К. Брежев
Считается,что каждый четвертый больной шизофренией совершает попытку суицида. Иногда этопроисходит и в период нахождения под медицинским наблюдением. В этой статьеделается попытка определить факторы риска для суицида у пациентов с шизофрениейи разработать практические указания для выработки превентивной стратегии.
Суицидявляется главной причиной смерти больных шизофренией всех возрастов. Наличие ванамнезе предыдущих попыток суицида обычно среди жертв суицида, так же как иаффективная симптоматика, чувство безнадежности и деморализация.
Активныйпараноидный процесс может увеличить риск суицида, в то время как негативныесимптомы его снижают. Много суицидов происходят во время госпитализации иливскоре после выписки. Своевременное определение суицидальных тенденций иактивное лечение с применением психологических, социальных, и фармакологическихметодов является важным аспектом деятельности врача.
Больныешизофренией имеют укороченную продолжительность жизни. Известно, что среди этихбольных повышена смертность от физических болезней, несчастных случаев и,особенно, суицида по сравнению как с общей популяцией, так и с пациентами,страдающими другими психическими расстройствами. Подсчитано, что от 9 до 24%пациентов с шизофренией погибают от своих рук, а рейтинг суицида среди больныхшизофренией в 50 раз выше, чем в общей популяции населения США.
Приразработке эффективной превентивной стратегии для суицида надо учитывать:
Факторыриска для конкретного индивида или определенной группы.
Взаимосвязьфакторов риска и заболевания
Актуализацияодних и дезавуирование других факторов риска при разных условиях у одногоконтингента больных
Важно,чтобы превентивная стратегия суицида у больных шизофренией разрабатывалась сучетом демографических и клинических характеристик этой популяции населения.Описывая 20 клинических случаев пациентов с шизофренией, которые совершилисуицид, этот обзор суммирует факторы риска суицида при шизофрении дляразработки превентивной стратегии.
Клинические примеры
Психологическаяаутопсия (ПА) — это метод постановки диагноза, моделирования поведения и жизненныхобстоятельств у жертв суицида в течение дней и недель перед смертью. Методпредусматривает опрос информированных людей и анализ имеющихся документов.Проведенный анализ законченных самоубийств, произошедших в течение 40 дней вСША, Европе и Азии показал заметное наличие больных шизофренией среди жертвсуицида. В зависимости от анализа конкретных популяций населения ииспользования различных диагностических подходах от 0 до 13.8% жертв суицидастрадали шизофренией. В среднем, 103 (5.6%) из 1851 совершивших суицид страдалишизофренией, в то время как больные шизофренией составляют всего 1% в общейпопуляции.
Впериод между августом 1989 и мартом 1992 года мы исследовали с помощью методаПА 141 человека в округе Monroe, Нью-Йорк, смерть которых произошла вследствиезарегистрированного суицида (согласно отчетам Медицинского Бюро Регистраций). В14 случаях (9.9%) была диагностирована шизофрения, в 6 (4.3%) шизоаффективноерасстройство. Следовательно, 20 человек совершивших суицид, имели родственноешизофрении расстройство.
Изэтих 20 человек 15 (75%) были мужчины, 16 (80%) были белые, 2 черные, 1 испанеци 1 азиат. Средний возраст был 36.5 (±12.0) лет. 14 (70%) были одиноки, 3женаты, 2 разведены и 1 была вдова. 5 (25%) жили одиноко, остальные жили ссемьями или друзьями. При самоубийстве были использованы следующие методы: 6(30%) застрелились, 5 повесились, 4 спрыгнули с высоты, остальные применилидругие способы ухода из жизни (утопление, прием медикаментов, отравлениеугарным газом и т.д.).
Из14 больных шизофренией 7 имели параноидную форму, 6 недифференцированнуюшизофрению, у 1 была дезорганизованная форма. Из этих 14 удалось выявитьдлительность заболевания для 12, в среднем она составляла 12.5 лет. Из жертв сшизоаффективным типом течения (числом 6) 3 имели депрессивный тип, 3 — биполярный. Средняя длительность заболевания была 8.7 лет. У 5 во время смертибыла диагностирована депрессивная или смешанная фаза расстройства.
