ПСИХОЛОГІЧНІФАКТОРИ В РОЗВИТКУ ТА ПЕРЕБІГУ ОНКОЛОГІЧНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ, ГІПОТЕЗИ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПІЇ
Плескач Б.В.
Інститутпсихології
ім. Г.С. КостюкаАПН України
В статтіздійснений огляд літератури з проблеми значення психологічних особливостей дляризику виникнення та прогресії онкологічної патології. Розглядається значеннястресу, депресії, ранніх дитячих стосунків, психічної адаптації до раку,регуляції емоцій та соціальної підтримки. Формулюється гіпотеза, щопсихологічна проблема онкологічних хворих може бути представлена як розвитоксамоконтролю для того, щоб виглядати прийнятним та сильним. Дослідженняфантазій навколо вираження неприйнятних якостей, можуть бути кроком до того,щоб навчитись отримувати соціальну підтримку, промовляти свої потреби та більшповно проявляти свої риси.
Ключові слова:онкологічні захворювання, психосоціальні фактори ризику, психотерапія.
Постановкапроблеми
В сучасномусвіті спостерігається швидкезбільшення випадків розвитку онкологічних захворювань. Так, згідно даним ВООЗ(2005 р.), щороку діагностується 400-500 тисяч нових випадків онкологічнихзахворювань. В Україні причина смерті в зв’язку з злоякісним новоутвореннямзнаходиться на другому місті після серцево-судинної патології. Тому актуальнимиє аспекти профілактики, ранньої діагностики, лікування та реабілітації вобласті онкології. Область психології в багатьох точках перетинає областьмедичного лікування, реабілітації та профілактики онкологічних захворювань. Це проблеми:повідомлення діагнозу; комплайнсу між лікарем та пацієнтом, який залежить відздатності лікаря зважати не лише на хворобливі симптоми, а і на особистістьпацієнта, його смуток та страждання; оцінки та корекції психічних розладів впроцесі лікування; психологічного прогнозу тривалості життя; психологічноїреабілітації та усунення віддалених наслідків лікування. Дослідження в областіпсихології спрямовані на визначення та розгляд факторів, які мають значимийвплив на перебіг захворювання й повернення людини до здорового життя. Є надія,що вплив на психологічні особливості хворих психотерапевтичними методами можесприяти розв’язанню означених проблем.
Більшість особистіснихрис онкологічних хворих виявлені психоаналітичне зорієнтованими дослідниками врамках психосоматичного підходу до цієї проблеми в 50-70 роки ХХ століття. В новітніхдослідженнях психоаналітичні тлумачення онкологічного захворювання як внутрішньопсихічного конфлікту відійшли на другий план, поступившись місцем таким задачам,як покращення якості життя [2], допомога в емоційній реакції при важкомузахворюванні, реабілітації [26]. Проте, уявляється, що саме знання глибиннихпсихологічних особливостей пацієнтів наближає до розуміння їх потреб та можебути покладено в основу психотерапевтичного підходу в процесі реабілітації.Мета статті полягає в розгляді класичних та сучасних досліджень впсихоонкології, окресленні психологічних особливостей онкологічно хворих тависуненні гіпотез щодо психологічної допомоги.
Теоретичнийаналіз проблеми
Стреста дистрес. Уявлення про стрес та дистресбазується на описаному Г. Сел’є загальному адаптаційному синдромі абобіологічному стресі. Стрес — це фізіологічні зміни, спрямовані на те, щобимобілізувати організм на подолання перешкоди. Г. Сел’є виділив три стадії стресу.Перша стадія „тривоги” — мобілізація адаптаційних можливостей. Якщо стресор невикликає загибель організму і не зникає, за стадією тривоги настає„резистентність”. На цій стадії відбувається перебудова систем гомеостазу длятого, щоб забезпечити можливості адаптації. Третя стадія – „виснаження”.Здатність до адаптації вичерпується, і невідповідність організму стресорамоточуючого середовища проявляє себе в закликах про допомогу (підтримка абонівеляція стресору). Якщо допомога не надходить, – наступає смерть. Дистресомназивають випадки, коли загальний адаптаційний синдром активізований, алеорганізм не може адатуватись, а також, коли адаптаційна реакція є занадтобурхливою, неадекватною та не має успіху. В сучасних підходах людину розглядаютьяк єдину істоту, в якій взаємодіють три системи: біологічна, соціальна тапсихологічна. Як стресори розглядаються не лише фізичні, а й психологічні тасоціальні чинники. Дистрес на одному рівні компенсується через перебудовугомеостатичної рівноваги на іншому. Наприклад, Собчик Л.Н. [5] припускає, що соматичнахвороба пов’язана з одночасною активацією невротичних і поведінкових (психотичних)рис особистості, на зразок надмірного контролю та демонстративності. Якнаслідок, психологічна адаптація до стресу не відбувається (дистрес), компенсуєтьсябіологічною системою, яка згодом перенапружується, що веде до хвороби.
В області онкологіїдосліджується стрес та дистрес на біологічному, психологічному та соціальномурівнях; їх вплив на схильність до онкологічних хвороб та їх прогресію.
KoupilI. etal [23]дійшли до висновку, що стрес може збільшувати ризик онкологічної патології. Оцінювавсяризик захворювання серед осіб, які отримали комплексний стрес (голод,переохолодження, психологічне навантаження) в дитинстві – дорослому віці (до 31року) під час блокади Ленінграду. Встановлено, що в популяції жінок, яким намомент піку блокади (1941-1942 рр.) було 10-18 років, ризик захворюваності нарак молочної залози (РМЗ) був вищим в 9,9 разів. Проте, відсутнє достовірнезбільшення захворюваності на рак передміхурової залози у чоловіків такого жвіку.
