Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами

Военно-медицинскаяакадемия имени С.М.Кирова
14.00.18 –психиатрияНа правах рукописи
КАТАМНЕЗЛИЦ, УВОЛЕННЫХ ИЗ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Марченко Андрей Александрович
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор В.К.ШАМРЕЙ
Санкт-Петербург 2003 г.

СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. О ПРОГНОЗЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ(Обзор литературы)
1.1 Пограничные психические расстройства: современное состояниепроблемы
1.2 Многоосевые систематики в психиатрии
1.2.1 Основные диагностические оси многомерных психиатрическихсистематик
1.2.2 Прогностическая значимость психопатологических проявлений(феноменологическая диагностическая ось)
1.2.3 Уровневая диагностическая ось
1.2.4 Функциональная диагностическая ось
1.2.5 Психосоциальная диагностическая ось
Глава II. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Характеристика контингента больных
2.2 Основные методы исследования
2.2.1 Клинико-катамнестический метод
2.2.2 Клинико-психопатологический метод
2.2.3 Уровневая оценка психического состояния
2.2.4 Функциональная оценка психического состояния
2.2.4.1 Диагностика типа приспособительного поведения
2.2.4.2 Исследование особенностей психологической адаптации
2.2.5 Оценка качества социальной адаптации
2.2.6 Статистическая обработка данных
Глава III. ДИНАМИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ИСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ
3.1 Динамика пограничных психических расстройств у лиц, уволенных из ВооруженныхСил
3.2 Зависимость качества социальной адаптации от нозологическойпринадлежности заболевания
3.3 Зависимость качества социальной адаптации от синдромологической структурызаболевания
Глава IV. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИРАЗНОЙ ВЫРАЖЕННОСТИ
4.1 Динамика пограничных психических расстройств по данным объективной(экспертной) оценки тяжести состояния
4.2 Симптоматология пограничных психических расстройств по даннымсубъективной оценки состояния
4.3 Структура расстройств в катамнезе больных с различной тяжестьюсостояния на госпитальном этапе
4.4 Зависимость выраженности психических расстройств в катамнезе оттяжести состояния в инициальном периоде заболевания
4.5 Социальная адаптация больных с различной выраженностью расстройствв инициальном периоде болезни
Глава V. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
5.1 Экспериментально-психологические маркеры типа приспособительногоповедения
5.2 Распределение больных по ТПП на разных этапах обследования
5.3 Зависимость выраженности психических расстройств от типаприспособительного поведения
5.4 Социальная адаптация больных с разными типами приспособительногоповедения
5.5 Исходы пограничных психических расстройств у больных с разнымитипами приспособительного поведения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВВК — военно-врачебная комиссия ВС — Вооруженные Силы ДТПП — дезадаптивный тип приспособительного поведения ЗТМ — закрытая травма мозга КК — коэффициент корреляции КТПП — конструктивный тип приспособительного поведения МКБ — Международная классификация болезней МО — Министерство обороны МПЗ — механизмы психологической защиты НПА — тест «Нервно-психическая адаптация» НТПП — неопределенный тип приспособительного поведения ОВКГ — окружной военный клинический госпиталь ПБ — психиатрическая больница ПНД — психоневрологический диспансер ППР — пограничные психические расстройства РТПП — регрессивный тип приспособительного поведения РЛ — расстройства личности СА — социальная адаптация СОС — тест «Субъективная оценка состояния» ТПП — тип приспособительного поведения ЧМТ — черепно-мозговая травма DSM-III-R — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition Revised DSM-IY — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition GAF — Шкала обобщенной оценки функционирования

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы
Известно, что для современного этапа развития обществахарактерно ускорение темпов жизни во всех ее сферах (социально-экономической,научно-технической, культурной и т.д.), которое, по мнению П.К.Анохина (1975),создает предпосылки для «роста невротизации и личностных отклонений».Ежегодно отмечается увеличение количества больных с пограничными состояниями внаселении, принадлежащего к различным стратификационным слоям (Корнилов А.А.,1981; Шамрей В.К., 1998), этническим группам (Семке В.Я., 1999; Hagnell O. et al., 1994),возрастным категориям, и в особенности, к подростковой субпопуляции(Чубаровский В.В., Карпова Г.Л., 2001; Gunderson E., Hourani L.L., 2001). Ихраспространенность достигает 60-80%, при этом многие авторы указывают на сложностьдиагностики и дифференциации расстройств этой группы (Богдан М.Н., 1998;Александровский Ю.А., 2000). Большинство исследователей подчеркиваетсоциогенный патоморфоз пограничной патологии (Гиндикин В.Я., 1997; Краев В.А. исоавт., 2000) с отчетливой тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению,соматизации и полисиндромности клинической картины (Макеев В.И., 1998; Van Reekum R. et al., 1996). Приэтом, лишь около 40 % больных получают медицинскую помощь (Kessler R.C. et al., 1994; Hourani LL, Yuan H., 1999), несмотряна наличие у них высокого суицидального риска (Cheng A.T. et al., 1997) изначительный процент инвалидизации (Upmark M. et al., 1999).
Подобные явления характерны и для психическойзаболеваемости в Вооруженных Силах, что в значительной степени обусловленоухудшением качества призывного контингента (Куликов В.В. и соавт., 1998;Петухов Ю.Л., 2002). Деструктивные формы поведения стали чаще отмечаться вподростковом возрасте (Попов Ю.В., 2002). Почти половина молодого пополнения1997 года употребляла до призыва спиртные напитки, причем, 12% — регулярно; 8 %- пробовали наркотики (Шамрей В.К., Лытаев А.А., 2002). У 35 % призывниковвыявляется резидуально-органическая церебральная патология с нарушениями вэмоциональной и поведенческой сферах (Виноградова Р.Н. и соавт., 2000). Вдокладе Центра экономических и политических исследований «Социальнаяполитика в России» (1997) отмечено, что склонность к суицидным проявлениямвыявляется у 7 % призывников. Продолжается падение образовательного уровня:если в 80-х годах высшее и среднее образование имело свыше 90 % молодогопополнения, то в 1995 году число таких призывников едва превысило 70 %.
Формирование пограничных психических расстройств увоеннослужащих связывают с падением престижа военной службы, снижениеммотивации к ней (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; Florkovsky A., 1994). Развитиепограничных расстройств в период военной службы, с одной стороны, обусловленосложностями жизненного уклада, высокой ответственностью за свою деятельность,отрывом от семьи, сменой привычного круга общения и необходимостью вступления вновый коллектив. Следует учитывать и отмечающееся в последние годы ухудшениематериального обеспечения военнослужащих, не укомплектованность воинских частейличным составом, бездуховность, жестокость, насилие, ориентацию на достижениеличных корыстных целей, характерные для многих современных молодежных групп(Попов Ю.В., 2002). В относительно изолированных воинских коллективах сочетаниеэтих факторов нередко способствует формированию особенно уродливых форм, закоторыми закрепилось название «неуставные взаимоотношения». Этопорождает у части военнослужащих беспокойство, субъективное ощущение уязвимостии незащищенности, общую неуверенность в своем существовании. Необходимоотметить, что с этими трудностями сталкиваются 18-летние подростки.
В целом, среди заболеваний, по которым военнослужащиепризнавались негодными и ограниченно годными к военной службе, психическиерасстройства составляют 34.7 % и занимают первое место (Куликов В.В. и соавт.,1998). При этом, в структуре психических заболеваний у военнослужащих,госпитализированных в психиатрический стационар, распространенность пограничныхсостояний достигает 95 % (Нечипоренко В.В., Шелепова, 1995). Сопоставимыеданные получены при обследовании призывников в США, где психическими и нервнымиболезнями страдают 6,2 % обследованного контингента, а госпитализации подлежат7,1 % (Hourani L.L., Yuan H., 1999; Gunderson E., Hourani L.L., 2001).
Вместе с тем, имеются лишь отдельные сведения окатамнезе лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничными состояниями.Ряд авторовотмечают высокую степень социальной дезадаптации этих лиц после их увольнениях:более 25 % из них совершает уголовные преступления, многие злоупотребляюталкоголем и наркотическими веществами, тунеядствуют, не способны создать иподдерживать отношения в семье (Палатов С.Ю., 1999; Пережогин Л. О., 2000).
Следует отметить также, что, несмотря на почтистолетнюю историю изучения прогностической значимости различных факторов(Буянов М.И., 1971), убедительных критериев прогноза, как свидетельствуюткатамнестические и лонгитудинальные исследования (Лакосина Н.Д., Трунова М.М.,1994; Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; Seivewright N. et al. 2000; Stone M., 2000), разработатьне удалось.
В качестве перспективного направления повышениявалидности прогностических заключений многие авторы (Краснов В.Н., 1998; СкорикА.И., 2000; Рустанович А.В., 2000; Pavkov T.W. et al., 1989; Seligman L., 1990) указываютна необходимость внедрения многоосевых подходов к оценке состояния больных.Данная методология предполагает оценку не только клинической картинызаболевания, но и выраженности расстройств, а также особенностейприспособительного поведения больных. Подобные исследования проведены в рамкахизучения шизофрении (Костюк Г.П., Рустанович А.В., 2000), алкоголизма (КутушевО.Т., 2001), аффективных расстройств (Арбузов А.Л., 2002). В областипограничной психиатрии, однако, подобных работ не проводилось.
Поэтому, целью работыявилосьизучение структуры и выраженности психических расстройств, атакже качества социальной адаптации лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи спограничными психическими расстройствами.
Для достижения цели былисформулированы следующие задачи:
1. Изучить зависимость показателей катамнеза отклиники психических расстройств инициального периода болезни.
2. Проанализировать динамику психического состояния икачество социальной адаптации военнослужащих с разной выраженностью расстройствна начальном этапе заболевания.
3. Оценить влияние типа приспособительного поведениябольных в инициальном периоде пограничных психических расстройств на дальнейшеетечение заболевания.
4. Сопоставить информативность феноменологической,уровневой и функциональной диагностических осей для прогноза состояния лиц спограничными психическими расстройствами.
Научнаяновизна.
Впервые с позициймногоосевой диагностики проведено изучение соотношения психопатологическойструктуры, выраженности психических расстройств и особенностейприспособительного поведения в инициальном периоде пограничных психическихрасстройств, а также влияние этих факторов на дальнейшее течение заболевания исоциальную адаптацию больных. На основании изучения катамнеза показано, что убольных, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными состояниями, в частислучаев сохраняются психопатологические расстройства, препятствующиеоптимальному уровню социальной адаптации. При этом установлено, что наряду ссобственно психопатологическими проявлениями инициального этапа заболевания,течение заболевания обнаруживает отчетливую зависимость от таких«непсихопатологических» параметров состояния, как выраженность(тяжесть) расстройств и структура личностных особенностей больных, определяющаятип приспособительного поведения. Изучено соотношение прогностическойзначимости диагностических векторов в структуре многомерной оценки психическогосостояния, уточнены диагностические критерии типологии приспособительногоповедения.