17больных из 20 во время суицида находились в обострении своего заболевания и уних определялись психотические симптомы. Несмотря на то, что депрессивныесимптомы были обычны, других определенных аффективных проявлений выявлено небыло. В состоянии опьянения различными веществами находились 7 из 20суицидентов, кроме того, 7 имели зависимость от психоактивных веществ, нонаходились на момент суицида в полной ремиссии. У 15 (75%) в истории болезниимелись указания на предыдущие попытки суицида. 18 (90%) суицидентов получалина тот момент поддерживающее лечение. Из 19 человек, для которых можно былополучить сведения об их последнем посещении психиатра, 9 (47%) посещалипсихиатра в течение последней недели и 15 (79%) в течение последнего месяцажизни. Никто не погиб во время пребывания в больнице, хотя 5 были выписаны изстационара в течение месяца после выписки, 3 — в течение недели.
Взаимосвязи и факторы риска
Демографические показатели: Возраст
Встранах, которые предоставляют такую статистику, рейтинг суицида увеличиваетсяс возрастом. В противоположность, рейтинг суицида среди больных шизофрениейуменьшается с возрастом. Hu и коллеги обнаружили, что 35 (83%) из 42 пациентовс шизофренией убивших себя сделали это в возрасте до 30 лет. В 19шизофренических суицидов, по данным King, средний возраст был 33.4 года, чтозначительно ниже, чем для других групп суицидентов. Согласно приведеннымданным, а также сведениям из других источников, более пожилой возраст указываетна меньший риск суицида среди больных шизофренией. Следовательно, точкойприложения значительных усилий по предотвращению суицида среди больныхшизофренией должны являться люди молодого возраста.
Пол
Принимаяво внимание, что соотношение мужчин и женщинам, совершивших суицид, в общейпопуляции составляет 4:1, разница в соотношение полов среди больныхшизофренией, совершивших суицид, выглядит гораздо меньше. Так, среди суицидовбольных шизофренией на Тайване, Hu и коллеги обнаружили соотношение мужчин кженщинам 3:2. Goldstein и коллеги обнаружили сходные цифры, хотя другиеисследователи указывают только на слегка завышенный рейтинг мужчин. Кроме того,соответственно пола меняется и возраст больных шизофренией, совершивших суицид.Средний возраст мужчин на 10-12 лет меньше, чем женщин. Это различие,по-видимому, связано с более ранним началом шизофрении у мужчин, чем у женщин.
Другие факторы
Существуютдоказательства, что проживание без супруга, социальная изоляция и отсутствиеработы также являются факторами риска суицида для больных шизофренией, как и вобщей популяции. Однако эти же события происходят со всеми больными шизофренией,у которых болезнь, развиваясь в юном возрасте, нарушает социальное ипрофессиональное функционирование. Можно оценить степень воздействияотрицательных последствий болезни на жизнь человека и изолированно принять ихкак степень риска для совершения суицида у отдельного индивида. Однаконеобходимы углубленные исследования, чтобы найти демографические показатели, скоторыми коррелирует распространенность суицидов среди больных шизофренией икоторые могут быть определены как факторы риска или использованы дляидентификации лиц, имеющих повышенный риск суицида. (См. Модальныехарактеристики больных шизофренией совершивших суицид).
Характеристики болезни: форма течения,продолжительность
Изученияпоказывают, что больные шизофренией, совершившие суицид, как правило, имеютболее длительный срок заболевания, которое протекает с частыми обострениями.Среди 92 шизофренических суицидов, зарегистрированных Финским центром попредотвращению суицидов, средняя длительность заболевания составляла 15.5 лет,жертвы суицида в среднем наблюдались психиатром 7.9 лет. Havaki-Kontaxaki иколлеги нашли, что средняя длительность заболевания для завершенных суицидовсоставляла 19.3 (±8.8) лет в сравнении с 13.5 (±9.9) лет постоянногопсихиатрического наблюдения, что составляет значительное различие. Cheng идругие обнаружили, что в сравнение с больными шизофренией, которые не совершаютпопыток суицида, жертвы суицида имели большее число госпитализаций. Westermeyerи Harrow предположили, что постепенное начало шизофрении через некоторое времятакже способствовало появлению у пациентов суицидальных тенденций.