SchmiegelowK. etal. [39] оцінюють рольбіологічного стресу при гострій лімфобластній лейкемії серед дітей якпозитивну. Дослідники спираються на дані епідеміологічних досліджень щодозростання частоти гострих лімфобласних лейкемій у розвинутих країнах паралельнозі зниженням частоти гострих інфекційних хвороб. Автори висунули гіпотезу, щогострі інфекційні захворювання індукують зміни у гіпоталамо-наднирниковійсистемі і підвищення рівню кортизолу, що безпосередньо пригнічує лейкемічніклітини. Такий механізм дії інфекційно-індукованого стресу можна екстраполюватиі на інші різновидності стресу. Тобто, з цієї точки зору, стрес є корисним.
З іншої сторони,дослідження на тваринах переконливо показують, що стрес прискорює прогресіюзлоякісних пухлин [11].Наприклад, ChanC. etal.[10]показали, що один з гормонів стресу (норепіфедрін) індукує ріст злоякіснихклітин через секрецію цитокінів та факторів росту.
Голотюк С.І. таГолотюк І.А. провели ретроспективне дослідження оцінки ролі ситуативного стресув розвитку РМЗ[3].Дослідники виявили, що психотравмуючі ситуації частіше зустрічались в анамнезіжінок, хворих на РМЗ (73%), у порівнянні з хворими на доброякісну дисплазіюмолочних залоз (32,7%). Стресорами вважались сімейні негаразди, втрата рідних іблизьких, які частішали після 50 років. Дослідники здійснили спробу знайтибіологічне пояснення погіршенням психоемоційного стану та розвиткуонкопатології, яким вони вважають порушення процесів обміну міді. HamerM. etal [18]оцінили психологічний дистрес за 12-бальною шкалою опитувальника загальногоздоров‘я серед 15453 чоловіків та жінок. Під дистресом розумілись депресія тасимптоми, пов’язані з тривогою (4 та вище балів за опитувальником). Через 3-7років серед досліджених було зафіксовано 425 смертей від раку. Показано, щодистрес збільшує ризик раку легень в 1,97 разів та смертність серед онкологічнохворих в 2,05 разів. Недоліком роботи є те, що перед психологічним анкетуваннямне було проведено медичне обстеження, яке б констатувало стан здоров’я досліджених.
В цілому, вважається,що роль стресу (особливо психосоціального) в розвитку злоякісних пухлин не єоднозначною та вимагає подальших досліджень. Водночас, роль стресу в прогресіїонкологічних захворювань виглядає як достовірна.
Депресія.На сьогоднішній день проведено багато проспективних досліджень, спрямованих навивчення взаємозв’язку депресії та ризику онкологічної патології.
PerskyV.W.et al[33]провели дослідження захворюваності на онкологічну патологію серед 2018 осіб40-55 років, які пройшли тестування за MMPIта спостерігались протягом наступних 20 років. Через 20 років вижило 1510 осіб,померло 508. За 20 років виявлено 212 (10,5%) випадків онкологічної патології,які були основною причиною смерті у 123 досліджених. Виявилось, що серед тих,хто захворів на рак, частіше (24,1%) зустрічався особливо високий преморбіднийрівень депресії (вище 58,5Т), ніж серед тих, хто був здоровий, хворів на ракшкіри (інший, ніж меланома), помер від іншої патології (18,2%). Частота, з якоюзустрічається високий преморбідний рівень депресії, була однаковою для всіхвидів пухлин. Кореляція між депресією та онкологічним захворюванням з’явиласьчерез 10 років спостережень. Депресія виявилась самостійним фактором ризику злоякісноїпатології, незалежною від віку, кількості викурених цигарок, вживання алкоголю,професійного статусу, генетичної схильності, індексу маси тіла, рівняхолестерину. LinkinsRW. та ComstockGW. дослідили 2264 осіб,визначивши рівень депресії за шкалою Епідеміологічного дослідження депресії (CES-D)[24]. Через 12 років у 169 досліджених була діагностована онкологічнапатологія. Автори знайшли слабку кореляцію між депресією та подальшим розвиткомонкологічного захворювання. Але взаємодія таких факторів, як депресія тапаління, збільшувала ризик онкологічної патології в: 4,5 раз (в цілому), 18,5раз при раку легень та 3 рази при пухлинах, не асоційованих з палінням.
В іншихдослідженнях не знайдено взаємозв’язку між преморбідною депресією та ризиком онкологічногозахворювання. Наприклад, ZondermanA.B.et al.[46],здійснившидесятирічне проспективне дослідження, дійшли до висновку, що ризиконкологічного захворювання й смертності (з цієї причини) у депресивних осібтакий же, як і у недепресивних досліджуваних.
PenninxB. etal. дослідилиризик розвитку онкологічної патології у літніх людей з хронічною депресією(середній вік 79 років на 1988 рік), вибірка склала 4825 осіб (1708 чоловіківта 3117 жінок) [32]. В дослідженнівикористана шкала CES-D,хронічна депресія фіксувалась, коли високі оцінки за шкалою зустрічались втрьох тестуваннях, проведених у 1982, 1985 і 1988 рр. На 1988 рік, всі 4825досліджених були здорові. Протягом 10 років подальшого спостереженняонкологічна патологія була виявлена у 402 (8,33%) осіб. Особи з хронічною депресієюмали в два рази більший ризик захворіти у порівнянні з дослідженими безхронічної депресії. Так, у виборці з хронічною депресією загинуло через пухлину7,5% досліджених у порівнянні з 4,1% серед не депресивних осіб. На думку PenninxB. etal., недолікомбагатьох проспективних досліджень, присвячених можливому впливу депресії нарозвиток онкопатології, є те, що в них здійснювався лише один вимір, а можливимфактором ризику онкологічної патології є саме хронічна депресія. Авториобчислили, що на основі одного тестування у 12% людей похилого віку булазафіксована депресія, тоді як хронічну депресію було діагностовано у 3%досліджених.
