Поняттяпсихічного захворювання. Методи діагностики
Психічні хворобиявляють собою специфічно людську форму патології, в основному, яка відображенапорушенням відбиття людиною навколишнього й свого власного внутрішнього миру, урезультаті чого страждає його адаптація в соціальному середовищі.
Суспільна думкатрадиційно схильне відносити до психічних хвороб психози, при яких у хвороговиникають якісно нові властивості психіки, що відрізняють його від психічноздорової людини. У уявленні широкого кола людей тримається образ «божевільного»- невигойно хворої людини, що висловлює безглузді ідеї й робить безглузді, небезпечнідля навколишні вчинки. Такі уявлення беруть початок у спостереженнях запсихічно хворими з найбільш важкими формами психозів — постійними мешканцямипсихіатричних лікарень. Але психози не завжди такі, у багатьох випадках вониобмежуються нечисленними або навіть одиничними нападами з успішним результатом,що може бути прирівняний видужанню. Якщо навіть психоз не веде до видужання йхвороба стає хронічної, вона не завжди завершується важким результатом; частонаступає послаблення хвороби — ремісія, при якій хворий здатний у тім абоіншому ступені адаптуватися в умовах соціального середовища, і психічнірозлади, що зберігаються, не позбавляють його повністю життєвої перспективи.
Психози почастоті значно уступають прикордонним розладам, при яких психічні процесизмінюються не стільки в якісному, скільки в кількісному відношенні убікпосилення або ослаблення тих або інших психічних реакцій. При них властивібудь-якій людині реакції подразнення, почуття утоми, коливання настрою, тривогапідсилюються настільки, що приводять до значного погіршення самопочуттяхворого, до зниження його соціальної адаптації й працездатності; крім психічнихзмін у таких хворих з більшою сталістю виявляються функціональні порушення збоку серцево-судинної системи й інших внутрішніх органів, симптоми вегетативнихрозладів, часто позначувані як вегето-судинна дистонія. У повсякденній медичнійпрактиці думка про патологію психічної діяльності в подібних випадках виникаютьтоді, коли емоційні розлади й порушення поводження у хворого виступають наперший план, а його скарги на стан здоров'я перестають відповідати характеру йвазі об'єктивних соматичних симптомів.
Розходженняпсихозів і прикордонних станів не завжди бувають досить виразними й певними.Крім того, при багатьох психічних захворюваннях психотичні й прикордоннірозлади сполучаються в різних пропорціях.
Психічні розладиспостерігаються не тільки при психічних захворюваннях у власному змісті цьогослова; вони можуть мати місце при багатьох соматичних хворобах. Не є, наприклад,рідкістю виникнення швидко минаючих порушень свідомості з маренням ігалюцинаціями на висоті гарячкового стану при інфекційних захворюваннях. Придеяких соматичних хворобах зміни психічної діяльності настільки постійні йтипові, що вони описуються в довідниках по внутрішніх хворобах як симптомиосновного захворювання, наприклад дратівливість при жовтяниці або гіпертиреозі,зниження настрою при виразковій хворобі шлунка, страх смерті при інфарктіміокарда й т.п.
Психіатрія яксамостійна клінічна дисципліна не має чітких границь, і предмет її багато вчому визначається особливостями культури даного суспільства. Прийнято вважати,що чим вище рівень цивілізації й культури суспільства, тим частіше людизвертаються за психіатричною допомогою. Добре відомо, що тяжкий щиросердечнийстан буває в людини у зв'язку з важкими життєвими обставинами й щиросердечнимипотрясіннями, не пов'язаними з патологічними процесами в центральній нервовійсистемі. Людина в сучасному високорозвиненому суспільстві не завжди буває готівмиритися з ним, він шукає допомоги й підтримки у фахівця — психотерапевта,психоаналітика або психіатра. У багатьох країнах така практика сталаповсякденної й широко розповсюдженої. Це ще більше розмиває границі діяльностіпсихіатричної служби, що вступає в тісну взаємодію із системою немедичноїпсихологічної й соціальної допомоги населенню. Зв'язку між ними текучі, непіддаються точному регламентуванню й установлюються залежно від культурнихтрадицій суспільства в даному регіоні.