Оченьчасто, суициды среди больных шизофренией происходят вскоре после выписки изстационара. Allebeck и Wistedt обнаружили, что 34 из 63 суицидов среди больныхшизофренией произошли вскоре после окончания их срока пребывания в лечебномпсихиатрическом учреждении. Hu и коллеги нашли, что 81.1% больных шизофрениейна Тайване, совершивших суицид, получали стационарное или амбулаторное лечениев течение последнего месяца своей жизни, а 31% совершили суицид во времяпрохождения стационарного лечения. По данным из Финляндии, 45 (51%) из 89суицидентов с шизофренией имели контакт с психиатром в течение 4 дней передсмертью, 70% в течение 2 недель, а 82% в течение месяца. Caldwell и Gottesmanсделали вывод, что 88.1% больных шизофренией, совершивших суицид, проходиликурс лечения на момент смерти.
Изсуицидов, произошедших во время пребывания больного на стационарном лечении,основная часть произошла в течение первой недели после поступления или занебольшой промежуток времени перед выпиской. По данным Lloyd, в случаесовершения больным шизофренией суицида во время пребывания на больничной койке,следует быть готовым к совершению суицидальных попыток другими больнымишизофренией, которые были товарищами суицидента.
Тип течения болезни
Имеютсяданные, указывающие на то, что больные с параноидным типом течения особенносклонны к совершению суицидов. Fenton и McGlashan исследовали связь междусуицидом и различными заболеваниями шизофренической группы у 187 больныхсобственно шизофренией, шизоаффективным расстройством, шизофреноформнымрасстройством и шизотипическим расстройством личности. В течение периоданаблюдения от 6 до 32 лет 19 пациентов (10.2%) совершили суицид. 13 (12%) из112 пациентов с параноидной формой лишили себя жизни, что значительно больше всоотношении с гебефренической или недифференцированной шизофрении. Особоследует подчеркнуть, что пациенты, совершившие суицид, имели значительно менеевыраженные негативные симптомы, чем пациенты, не делающие попыток суицида,кроме того, в группе суицидентов был выше уровень продуктивных симптомов(галлюцинаций, бредовых идей).
Авторыделают вывод, что негативные проявления болезни, такие как эмоциональнаятупость, отсутствие побуждений и жизненных устремлений свидетельствуют о низкомриске суицида, в то время как актуальные бредовые идеи отношения приневыраженных негативных симптомах говорят в пользу высокого риска суицида.
Предыдущие попытки суицида
Каквидно из клинических примеров, наличие суицидальных попыток в прошлом являетсяобыденным явлением для жертв суицида, страдающих шизофренией (75% имеютуказания на попытку суицида в анамнезе). Наличие суицидальных попыток в прошломможет являться предсказанием последующей гибели больного. У 71% финских больныхшизофренией, совершивших суицид, имелись указания в анамнезе на предыдущиесуицидальные попытки. Allebeck и коллеги отметили, что такая зависимостьособенно часто встречается среди женщин.
Многиетеоретики рассматривают суицид как форму агрессии, которая получила направлениена самого больного. Cheng и коллеги обнаружили, что у больных шизофренией,совершивших суицид, незадолго до этого акта отмечались различные агрессивныепоступки, проявления которых больные не могли сдержать. Havaki-Kontaxaki иколлеги прослеживали связь между гомицидными и суицидными действиями пациентов,находящихся на стационарном лечении. Впрочем, роль агрессивных и импульсивныхдействий в совершении суицида нуждается в более глубоком осмыслении.