В літературіможна знайти два способи пояснення взаємозв’язку депресії та злоякісноїпатології. Перший полягає в тому, що депресія виявляє вже існуючі проблеми зіздоров’ям, про які людина може не знати. В експерименті на тваринах показано,що пухлина виділяє біологічно-активні речовини, які викликають порушення, схожіна депресію [34]. Тобто, депресія може свідчити про вже існуючий онкологічнийпроцес. Друге пояснення спирається на дані досліджень, які свідчать, щодепресія пригнічує клітинний імунітет та знижує протипухлинний захисторганізму. В цілому вплив депресії на ризик онкологічної патології вважаєтьсядоведеним, але дуже малим для того, щоб, спираючись на цей фактор, проводитипрофілактику (хронічна депресія збільшує ризик онкологічного захворювання на3-5%). Крім того, депресія є несприятливим прогностичним фактором виживання онкологічниххворих. Наприклад, LoberizaF.R.et al.[25] показали, що депресивні пацієнти на 10% частіше помирають впродовж рокупісля трансплантації кісткового мозку.
Особистісніособливості та їх зв'язок з онкологічним захворюванням.
В 1956 р. GreeneW.A.[13] висловив гіпотезу про нарцистичну організацію особистості жінок зонкогематологічним захворюванням та сформулював психоаналітичну інтерпретаціюцієї групи хвороб. Дослідник відмітив, що в 75% випадків хворобі передуваливтрати, відділення від значимих людей або зникнення об’єкту-мішені дляпроективної ідентифікації, яка дозволяла компенсувати ці втрати. GreeneW.A.(використавши теорію FreudA.) вважає, що: такимособистостям дуже важко прийняти втрати значимих людей; сум втрати проектуєтьсяна іншу особу та по відношенню до неї здійснюється турбота, яка не могла бутиздійснена по відношенню до власного «Я». Науковець дійшов висновку, щоособистісні риси, які сприяють знаходженню нового об’єкту для проективноїідентифікації та створенню з ним стосунків, подовжують життя. Жінки, здатні настосунок, жили довше (медіана 30 міс.) у порівнянні з жінками, які створювалидистанційні стосунки з оточуючими (медіана 6 міс.).
Проводячиінтерв’ю, GreenеW.A.помітив, що жінкам нелегко бути „пацієнтами” іотримувати допомогу (вони відчувають сором), оскільки допомога означає їхбезпомічність. І вони намагаються бути в ролі благодійника по відношенню дооб’єкта на який здійснюють проекцію власної безпомічності. GreenеW.A.зробив висновок, що пацієнтки, які схильні створювати стосунки проективноїідентифікації, в дитинстві ідентифікували себе з ідеальноюматір’ю, про яку розповідала їм їх холодна та вимоглива рідна мати. На думкуавтора, це захисний механізм «ідентифікації з агресором», що вказує на нестачуматеринської любові. Тобто, в дитинстві така дівчинка відчувала себе неприйнятою матір’ю та намагалась бути ідеальною, такою, як хотіла її мати. GreenеW.A.зробив припущення, що специфічним почуттям онкогематологічних хворих є сором,тоді як пацієнти з солідними пухлинами відчувають провину. Почуттясорому пояснюється тим, що пацієнти не є такими, як їх ідеал Я, якими б бажалибачити їх значимі близькі, відчувають, що їх не можуть любити через те, що вонине є ідеальними, тому – соромляться себе.
Лейкеміїта лімфоми є захворюваннями системи імунного захисту організму від чужоріднихагентів
Надмірнийпсихологічний стрес, викликаний втратами, може бути зрозумілим як ворожійагент. GreenеW.A.допускає, що особистість пацієнта не може пережити почуття безпомічності,відчаю та горя, намагається заперечити емоційний зміст втрати та раціональновизнати сам факт. Організм же реагує на втрату як на ворожий агент (тобто,намагається заперечувати-атакувати сам факт втрати). Це викликає перевантаженнята патологічні зміни системи імунного захисту організму.
Описані GreenеW.A.особливості онкогематологічних хворих (чутливість до втрат; потреба відповідатиідеалу, щоб отримати любов інших; сором через свою слабкість) – свідчить пронарцистичний розлад особистості [1]. Нарцистичні порушення – це сильназалежність самооцінки від думки інших, викривлена/спотворена любов до себе тасамоцінність. Психоаналітичний досвід показує, що ці порушення виникають врезультаті ранніх втрат, які не пережиті у зв’язку з тим, що батьки (особливоматір) бояться почуттів дитини. Як результат – певні почуття, потреби чиособливості залишаються неприйнятими батьками, дитина переживає себе якпокинену, а ці почуття — як недоречні та жахливі. У дорослому віці така людинанамагається бути визнаною завдяки своїй відповідності ідеалу. Вона можевідчувати порожнечу та самотність, оскільки має відчужені, ізольовані почуттята потреби, які намагається уникнути, здійснюючи кар’єру. Такимчином, особливостями, що пов’язані з нарцистичною організацією особистості, єнамагання виглядати ідеальним, страх певних почуттів чи потреб, механізмипсихологічного захисту за типом ідеалізації та знецінення. На частину результатівотриманих в сучасних дослідженнях онкологічних хворих можна поглянути як на ті,в яких йдеться про нарцистичні особливості.
Стосункиз батьками. За даними Івашкіної М.Г. [4], 50%онкогематологічних хворих і 45% пацієнтів з солідними пухлинами виховувались внеповних родинах, тоді як серед інших груп хворих неповні родини зустрічалисьлише в 30%; більше, ніж у 10% онкологічних хворих, був алкоголізований або„мерехтливий” батько. Згідно TaconA. M.[41], ранні втрати частіше зустрічались у виборці жінок, хворих на РМЗ (54%),ніж у здоровій контрольній групі (27%). На нашу думку, ці матеріали підтверджуютьтравматичність дитячих років майбутніх онкологічних хворих.