Практическая ценность.
Результаты проведенных исследований позволяют вусловиях ограниченного времени обследования (например, в практике экспертнойработы) не только осуществить диагностику, но и определить прогноз психическогосостояния и качества социальной адаптации больных. Последнее обстоятельствоимеет практическое значение при разработке комплексных медико-социальныхрекомендаций по профилактике хронизации болезненных проявлений.
Проведенные исследования обосновывают целесообразностьиспользования: шкалы «GAF» для оценки выраженности (тяжести)психических расстройств на начальном этапе пограничных психических расстройств;типологии приспособительного поведения с выделением конструктивного,регрессивного и дезадаптивного типов для характеристики адаптивного поведенческогореагирования больных с пограничными состояниями.
Использование полученных данных будет способствовать:проведению дифференцированного анализа психического состояния больных спограничными состояниями, поступающих в психиатрические отделения военных госпиталейна обследование, лечение и освидетельствование для определения степени годностик службе в Вооруженных Силах; объективизации принятия диагностических иэкспертных решений; разработке системы мероприятий по профилактике психическойи социальной дезадаптации лиц, страдающих пограничными психическими расстройствами.
Апробация работы и реализация полученных результатов
Полученныеданные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедрыпсихиатрии ВМедА. Материалы диссертации доложены и обсуждены нанаучно-практических конференциях «Актуальные проблемы современнойклинической медицины» (Подольск, 2001 г.), «Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2001 г.), «Война и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г.), «Психическое здоровье детей и подростков и проблемы зависимости от психоактивныхвеществ» (Орехово-Зуево, 2003), «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003 г.).
Потеме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ. Материалыдиссертации использованы при составлении отчета о НИР Военно-медицинскойакадемии по теме № 2.99.259 п.12.
Результатыработы применяются при проведении учебных занятий с курсантами факультетовподготовки врачей и слушателями факультета руководящего медицинского составаВМедА, а также в практике лечебно-диагностической работы и военно-врачебнойэкспертизы в клинике психиатрии Военно-медицинской академии и в психиатрическомотделении 442 окружного военного клинического госпиталя.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Динамика пограничных психических расстройств исоциальный прогноз военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил, обнаруживают зависимостьот клинико-психопатологических особенностей начального периода заболевания(феноменологическая диагностическая оси), но определяются ими не в полной мере.
2. При первичной диагностике пограничных психическихрасстройств целесообразно, наряду с психопатологическим анализом состояния(феноменологическая ось), учитывать также выраженность расстройств (уровневаяось) и особенности приспособительного поведения больных(функционально-диагностическая ось).
3. Катамнестические показатели при невротическихрасстройствах определяются, преимущественно, синдромологической структуройпатологии и типом приспособительного поведения в начальном периоде заболевания.При расстройствах личности прогноз обнаруживает большую зависимость отпоказателей по функциональной и уровневой диагностическим осям, а приорганических психических расстройствах – от феноменологических характеристикзаболевания и тяжести психического состояния при выписке из психиатрическогостационара.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит изпяти глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, спискалитературы и приложений. Содержит 44 таблицы, 9 рисунков и 9 клиническихнаблюдений. Общий объем 213 страниц, из них машинописного текста – 151 страница.Список литературы включает 164 отечественных и 155 зарубежных источников.

Глава I. О ПРОГНОЗЕ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ
(Обзор литературы)
Считается, чтодиагностика в психиатрии призвана «не только идентифицировать то или иноесостояние.., но и определить его прогноз» (Семичев С.Б., 1985), а «прогноздолжен стать таким же обязательным слагаемым каждой истории болезни, как идиагноз» (Лихтерман Л. Б. и соавт., 1993). Адекватное прогнозированиесостояния, по мнению М.И.Буянова (1971), невозможно без использования катамнестическогометода, который является «одним из наиболее трудоемких, но в то же времяодним из наиболее объективных». Как писал Ю.В.Каннабих (1929), ещеЭ.Крепелин придавал большое значение катамнестическому методу и неоднократноуказывал, что все разговоры о кризисе нозологического направления в психиатриипрекратятся, как только будут проведены серии исследований с максимальнойпродолжительностью катамнеза. Вместе с тем, несмотря на почти столетнюю историюкатамнестических и лонгитудинальных исследований в области пограничныхрасстройств (первая подобная работа была опубликована еще в 1910 г.), система представлений о пограничных психических расстройствах весьма далека от завершения.
1.1 Пограничныепсихические расстройства: современное состояние проблемы
Поиск универсальноймодели, объясняющей причины возникновения и характер течения пограничныхпсихических расстройств, привел к появлению разнообразных концепций, многие изкоторых стали неотъемлемым элементом современной культуры. Так, З.Фрейд считал(1991), что симптомы чаще формируются вследствие подавления сексуальной жизни,К.Юнг полагал (1994), что в основе ППР лежит вторжение комплексовбессознательного в сознание, О.Mowrer(1940) и H.Sullivan (1947) — что источниками неврозовявляются страх перед обществом; О.Rank (1929) рассматривал невроз, как внутренний конфликт между стремлением кавтономии и ее боязнью, А.Adler(2000) – как компенсацию комплекса неполноценности, В.Франкл (2000) – какпоследствия «экзистенциального вакуума». Карен Хорни (2000)синтезировала ранее разрозненные представления в общую теорию пограничныхрасстройств, как проявлений внутриличностных конфликтов. При этом, онаразвивала постулат Э.Кречмера о «ключевом переживании», подчеркивая,однако, приоритетное значение подавления враждебности. В отечественнойпсихиатрии подобные исследования проводились В.Н.Мясищевым (2000), Б.С.Братусем(2000), Д.Н.Узнадзе (2000) и целым рядом других, не менее известных, ученых, врезультате чего список различных концепций пополняется, практически, ежегодно.Из последних работ упомянем ставшую развитием представлений о «биологическойпочве» (Сухарева Г.Е., 1959) концепцию функционального барьера психическойадаптации Ю.А.Александровского (2000), построенную на изучении отношений междупоиском новизны, предотвращением вреда, зависимости от награды и стремлением кстабильности нейробиологическую модель патологии личности Клонингера (Cloninger C.R. 2000; Maggini C. et al., 2000),антиципационную теорию неврозов В.Д.Менделевича (2002) и т.п.
В последнее время широкообсуждается дименсиональная концепция «психопатологических континуумов»(Банников Г.С., 1998; Galynker I. et al., 1996; Lenzenweger M.F., 1999; vanVelzen C.J. et al., 2000; Gordon P., 2000; Miller J.D. et al., 2001) в рамкахпатологии пограничного регистра, однако и данный подход не позволяет решитьмногие вопросы динамики пограничных состояний. Отсутствие четких критериеввыраженности расстройств, недостаточная конкретность понятий «норма»и «патология», «компенсация» и «декомпенсация» ит.п., в настоящее время не позволяют использовать предлагаемый подход вклинической, и тем более экспертной практике.
До сих пор дискутируетсявопрос о соотношении биологического и социального в генезе ППР (Воробьев В. Ю.и соавт., 2000). Рядом авторов подчеркивается облигатное наличие органическойпредиспозиции к ППР у военнослужащих (Демьянов А. В., Глазунова Т. И., 2000).Перинатальную патологию у 66 % военнослужащих с ППР, направленных навоенно-врачебную экспертизу, выявляют Т.И.Туревский и соавт. (2000).Морфологические отличия подкорковых структур, в частности миндалины игиппокампа у лиц с ППР выявили M. Driessen et al. (2000), различия в особенностях церебрального кровотока уздоровых лиц и у больных с ППР – J.Intrator et al. (1997), в нейротрансмиттерной медиации – P. Soloff (1997),в уровнях биохимических показателей – P.Svanborg et al. (2000). Наличие органической предиспозиции включает в числокритериев диагностики пограничных состояний Ю.А.Александровский (2000). В исследованияхМ.И.Рыбалко (2000) показано, что генетические факторы на 70 % определяютразвитие ППР. К подобному выводу приходит и J.Paris (1998), а S.Torgersen et al. (2000), уточняют, что наименьшее влияние наследственностьоказывает на формирование патологии эксцентричного (A) кластера расстройствличности, умеренное – на расстройства эмоционально-лабильной группы (кластер B)и максимальное – на «избегающую» (C) группу.
С другой стороны,преимущественное влияние социокультуральных факторов на динамику эпидемиологическихпоказателей и патоморфоз психических нарушений пограничного регистра отмечаетА.Г.Сафронов (1997). В работе В.В.Чубаровского и соавт. (2000) показаноувеличение распространенности данных расстройств в подростковой субпопуляцииболее чем в 1,5 раза за последние 10 лет, что авторы объясняют изменениемсоциально-экономической формации. Многими авторами отмечается доминирующеезначение для формирования ППР микросоциального окружения, и в первую очередь,семьи (Семке В.Я., 1999; Колчев А.И., 2002). В частности, по даннымА.В.Солоненко (2000), негативные внутрисемейные отношения отмечаются почти у2/3 призывников, направленных на ВВЭ. Неблагоприятное течение пограничныхсостояний, обусловленное нарушением микросоциальных коммуникаций выявилиА.Д.Посвянская (2000) и K.S.Kendler et al. (2001), аведущую роль семейной детерминации поведения для адаптации подростков с ППРпоказали Т. Н. Кальманович и соавт. (2000). Исследования, проведенные J.W.Coid(1999), подтвердили представления о вкладе психогенных факторов в формированиеантисоциального и параноидного РЛ и показали несостоятельность выводов оконституциональной предрасположенности к шизоидному, избегающему и пограничномурасстройствам.
Результаты изученийразличных контингентов больных в рамках изменяющихся научных доктрин и парадигмспособствовали пониманию глубинных механизмов развития пограничной патологии.Однако, в целом, остались не решенными как вопросы соотношения ситуационныхфакторов и «невротического» (К.Хорни, 2000), психопатического (СмулевичА.Б., 2000) характера, «почвы» (Сухарева Г.Е., 1959) или «диатеза»(Лопес Ибор Х., 1981; Воробьев В.Ю. и соавт., 2000; Bryant R.A. et al., 2001).Тем не менее, с учетом мнения В.Д.Менделевича и С.Л.Соловьевой (2002) о том,что «каждому времени и месту присущ свой невроз», становится болеепонятным прогноз А.А. Орловской, Н.М. Жарикова и А.С. Тиганова (2001): «несмотряна то, что в течение предыдущих столетий, благодаря усилиям психиатров всехстран, были описаны, вероятно, все основные психопатологические симптомы исиндромы, в том числе культуральные феномены, можно ожидать выявления и новыхформ психических расстройств, особенно в области возрастной и пограничнойпсихической патологии, в которой находит особенно яркое отражение постоянноизменяющаяся социальная среда (под ее патологическим влиянием, вероятно, будутвозникать новые формы патологического развития личности, психосоматических идругих расстройств)».