На різних етапахрозвитку суспільства, особливо в. періоди економічних і політичних його криз,відроджуються анти психіатричні тенденції, широке поширення серед населенняодержують марновірні, ненаукові уявлення про природу й лікування психічниххвороб. Виникає культ незвичайної особистості — екстрасенса, чаклуна, народногоцілителя, якому приписується володіння незвичайними, містичними здатностями,силами «біополя», магією слова й жесту, що дозволяють чудеснимобразом зціляти хворих. На перевірку виявляється, що кінцева мета полягає нестільки в зціленні даного конкретного хворого, скільки в задоволенні містичнихпотреб певного кола людей. У цих забобонах оживають архаїчні риси мисленнялюдей первісного суспільства, засновані на вірі в сили, хоча й не відчутні задопомогою органів почуттів, але проте реальними. Якщо ці колективні уявленняприпускають у предметах наявність певних властивостей, пише французькийпсихолог Л. Леви-Брюль, то вже ніщо не в змозі переконати людей з рисамипервісного мислення. Точно так само, як невдача якогось магічного обряду,наприклад заклинання дощу, не може лишити віри тих, хто в нього вірить.
Все сказанедозволяє дійти висновку, що в суспільстві й у медицині існує великий діапазонподань про психічну хворобу й заходи щодо надання допомоги особам із психічнимирозладами. Психіатрія серед клінічних медичних дисциплін є найбільше «соціальної»,на неї дуже впливають суспільну думку й суспільні настрої. В. М. Бехтеревуприписують слова: «Відношення до психіатрії є показником рівня цивілізаціїсуспільства». З іншого боку, іде повільний процес нагромадження справжніхзнань про природу психічних хвороб і їхньому лікуванні, що опирається напрогрес фундаментальних наук про людину. Можна засумніватися в досконалостісучасних психіатричних наукових знань. Але не можна сумніватися в тім, що задвісті років існування психіатрії в різних країнах накопичено немалодостовірнихвідомостей про істоту психічної патології, класифікації різних її форм іметодах лікування.
Методипсихіатричного обстеження хворих
1.Психопатологічнийметод. 2.Експериментально-психологічні методи дослідження. 3.Соматичнеобстеження хворих психічними захворюваннями. 4.Дослідження нервової системи припсихічних захворюваннях. 5. Клініко-генетичне обстеження психічно хворих.
Психіатричнеобстеження починається з виявлення й описи психопатологічного синдрому, щопредставляє собою картину психічних порушень на даному етапі розвитку хвороби,хвороба в «поперечному розрізі». В одних випадках синдром буваєпростим, містить у собі 2-3 симптому, в інші — надзвичайно складним,поліморфним, що вказує на більшу глибину розладу психічної діяльності.
Психопатологічнийсиндром, відбиваючи патофізіологічні механізми порушень вищої нервовоїдіяльності, не вичерпує всіх особливостей психіки хворого. Поряд з порушеними психічнимипроцесами можуть залишатися інші психічні функції, що дозволяють хворомуправильно сприймати й оцінювати навколишнє оточення, організовувати своєповодження у відповідності про ситуацію. Навіть при важких порушеннях психіки,таких як галюцинації, марення, зовнішній вигляд і поводження хворого, можутьзалишатися мало зміненими, і при випадковому знайомстві з ним у навколишніх невиникає враження про його психічну ненормальність. «Здорові» сторониособистості пацієнта також повинні бути виявлені й описані; разом ізпсихопатологічними симптомами вони становлять психічний статус хворого.
Психопатологічнийметод
Метод, задопомогою якого психіатр в умовах клінічного обстеження хворого виявляє йописує синдром і психічний статус, називають психопатологічним. Він включаєспостереження за поводженням, мімікою хворого, аналіз його висловлень ісамозвіту про внутрішні, суб'єктивні переживання. При описі психічного статусупсихіатр користується звичайними психологічними й побутовими, розмовнимитермінами; він відзначає, що хворий тужливий або апатичний, замкнуть. Він задаєпитання й вислухує відповіді пацієнта, з'ясовуючи, як той ставиться до своїмблизьких, до перебування в лікарні, чи вважає себе хворим і т.д. Самозвітхворого дозволяє лікареві проникнути в сховані від навколишні думки, почуття йнаміри.