Чувство безнадежности
Средивзрослых пациентов, проходящих курс лечения у психиатра, чувство безнадежностиявляется даже большим фактором риска суицида, чем глубокая депрессия. Однакоэто утверждением не кажется справедливым для лиц с хроническим алкоголизмом,поэтому роль ощущения безнадежности у больных шизофренией требует дальнейшегоизучения. Drake и Cotton нашли, что при наличии ощущения безнадежности упациента с шизофренией можно с большой долей уверенности предсказать будущуюсуицидальную попытку. Ощущение безнадежности появляется, вероятно, в результатеосознания больным последствий, которые несет с собой болезнь. Поэтому, несмотряна наличие всего лишь эмпирических доказательств, не кажется спорнымутверждение, что пациенты, до болезни хорошо адаптированные в жизни, имеютболее высокий риск суицида, так как в их жизни происходят субъективно болеедраматические изменения. Ожидание будущего социального падения, чувствобеспомощности перед хроническим, прогрессирующим заболеванием, разрушающим всюих хорошо налаженную жизнь, приводят к мысли о том, что суицид — лучший выходиз создавшейся ситуации.
Проявления болезни
Аффективныерасстройства напрямую коррелируют с частотой суицидов у больных шизофренией.Депрессивные расстройства появляются у 25% больных на фоне снижения интенсивностипродуктивных симптомов, 60% больных страдают от эпизодов большой депрессии вопределенный момент своего заболевания. Roy, анализируя данные 9 исследований,показывает, что в 160 (59.3%) из 270 случаях самоубийств, суициденты находилисьв состоянии депрессии. Сопутствующие душевные переживания, аффективныерасстройства, наблюдаемые у этих пациентов, могут быть не распознаны лечащимврачом и приняты за проявления психоза или побочных эффектов нейролептиков.Дальнейшие исследования должны осветить роль депрессии как этиологическогофактора суицидального поведения при шизофрении.
Распространенностьалкоголизма среди пациентов с шизофренией выше, чем в общей популяции, и, водних работах, фактором, способствующим суициду, считается алкогольная зависимость,а в других – собственно шизофрения. Сходная ситуация возникает и при оценкесуицида больных шизофренией с другими видами зависимостей. Эти различия могутбыть частично объяснены тем, в состоянии активного употребления психоактивноговещества или же ремиссии находится пациент. Поразительное распространение внашем клиническом примере алкоголизма и других видов зависимостей гарантируетдальнейшее изучение последних как факторов, способствующих суициду.
Воздействиесоматической болезни на суицид при шизофрении не ясно. Несомненно, чтопациенты, страдающие раком, тяжело протекающими сердечно-сосудистыми,бронхолегочными заболеваниями, язвенной болезнью, ревматоидным артритом,поражением центральной нервной системы и мужчины с урогенитальной патологией особенночасто совершают попытки суицида. В связи с тем, что среди пациентов сшизофренией определяется большой процент носителей соматической патологии,хотелось бы знать – воздействует ли этот фактор на число суицидов пришизофрении? Мы не встречали работ, посвященных этому вопросу.
Влияние стрессовых событий на суицид
Острыестрессовые события или длительное пребывание в психотравмирующей обстановке,например, при раздельном проживании или разводе супругов, воображаемом илиреальном непонимание со стороны родителей, ссора с близкими людьми, повторнаягоспитализация или выписка, смена лечащего врача, потеря работы частопредшествует развитию депрессии и увеличивает риск суицида у больныхшизофренией. Drake и коллеги нашли, что среди больных шизофренией, совершившиесуицид, как правило, длительное время находились в психиатрическом стационаре ине имели поддержки со стороны своей семьи. Однако Modestin и коллеги сообщают,что они не обнаружили различия в числе суицидов больных шизофренией в целом ибольных, находящихся в периоде стрессовых жизненных обстоятельств. Роль,которую депрессия, безнадежность, продуктивная и негативная шизофреническаяпсихопатология могут играть в генезе суицидального поведения у больныхшизофренией остается неясной, так как непонятно – то ли эти факторы сами посебе способствуют появлению психотравмирующих событий в жизни больных, то лиявляются медиаторами суицидального ответа на эти события.