Таким образом, сложностьи многофакторность природы пограничных психических расстройств, недостаточнаяочерченность их границ, широкая распространенностью не только в психиатрическойпрактике, но и в практике интернистов, заметный клинический социогенныйпатоморфоз этих расстройств, происходящий в последние годы, а такженеобходимость разработки на базе исследований программы сохранения психическогоздоровья населения страны определяют насущную потребность в продолженииизучения этой группы патологических проявлений и систематизации накопленныхданных (Семке В.Я., 1999; Casey P.R., Tyrer P., 1990; Hagnell.O. et al., 1994; Lilienfeld S.O., 1998). Впрочем, до настоящего временине существует однозначного понимания, что же следует включать в группупограничных расстройств.
В руководстве по раннемувыявлению признаков нарушения здоровья указано, что под «пограничнымисостояниями следует понимать такие нарушения гомеостатических и компенсаторныхмеханизмов, которые характеризуются обратимостью биохимических, морфологическихи функциональных сдвигов, предшествующих появлению выраженных симптомов ипризнаков заболевания» (Койстрик К.Н. и соавт., 2002)
В англоязычной литературепонятие «пограничный» наполнено совершенно отличным содержанием,нежели в отечественных источниках: представители психоаналитическогонаправления подразумевают под ним структурный уровень психодинамическогоконфликта (Adler G., 1985); в биологическом направлении психиатрии – это «мягкое»течение эндогенной патологии (Akiskal H.S, 1986; Stone M.H., 1993); вэклектической (Gunderson J.G. 1987; DSM-III-R, DSM-IV), биосоциальной (WinstonA.P., 2000) и когнитивной моделях (Ryle A., 1997) – специфическое расстройстволичности.
В отечественнойпсихиатрии наблюдается перманентное расширение границ этой группы расстройствкак в сторону эндогений (Смулевич А.Б., 2000), так и в сторону дифференциацииневыраженных, начальных форм патологии, в результате чего в военной психиатриипоявились концепции транзиторного расстройства личности (Нечипоренко В.В.,Шелепова Е.В., 1995), предболезненных психогенно обусловленных расстройств(Курпатов В.И., 1998), комбатантной акцентуации (Лыткин В.М., 2001),радиационной психосоматической болезни (Литвинцев С.В., Рудой И.С., 2001).Определена нозоспецифическая типология психических расстройств при воздействиипатогенных экологических факторов (Давыдовский И.В., Снежневский А.В., 1965),гермообъектов (Кузнецов О.Н., Лебедев В.И., 1972), условий неактинногоосвещения и темноты (Яхин К.К., 1979), специфичных региональныхклимато-географических факторов (Артемьев И.А., 1995), и т.п.
Существующее многообразиеописанных нозологических форм отразилось в полиморфизме и некоторойэклектичности их систематик. Так, А. В. Снежневский (1972) относит к областималой психиатрии болезненные состояния родственников больных шизофренией, «легкиеразновидности» этой болезни, патологическое развитие личности послеперенесенного шизофренического приступа, психогенные и эндогенные невротическиерасстройства. По мнению В.К.Смирнова (1983), к пограничным расстройствам можноотнести группу состояний, «пограничных с психической болезнью»,которая включает «неврозы, психопатии, а также наркомании, алкоголизм,психосоматические болезни и группу состояний, „пограничных с психическимздоровьем…- ряд психических изменений и отклонений, не достигавших уровняневроза или психопатии“. В работе В.В.Нечипоренко и соавт. (2001) в группурасстройств пограничного уровня вошли „реактивные психозы, невротическиесостояния, неврозы и ПТСР, интоксикационные психозы, расстройства личности,наркомании и токсикомании“. Систематизацию психопатических проявлений ввиде психопатических синдромов предлагал Л.К. Хохлов (1984), уровней личностныхрасстройств – Л.Мехилане, Ю.Саарма (1985), конституционально-типологическихпризнаков и клинико-психопатологических особенностей – Ю.А. Александровский(2000), в виде сочетанного использования категориального и дименсиональногоподходов — K.Nakao et al. (1999). В работе по уточнению классификации DSM-IV иподготовке к выпуску DSM-V D.Westen и J.Shedler (2000) предлагают выделениеряда новых форм, в частности, аддиктивного расстройства личности. Напротив, овозможности упрощения современной классификации расстройств личности сообщают, M.A.Paredes и C.S.Jerez (1993), J.Paris (1997), Morey L.C. et al. (2000) и P.Tyrer и J.Alexander (2001). Предлагаетсякластеризация личностных аномалий, объединяющая их на основе общих свойствтемперамента, уровня энергетического потенциала, а также общностипатохарактерологической структуры (Смулевич А. Б., 2000). Базирующуюся напримате инстинктивной направленности типологию личностных расстройств выдвигаютС.А.Овсянников и Б.Д. Цыганков (2001).
Несмотря на исключениетермина „невроз“ из некоторых классификаций (Prasad A.J., 1989),по-прежнему продолжаются дискуссии по поводу места и значимости невротическойпатологии в современной психиатрии (Kitamura T. и соавт., 1997; Pukrop R. et al., 1998; Widiger T.A., 2000; Kopelman M.D., Fleminger S., 2002). Свой подход к систематизации этой патологии предлагаети H.Maeda (1993).
Основные критериидиагностики пограничных состояний, по мнению Ю.А.Александровского (2000),включают: 1) преобладание психопатологических проявлений невротического уровня,в первую очередь характерных эмоционально-аффективных расстройств, на всемпротяжении заболевания,; 2) взаимосвязь собственно психических расстройств свегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическимирасстройствами; 3) ведущая роль психогенных факторов в возникновении идекомпенсации болезненных нарушений; 4) наличие, в большинстве случаев,органической предиспозиции (минимальных неврологических дисфункций мозговыхсистем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений; 5) связьболезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; 6)сохранение больными критического отношения к своему состоянию и основнымболезненным расстройствам. На основании трудов В.В. Ковалева Ю.С.Шевченко(2000) выводит следующее определение пограничных психических расстройств: этонепроцессуальные состояния, обусловленные прежде всего механизмами психическогодизонтогенеза (ретардация, асинхрония, возрастная дисфукция, высвобождение ификсация онтогенетически более ранних форм нервно-психического реагирования) иимеющие определенные стереотипы динамики.
Исходя из перечисленныхкритериев, к пограничным состояниям обычно относят неврозы и психопатии(Краснушкин Е.К., 1960; Кербиков О.В., 1971; Фелинская Н.И., Личко А.Е., 1971;Ганнушкин П.Б., 1998). Вместе с тем, имеет место тенденция рассматривать вкругу пограничных расстройств психосоматические заболевания (Гиляровский В.А.,1954; Фрумкин Я.П., Лифшиц С.М., 1975), а также резидуально-органическиеневрозоподобные и психопатоподобные состояния (Ушаков Г.К., 1978; Ковалев В.В.,1981).
Существующую вотечественной психиатрии систему взглядов на проблему пограничных состоянийхарактеризует, по мнению Д.Ю.Вельтищева и Ю.М.Гуревича (1999), следующиеосновные недостатки: излишняя жесткость разграничения невротических иневрозоподобных нарушений; широкое признание всего четырех „классических“форм неврозов, не исчерпывающих всего многообразия невротических расстройств;условность выделения эндогенных и психогенных заболеваний, котораяабсолютизируют первичность внешнего (»психогенного") или внутреннего(«эндогенного») фактора. Несмотря на это, И. И. Сергеев (2000)считает, что, используя новую МКБ при проведении исследований по проблеме ППР,определении их прогноза и выборе терапии, следует сохранять и развиватьдостижения отечественной психиатрии, в том числе «признание ииспользование таких понятий, как „преневротические нарушения“ и „невротическое,патохарактерологическое и патологическое развитие личности“, так какпатология личности в МКБ-10 рассматривается исключительно в статике, арасстройства, относившиеся прежде к динамике психопатий, представляют собойсборную группу психических нарушений различного генеза и классифицируются внекатегории РЛ.
А.Б.Смулевич (2000)отмечает необходимость дополнения политетического подхода прототипическим врамках „смены концептуальных подходов к клиническому анализу расстройств,относящихся к области малой психиатрии“.
Развитиеклассификационных подходов к группировке пограничных расстройств многие авторысвязывают со становлением многомерной систематики, которая учитывала бы врамках единого этиопатогенетического базиса (Пивень Б.Н., 2000) „всемножество переходных форм патологии при всей сложности разнообразныхвзаимовлияний личностных, средовых и ситуационных факторов“ дляэффективного прогнозирования течения болезни. О важности комплекснойклинико-психолого-социальной оценки состояния пациента писал В.Н. Краснов (1998),подчеркивающий, что именно на ее базе возможно создание „новых, болеегибких принципов диагностики т.н. пограничных психических расстройств“,которая „будет служить ориентиром для полипрофессиональной…лечебно-реабилитационной работы“. Именно концепция многомерногофункционального диагноза, которая стала, несомненно, существенным продвижениемвперед на пути приближения к всесторонней оценке психического состояния, можетслужить одним из перспективных подходов к разрешению данной проблемы.
1.2 Многоосевыесистематики в психиатрии
Возникновение многоосевыхподходов связывают с концепцией структурного анализа Карла Бирнбаума имногомерной диагностикой Эрнста Кречмера. Впоследствие, на рубеже 30-х годов,как отмечает А.И. Скорик (2000), тенденция к расширению диагностическихпредставлений была реализована в формировании понятия „функциональногодиагноза уже, которую позже развивал Д.Е.Мелехов (1972)“. К настоящемувремени разработаны различные варианты функциональных диагностическихсистематик, и, по мнению А.И. Скорика, „функциональный диагноз естьобязательно диагноз многомерный“. На необходимость многомерной оценки вкатамнестических исследованиях указывает и А. Cohen et al. (2000), И.В.Герцен и Т.Т.Важенина (2001).
Существующие в настоящеевремя многоосевые классификации ориентированы на различные требованияпрактической психиатрии. Выделяют, в частности, специализированные иуниверсальные классификации (Рустанович А.В., 2000). К числу последних можноотнести систематику, использующуюся в ПНИИ им. Бехтерева систему многомернойоценки больных (Вид В.Д., 1994), а также DSM-IV и многоосевой вариант МКБ-10.