Все те, що лікарпізнає у хворому за допомогою своїх органів почуттів, ставиться до об'єктивнихознак хвороби, і вони дозволяють контролювати вірогідність повідомлених хворимвідомостей про його внутрішні переживання. Але це, на думку одного іззасновників психопатології, німецького філософа й психіатра Карла Ясперса(1883-1969), ще не дозволяє глибоко осягти щиросердечний мир пацієнта. Властивощиросердечне пізнається ірраціональним способом: співпереживанням. Так,наприклад, поводження хворого, що випробовує страх, це об'єктивна ознакахвороби, але саме переживання хворим страху об'єктивно непізнаване й може бутирозкрито лише інтуїтивно за допомогою емпатії (співпереживання, уміннянастроїтися на емоційну хвилю іншої людини).
Ясперс розвивтезу про «розуміючу психологію», під якою він розумів виведеннящиросердечного із щиросердечного, тобто те, як одне психічне явище зочевидністю випливає з іншого, первинного стосовно нього щиросердечного явища.Якщо змісту думок випливають друг із друга за законами логіки, то ці зв'язки мирозуміємо розсудом. Наприклад, хворий, що чує «голоси», дає їммаревне, але логічно зрозуміле пояснення: з ним говорять "інопланетяни",бог і т.п. Якщо ж зміст думок випливає з настроїв і побоювань, те отут мипроникаємо у феномени психічної діяльності властиво психологічно, тобто шляхомпочуття.Так, ми можемо, поставивши себе на місце хворого з тужливим настроєм(депресією), уявити собі, якими шляхами той переконався у своїй винності й до думкипро те, що серед навколишніх є люди, які хочуть його знищити.
Девізпредставників феноменологічного напрямку, до якого ставився Ясперс, полягає внаступному: психологія й психопатологія невіддільні друг від друга; ми повиннібути здатні зрозуміти, наскільки це можливо, все те, до чого хворийприлучається на різних рівнях не тільки у світі слів, які він вимовляє, але йсхопити вираження його особи, жести, різні почуття, які він хотів би передатиневловимим образом, навіть якщо він не може виразити їхніми словами.
Глибоке й тонкепроникнення й опис щиросердечних явищ у психічно хворої людини, у тому числі нарівні інтуїції, ірраціонального збагнення, безсумнівно буває властиво майстернопідготовленому й витонченому психіатрові. Однак надмірне захоплення відтінками індивідуальногосприйняття таїть у собі небезпека неточних і суб'єктивних рішень. Можна тактонко заточити психопатологічний олівець, що він почне ламатися. Психіатри, щосповідають феноменологічний метод, бувають схильні в описі психічного статусу.і в інтерпретації висловлень хворого використовувати складні терміни, поняттяй метафори, і завжди існує ризик, що вони не будуть сприйняті й зрозуміліоднозначно іншими фахівцями.
Спірним єположення Ясперса про відсутність принципових розходжень між психологією йпсихопатологією й про те, що остання вивчає дійсні, тобто усвідомлювані самимхворим психічні процеси. Справа полягає в тім, що представлені в самозвітіхворого спостереження за своїми патологічними переживаннями самі по собі не єоб'єктивний факт психічного розладу. Самозвіт хворого являє собою вираженнявідносини хворого до свого щиросердечного стану. Пацієнт інтерпретує його,порівнюючи його зі знайомими йому станами в інших людей. Російський психолог О.Потебня писав: наші щиросердечні стани усвідомлюються лише в міру того, як мивиявляємо їх в інших або виражаємо в слові. Темними залишаються для нас тіособливості щиросердечного життя, які ми не виражаємо ніякими засобами і які мине побачимо ні в кому, крім себе.