Нейробиологические факторы
Значительныеи быстро увеличивающиеся данные литературы указывают на связь междунейробиологическими параметрами и суицидальным поведением. Серотонинергическаясистема исследована наиболее полно. Изучения посмертной ткани показали низкийуровень серотонина (5-гидрокситриптамина или 5-ГТ) и его главного метаболита(5-гидроксииндолеацетиковой кислоты или 5-ГИАК) в мозговом стволе игипоталамусе. Также, при исследовании с помощью меченных радиоактивныхизотопов, было показано уменьшение пресинаптических рецепторов обратногозахвата серотонина в лобной доле и увеличение плотности постсинаптических 5-ГТ2рецепторов в одинаковых участках головного мозга у жертв суицида по сравнению сконтрольной группой.
Приисследовании цереброспинальной жидкости (ЦЖ) у жертв суицида определяетсязначительно сниженный уровень 5-ГИАК, причем это снижение присутствует нетолько у пациентов с депрессией, но и у больных шизофренией и другимизаболеваниями. При изучении изменений в уровне серотонина в ЦНС у лиц,страдающих пироманией и другими антисоциальными расстройствами, напрашиваетсявывод о большей связи нарушений в обмене индоловых аминов с импульсивным,агрессивным поведением, чем с собственно суицидальным поведением.
Серотониниграет главенствующую роль в патогенезе шизофрении. Это соображение требуетдальнейшего изучения его роли в суициде больных шизофренией, особенно, принимаяво внимание наличие всего нескольких работ, посвященных этому вопросу. Наряду сдругими диагностическими группами, шизофреники, совершающие настойчивые попыткисамоубийства, имеют значительно сниженный уровень 5-ГИАК в ЦЖ, чем больныешизофренией, не совершающие попытки суицида. Следует заметить, однако, что этотфакт подтверждается не всеми исследователями. У пациентов с шизофрениейрегистрируются изменения при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) во сне,включая укорочение латентного периода перед появлением движения глазных яблок(ДГЯ), увеличенную скорость ДГЯ и укорочение фазы медленного сна со снижениемглубины и времени сна. Keshavan и коллеги, сравнив данные больных шизофренией сналичием и отсутствием суицидальных попыток в анамнезе, нашли, что у последнихзначительно увеличена активность ДГЯ. Это подтверждается, что наличие измененийна ЭЭГ во сне может свидетельствовать о повышенном риске суицида врассматриваемой популяции.
Измененияв других нейробиологических системах могут также отчетливо ассоциироваться ссуицидальным поведением. Допамин, в связи с возможным его участием в патогенезешизофрении, привлекает все большее внимание. Имеется близкая связь междууровнем 5- ГИАК в ЦЖ и главным метаболитом допамина, гомованилликовой кислотой(ГВК). По прежнему, неясно, то ли эта близкая корреляция вызывается совместнымитранспортными механизмами или же связана с наличием функционального соединениямежду родительскими аминами. Некоторые исследователи сообщали, что низкийуровень ГВК в ЦЖ сопровождается снижением 5-ГИАК у пациентов с суицидальнымипопытками. Несколько посмертных изучений не обнаружили различия вхарактеристиках функционирования допаминергической системы у жертв суицида и уконтрольной группы. Несомненно, что эта область еще ждет своего исследователя.
Лечение и предотвращение
Фармакотерапия
Близкаясвязь между суицидальным поведением и аффективной симптоматикой у больныхшизофренией подчеркивает необходимость эффективной диагностики и лечениябольных с депрессией. Клиницисты должны быть особенно внимательны, чтобы неспутать острую фазу шизофрении и постшизофреническую депрессию с побочнымиэффектами нейролептиков, и быть уверенными, что больной получает необходимуюему антидепрессивную терапию.
Безнадежностьможет быть особенно важным показателем для назначения активногоантидепрессивного лечения. Несмотря на то, что негативная симптоматика идефицитарные синдромы снижают риск суицида у больных шизофренией, этообстоятельство не должно ослаблять настороженность врача, так как под этойпатологией может скрываться депрессивный синдром.
Двадцатьпроцентов стационарных пациентов и от 40% до 70% амбулаторных пациентов сшизофренией отрицательно относятся к назначенному лечению, и это обычноприводит к рецидивам заболевания. Мы не встречали работ, целью которых было быопределение степени риска суицида из-за отказа или нерегулярного приемапациентом поддерживающего лечения. Однако, в связи с тем, что в каждом такомслучае возможен переход болезни в хроническую форму и ухудшение течения ужеимеющегося хронического расстройства, выполнение такого исследованиянеобходимо.