1.2.1 Основныедиагностические оси многомерных психиатрических систематик
Распространие многоосевыхпсихиатрических классификаций в нашей стране в значительной степени связано сразвитием концепции функционального диагноза (Воловик В.М., 1985). По мнениюэтого автора, данная концепция предусматривает системный анализ уровня ихарактера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения и видоспецифической(человеческой) социальной деятельности пациента при той или иной формепсихической патологии. Как считают А.В.Рустанович и Б.С.Фролов (2001),функциональная диагностика служит, в первую очередь, для оценки сохранноголичностного потенциала, и, следовательно, предназначена для определения типадинамики психопатологических проявлений и прогноза состояния. О необходимостиучета влияния на динамику патологических процессов саногетических ипатогенетических механизмов писали В.И. Курпатов (1998), С.В.Литвинцев иВ.К.Шамрей (2001). Как отмечают М.М. Буркин, Ю.Е. Рыбак (1999), функциональнаядиагностика состоит в определении уровня „функциональной недостаточности (“социальнойкомпетентности») в основных сферах деятельности, в установлении типа приспособляемостии выявлении факторов, обуславливающих функциональную недостаточность".Авторы предлагают в данном контексте рассматривать три ряда факторов: «болезнь(патодинамический аспект функционального диагноза), личность (психологическийаспект) и социальное окружение (социальный аспект). Патодинамический аспектотражает активность болезни, фазу ее развития, характер и выраженность базиснойдезинтеграции, наличие признаков дизонтогенеза, т. е. соматобиологическойпредпосылки формирования компенсаторно-приспособительных процессов.Психологический аспект функционального диагноза характеризует личностьбольного: уровень ее развития, ценностные ориентации, структуру потребностей,способы разрешения трудных и конфликтных ситуаций и предпочтительные формы психологическойкомпенсации. Социальный аспект функционального диагноза раскрывает внешниеусловия адаптации, обусловленные воздействием со стороны значимого окружения(семьи, профессиональной среды, микросоциальных групп и общественныхинститутов)». Аналогичные диагностические оси приняты в классификации,разработанной в ПНИИ им. Бехтерева: а) ось традиционных клинических проявлений,б) ось психологических особенностей больных, в) характеристики социальногофункционирования и социальной адаптации (Скорик А.И., 2000).
В принятой в военнойпсихиатрии системе многоосевой диагностики (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001)предлагается выделять 1) феноменологическую ось с указанием нозологическогодиагноза, диагноза по МКБ-10 и ведущего синдрома; 2) уровневую диагностическуюось, базирующуюся на применении «Шкалы обобщенной оценки функционирования»(Global Assessment of Functioning Scale, «GAF»), которая используетсяв американской классификациии психических расстройств DSM-IV (1995) дляизмерения уровня поведенческих нарушений психически больных пациентов; 3)функциональную ось, которая «основывается не только на квалификации типаприспособительного поведения (поведенческого реагирования), но и на анализеиндивидуально-личностных особенностей (прежде всего, психологическойадаптации), а также характеристик, отражающих способность больного кцеленаправленной деятельности; 4) психосоциальную диагностическую ось,предполагающую „дифференцированное рассмотрение особенностейфункционирования… в различных сферах жизнедеятельности“.
1.2.2 Прогностическаязначимость психопатологических проявлений (феноменологическая диагностическаяось)
Основой подавляющегобольшинства современных работ по изучению теоретических и прикладных проблемпограничной психиатрии является использование клинико-психопатологическогометода. Считается, что он остается „единственным общепризнанным и надежнымдиагностическим инструментом, основывающемся на феноменологическом анализесостояния“ (Костюк Г.П., Рустанович А.В. 2000). Однако, анализ данныхкатамнеза как отдельных нозологических форм, так и групп патологии,приводящихся в литературе, показывает их заметную противоречивость и, скорее,поднимает новые вопросы, нежели освещает проблему прогноза различных форм ППР иих сочетаний. В частности, в катамнестическом исследовании М.А.Лебедева (1995)описывается патоморфоз пограничной патологии в виде преобладания невротическихразвитий и краевых психопатий над невротическими и патохарактерологическимиреакциями у лиц молодого возраста. В то же время, Е.К.Неганова (2000) необнаруживают психических расстройств в катамнезе более, чем 70 % лиц изаналогичной выборки пациентов.
По результатамкатамнестического изучения невротических расстройств считается, что в целом ониимеют благоприятное течение с исходом в выздоровление от 63-68% (Яковлева Е.К.,Зачепицкий Р.А., 1961; Круглова Л.И., 1972; Абабков В.А., 1981; Семке В.Я., 1999)до 81% (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988) наблюдений. В тоже время, рядисследователей приводят данные о противоположном типе течения этой патологии:так, A.Binitie (1981) выявила, что практическое выздоровление имело место лишь1/3 больных. Эндогенные расстройства в исходе патологии, первоначальнорассматривавшейся, как „пограничная“, выявляются авторамиприблизительно в 10-20 % случаев (Круглова Л.И., 1972; Bratfos O., Haug J.O.,1966; Ernst K., Spring L., Streiff B., 1967).
В результате изучения5-летнего катамнеза больных неврозами H.Seivewright, P.Tyrer и T.Johnson (1998)выявили благоприятный исход у 60% обследованных. Оставшиеся были либосистематически нетрудоспособны, либо инвалидизированы, при этом предиктораминеблагополучного прогноза явились поздний возраст, частое развитие рецидивов,наличие личностных расстройств при поступлении, тип ведущего синдрома припоступлении и выраженность психопатологических расстройств. В тоже время, влонгитудинальном исследовании J.G.Looney и E.K.Gunderson (1979) установлено,что неврозы по исходам, практически, не отличались от других диагностическихгрупп. Поэтому авторы делают вывод о целесообразности пересмотрадиагностических критериев этой нозологической единицы. К аналогичным выводампришли W.Gaebel и A.Pietzcker (1984), не обнаружившие значимой разницы в характереисходов, частоте повторных госпитализаций и социальном функционировании междубольными с эндогенными расстройствами и пациентами с неврозами.
При депрессивном невроземногими авторами отмечается высокий риск рецидивирующего течения, при этомпрактически подавляющее большинство пациентов болеет пожизненно: средняядлительность заболевания у них составляет около 30 лет (Parker G. et al., 1988; The WPA Dysthymia Working Group. 1995; Shelton R.C. et al., 1997; Klein D.N. et al., 2000). Установлено преобладание затяжного типа течения при обсессивно-фобических и истерических расстройствах; ни особенности лечения, ни его длительность, при этом, не являются факторами, определяющими прогноз (Bouchal M., Skoda C., 1991; Seivewright N., Tyrer P.,Ferguson B., Murphy S., Johnson T. 2000; Lecrubier Y., Ustun T.B., 1998;Ballenger J.C., 1998; McCusker J, et al., 2000; O'Rourke D. et al., 1996). Наличие диаметрально противоположных(от максимально благоприятных до, практически, тотальной инвалидизации)катамнестические оценки тревожных расстройств, по данных различныхисследований, отмечает и А.М.Андреев (1999). Лишь невротические „неспецифическиерасстройства“ отличались относительной кратковременностью и „мягкостью“течения (Gunderson E., Hourani L.L., 2001).
Феноменологическаякартина „военных неврозов“ отличается более сложной структурой,включающей выраженные аффективные и особенно поведенческие нарушения, а такжеотсутствием внутреннего конфликта, психологической понятностью и „примитивизмом“переживаний и внешних проявлений болезни, отчетливой зависимостью развития,течения и редукции симптоматики от ситуационно-средовых факторов (Уразов С.Х.,Доровских И.В. 1998; Михайлов Б.В., Астанов Ю.Н., 2001). Однако, мнения об ихисходах также весьма различны: часть авторов сообщает о быстром и стабильномвыздоровление (Палатов С.Ю., 1999, Неганова Е.А., 2000), в то время, как в рядедругих исследований утверждается обратное (Койстрик К.Н. и соавт., 2002; LooneyJ.G., Gunderson E.K., 1979; Gunderson E., Hourani L.L., 2001).
Значительное числоисследователей свидетельствует о патоморфозе современных неврозов: наряду сбольшей их соматизацией, полисиндромностью, расплывчатостью клиническойсимптоматики (неврастенические явления с элементами фобий и навязчивостей всочетании с истерическими проявлениями и т.п.), отмечается увеличение числабольных с депрессивными, фобическими расстройствами, нервной анорексией(Точилов В.А., 1992; Краев В.А., Мусохранов А.Ю., Дубровская М.К., 2000).Выявлена отчетливая тенденция к затяжному течению болезни (Гиндикин В.Я., 1997;Семке В.Я., 1999). При этом, „классические“ феноменологическиепроявления часто остаются на „втором плане“, являясь „фоновым“уровнем функционирования, в то время как в центре внимания в 50-85 %оказываются ранее не характерные синдромы (Чабан О.С., 2002). При этом, „личностьутрачивает свойственные ей ранее формы поведения и взаимоотношения сокружающими, что обусловлено нарастающей недифференцированной аффективностью“(Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994).
На необходимостькатамнестической верификации диагноза „психопатия“ указывали ещеA.Welner et al. (1974), P.R.Slaveny и Mc Hugh P.H. (1974). Действительно,ошибочность диагноза расстройства личности отмечается в 27.5 – 44 % случаев (НечипоренкоВ.В., Шелепова Е.В., 1995). По данным А.А. Портнова и соавт. (1987), впрочем,этот диагноз не изменялся лишь в 15.9 % случаев, причем, процентдиагностических ошибок тем выше, чем в более раннем возрасте установлендиагноз. Контрольные обследования показывают, что диагноз расстройства личностине подтверждается в 70 %, а психогений – в 60 % случаев (Куликов В.В. и соавт.,1998).
Одно из наиболеемасштабных катамнестических исследований расстройств личности было проведено R.Tölle(1966). Им показано, что примерно 1/3 патологических личностей остаютсятаковыми на всю жизнь, но 2/3 пациентов могут достаточно хорошо компенсироватьсяи обычно выпадают из поля зрения психиатров. Автор указывает, что у однихбольных компенсация наступала потому, что патологические черты их психики сгодами сглаживались, у других компенсаторно развивались такие „уравновешивающие“черты, как аккуратность и педантичность, адаптация третьих была обусловленаослаблением интерперсональных и социальных коммуникаций и развитиемсвоеобразной изоляции. Впрочем, клинические варианты психопатий значительноотличались по исходам. Так, состояние депрессивных личностей с течением временисущественно не изменялось, равно как и у большинства (4/5) истерическихличностей, а сензитивные психопаты, напротив, довольно успешно компенсировалисьи выявляли достаточно стабильную социальную адаптацию. У больных с агрессивнымии эксплозивными тенденциями выраженность патологических черт личности былавесьма стабильной при некотором усилении психопатологических проявлений снаступлением инволюционного периода. Астеническая форма психопатии меньшедругих поддавалась лечению и ее прогноз был хуже, а при неустойчивойпсихопатии, наоборот, с годами состояние больных значительно улучшилось.