Вивчаючи самозвітхворого про його внутрішні переживання, ми довідаємося, як його думки, почуттяй учинки відбиваються в його власній свідомості, тобто судимо про йогосамосвідомість. Зміст самосвідомості залежить від досвіду хворого При першомуконтакті з лікарем-психіатром він може відзначити в себе відомі йому й бачені вінших людях симптоми хвороби, такі як головний біль, дратівливість, слабість,погана пам'ять, зниження настрою. Але ознаки хвороби, які йому менш відомі,наприклад, нав'язливі думки, тривогу, перекручене половий потяг, він відіб'є всамозвіті лише за допомогою навідних запитань лікаря. Ще більш утрудненевідбиття в самосвідомості й самозвіті таких хворобливих переживань, які зовсімневідомі хворому й не мають аналогів у психіці здорової людини, наприклад псевдогалюцинацій,помилкового сприйняття розмірів і положення в просторі частин свого тіла(порушення «схеми тіла»). Усе, що не втримується в самосвідомостіхворого, не одержить відбиття й у його самозвіті.
Після повторнихзустрічей із психіатром хворої починає описувати раніше йому не відомісуб'єктивно тяжкі симптоми, користуючись засвоєними термінами й способомтлумачення їхнім лікарем. Все це не означає, що психопатологічні симптоми,незнайомі хворому й не відбиття, що знаходять, у його самосвідомості, у ньоговідсутні й що психіатр їх «вселяє», створює в пацієнта. Ці порушення,безсумнівно, є у хворого незалежно від його контактів із психіатром, і вонизнаходять висвітлення в його міміці й поводженні. Але вони існують у вигляді «темних»відчуттів, недиференційованих тяжких внутрішніх переживань, що створюютьзагальний дискомфорт і впливають на поводження хворого. Це ще не синдром яктакий, а контур синдрому, утворений патологічними змінами процесів вищоїнервової діяльності в головному мозку. Архітектурний компонент синдрому, йогоінформаційна частина створюється в результаті досвіду спілкування. Так, хвора здепресією протягом довгого часу страждає від почуття безсилля, вона повнапохмурих думок, робить спробу самогубства, зовнішній вигляд її відбиває стан пригніченості,але тільки після повторних бесід із психіатром вона починає скаржитися на тугуй детально неї аналізує, а на питання про те, з якого часу вона зрозуміла, що внеї туга, упевнено заявляє: «З тих пор, як стала спілкуватися ізпсихіатром». Таким чином, самозвіт психічно хворого є результат взаємодіївласного суб'єктивного досвіду й засвоєного їм досвіду інших людей, зокремалікуючого лікаря-психіатра.
Те самезахворювання по-різному відбивається на психічному стані хворих, що належать дорізних соціальних шарів і різних культур. Ці відносини вивчаються етнопсихіатрією- галуззю наукової психіатрії, що досліджує особливості психічних захворювань урізних етнічних групах населення з їхніми особливими традиціями й складними всуспільстві відносинами. Так, у суспільствах, де старіння людини веде дозниження його соціальної цінності, авторитету й самоповаги, старечі зміниособистості проявляються тривожними побоюваннями самітності, зубожіння,безпорадності. Падає інтерес до подій зовнішнього миру, з'являютьсяегоїстичність, буркотливість, дріб'язковість і скнарість. Ці зміни особистостів старості значно менш характерні в суспільствах, де соціальна роль людейпохилого віку традиційно вважається значущою і в старих немає почуття власноїмалоцінності й непотрібності.
Зі зміноювідносин особистості й суспільства багато в чому зв'язана й трансформаціякартин психічних захворювань — їх патоморфоз. Так, наприклад, в історичніперіоди, коли алкоголізм серед населення зустрічалися порівняно рідко йалкоголіки відкидалися суспільством, алкогольна деградація особистостіпроявлялася психічними порушеннями й поводженням, що відповідало соціальнійролі, що відводиться алкоголікові: почуттям провини, хвастощами, асоціальним інарочито розв'язним поводженням, неохайністю в одязі й інших ознаках занепалоїлюдини. У міру все більшого поширення алкоголізму й зростання терпимості донього з боку суспільства серед осіб із цим захворюванням всі частішезустрічаються люди зовні респектабельні, з почуттям власного достоїнства й високоюсамооцінкою, що не ухиляються від своїх обов'язків на роботі.