ThomasC.B.et al.[42]в проспективному дослідженні спостерігали за 913 чоловіками-медиками. Протягомнавчання здійснювалось тестування, згодом збиралась інформація про кар’єру таздоров'я випускників. Висновки про відмінність між групами досліджуваних зонкологічними, психічними та психосоматичними хворобами (коронарна хворобасерця та артеріальна гіпертензія) в основному здійснювались на основі опитувальниківродинних стосунків (FAQ)та звичок нервового напруження (HNT).Дослідники виявили, що ризик розвитку онкологічного захворювання зростав взалежності від невдачі теплих стосунків з батьками. Всі 48 студентів, які захворілина рак в середньому через 20 років, вважали, що в їх стосунках з батькамибракувало теплоти, розуміння, зручності тощо; батьки були непередбачуваними тазберігали дистанцію від них. Відношення досліджених до батьків можнаохарактеризувати як неприязнь, намагання завдати болю, повстанська поведінка.Доведена схожість груп з психічними та онкологічними хворобами за шаблономродинних стосунків. В обох цих групах відмічалась нестача теплоти в стосунках збатьками, але досліджувані, які захворіли психічним захворюванням чи здійснилисуїцид, частіше були схильні до депресії та агресії (за HNT).Дослідники інтерпретують нестачу близьких стосунків як таку, що скоріше вказуєна: 1) існуючі в родині проблеми, ніж відображає реальне ставлення батьків; 2)суб’єктивне сприйняття цього ставлення як незадовільного. ThomasC.B.et al.також виявили, що задоволення стосунками з батьками позитивно корелює здемонстративністю. Тоді негативна оцінка батьківського піклування означає такожвідсутню або приховану демонстративність.
Проте,дослідження, проведене RussekL.G.та Schwartz G.E.[37], показало, що негативна оцінка батьківського піклування визначаєсхильність до самих різних захворювань в середині життя. Вибірка, на якійздійснювалось дослідження, складалась з 84 чоловіків, у яких було отримано інформаціюпро стан здоров’я через 35 років (48 захворіли, 1 — на лімфому Ходжкіна). Захворіли25% з тих, у кого була позитивна оцінка піклування обох батьків, та 87% чоловіків,у яких була негативна оцінка піклування обох батьків. При цьому, на основіставлення до батьків та типу реагування (агресивний чи тривожний), можна з точністюдо 90% прогнозувати ризик хвороби в майбутньому. Так, захворіли 100%досліджуваних, які негативно оцінювали батьківське піклування та мали тривожнийтип реагування. Але, дане дослідження і попереднє [37, 42] неможливо співставити,оскільки в них використовувались різні психодіагностичні методи оцінкибатьківського піклування та значно розрізнялась кількість хворих на онкологічнупатологію.
Сучаснідослідження батьківського піклування зосереджені на прикладних аспектахдопомоги онкологічним хворим. Наприклад, встановлено, що жінки, хворі на РМЗ,які оцінюють минуле батьківське ставлення до себе якнегативне, сприймають і ситуацію лікування як таку, в якій не вистачаєпіклування, мають високий рівень дистресу та потребують психологічної допомоги[38]. Підсумовуючи, можна сказати, що існує недостатність проспективнихдосліджень впливу батьківського піклування та суб’єктивного сприйняттябатьківського ставлення на майбутнє здоров’я. Є підстави допускати, щодитинство онкологічних хворих часто сповнене втрат і вони схильні оцінуватибатьківське піклування як негативне.
Психічнаадаптація до онкологічної патології та тривалість життя
Одним з перших,хто описав вплив ставлення до хвороби на виживання, вважається GreerS., який досліджувавхворих на РМЗ [15, 14]. П’ятнадцятирічне виживання виявилось кращим середжінок, які з самого початку реагували запереченням на своє захворювання, упорівнянні з жінками, які стоїчно приймали свій діагноз або почували втратунадії та безвихідь. Під запереченням малась на увазі затримка у три та більшемісяців між знаходженням симптому (твердий вузол у груді, який такі жінкивважали чимось несерйозним) та зверненням до лікаря. При цьому заперечення виражалоспробу захиститись, а не якусь неосвіченість. Жінки, які заперечувализахворювання, також були схильні заперечувати значення власних життєвих криз.
Наступним крокомбуло створення опитувальника Психічної адаптації доонкологічної хвороби (MAC),запропонованого WatsonM. etal., який ставстандартним тестом в психоонкології. МАС містить п’ять шкал: дух боротьби (ятвердо впевнений в тому, що мені стане краще); тривожне очікування (я переживаюсильну тривогу у зв’язку з усім цим); відсутність надії/сподівання на допомогу(я відчуваю, що моє життя не має надії); фаталізм (все, що стосується могоздоров’я, залишаю на розсуд лікарів); уникнення (я не вірю, що у мене дійсноонкологічне захворювання). Сподіваючись знайтипозитивний зв'язок між виживанням та «духом боротьби», WatsonM. etal. [44]застосував створений психодіагностичний інструментарій в десятирічномулонгітюдному дослідженні виживання хворих РМЗ. Виявлено, що перша реакція назахворювання за типом «відсутності надії» достовірно знижує тривалість життя в1,5 разів, але не підтверджений позитивний вплив духу боротьби на виживання.
GrulkeN. elal. [17] досліджуваливплив психологічної адаптації на дворічне виживання 127 онкогематологічниххворих після трансплантації кісткового мозку. Дослідники використали шкалу МАС,але не знайшли зв’язку між типом подолання та виживанням. Науковці вважають, щоодна з можливих причин відсутності кореляцій в цьому дослідженні єнедосконалість шкали МАС. Обмеження шкали МАС полягає в тому, що вона непризначена для дослідження мінімізації хвороби. WatsonM. etal. [44] допустили, що вфеномені заперечення, описаному GreerS., лежить віра в те, щозгодом стане легше, і на цьому підгрунті створили шкалу «дух боротьби».В запереченні (за GreerS.) також можнарозрізнити ігнорування захворювання, яке може бути перешкодою в комплаєнсі злікарем та отриманні необхідних медичних процедур в повному обсязі, що далопідстави WatsonM. etal створити шкалу «уникнення».Допускається, що в основі описаного GreerS. заперечення можутьлежати не тільки віра в одужання і уникнення усвідомлення хвороби, а але іпевна мінімізація значення захворювання в його впливі на життя пацієнта, щосприяє адаптації та зменшенню дистресу. Багатодосліджень показують зменшення тривалості виживання при реалістичному прийняттізахворювання, яке супроводжується тривожним очікуванням та втратою надії. Вогляді результатів сучасних лонгітюдних досліджень GarssenB. [12] вважаєдоведеним, що психічна адаптація до захворювання впливає на тривалість життя.Так, заперечення в значенні мінімізації захворювання достовірно продовжуєтривалість життя в чотирьох з п’яти проаналізованих ним дослідженнях. А відчай/втратанадії та фаталізм достовірно зменшує тривалість життя за даними шістьох здев’яти досліджень.