Несмотря на наличие работо возможности быстрой компенсации расстройств личности (Wilberg T. et al.,1998), многие авторы подчеркивают неоднозначность приведенных выше результатов.Так, часть исследователей (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; ШелудькоИ.Н., 1989; Яненко И.М., 1989; Бесчасный А.А., 1992; Hell D., 1978) отмечаютустойчивую компенсацию при неустойчивой психопатии и психопатиях тормозимогокруга, в то время, как Б.П.Калачев и соавт. (1978) и Т.Н. Дмитриева (1995) принеустойчивом расстройстве наблюдали обратные результаты. T.Gude и P.Vaglum(2001) вообще не выявили различий в показателях катамнеза при различныхклинических вариантах расстройств личности. Впрочем, большинство авторовподчеркивают неблагоприятный прогноз при эмоционально-лабильном расстройствеличности и, в особенности, — при пограничном (Stone M., 1993). Сглаживаниепсихопатических черт с возрастом отмечают П.Б.Ганнушкин (1933), О.В.Кербиков(1971), B.J. Cohen et al. (1994). Трансформация психопатий в психотическоесостояние по данным O.Bratfos'а (1970) наступает лишь несколько чаще, чем уздоровых лиц. Об этом же свидетельствуют исследования М.О.Гуревича (1940), И.Л.Кулева(1964), М.И. Буянова (1971).
Катамнестическиеисследования последствий органического поражения ГМ и, в частности, последствийчерепно-мозговой травмы проводились еще классиками психиатрии. В трудах С.С.Корсакова (1901), Э. Крепелина (1912), В.А. Гиляровского (1946) отмечено, чтонепосредственные результаты лечения острого периода ЧМТ хорошие, но вотдалённом периоде обнаруживаются астено-вегетативные, психопатоподобные идругие расстройства. По данным катамнестических исследований описаны регредиентный,ремиттирующе-прогредиентный и прогредиентный типы течения травматическойболезни головного мозга, причем, регредиентное течение клинических проявленийотдаленных последствий ЧМТ при коротком сроке катамнеза, аремиттирующе-прогредиентное и прогредиентное — при длительном катамнестическомисследовании (Корнилов А.А., 1981).
Неблагоприятная динамикатравматической болезни головного мозга (от астенического к апатическомусостоянию) описана Д.Е. Мелеховым (1972). Механизм прогредиентного течения ЧМТв отдалённом периоде Д.Е.Мелехов связывал с сугубо органическими, церебральнымифакторами – гидроцефалией, вазопатией. В отдалённом периоде ЧМТ отмечалсяастенический тип психопатизации с раздражительностью, застреваемостью внимания,ипохондричностью, ригидностью, ограничением круга интересов. Эти проявлениябыли положены в основу старого понятия „травматический невроз“.Прогрессирующий характер подобной патологии отмечала Г.Е.Сухарева (1959), аВ.Н. Судаковым (1989) описаны различные варианты патологического развитияличности в отдаленном периоде ЧМТ.
Несмотря на наличиеединичных работ, свидетельствующих о преобладании благоприятных исходовпатологии резидуально-органического генеза (Бесчасный А.А., 1992; Пушков В.В.,1998; Braverman S.E. et al., 1999), в большинстве современных катамнестических исследований показанвесьма неблагоприятный прогноз для этой категории пациентов (Макеев В.И.,1998; Палатов С.Ю., 1998;. Centers for Disease Control and Prevention, 1997; SundanceP., Cope N., 1998; Hanks R.A. et al., 1999; Sander A.M. et al., 2001; MillisS.R. et al., 2001; Taylor H.G. et al., 2002). На роль преморбидной личности в развитии этихпатологических нарушений указывают М.М.Одинак, С.В.Литвинцев и Вознюк И.А.(1996), отмечающие, что „длительно протекающее заболевание постепенно “обрастает»полиморфной невротической симптоматикой, которая усугубляет и потенциирует сосвоей стороны имеющиеся неврологические симптомы, превращаясь в стойкиепатологические комплексы.., хотя их развитие и клиническое формирование могутбыть обусловлены не только соматическими факторами, связанными с ЧМТ и еепоследствиями, но и с конституционально-личностными особенностями больных, ихиндивидуальной реакцией на травматическую болезнь, ее психологический исоциальный резонанс". К аналогичному выводу приходят M.R. Hibbardet al. (2000), выявившие наличие коморбидных личностныхрасстройств у 66 % лиц с отдаленными последствиями ЗТМ.
По-прежнему остаютсядискутабельными вопросы взаимосвязи между различными формами пограничнойпатологии, в частности, между непсихотическими органическими и невротическимирасстройствами. Значительное число отечественных исследователей,преимущественно стоящих на позициях «нейрофизиологической платформы»(Вейн А.М. и соавт., 1997; Александровский Ю.А., 2000; Менделевич В.Д.,Соловьева С.Л., 2002), подчеркивают значение органического компонента в генезеи, следовательно, клинике и динамике неврозов, в то время как представители,психодинамического направления категорически отрицают подобный «биологизаторский»подход (Соколова Е.Т., 1989).
Актуальными остаются иисследования взаимосвязи РЛ и неврозов, так как по выражению S.Taylor, W.J.Livesley (1988) «существует целый ряд клинических образований,формирующихся в связи со стрессорными воздействиями, которые не могутрассматриваться вне контекста расстройств личности». По мнениюА.Б.Смулевича (2000), в формировании психогений и невротических состоянийрасстройства личности выступают не только как фактор предрасположения. Ониактивно взаимодействуют с позитивными симптомокомплексами в качестве осевыхрасстройств – реакции в пределах ресурсов личности, реакции с выявлениемфакультативных личностных свойств и т.п. В целом, часть авторов считаютпограничные состояния дименсиональными проявлениями различной выраженностиодного типа расстройств (Marteinsdottir I. et al, 2001), другие – обнаруживаютвероятностные корреляции между РЛ и синдромологией невротических расстройств(Sanderson W.C. et al., 1994), третьи — не выявляют никакой взаимосвязи(Андреев А.М., 1999; Иванов С.В., Андреев А.М., 2000; Rodrigues T.A. et al.,1995; Okasha A. et al., 1996). Однако, все исследователи сходятся во мнении,что, независимо от типа коморбидности, взаимное сочетание утяжеляет прогноз(Калачев Б.П. и соавт., 1978; Stone М.H, 1993; Tyrer P. et al., 1993; SkodolA.E. et al., 1995). Многие авторы указывают на предпочтительность сочетанияопределенных форм и единство их этиопатогенетических механизмов, в частности,тревожных и депрессивных расстройств (Skodol A.E. et al., 1995; Ballenger J.C.,1998; Lecrubier Y., Ustan T.B., 1998; Wunderlich U., Bronisch T., WittchenH.U., 1998), подчеркивая негативную значимость такого сочетания в условияхвоенной службы (Gunderson E., Hourani L.L., 2001). Описано патопластическоевлияние расстройств личности на течение тревожных расстройств (Fava G.A. et al.1994; Haw C. et al., 2001), выявлена неблагоприятная динамика коморбидныхдепрессивных и личностных расстройств с выраженной тенденцией каутоагрессивному поведению (Parker G. Et al., 1988; Andrews G. et al., 1995; Duggan C.F. et al., 1990; Zoccolillo M., 1992; Brodaty H. еt al., 1993; Quinton D. et al., 1995; Cheng A.T. et al., 1997), соматоформной и личностной патологии (Stern J. еtal., 1993), последствий органического поражения головного мозга и депрессии(Viguier D. еt al., 2001). Эти исследования свидетельствуют о сохраняющейсятенденция к поиску характерных соотношений расстройств пограничного регистра, иследовательно, к выделению «прототипов», основывающиеся на «базисныхпризнаках» (Виггинс О., Шварц М., Норко М., 1989), из которых всеостальные были бы по К.Ясперсу (1963) «сущностно выводимы».
Противоречивостьприведенных литературных данных свидетельствует о необходимости использованияиных, нефеноменологических, методов оценки психического состояния, так какдиагностика, основанная лишь на нозологической методологии, не всегда можетдать достоверный индивидуальный прогноз, поскольку базируется лишь настатистически вероятностных значениях.
1.2.3 Уровневаядиагностическая ось
Необходимостьколичественной оценки психического состояния больных для возможности сравнениятечения заболевания при сходных феноменологических проявлениях привела ксозданию ряда уровневых шкал. Так, в последних пересмотрах американскихсистематик психических расстройств (DSM-III-R, 1987; DSM-IY, 1995), введенасамостоятельная диагностическая ось (V ось), которая характеризует выраженность (уровень) психическихнарушений. Шкала «Обобщенной оценки функционирования» (GlobalAssessment оf Functioning Scale, «GAF»), используемая в этихклассификациях (Y диагностическая ось), рассматривается как независимая поотношению к клиническим шкалам (1-й и 2-й). Оценка психического состоянияпациентов по этой оси осуществляется на основе применения модифицированнойметодики «GAS» («Интегральная оценочная шкала»), приразработке которой (Endicott J. et al., 1976) были сохранены основныеметодологические принципы и структура «Шкалы оценки здоровья – болезни»(HSRS), предложенной L.Luborsky (1962). По результатам обобщения многолетнегоопыта использования шкалы «HSRS» была подтверждена ее валидность ипоказано, что «данные „HSRS“ коррелируют со степеньюадекватности личностного функционирования, выраженностью симптомов, качествоммежличностных взаимодействий, а также успешно используются для оценки ипредикции эффективности терапии» (Luborsky L., Bachrach H., 1974; Luborsky L., Diguer L., Luborsky E. et al., 1993). Преимуществом «обобщенногоизмерения» выраженности психических расстройств J.Endicott с соавт. (1976)считают «возможность интегрирования множества психопатологическихпроявлений в единый, клинически значимый, индекс тяжести заболевания»,причем, такая оценка состояния, по их данным, во многих случаях является «болеечувствительной,… чем изучение отдельных психопатологических феноменов».
Следует,впрочем, отметить, что еще относительно недавно в отечественной практикевоенно-медицинских исследований шкала «GAF», практически, неиспользовалась, несмотря на признание прогностической значимости подобнойоценки состояния больных (Снедков Е.В. и соавт., 1995).
Высокуюпрогностическую валидность уровневой диагностики при невротическихрасстройствах подчеркивает значительное число исследователей (Jones S.H. et al., 1995; Ezquiaga E. et al., 1998; Seivewright H. et al., 1998). При этом, отмечается высокая информативностьпоказателей, характеризующих выраженность психических расстройств на моментвыписки из стационара (Vetter P., Koller O., 1996). Аналогичные данные получены при изучениирасстройств личности (Black D.W. et al., 1997) и органической патологии (Тиганов А.С., 1999;Бесчасный А.А., 2000).