Проблемарозкриття й опису психічного статусу хворого, що дійсно відповідає контурупсихопатологічного синдрому і його патофізіологічній структурі, складна йсуперечлива, і вона не може бути вирішена одними лише засобами психології. Дляклініциста знання про хворого, почерпнуті з його самозвіту й спостереження заповодженням, тільки тоді здобувають значення реальності, коли вони підлеглікритеріям і законам психопатології. Клінічна психопатологія не є частиноюпсихології. Вона використовує психологічні терміни, але оперує специфічнимимедичними поняттями: симптом, синдром, етиопатогенез. Серед них центральним єпоняття синдрому. Його не можна віднести, як це раніше робилося, до тієї абоіншої сфери психічної діяльності: до відчуттів, сприйняттям, мисленню,інтелекту, свідомості. Ми практично не зустрічаємо психічних розладів, щоставляться лише до однієї із цих сфер, у кожному з них бере участь вся ціліснапсихічна діяльність, відповідно до цього «схоплювання» синдрому яккартини захворювання на даному етапі повинне бути цілісним. Відповідно доконцепції гештальт-психології, будь-яке сприйняття повинне бути цілісним.Кожний об'єкт сприймається як фігура на тлі: фігура має контури, тоді як тло безформней безмежно простирається за межами фігури.
Психіатр уже приперших контактах із хворим довідається психопатологічний синдром шляхомсхоплювання його цілісного образа й виділяючи його із тла — різноманітнихвідомостей, учинків і висловлень хворого, що прямо не ставляться до даногосиндрому. Уловлюються в такий спосіб основні прояви, контур психопатологічногостану. Цей процес дізнавання синдрому подібний до дізнавання на вулиці знайомоїлюдини, навіть якщо в зовнішньому його вигляді відбулися зміни (інший одяг,з'явилися вуси й т.п.). Психологічний акт дізнавання вимагає певної установки — відносини до пізнаваного об'єкта, що залежить від індивідуального досвіду.Починаючий лікар пізнає картину психічних порушень у хворого, дивлячись напредмет очима своїх наставників, засвоюючи їхній клінічний досвід. Навчитисяпсихопатологічного обстеження самостійно, по книгах практично неможливо. Узв'язку із цим погляд професіонала-психіатра завжди відрізняється від вражень,отриманих від того ж хворого дилетантом, що не має систематичногопсихіатричного утворення.
Розпізнавшипсихопатологічний синдром, лікар одержує можливість аналізувати його, виявлятий описувати окремі симптоми хвороби. Самі по собі симптоми являють собоюабстракцію й здобувають реальне значення тільки в структурі синдрому. У цьомутакож знаходить висвітлення принцип гештальт-психології: не ціле залежить відчастин, а сприйняття частин — від цілого. Так, діагностувавши у хворогодепресивний синдром, психіатр виявляє в нього потім знижену самооцінку, думкипро безцільність життя, тривогу, надаючи цим симптомам саме те значення, щодиктується їхньою приналежністю до депресивного стану; поза депресією цісимптоми ніякого певного значення для розпізнавання хвороби не мають. Уструктурі синдрому аналіз вхідних у нього симптомів має важливе значення,дозволяючи встановити індивідуальні особливості картини захворювання.
Розпізнаванняпсихопатологічного синдрому дозволяє відрізняти психічні порушення від зовніподібних психічних явищ у здорового суб'єкта. У кожної людини, що не страждаєпсихічним захворюванням, бувають нав'язливі думки й сумніви, коливання настрою,кожний може висловлювати помилкові судження й бути при цьому впевненим у своїйправоті. Але закономірне сполучення симптомів, що утворять психопатологічнийсиндром, зустрічається тільки при психічних розладах.