Відомимимеханізмами психологічного захисту нарцистичних особистостей є процесизнецінення та само знецінення. При знеціненні неусвідомлюване почуття власноїнеприйнятності приписується оточуючим. Можна провести паралель між процесамизнецінення та мінімізацією значення захворювання, оскільки неприйнятнезаперечується; між самознеціненням та реалістичним прийняттям захворювання, фаталістичністю,втратою надії, оскільки ці переживання схожі на «нікчемне Я». Є дослідження,які виявили взаємозв’язок між самооцінкою та виживанням: виживання гірше, колихворі мають низьку самооцінку [9]. І ми можемо допустити, що запереченнязахворювання у нарцистично організованого онкологічного хворого має значеннязбереження самооцінки. Можливим є й більш радикальний погляд, за яким тип психологічноїадаптації до хвороби не є психологічним феноменом, а зумовлений фізіологічнимипроцесами в організмі. Так, окремі автори дійшли висновку, що тривожнеочікування пов’язане із значним розповсюдженням патологічного процесу;відсутність надії пов’язана з низьким, а дух боротьби з високим функціональнимстатусом хворого.
Регуляція афектів,емоційних станів та особистісних рис як фактор ризику та прогресіїонкологічного захворювання. Дослідницький колектив на чолі з Grossarth-MaticekR. [16] буводним з перших, хто звернув увагу на взаємозв’язок між емоційною регуляцією тасхильністю до онкологічної патології. Grossarth-MaticekR. etal [16] показали, щовисокі бали (10-11 балів) за шкалою «раціональність та антиемоційність» в 40разів збільшують ризик онкологічного захворювання у порівнянні з особами, якіотримали низькі бали (3 та менше). Конструкт «раціональність/антиемоційність» буввизначений як стратегія подолання стресу, за якоїемоційна поведінка пригнічується, а суб’єкт намагається надати подіям логічнепояснення; в ситуації міжособистісної фрустрації суб’єкт намагається залишитисьраціональним. Проте, здійснені пізніше лонгітюдні дослідження NabiH. [27] та NaganoJ. etal [29] не підтвердилизв’язку між раціональністю та ризиком онкологічного захворювання, а HirokawaK. etal [20] знайшов, щовідсутність раціональності є фактором ризику раку. BleikerE. M.et al[8]визначили антиемоційність як уникання емоційної поведінки та недовіру своїмпочуттям. Вони показали, що антиемоційність збільшуєризик розвитку онкологічної патології протягом 5 наступних років, але не вподальшому і висунули припущення, що високі оцінки за шкалою раціональність/антиемоційністьвказують на вже існуючий онкологічний процес [7]. Доведеним вважається те, щораціональність/ антиемоційність пов’язана з низьким рівнем виживанняонкологічних хворих. Наприклад, Reynolds P. et al. [35] визначили супресію якнамагання тримати при собі свої почуття в зв’язку з діагнозом; не розповідатинікому про свою хворобу; намагання про все це забути. Використання супресіїпогіршувало виживання в 1,4 рази; хворі з високим рівнем емоційної експресії таздатністю отримувати емоційну допомогу мали в 2,5 рази кращі результати виживання,ніж хворі з низькими значеннями.
В багатьох роботахдосліджувався вплив контролю певних рис (наприклад, егоцентризму), афектів(агресія) чи емоційних порушень (тривога та депресія) на ризик та прогресіюонкологічного захворювання. В двох лонгітюдних дослідженнях [43, 45] звикористанням шкали оцінки емоційного контролю (CECS)показано, що контроль емоцій збільшує ризик онкологічної патології у чоловіків.Tijhuis M.A.et al.[43] показали, що контроль експресії депресивних почуттів (серед літніхчоловіків) збільшує ризик онкологічної патології; а WhiteV. M.et al.[45] виявили, що контроль агресії збільшує ймовірність раку передміхуровоїзалози. Водночас роль емоційного контролю (методика CECS)в етіології РМЗ у жінок не була знайдена [37]. HarburgE. etal. [19] дійшли висновку,що у жінок уникання гніву на чоловіка збільшує ризик смертності в цілому та взв’язку з онкологічною патологією; агресія чоловіків на владну фігуру збільшує ризикраку. Крім того, показано, що схильність до негативних емоційних станів учоловіків є фактором ризику онкологічної патології [45].
Підсумовуючи,можна сказати, що чоловіки, схильні до онкологічної патології, мають стабільнінегативні афекти чи стани, вираження яких вони обмежують. Ймовірний факторризику онкологічної патології серед жінок є, скоріше, приховування вираження «справедливої»та природної агресії, спрямованої на самозахист. Що стосується регуляціїособистісних рис, то NaganoJ. etal. [28] дійшов висновку,що демонстративні тенденції (амбівалентність та егоцентризм) пов’язані зізниженням ризику розвитку колоректального раку, а альтруїзм (який виражається вготовності досліджених йти на зустріч експериментаторам), можливо, властивийонкологічним хворим. Альтруїзм розглядається як один з аспектів емоційноїсупресії, оскільки передбачає відмову від власних інтересів на користь інших.