Подобновышесказанному, немного известно и об эффектах антипсихотиков на суицидальноеповедение независимо от степени их воздействия на основные симптомызаболевания. Одно недавнее исследование было адресовано этой теме. Meltzer иOkayli оценили способность к суициду на протяжении определенного периода у 88больных шизофренией, резистентной по отношению к традиционным нейролептикам,которые принимали клозапин (лепонекс, азалептин). Они нашли, что способность ксуицидальным действиям была значительно редуцирована вследствие продолжающегосяприема этого препарата.
Поведенческая и психосоциальная терапия
Исследованияв области поведенческого и психосоциального подхода для снижения суицидальногориска у больных шизофренией скудны. Drake и коллеги подчеркивают большоезначение эмпатии для снижения суицидального риска. Они призывают к тому, чтобыврач чувствовал отчаяние пациента, вызванное потерями последнего, помогалпациенту выработать новые, соответствующие реальности цели и задачи. Семьяможет обеспечить поддержку, предупредить социальную изоляцию и создатьстабильную окружающую обстановку, понимаемую как главный компонентпсихосоциального лечения. Когнитивный подход может быть полезен как метод,который помогает пациенту осознать свои суицидальные желания и сообщить о нихсвоему лечащему врачу.
Какбыло отмечено, момент выписки пациента из больницы является временем, когданеобходимо проявить особое внимание к пациенту. Помощь в социальнойреабилитации и постоянные контакты врача с пациентом являются крайненеобходимыми; симптомы депрессии, тревоги и безнадежности должны внимательноотслеживаться и, в случае обострения заболевания, следует рассмотреть возможностьгоспитализации.
Заключение
Суицидявляется главной причиной увеличенной смертности больных шизофренией. Упациентов молодого и среднего возраста; с наличием чувства безнадежностиособенно часто отмечаются суицидальные попытки. (См. Модальные характеристикибольных шизофренией совершивших суицид). Демографические факторы риска сходны собщими в популяции. Наличие аффективных расстройств, по-видимому, играет важнуюроль, так же как и присутствие определенных признаков: бредовых идей отношения,преследования, безнадежности и деморализации, социальной дезадаптации. Наличиев прошлом суицидальных попыток может предполагать особенно высокий риск суицидау данного пациента. Период госпитализации и отрезок времени после выписки избольницы являются наиболее способствующими суицидальным действиям.Квалифицированная и регулярная оценка степени риска в плане совершения суицидаявляется жизненно необходимой при лечении больных шизофренией.
Лечениясуицидальных состояний, как в общей популяции, так и у больных шизофренией,требует совместного применения фармакологических и психосоциальных методов.Лекарственное лечение должно быть нацелено как на острую, так и на хроническуюи резидуальную симптоматику, а также применяться для лечения вторичныхсимптомов, таких как депрессия. Поддерживающая психотерапия должна применятьсякак для собственно больного, так и для его семьи; в процессе леченияродственники больного должны получить всю необходимую информацию о возможнориске суицида и научиться видеть признаки, обычно предшествующие суициду. Крометого, психотерапевтические интервенции являются решающими при помощи пациентамв выработке реальных взглядов на жизнь, ожиданий от будущего и положительногоотношения к лечению (включая социальную и профессиональную реабилитацию).
Лечениесуицидальных состояний у шизофренических пациентов должно проводиться с учетомвсех особенностей этого сложного и тяжелого заболевания и включать в себяразнообразные методы. Дальнейшие исследования должны улучшить наше знание офакторах риска, найти определенные точки приложения усилий для эффективногопредотвращения суицида и его лечения.
Модальныехарактеристики больных шизофренией, совершивших суицид
Возрастот 30 до 40 лет
Относительнохорошая социальная адаптация до болезни
Суицидальныепопытки в анамнезе
Чувствобезнадежности
Наличиеопределенных синдромов болезни:
Аффективного
Параноидного
Список литературы
Дляподготовки данной работы были использованы материалы с сайта www.rusmedserv.com/