Изучениеуровневых характеристик состояния позволяет объективизировать и унифицироватьисследования динамики психических расстройств (Chiesa M., Fonagy P., 2000; Abrams R.C. et al., 2001). С этих позиций представляются интересными сведенияоб усугублении тяжести расстройств при невротической патологии (Шерман М.А.,2000), об особенностяхвозрастной динамики при расстройствах личности, проявляющихся количественнымнарастанием психопатических черт и сопровождающихся, в то же время,сглаживанием, стиранием характерных особенностей, смягчением инициальнойсимптоматики (Распономарева О. В., 2002). В лонгитюдинальных исследованиях H.Seivewright, P.Tyrer и T.Johnson (2002) отмечено нарастание выраженности психопатологическойсимптоматики при расстройствах личности кластеров «А» и «С»и смягчение патологических черт при расстройствах кластера «В».Вместе с тем, следует подчеркнуть некоторую неудовлетворенность клиницистовсуществующими подходами к уровневой диагностике, с чем, в частности, связанопродолжение исследований по симплификации существующих диагностических шкал, впервую очередь, при патологии личности (Попов Ю.В., 1994; Tyrer P., Johnson T., 1996). В связис этим, большое внимание уделяется и разработке методологии уровневойдиагностики на основе субъективной оценки состояния. Рядом исследователейпоказано диагностическое и прогностическое значение сопоставления субъективнойоценки выраженности расстройств с показателями экспертной диагностики тяжестипсихического состояния (Арбузов А.Л., 2002; Gaebel W., Pietzcker A., 1984). Кнаиболее удобным и валидным инструментам относится разработанный сотрудниками Психоневрологическогоинститута им. В.М.Бехтерева опросник «Нервно-психическая адаптация»(Гурвич И.Н., 1992), который ориентирован на уровневую оценку состояниябольных, а также тест «Субъективная оценка состояния» (РустановичА.В., Фролов Б.С., 2001) и опросник выраженности психопатологическойсимптоматики (Тарабрина Н.В., 2001; Derogatis L.R., 1994). Их использование вклинической практике позволяет, по мнению А.В.Рустановича (1997), взначительной степени устранить субъективизацию в изучении состояния больных.
Уровневая оценкапсихического состояния применяется, наряду с клиническим методом, в практикевоенной и экстремальной психиатрии, а также в системе массовыхпсихопрофилактических обследований. Во многих исследованиях подчеркиваетсяприоритетный характер уровневой диагностики в этих целях, хотя и отмечаетсянеобходимость совершенствования как концептуального, так и методологическогоаппарата ее проведения. В настоящее время предложены разнообразные способыоценки выраженности расстройств, базирующиеся на использованииклинико-психопатологического, экспериментально-психологического, электрофизиологическогометодов, однако, их информативность и значение в системе диагностическихподходов остаются недостаточно изученными. Значительно реже, несмотря наналичие соответствующих шкал в некоторых классификациях, уровневый подходприменяется в практике клинической психиатрии. Однако в этой сфере онограничивается, преимущественно, рамками уровневой дихотомии «невротический– психотический», дополняемой иногда «психопатическим» уровнем(Семке В.Я., 1999). Впрочем, с введением в действие классификаций МКБ-10 и DSM-IV и подобная схема признается авторами данных систематикнеправомерной, что, по нашему мнению, несколько осложняет выбор терапевтическойтактики в отношении конкретного больного.
1.2.4 Функциональнаядиагностическая ось
Изучению личностныхособенностей, влияющих на динамику психических расстройств, посвященозначительное количество работ (Bouchal M, Skoda C., 1991; Kurtz J.E. et al, 1998). По данным многих исследований, наибольшейдименсиональной стабильностью, и, следовательно, существенным влиянием наформирование и течение ППР, обладают когнитивные черты, в частности, такназываемые первичные умственные способности (Schaie K. W., Parham J. A., 1976),и свойства, связанные с типом высшей нервной деятельности (Thomae H., 1979):темперамент, экстраверсию-интроверсию и эмоциональную реактивность. Вчастности, в работе Д.Ю.Вельтищева и Ю.М.Гуревича (1999) предлагается условновыделять два основных полюса характеристик личностной эмоциональности, которые,по мнению авторов, предрасполагают к хроническому течению невротическихрасстройств. Многие исследователи подчеркивает также ведущее влияниетревожности (Семке В.Я., 1999; Ball S.A., Schottenfeld R.S., 1997),нейротизма (Семке В.Я., 1999; Hirschfeld R.M. et al., 1986; Duggan C.F. et al., 1991; Samuels J. et al., 2000; Abrams R.C. et al., 2001; Hayden E.P., Klein D.N., 2001), ригидности (Семке В.Я., 1999;Корнилов A.A., Вельтищев Д.Ю., Гуревич Ю.М., 2000), локуса контроля(Бодалев А.А., Столин В.А., 2000; Goldstein L.H. et al., 2000), интра- и экстраверсии (Conley J.J., 1984),сочетания выраженности инстинктов и стеничности (Овсянников С.А., Цыганков,2001) и т.п. в прогностической типологии отдельных форм пограничной патологии.
Впрочем, как показаланализ литературных данных, ни одна характеристика в отдельности не обладаетнадежной прогностической ценностью. Например, в различных работах поисследованию локуса контроля, авторы приходят к противоположным заключениям означимости этой характеристики для прогноза течения психических расстройств(Бажин Е.Ф. и соавт., 1984; Hooke G.R., Page A.C., 2002).Вследствие подобных противоречий, несмотря на наличие определенныхкорреляционных связей между исследуемыми параметрами и течением пограничныхрасстройств, внимание исследователей было сосредоточено на поиске интегральныхпоказателей с высокой прогностической валидностью. В настоящее временя вкачестве подобной характеристики в методологии функционального диагноза можетслужить концепция «типа приспособительного поведения» (Воловик В.М.,1985). Ее автором предлагается включение в функциональную диагностику оценкитипа приспособительных реакций и компенсаторных возможностей больного. В работеБ.Г. Бутомы и Т.А. Аристовой (2000) тип приспособительного поведенияопределяется как «генетически детерминированный, биографически сложившийсяи модифицированный болезнью способ взаимодействия с действительностью», причемон, по мнению Н.С.Шейниной и А.П. Коцюбинского (2000), в первую очередь «отражаетсяна адаптации пациента».
Однако, определение типаприспособительного поведения до сих пор стоит на клинико-описательных позицияхи, как отмечают Г.П.Костюк и А.В. Рустанович (2000), «сведения обиспользовании этой концепции не только в практической деятельности врачей, но ив научных исследованиях остаются единичными». В связи с этим, наиболееважным направлением в данной области исследований «представляетсяразработка более стандартизированных и формализованных критериев их выделения»,так как «категориальное содержание этого понятия представляетсянезавершенным». Несмотря на высокую прогностическую значимость типаприспособительного поведения (Захаров Н.Б., Рябов В.М., 2000; Хорошавина О.В.,Чудиновских А.Г., 2001; Мухортова О.П., Чудиновских А.Г., 2001; Hirschberg W., 1999), подобные работы являются скорее исключением, нежелиправилом в клинической практике.
Вместе с тем отметим, чтоеще Д.Е.Мелехов (1972) подчеркивал роль преморбидной личности в прогнозепсихических расстройств, и в частности, при патологии резидуально-органическогогенеза: заболевают люди с плохой наследственностью и воспитанием, изначальнонеприспособленные, не умеющие решать свои проблемы, а травма мозга «лишьтолчок». По данным изучения отдаленных последствий ЧМТ этот автор показалединство биологического и социального для успешной адаптации больных: для устойчивойкомпенсации первостепенное значение имеют сформированная в преморбидный периодустановка на труд, чувство долга. Это проявляется формированием у человека «социально-приемлемогоповедения даже при неполной клинической компенсации или асоциального поведения,если личность до болезни была неполноценной, в чём-то ущербной, с дефектом всфере морали». Лица активные, энергичные, с чувством долга после ЧМТсистематически лечатся, следуют режиму и, как правило, возвращаются к прежнемуквалифицированному труду.
При рассмотрении основныхкатегорий функциональной диагностической оси нельзя также не заметитьсемантической близости понятий «тип приспособительного поведения» и «копинг-поведение».Под копинг-стратегиями подразумевают актуальные ответы на воспринимаемуюугрозу, способ управления стрессором, базирующийся на копинг-ресурсах, т.е нахарактеристиках личности и социальной среды, облегчающих или делающих возможнойуспешную адаптацию к жизненным стрессам (Семке В.Я., 1999; Busjahn A. et al., 1999). Наиболее распространеннымиявляются модели, связанные с исследованиями психологического стресса (Heim E.,1988; Lazarus R., 1983; Perrer M., 1992; Servant D., 1998). В этом контексте копинг определяется как стратегиядействий, предпринимаемых человеком в ситуациях психологической угрозы, вчастности, в условиях приспособления к болезни как угрозе физическому,личностному и социальному благополучию. К настоящему времени описан рядпсихологических, психопатологических и поведенческих коррелятов различныхкопинг-стратегий. Так, R.Schwarzer (1994) установил, что позитивныекопинг-стратегии прямо коррелируют с оптимизмом, адекватной самооценкой,интернальностью и мотивацией к достижению, а обратно – с невротизмом, уровнемдепрессии и тревоги. Подчеркивается, что динамика копинг-стратегий взначительной мере определяет динамику поведения в психотравмирующей ситуации:от избегания в начальном периоде до последующего поиска вариантов реализации ееразрешения (Stewart S.M., Schwarzer R., 1996). Эти данные согласуются с результатами исследования M.Huss и U.Lehmkuhl (1996), в котором показана различнаяэффективность использования отдельных типов копинг-стратегий в различныепериоды ответных реакций на стрессогенные ситуации.
Изучение особенностейкопинг-поведения позволило определить степень его влияния на динамику ППР. Вчастности, показана взаимосвязь копинга избегания, с одной стороны, иформирования и стабилизации пограничных состояний, с другой (Hoffart A. et al., 1993; Vollrath M. et al., 1998; Johnsen B.H. et al., 1998; Goldstein L.H. et al., 2000; Ruchkin V.V. et al., 2000; Seiffge-Krenke I., 2000; Schnyder U. et al., 2001). Установлено, что при значительной выраженностипсихопатологических проявлений, и в первую очередь, тревожной и депрессивнойсимптоматики, в поведении больных доминирует копинг-стратегии избегания (Hughes I. et al., 1999). С другой стороны, высокаянапряженность использования копинг-стратегий обусловливает значительнуювыраженность тревожно-депрессивных проявлений (Pinto C. et al., 2000). Отмечается, чтокопинг-стратегия поиска эмоциональной поддержки направлена, преимущественно, насовладание с тревогой, а проблемно-ориентированный копинг определяетценностно-смысловую ориентацию пациента в процессе совладания с проблемой(Недошивин А.О. и соавт., 2000; Jerusalem M., Schwarzer R., 1989). Однако, по мнению В.Я.Семке (1999), разработкапрогностической значимости доминирующих копинг-стратегий в рамках изучения ППРеще далека от завершения.