Механізм, заяким контроль афектів, емоційних станів чи особистісних рис впливає на ризиконкологічного захворювання остаточно не з’ясований. Вважається, що емоційнийконтроль після повідомлення діагнозу не є найкращою стратегією, оскількипосилює емоційний дистрес, який може впливати на прогресію онкологічноїпатології [22].
Емоційнусупресію або стримування емоційної відповіді розглядають як бажання справитидобре враження, бути соціально бажаним. Психологічні механізми (серед жінок),які могли б пояснити причину емоційної супресії, вбачаються в обставинахраннього дитинства: 1) ідентифікація з образом ідеальної матері, про якурозповідала вимоглива матір [13], в результаті чого здійснюється запереченнянеприйнятних, неідеальних якостей; 2) намагання зберегти стосунок з матір'ю ціноювласної мазохістичної жертви, відмови від своїх потреб та бажань, невміннярозряджати гнів та обурення [6]. TaconA. M.[41] використовує теорію прив’язаності Bowlby J.для того, щоб пояснити виникнення емоційного контролю: прив’язаність є емоційнимкомпонентом інстинкту виживання, прикріплення до батьків, що надають безпечнийпростір, з якого новонароджений може розпочати дослідження оточуючогосередовища. Прив’язаність — це переживання безпеки та комфорту, пов’язане з емоційнимивзаємовідносинами, здатність з упевненістю рухатись від безпечного простору длятого, щоб зайнятися іншими видами активності (при цьому немає страху втратитиці відносини). Нормально розвинена прив’язаність дає впевненість в присутностііншого та в його підтримці (навіть за його фізичної відсутності), що сприяєавтономному функціонуванню та розвитку самосвідомості.Tacon A.M. [41] показала, щоемоційний контроль корелює з контролюючим поводженням матері та пов'язаний ізстилем прив’язаності за типом уникнення (почуття некомфортності та незручностіпри близькості та інтимності, труднощі в тому, щоб довіряти або бути залежнимвід інших, нав’язлива опора лише на себе).Tacon A.M. [41] дотримуєтьсядумки, що ранні втрати та жорстке ставлення матері до потреб дитини формуютьуникаючий тип прив’язаності в дорослому віці, за яким особа ігнорує власніпотреби в прив’язаності, захисті, свій дистрес та свої негативні афекти черезїх неприйнятність оточуючими.
Соціальнапідтримка. ReynoldsP., KaplanG.A.оприлюднили результати проспективного дослідження 6848 здорових мешканців містаАламеда (Каліфорнія) [36]. Спостереження тривало протягом 1965 – 1982 рр.Показано, що фактором смертності від онкологічної патології серед жінок єсоціальна ізольованість, а декілька соціальних зв’язків у чоловіків зменшує їхймовірність захворіти раком. З іншого боку, є дані, що інтенсивне втручанняоточення може бути пов’язане зі слабким виживанням. Так, SullivanA.K.et al.[40] дослідили однорічне виживання 112 онкогематологічних хворих післятрансплантації кісткового мозку на основі психіатричного інтерв’ю передлікуванням. У формулу для оцінки виживання входили рівень функціонуванняособистості, ставлення до лікування та функціонування родини. Виявилось, щонизький рівень функціонування родини (коли пацієнт вимушений підкорятиськолективному рішенню родини та отримати лікування) у взаємодії з іншимифакторами пов'язаний з поганим виживанням. Високий рівень функціонування родинирозглядався як такий, коли пацієнт може сам прийняти рішення, чи буде вінотримувати лікування, чи ні. Здійснюючи співставлення цих емпіричнихрезультатів з теорією нарцистичного розладу, можемо допустити, що відсутністьсоціальної підтримки чи інтенсивне втручання оточуючих може наближувати особудо стану «нікчемного», знеціненого Я, який посилює дистрес збільшуючи ризикирозвитку та прогресії онкологічної патології.
Висновки. Психологічніособливості є відмінними при різних нозологіях раку: почуття сорому властиве онкогематологічнимхворим, а – провина пацієнтам з солідними пухлинами; при одних видах пухлин(наприклад, РМЗ) був встановлений позитивний вплив заперечення та духу боротьбина тривалість життя, а при інших (наприклад, раклегенів) виявлено зменшення тривалості життя при відсутності надії; емоційнапідтримка зменшує ризик колоректального раку, тоді як велика кількістьсоціальних контактів пов’язана з прогресією РМЗ.
Психологічні особливостіонкологічних хворих можна описати, з одного боку, як ознаки вторинного нарцистизму,з іншого – як чи депресивні особистісні риси. На користь вторинної нарцистичностісвідчать намагання хворого бути ідеальним (альтруїзм); контролювати емоції чиособистісні риси (демонстративність) з метою бути бажаним; почуття сорому засвої природні психологічні особливості, вразливість самооцінки (потреба вмінімізації захворювання з метою збереження самооцінки, погіршення самооцінки врезультаті втрат чи соціальних втручань). Депресивність хворих, зокрема жінок зРМЗ, виявляється в тому, що вони схильні до надмірно самовідданих відносин, невиправданихжертв, самозречення спочатку по відношенню до матері, а потім і в іншихсоціальних стосунках. Це супроводжується неможливістю отримати розрядку своїмпочуттям та дати афекту вибухнути. Реакція на розлучення чи втрати можевикликати у них почуття провини чи самоагресію.
Розмірковуючипро психологічні особливості онкологічних хворих, можна помітити дві їх основніпотреби: в самостійності та захисті/підтримці. На потребу в самостійностівказують: незадоволеність батьківським піклуванням; намагання самим бути як їхбатьки чи краще їх через ідентифікацію себе з ідеалом батьків; намагання бутисильним, що виявляється в запереченні емоційного значення важливих життєвихподій; необхідність приймати незалежне від родини рішення стосовно свого життя.На потребу в захисті опосередковано вказує потреба контролювати емоційнувідповідь; тривога втрати об’єкту; потреба в емоційній підтримці; депресія. Конфліктпотреб онкологічні хворі вирішують ціною певної жертви: контроль неприйнятнихемоцій чи рис, самопожертва, хронічна фрустрація потреби в захисті/прив’язаностітощо.