Характерпсихопатологічного синдрому відбиває певну глибину розладів психічноїдіяльності. Як показали дослідження академіка Андрія Володимировича Снежневського(1904-1987), існують закономірності динаміки психопатологічних синдромів — переходу одного синдрому в іншій, більше складний, у процесі розвитку хвороби.У найбільш легких випадках розладу психіки проявляються астенією — надмірноючутливістю до повсякденних подразників і психічних процесів. У випадкуподальшого розвитку захворювання виникають афективні розлади — зміни емоційноговідношення до миру й до самого себе, підвищення або зниження настрою.Прогресуючи, розладу психіки досягають рівня порушень почуттєвого сприйняття(галюцинацій) і понять, що спотворюють дійсність, і суджень (марення). Якщонадалі процес поширюється на всі сфери психічної діяльності, включаючи руховіфункції, наступає глибоке порушення психіки — кататонія. Бачачи, як у процесізахворювання невротичні розлади поступово переміняються афективними, маревними,а потім, психіатр переконується в тім, що виявлені в анамнезі й у психічномустатусі хворої зміни — не плід його уяви, а об'єктивно існуючі ознаки патологіїпсихічної діяльності.
Зміст і динамікапсихічних розладів виявляються при безпосередньому контакті лікаря із хворим упроцесі вільної, неструктурованої бесіди. Саме ця форма вивчення психічноїдіяльності часто зазнає критики як необ'єктивна, що дозволяє довільновитлумачувати результати спостереження. У цих критичних зауваженнях є часткаістини. Однак вільна бесіда із хворим, проведена кваліфікованим психіатром, маєпереваги перед застосуванням стандартизованих опитувань. Вона дозволяєоперативно в процесі бесіди враховувати індивідуальні особливості пацієнта,розуміння їм змісту питань, що задаються, його емоційну реакцію на ті або іншізауваження лікаря. Психіатр значно збільшує обсяг одержуваної інформації,розташовуючи до себе хворого, користуючись різними інтонаціями голосу, мімікоюй жестикуляцією, що служить природною формою комунікації для людей. Помітившинезвичайну емоційну реакцію хворого із тривогою, що пролунала в ній,підозрілістю у відношенні до навколишніх, досвідчений психіатр оперативно міняєнапрямок бесіди, і це часто дозволяє виявити цілі шари раніше нерозпізнанихпереживань пацієнта, що мають вирішальне значення для діагностики. Звичайно, цеставить результати обстеження в залежність від індивідуальних якостейпсихіатра, від його мистецтва в області психопатологічного методу, але не позбавляєостанній властивостей, властивому науковому дослідженню. У свою чергу мистецтволікаря залежить від його знання психопатології і її загальних законів, відуміння користуватися ними. Як затверджував І. П. Павлов, «якщо немає вголові ідей, то не побачиш і фактів».
Психопатологічнеобстеження, з огляду на більшу складність досліджуваного предмета — психікихворого, має й свої обмеженості. Недостатня стандартизація дані дослідження,активне втручання дослідника в психічну діяльність пацієнта, нестабільністьрезультатів при повторних обстеженнях хворого різними фахівцями, неоднаковіетичні переконання щодо припустимих границь вторгнення в інтимний духовний мирхворого — все це приводить до великої суперечливості в поглядах психіатріврізних шкіл і напрямків на ті самі проблеми психіатрії. Тому цілком природнопрагнення доповнити психопатологічний метод обстеження іншими методами, щодозволяють підвищити об'єктивність і порівнянність результатів вивчення хворих,які в оптимальному варіанті могли б бути піддані математичному виміру йстатистичній обробці.
Література
1.Руководство по психиатрии. //Под ред. О.В. Снежневського. В 2-х томах. — М., 1983.
2.Бухановський А.О., Кутявин Ю.О., Литвак М.Е.Загальна психопатологія. — К., 2003
3.Коркина М. В., Лакосина Н.Д., Личко О.Є. Психіатрія:Підручник. — К., 1995
4.Руководство по психиатрии. Под ред. Г.В. Морозова. В 2-х томах. — М., 1988.