Вместе с тем, всовременных исследованиях значительное внимание уделяется изучению пассивныхмеханизмов совладания со стрессогенными факторами, и в первую очередь –функционированию психологической защиты (Ташлыков В.А., 1981; Schneider W. et al., 2000). По мнению Л.И. Вассермана(1999) «современное понимание этиопатогенеза нарушений психическойадаптации… предполагает адекватное использование диагностики… индивидуальныхмеханизмов переработки стресса и психологической защиты», поскольку «отношениек фрустрирующей ситуации, несомненно, определяет стратегию адаптивного или дезадаптивногоповедения больных в настоящем и будущем». В работе Н.Б. Захарова и В.М.Рябова (2000) подчеркивается роль механизмов психологической защиты вадаптационных процессах, определяющих тенденции и способы поведения личности.Рядом исследователей выявлено, что общее функционирование индивида обусловленоэффективностью зрелых форм механизмов психологической защиты (Soldz S., Vaillant G.E., 1998; Бернардо С.Х., 2000).Установлена генетическая связь между напряженностью использования механизмовпсихологической защиты и выраженностью тревожных и депрессивных расстройств (Muris P. et al., 1998; Hughes I., Budd R., Greenaway S., 1999), подчеркивается важная прогностическая роль механизмовпсихологической защиты в динамике ППР (Hoglend P., Perry J.C., 1998; Leichsenring F., 1999). Достоверно демонстрируется наличие зависимостисимптоматологии пограничных расстройств от типов психологической защиты, приэтом низкие уровни тревоги определялись преобладанием примитивных МПЗ(отрицания и вытеснения) в структуре защитного реагирования (Werhun C.D., Cox B.J., 1999).Подобные аномалии функционирования психологической защиты, в частности,проявлялись в более высокой частоте суицидов у больных с преобладаниемотрицания, и более низкой – при замещении (Amir M. et al., 1999). Используя концепцию «прототипов»в лонгитудинальном исследовании, P.Cramer (1999) установил доминированиеотрицания и проекции при пограничном, нарциссическом и эксплозивном синдромах врамках расстройств личности. К подобным выводам пришли также R.Plutchik et al. (1979), Л.И.Вассерман и соавт. (1999). В катамнестическихисследованиях больных с расстройствами личности показана большая частотанезрелых форм психологической защиты у психопатических личностей (Devens M., Erickson M.T., 1998; Cramer P., 1999; Leichsenring F., 1999).
Впрочем, отношениеисследователей к диагностической и прогностической ценности МПЗ такженеоднозначно. Так, R.T.Mulder et al. (1999) опровергает наличие какой-либо определеннойвзаимосвязи между пограничными расстройствами и защитным функционированием. По данным других авторов существуетпрямая зависимость с высокой прогностической валидностью между уровнямипсихологической защиты и выраженностью психических расстройств по шкале «GAF» (Blais M.A. et al., 1996; Hoglend P., Perry J.C., 1998). Большинством исследователей признанатакже иерархическая организация МПЗ (DSM-IV, 1995; Ахмедов Т.И., Жидко М.Е.,2000). Выявлены некоторые биохимические корреляты защитного функционирования, вчастности, показано, что высокая напряженность МПЗ приводит к истощениюопиоидной системы, и, следовательно, к высокому риску развития аффективныхрасстройств (Kline J.P. et al., 1998). Впрочем, следует отметить и мнение Е.С. Романовой(2001), которая отмечает, что «отсутствие, по крайней мере, в отечественнойнаучной литературе, развитого и структурированного понятия о защитныхмеханизмах признается практически всеми исследователями».
Данные, полученные вприведенных исследованиях, подтверждают, таким образом, целесообразностьизучения функциональных характеристик состояния, и прежде всего, ТПП, дляпостроения прогностических заключений при пограничных состояниях. Тем не менее,в практической психиатрии такой подход применяется в настоящее время достаточноредко.
1.2.5 Психосоциальнаядиагностическая ось
Систематизация научныхданных о факторах, предрасполагающих к формированию и хронизации пограничныхпсихических расстройств, позволила ряду авторов отметить значимость социальныхусловий и особенностей микросреды для разных категорий больных. По мнениюЮ.П.Лисицина (1995), именно эти факторы на 85-90 % определяют динамикупатологических проявлений, в то время, как уровень оказания медицинской помощивлияет на состояние здоровья лишь на 10-15 %. В свете этих данных значительноевнимание уделяется изучению социальной адаптации больных пограничнымисостояниями. Социальный аспект многомерного диагноза, исходя из анализалитературных источников, должен раскрывать внешние условия адаптации,обусловленные воздействием со стороны значимого окружения: семьи, профессиональнойсреды, микросоциальных групп и общественных институтов (Воловик В. М., 1985;Семичев С.Б., 1985; Рустанович А.В, 1997; Скорик А.И., 2000; Cohen A., Eastman N., 2000 и т.д.).Несмотря на ряд работ, в которых утверждается независимость социальногофункционирования и психиатрического диагноза (Becker M., 1998), в многочисленных исследованиях показано значениепсихосоциальных факторов как в этиологическом контексте – в качестве условий,способствующих развитию и стабилизации патологии пограничного уровня, так и вкачестве прогностических факторов, в значительной степени определяющихдальнейшее течение заболевания. В частности, установлена приоритетнаяпрогностическая роль социального окружения и средовых условий в формированиисуцидального поведения (Koivumaa-Honkanen H. et al., 2001), посттравматическихстрессовых расстройств (Westen D., Harnden-Fischer J., 2001), расстройств тревожного регистра (D. Servant, 1998; Newbury-Birch D., Kamali F., 2001),показано их влияние на течение и исходы патологии депрессивного спектра (Ezquiaga E. et al., 1998). По мнению В.В.Чубаровскогои Г.Л.Карповой (2001), именно социальными факторами объясняется превалированиеневротических расстройств среди подростков выпускных классов школы, аличностных – у учащихся ПТУ. По данным А.А.Корнилова (1981), большинствобольных с патологическим развитием личности после ЧМТ ещё до травмы отличалисьневысоким интеллектом с узким кругом интересов и низким образовательным цензом.
В ряде катамнестическихисследований показано, что неблагоприятные исходы пограничных состояний, в томчисле и частота инвалидизации, в большей степени зависят от неблагополучнойсемейной обстановки, асоциального круга общения и т.п., чем от диагноза (Steinhausen H.C. et al., 1998; Upmark M. et al., 1999). Подчеркивается значение образовательного ценза икачества семейных отношений в числе факторов, определяющих прогноз ППР (АндреевА.М., 1999; Семке В.Я., 1999; Герцен И.В., Важенина Т.Т., 2001).
Однако, вследствиеотсутствия единого диагностического аппарата для оценки качества социальногофункционирования, влияние показателей социальной адаптации больных на течениепограничных расстройств изучено недостаточно. Данное положение в наибольшейстепени относится к невротическим расстройствам. Часть авторов выявляетсущественное влияние указанных показателей на динамику неврозов (КозловскаяЛ.И., 2002; Vetter P., Koller O., 1996; Seivewright N. et al., 2000; Schnyder U. et al., 2001), другие подобной связи необнаруживают (Bell V. et al., 1986; Hirschfeld R.M., 1986; Scheibe G., Albus M., 1996). Невыявляют влияния психосоциальных факторов на течение резидуально-органическойпатологии J.E.Max et al. (2000), в то время как V.A.Anderson et al., (2001) отмечает их приоритетное значение для последующейадаптации больных. Лишь в исследованиях личностных расстройств отмечаетсяотноситльное единодушие авторов в оценке влияния социальных факторов надинамику этой патологии (Палатов С.Ю., 1999; Viinamaki H. et al., 1996; Coid J. et al., 1999).
Изучение катамнестическихпоказателей социальной адаптации у больных ППР позволило выявить их специфику уотдельных категорий больных. Так, у лиц с невротическими расстройствамиподчеркивается преимущественное нарушение семейных и межличностных отношенийпри удовлетворительном качестве адаптации в профессиональной сфере (Jans T. et al., 2001). Большинством исследователейотмечается преобладание дезадаптации в трудовой деятельности у больных срасстройствами личности (Пережогин Л.О, 2000; Распономарева О.В., 2002; Chiesa M., Fonagy P., 2000). Приэтом, T.Gude и P.Vaglum (2001) не выявляют существенныхразличий в качестве социальной адаптации больных при патологии личности разныхкластеров. В исследовании А. Бесчастного (1992) показана более высокая степеньадаптации у лиц с органическими психопатоподобными расстройствами по сравнениюс больными психопатиями. Относительно высокие показатели приспособления всоциуме лиц с органическими расстройствами отмечают A.M.Sander et al. (2001), S.R.Millis et al. (2001). Однако, по данным R.A.Hanks et al. (1999), P.Sundance и N.Cope (1998), D.Hoofienet al. (2001), H.G.Taylor et al. (2002) отмечается неудовлетворительная степень приспособленияэтих больных в большинстве сфер жизни. Наконец, многими исследователямиотмечается относительно высокое качество профессиональной адаптации (Braverman S.E. et al., 1999), но низкий уровень образовательного ценза (Ewing-Cobbs L. et al., 1998) и качества межличностныхотношений (Zencius A.H., Wesolowski M.D., 1999).Следует, впрочем, заметить, что указанные различия мнений о характере адаптациибольных ППР во многом определяется как уровнем развития психиатрической помощи(Семке В.Я., 1999), так особенностями проведения исследования: более высокиепоказатели социальной адаптации приводят авторы, изучавшие эффективностьпредлагаемых ими методов лечения или реабилитации больных.
Обобщение результатовпроанализированных научных публикаций свидетельствует, что даже такойобщепризнанный в психиатрии диагностический инструмент, как клиническийпсихиатрический метод не является достаточно надежным. При первичнойдиагностике пограничных психических расстройств его использование даетвозможность распознавания психопатологических проявлений заболевания,формулировки синдромологического и симптоматологического диагнозов, проведениядифференциальной диагностики с другими психическими расстройствами. Однако, вомногих исследованиях последних лет показано, что толькоклинико-психопатологический метод и базирующаяся на нем феноменологическаяоценка состояния, не раскрывают полностью сохранный потенциал или степеньдекомпенсации личностных возможностей; недостаточно характеризуют выраженностьрасстройств, их влияние на социальное функционирование больных, и поэтому немогут рассматриваться как единственный прогностический критерий эффективноститерапии, течения и исхода заболевания. Разработку новых критериев большинствоавторов связывают с совершенствованием, в первую очередь, функционального иуровневого диагностических подходов в психиатрии.

ГЛАВА II. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилосьв два этапа. На I этапе (2000 –2001 гг.) осуществлялся анализ данных медицинской документации: архивныхисторий болезни, свидетельств о болезни клиники психиатрии ВМедА,психиатрического отделения 442 ОВКГ и районных военных комиссариатовСанкт-Петербурга, а также карт амбулаторного наблюдения за больными, состоящимина учете в психоневрологических диспансерах города. На II этапе (2001 – 2002 гг.) проводилось клиническое иклинико-катамнестическое обследование больных, отобранных на I этапе.
Материалом работы явилисьрезультаты изучения катамнеза больных, уволенных из Вооруженных Сил сдиагнозами, традиционно рассматривающимися в отечественной психиатрии, какрасстройства пограничного регистра (невротические расстройства, расстройстваличности, а также неврозо- и психопатоподобные состояния органического генеза).