HoodinF. etal [21] показали, що навиживання онкологічних хворих впливає ряд психосоціальних факторів: більшешансів вижити мають молоді; одружені; з доброю освітою; європейці абоамериканці; з відсутньою звичкою палити; які поводять себе більшдемонстративно; добре пристосовані; які не в депресії. Отже, виживання кращесеред онкологічно хворих, у яких немає конфлікту самовираження (вираженнядемонстративності), які мають соціальну підтримку (одружені, добрепристосовані), соціально визнані (освіта, європейська чи американська культура).У зв’язку з цим терапевтична гіпотеза реабілітації онкологічних хворих можеполягати в наступному: страх втрати об’єкту обмежує вираження демонстративнихрис, негативних емоцій чи вияв власної кращості. Дослідження в терапії фантазійхворого навколо вираження неприйнятних якостей та здатності отримати прийняттяможе бути кроком до того, щоб навчитись отримувати соціальну підтримку,вербалізувати свої потреби та більш повно проявляти свої риси. Така роботаможлива лише за умови довготривалих та надійних психотерапевтичних стосунків,які можуть компенсувати хворому потребу в захисті та безпеці.
Література
1. Аспер К. Психология нарцистическойличности. Внутренний ребенок и самооценка. – М.: «Добросвет», «ИздательствоКДУ», 2008 – 365с.
2. Волидин Б.Ю. Качество жизнионкологических больных: подходы к проблеме //Паллиативная медицина иреабилитация. – 2007. — №2. – С.50-53.
3. Голотюк С.І., Голотюк І.А. Психоемоційнітравми і психопатологічні паранеоплазії в діагностиці та лікуванні ракумолочної залози // ІХ з’їзд онкологів України. К.: 1995. –С.251-252.
4. Ивашкина М.Г. Психологическиеособенности личности больных: дис. … канд. психол. наук. М.: 1998 -161 с.
5. Собчик Л.Н. СМИЛ. Стандартизированныймногофакторный метод исследования личности. СПб.: Речь, 2007. – 224 с.
6. Bacon C. L., Renneker R., Cutler M. Apsychosomatic survey of cancer of the breast // Psychosomatic Medicine. 1952, Vol.XIV, No. 6. Pp. 453 – 460.
7. Bleiker E.M., Hendriks J.H., Otten J.D.et al. Personality factors and breast cancer risk: a 13-year follow-up //Journal of the National Cancer Institute.- 2008. – Vol.100. — P. 213-218.
8. Bleiker E.M., van der Ploeg H.M.,Hendriks J. H., Ader H.J. Personality factors and breast cancer development: aprospective longitudinal study // Journal of the National Cancer Institute. –1996. — Vol. 88, N 20.- P. 1478- 1482.
9. Broers S., Hengeveld M.W., Kaptein A.A.et al. Are pretransplant psychological variables related to survival after bonemarrow transplantation? A prospective study of 123 consecutive patients // JPsychosom Res. – 1998. – Vol.45, N4. — P. 341-351.
10. Chan C., Lin H.J., Lin J.Stress-associated hormone, norepinephrine, increases proliferation and IL-6levels of human pancreatic duct epithelial cells and can be inhibited by thedietary agent, sulforaphane // Int. J. Oncol. – 2008. – Vol. 33, N2. – P. 415 –419.
11. Fernandez C.R., Rezola G.R., MorenoV.O., Sanchez A.A. Effectsof social stress on tumor development in dominant male mice with diversebehavioral activity profiles //Psicothema. – 2008. – Vol. 20, N4. – P. 818 – 824.
12. Garssen B. Psycho-oncology and cancer:linking psychosocial factors with cancer development // Ann. Oncol. – 2002. –Vol. 13, suppl 4. — P. 171-175.
13. GreenеW.A. Psychological factors and reticuloendothelial disease. II. Observations ona group of women with lymphomas and leukemias // Psychosomatic medicine. – 1956.- Vol. XVIII, N4. — P. 284-303.
14. Greer S. Psychological aspects: delay inthe treatment of breast cancer // Proc. Roy. Soc. Med. –1974. Vol. 67. — Pp. 470-473.
15. Greer S., Morris T., Pettingale K.W.,Haybittle J.L. Psychological response to breast cancer and 15-year outcome //Lancet. – 1990. – Vol. 335. — P. 49-50.
16. Grossarth-Maticek R., Bastiaans J.,Kanazir D. Psychosocial factors as strong predictors of mortality from cancer,ischemic heart disease and stroke: the Yugoslav prospective study // J.Psychosom Res. – 1985. – Vol. 29, N2.- P. 167-176.
17. Grulke N., Bailer H., Larbig W., KacheleH. Mental adjustment to cancer and survival of patients admitted for allogenichemopoietic stem cell transplantation: a prospective cohort study// GMS Psycho-Social-Medicine.– 2006. — Vol. 3. www.egms.de/en/journals/psm/2006-3/psm000024.shtml
18. HamerM., ChidaY., MolloyG.J.Psychologicaldistress andcancer mortality// J. Psychosom.Res. – 2009. – Vol.66. – P. 255 – 258.
19. Harburg E., Julius M., Kaciroti N. etal. Expressive/Suppressive anger-coping responses, gender, and types ofmortality: a 17-year follow-up (Tecumer, Michigan, 1971 – 1988) //Psychosomatic medicine. – 2003. N65. — Pp. 588-597.
20. Hirokawa K., Nagata C., Takatsuka N.,Shimizu H. The relationships of a rationality/antiemotionality personalityscale to mortalities of cancer and cardiovascular disease in a communitypopulation in Japan // J. Psychosom Res. – 2004. Vol. 56, N1. — Pp. 103-111.
21. Hoodin F., Kalbfleisch K.R., ThorntonJ., Ratanatharathorn V. Psychosocial influences on 305 adults survival afterbone marrow transplantation; depression, smoking, and behavioralself-regulation // J. Psychosom Res. – 2004. – Vol.57, N2. — P. 145-154.
