флюанксолом в дозе 3 мг/сутки в течение 4 нед его состояние улучшилосьнастолько, что он смог приступить к учебе в институте.
Заметным было активирующее действие флюанксола при лечениибольных с шизофреническими негативными расстройствами. Как было отмечено выше,дефицитарные нарушения у этих больных (n = 24) характеризовалисьастено-анергической, апато-адинамической симптоматикой. В табл. 4 показанаредукция симптомов, взятых из BPRS и отражающих негативную симптоматику.
Как правило, начало редукции негативной симптоматикиотмечалось к концу 3-й нед лечения. Нужно подчеркнуть, что эти данные носятусредненный характер, так как отражают редукцию негативной симптоматики у всейгруппы больных параноидной шизофренией. При этом у некоторых из этих пациентовулучшение было настолько значительным, что его отмечали все окружающие и самипациенты. Особенно отчетливым было действие флюанксола при астеническом типедефекта, что отмечается и в других исследованиях. Больные становились активнее,доступнее контакту, их эмоциональность выглядела более живой и адекватной. Так,один из больных, до лечения флюанксолом безразличный к окружающей обстановке ик себе самому, стал заниматься зарядкой по утрам, теплее относиться к родным,допускать ласки матери.
Активирующее действие малых доз флюанксола при применении убольных с затяжной, стертой или резистентной к терапии симптоматикой внекоторых немногих случаях приводило к обострению продуктивных расстройств.Так, у 2 больных шизофренией с затяжной апатической депрессией,сопровождавшейся стертой галлюцинаторной и бредовой симптоматикой, приприменении флюанксола в дозах 3 мг/сут наступило обострение: появилась тревога,галлюцинаторные и бредовые расстройства стали более выраженными. Дозыфлюанксола были увеличены до антипсихотических, т.е. до 15-30 мг/сут, послечего наступила значительная редукция всей симптоматики. В дальнейшем эти 2пациента были переведены на депонированную форму препарата (20 мг 1 раз в 2-3нед).
Несмотря на то, что среди больных шизофренией, включенных висследование, было достаточно много пациентов с резистентностью к нейролептикам(8 больных), флюанксол в дозах 15-30 мг/сут и более показал высокуюантипсихотическую активность. Редукция симптоматики (по BPRS) составила 43,7 %.При галлюцинаторно-параноидных состояниях, в структуре которых наблюдалась идепрессивная симптоматика, флюанксол назначали после купирования инъекционныминейролептиками острых проявлений психоза (психомоторного возбуждения, ажитации)или в начальном этапе становления ремиссии. Наблюдалась быстрая, через 1-2 недпосле начала лечения флюанксолом редукция псевдогаллюцинаций, автоматизмов,выравнивалось настроение, уменьшалась тревога.
Применение шкалы CGI позволило оценить результаты леченияфлюанксолом интегрированно, с учетом наблюдавшихся побочных эффектов (табл. 5).
Как видно из табл. 5, 1 балл был у 4 больных (значительноеулучшение при отсутствии побочных эффектов). У 31 больного отмечались побочныеявления разной степени выраженности, в основном (у 28 пациентов) — слабой исредней степени выраженности. Значительно выраженные побочные явлениянаблюдались лишь у 3 больных (16 баллов по шкале). Этим 3 больным флюанксолпришлось отменить после нескольких дней приема. В 1 случае (15 мг флюанксола всутки) возникли нарушения мочеиспускания и дефекации в первые дни приема, в 2других (3 мг флюанксола в сутки) — появились трудно переносимые тревога,нарушения сна, сочетавшиеся в одном случае с чувством удушья, а в другом — ссуицидальными высказываниями.
У остальных 28 больных побочные явления были в основномпредставлены нарушениями сна, тревогой и экстрапирамидной симптоматикой.Нарушения сна отмечались у 8 больных, среди которых преобладали женщины (6человек). Они возникали, как правило, в первые дни приема препарата, но унекоторых больных появлялись и позднее, на 7-10-е сутки лечения. В этих случаяхк лечению присоединялись небольшие дозы транквилизаторов или анксиолитиков,которые устраняли указанные побочные эффекты. Экстрапирамидные побочные явлениянаблюдались у 20 пациентов и проявлялись в виде дискинезий, выраженных слабоили умеренно. Они отмечались, как правило, лишь в первые дни леченияфлюанксолом и легко устранялись небольшими дозами циклодола (4-6 мг/сут).
Проведенное нами клиническое исследование флюанксолапозволило прийти к следующим выводам:
1. По антипсихотической активности флюанксол в дозах 15-30мг/сут оказался сопоставим с такими нейролептиками, как трифлуоперазин иклозапин, о чем свидетельствовали степень и скорость редукции психотическойсимптоматики на фоне приема флюанксола.
2. Флюанксол показал отчетливую дезингибирующую активность вотношении негативной шизофренической симптоматики, в особенностихарактеризующейся астено-адинамическими нарушениями.
3. У флюанксола в малых дозах подтверждено наличиеантидепрессивного действия, которое в нашем исследовании сочеталось санксиолитическим и активирующим.
4. Побочные эффекты флюанксола во всем диапазонеприменявшихся дозировок в целом были выражены слабо, являлись обратимыми илегко устранялись небольшими дозами корректоров.
5. Флюанксол, на наш взгляд, является весьма перспективнымпрепаратом в случаях сформировавшейся резистентности к нейролептикам и/или ихнепереносимости. Это, однако, нуждается в дальнейшем подтверждении на основеболее детального клинического изучения препарата.
Литература:
1. Вовин Р.Я., Иванов М.В. и др. «Опыт применения флюанксолав терапии негативного симптомокомплекса и депрессивных нарушений при эндогенныхпсихозах». Социал. и клин. психиатр. 1999; 4: 68-72.
2. Косинский В.П., Шипилин М.Ю. «Использование препаратафлюанксол-депо в терапии эндогенных психозов». Обоз. психиатр. и мед.психол. им. В.М. Бехтерева 1993; 3: 91-3.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии М. 1996; 45-9.
4. Eberhard G., Hellenborn E. «Haloperidol decanoate andflupentixol decanoate in schizophrenia». Acta Psychiatr Scand.1986;255-62.
5. Gruber A.J, Cole J.O. «Antidepressant effects offlupentixol». Pharmacotherapy 1991; 11(6): 450-9.
6. Jorgensen A., Gottifries C.G. «Pharmacokineticstudies of flupentixol decanoate in man using tritium-labelled compounds».Psychopharmacologia 1972; 27: 1-10.