22. Iwamitsu Y., Shimoda K., Abe H. et alAnxiety, emotional suppression and psychological distress before and afterbreast cancer diagnosis // Psychosomatics. – 2005. N46. — Pp 19-24.
23. KoupilI., PlavinskaiaS., Parfenova N. et al. Cancermortality in women and men who survived the siege of Leningrad (1941-1944)// Int. J. Cancer. – 2009. – Vol. 124, N6. – P. 1416– 1421.
24. Linkins R.W., Comstock G.W. Depressivemood and development of cancer // Am. J. Epidemiol. – 1990.– Vol. 132, N2. — P. 962-972.
25. Loberiza F.R., Rizzo D.Jr. J., BredesonCh. N. et al. Associationof depressive syndrome and early deaths among patients after stem-celltransplantation for malignant diseases //J. Clin. Oncology. – 2002. — Vol 20, No 8. – P. 2118 — 2126.
26. MurrayJ.B.Psychosomaticaspects ofcancer: anoverview // J.Genet. Psychol.– 1980. – Vol. 136.– P. 185-194.
27. Nabi H., Kivimäki M., Zins M. etal. Does personality predict mortality? Results from the GAZEL Frenchprospective cohort study // Int J Epidemiol. – 2008. Vol. 37, N2. — Pp.386-396.
28. Nagano J., Kono S., Toyomura K. et al.Personality and colorectal cancer: the Fukuoka colorectal cancer study // Jpn JClin Oncol. – 2008. Vol. 38, N8. — Pp. 553-561.
29. Nagano J., Sudo N., Kubo C., Kono S.Lung cancer, myocardial infarction, and Grossarth-Maticek personality types: acase-control study in Fukuoka, Japan // J. Epidemiol. – 2001. Vol. 11, N6. — Pp.281-287.
30. Nakaya N., Saito-Nakaya K., Akechi T. etal. Negative psychological aspects and survival in lung cancer patients //Psychooncology. – 2008. Vol. 17, N5. — Pp. 466-473.
31. OʼdonnellM.C., Fisher R., Irvine K. et al. Emotional suppression: can it predict canceroutcome in women with suspicious screening mammograms? // PsychologicalMedicine. – 2000. Vol. 30, N5. — Pp. 1079-1088.
32. Penninx B.W.,Guralnik J.M.,Pahor M.et al. Chronically Depressed Mood and Cancer Risk in Older Persons // Journalof the National Cancer Institute. – 1998. — Vol. 90, N 24. — P. 1888-1900.
33. Persky V.W., Kempthorne-Rawson J.,Shekelle R.B.Personality and risk of cancer: 20-year follow-up of the Western Electric Study// Psychosom. Med. – 1987. – Vol. 49, N5. – P. 435 – 449.
34. Pyter L.M., Pineros V., Galand J.A. etall. Peripheral tumors induce depressive-like behaviors and cytokine productionand alter hypothalamic-pituitary-adrenal axis regulation // Proc Nat Acad SciUSA. – 2009. Vol. 106, N22. — Pp. 9069-9074.
35. Reynolds P., Hurley S, Toress M. et al.Use of coping strategies and breast cancer survival: results from theblak/white cancer survival study // Amer. J. Epidemiology. – 2000. — Vol. 152,N10. — P. 940-949.
36. Reynolds P., Kaplan G.A. Socialconnections and risk for cancer: prospective evidence from the Alameda Countrystudy // J. Behav Med. — 1990. – Vol.16, N3. – P. 101-110.
37. Russek L.G., Schwartz G.E. Perceptionsof Parental Caring Predict Health Status in Midlife: A 35-Year Follow-up of theHarvard Mastery of Stress Study // Psychosomatic Medicine. – 1997. – Vol.59. — P. 114-149.
38. Salmon P., Holcombe C., Clark L. et al.Relationships with clinical staff after a diagnosis of breast cancer areassociated with patients experience of care and abuse in childhood // JPsychosom Res. – 2007. Vol. 63, N3. — Pp. 255-262.
39. Schmiegelow K., Vestergaard T., NielsenS.M., Hialgrim H. Etiology of common childhood acute lymphoblastic leukemia:the adrenal hypothesis // Leukemia. – 2008. – Vol. 22, N12. – P. 2137 – 2141.
40. Sullivan A.K., Szkrumelak N., HoffmanL.H. Psychologicalrisk factors and early complications after bone marrow transplantation inadults //Bone Marrow Transplantation. – 1999. – Vol. 24. – P. 1109 – 1120.
41. Tacon A. M. Parent-child relations,attachment, and emotional control in the development of breast cancer: adissertation in human development and family studies A dissertation for thedegree of PhD. — Texas.: 1998. – 78 p.
42. Thomas C.B., Duszynski K.R., ShafferJ.W. Family attitudes reported in youth as potential predictors of cancer //Psychosomatic medicine. – 1979. — Vol. 41, N4. — P. 287-302.
43. Tijhuis M.A., Elshout J.R., Feskens E.J.et al. Prospective investigation of emotional control and cancer risk in men(the Zutphen Eldery Study) (the Netherlands) // Cancer causes control. – 2000.Vol. 11, N7. — Pp. 589-595.
44. Watson M., Homewood J., Haviland J.,Bliss J.M. Influence of psychological response on breast cancer survival:10-year follow-up of a population-based cohort // Eur. J. Cancer. – 2005. –Vol. 41, N12.- P. 1710-1714.
45. White V.M., English D.R., Coates H. etal. Is cancer risk associated with anger control and negative affect? Findingsfrom a prospective cohort study // Psychosomatic Medicine. – 2007. Vol. 69. — Pp.667-674.
46. Zonderman A.B., Costa P.T., McCrae R.R.Depression as a risk for cancer morbidity and mortality in a nationallyrepresentative sample // JAMA. – 1989. – Vol. 262, N9. — P. 1191-1195.