2.1 Характеристикаконтингента больных
В ходе проведения работыизучен катамнез 116 человек, которые в период 1990 – 2000 гг. были уволены изВооруженных Сил в связи с психическим заболеванием, а на момент увольненияпроходили службу по призыву. Все обследованные – лица мужского пола, среднийвозраст которых на момент увольнения составил 19.9 + 1.7 лет, а на моментобследования – 25.2 + 3.9 лет. Таким образом, обследованию подверглись молодыелица, у которых с начала заболевания прошло от 2 до 14 лет (в среднем – 5.7 +0.7 лет).
Диагностическиезаключения выносились в психиатрических стационарах МО РФ на основании ПриказовМО 1987 г. № 260 и 1995 г. № 315 в соответствии с традиционнойэтиопатогенетической классификацией психических расстройств. Включение больныхв ту или иную группу осуществлялось на основании диагноза, по поводу котороговоеннослужащий был уволен из ВС. В табл. 1 приводятся сведения о распределениибольных по нозологическим формам и ведущему синдрому. Последний выделялся наоснове анализа клинической картины заболевания.
Как следует из этихданных, у обследованных больных наиболее часто диагностировались невротическиеи личностные расстройства (по 41.4 % от общего числа обследованных),органическая патология отмечалась значительно реже (в 17.2 % случаев). В то жевремя, анализ синдромологической структуры расстройств показывает, что еслисреди расстройств невротического круга доминировал астено-депрессивный синдром(43.6 %), то при личностной патологии преобладали эмоционально-волевыенарушения (64.6%). Истеро-депрессивный синдром встречался с одинаковой частотой(25.0 %). Истерический синдром преобладал в клинической картине обеих группрасстройств в незначительном числе случаев: 2.1 % при неврозах и 6.3 % – припатологии личности.
Психические расстройстваорганического генеза проявлялись, преимущественно, астено-депрессивным синдромом(40.0 %) и эмоционально-волевыми нарушениями (30 %). Депрессивный,тревожно-депрессивный и истеро-депрессивный синдромы отмечены в равном численаблюдений (по 10.0 %).
Диагностическиезаключения на момент увольнения приводились в соответствие с классификациейпсихических и поведенческих расстройств МКБ-10. Перекодировка осуществлялась наосновании таблиц примерного соответствия кодов и диагностических категорий разделаV МКБ-9 и раздела F МКБ-10, рекомендуемых А.А.Чуркиным иА.Н. Мартюшовым (1999).
Необходимо отметить, чтоу 2 человек (4.2 %), уволенных с расстройствами невротического спектра, вдиагнозе фигурировали указания на наличие психического инфантилизма, а у 28(58.3 %) – акцентуаций характера. Характерологические девиации отмечены также вдиагностических заключениях у 4 (19.0%) человек с патохарактерологическимиреакциями и у 2 (14.3%) – с пограничными расстройствами органического генеза.Это свидетельствует о том, что у значительной части обследованных больныхвыявлялись ППР смешанной, мозаичной структуры.
2.2 Основные методыисследования
При построении планаисследования мы руководствовались, наряду с принятой на в Вооруженных Силах РФметодикой многоосевой оценки психического состояния больного, указаниямиЮ.А.Александровского (2000), считающего, что «в пограничной психиатриипредставляется наиболее оптимальным использование психодиагностических методикдля: а) определения индивидуально-типологической принадлежности больного, б)поуровневого изучения его личностных свойств и особенностей состояния с учетоммотивационных искажений и защитных тенденций в ситуации обследования, в) оценкистепени выраженности различных тенденций, определяющих степень адаптированностиличности и уровень дезинтеграции».
На I этапе основным методом исследованиябыл клинико-катамнестический. Катамнестическое изучение больных позволяет, помнению ряда авторов (Амбрумова А.Г., 1962; Калачев Б.П. и соавт., 1978), ретроспективно восстановитькартину заболевания и выделить существенные прогностические признаки.
На II этапе работы основными методамиисследования были клинический, с помощью которого оценивали психический статус(феноменологическая диагностическая ось), выраженность расстройств (уровневаядиагностическая ось), качество социальной адаптации (психосоциальная диагностическаяось), а также экпериментально-психологический, призванный уточнить особенностиличностного функционирования больных (функциональная диагностическая ось).   
Сведения о пациентахзаносились в «Карту катамнестического исследования» (прил. 1), включающую,помимо паспортных данных, анамнестические сведения о преморбидных факторахриска развития пограничных состояний (Александровский Ю.А., 2000),феноменологическую и уровневую оценки психического состояния, характеристикусоциального функционирования и оценку приспособительного поведения (адаптивногореагирования) в периоды, предшествующий призыву на военную службу, на моментвыписки из психиатрического стационара и на момент катамнестического обследования.
2.2.1Клинико-катамнестический метод
В результате анализаклиники психических расстройств выносилось заключение о нозологическойпринадлежности и синдромальной структуре расстройств, послуживших причинойувольнения военнослужащего из рядов ВС. Выделялись варианты депрессивного синдрома(депрессивный, астено-депрессивный, тревожно-фобический, истеро-депрессивный),а также истерический, ипохондрический, обсессивный синдромы и синдромэмоционально-волевой неустойчивости (Гиндикин В.Я., 1997).
2.2.2Клинико-психопатологический метод
На II этапе работы с помощью клиническогометода в амбулаторных условиях были обследованы 116 больных, о каждом изкоторых имелись катамнестические сведения, полученные на первом этапе исследования.
В соответствии собщепринятыми диагностическими критериями выносилось заключение о наличиипсихопатологических расстройств и их нозологической принадлежности. Вместе стем, проводился трехмерный динамический анализ с позиций, предложенных В.В.Нечипоренкои Е.В.Шелеповой, (1995): динамика социальных условий (семья, быт, труд и т.п.),биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т.п.) и клиническаядинамика, имеющая в своей основе 2 составляющих – ситуационную и конституциональную.
С целью стандартизациидиагностических заключений применялись специализированные опросники, призванныеунифицировать методические подходы к оценке психического статуса. В качестветаких диагностических инструментов нами были выбраны следующие методики:
1. Симптоматическийопросник (Symptom-Checklist) SCL-90-R
SCL-90-R – многомерный диагностический инструмент,разработанный для скрининговой оценки психопатологических симптомовпреимущественно в амбулаторной практике (Derogatis L.R., 1977; 1999;Тарабрина Н.В., 2001). Он относится к одному из часто используемых клиническихопросников и применяется не только для определения симптоматологии психическихрасстройств, но и для оценки степени их выраженности. Список вопросов SCL-90-Rсостоит из 90 пунктов, содержащих утверждения, описывающие различныеповеденческие и психические отклонения. Пробандам предлагается оценить,насколько их беспокоили указанные симптомы в течение последних семи дней пошкале выраженности признака от полного его отсутствия (0 баллов) до крайнейстепени выраженности (4 балла). Из 90 пунктов SCL-90-R контрольными вопросамидля оценки достоверности ответов являются 7, а 83 образуют девять следующихшкал: соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, межличностнойсензитивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности,паранойяльных симптомов, психотизма.
Помнению многих авторов, данный опросник отличают простота проведения процедурытестирования и достаточно высокая валидность получаемых результатов (ИсаеваЕ.Р., Зуйкова Н.В., 2002; Clark A., Friedman M.J., 1983; Brophy C.J. et al., 1988; Carpenter K.M., Hittner J.B., 1995; Hessel А. et al., 2001).
2.Личностный диагностический опросник PDQ-4 (Hyler S.E. et al., 1987), предназначенный для унифицированной диагностикирасстройств личности в соответствии с критериями DSM-III-R. Опросник состоит из 99 пунктов, приответе на которые пробанду предлагается оценить не только их наличие илиотсутствие, но и длительность существования, сферы жизнедеятельности, в которыхони преимущественно проявляются (дома, на работе, в неформальных коллективах ииных сферах), а также наличие или отсутствия дисстрессирующего фактора.
3. Структурированныймеждународный диагностический опросник CIDI 2.01 (1995) — полностью стандартизированное интервью,предназначенное для оценки психических расстройств согласно определениям икритериям МКБ-10 и DSM-IV и разработанное в рамках совместного проекта ВОЗ иНационального института здоровья США. Это одно из наиболее широко используемыхструктурированных интервью, которое включает диагностические модули дляраспознавания соматоформных, тревожных, депрессивных расстройств, болезнейзависимости, маниакальных состояний, шизофрении, расстройств пищевого поведенияи патологии интеллекта. Однако, в нашем исследовании использовались лишь частьиз них, в частности первые четыре блока, так как именно они требовались дляболее точной верификации диагностических заключений о состоянии обследуемых.
4. В качествевспомогательного метода использовался также «Тест нервно-психическойадаптации» (Гурвич И.Н., 1992), из пунктов которого эмпирическим путембыли сформированы следующие кластеры: астенических расстройств, эмоциональнойлабильности, тревожно-фобических расстройств, депрессии, вегетативныхрасстройств и нарушений межличностных коммуникаций. Оценивалась относительнаявыраженность проявлений по каждому кластеру.

2.2.3 Уровневая оценкапсихического состояния
Заключение об уровне(выраженности, тяжести) психических расстройств формулировалось на основанииэкспертной (врачебной) оценки. Уровневая диагностика осуществлялась с помощью «Шкалыобобщенной оценки функционирования» (Global Assessment of Functioning Scale, «GAF»),приведенной в приложении 2 (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001), используемой вклассификациях психических расстройств DSM-IIIR(1987) и DSM-IV (1995) для измерения уровня поведенческой активности больныхс психическими нарушениями. Тяжесть психического состояния оценивалиретроспективно на период госпитального лечения в соответствии с рекомендуемымикритериями от 1 (максимальная выраженность расстройств) до 100 (полноеблагополучие) баллов на основании сведений о психическом статусебольных.Учитывался наиболее низкий уровень функционирования пациента на моментгоспитализации, перед выпиской и на момент катамнестического исследования.Например, больному с «отчетливыми суицидальными приготовлениями», послужившимиодной из причин направления в психиатрический стационар присваивали индекс впромежутке 11-20. При необходимости использовали промежуточные значения (45,58, 63 и т.д.). Оценка выносилась на основании анализа именно актуальногопсихического состояния, без учета данных о последующем течении, предшествующейдиагностике, этиологии расстройств, проводимом лечении и других факторах. Результатыврачебной оценки выраженности психических нарушений сопоставлялись с даннымисубъективной характеристики состояния. Для этого применялся разработанныйсотрудниками Психоневрологического научно-исследовательского института им.В.М.Бехтерева специально для проведения уровневой диагностики «Тестнервно-психической адаптации» (Гурвич И.Н., 1992), позволяющий распределитьобследуемых лиц на 5 групп психического здоровья: от «оптимальнойадаптации» до «вероятно болезненного состояния». Кроме того,больным предлагалось заполнить разработанную на кафедре психиатрии ВМедА(Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001) карту «Субъективная оценка состояния»(прил. 3). При обработке результатов обследования за наиболее неблагоприятныеварианты выбора («очень низкая» работоспособность, «пессимистические»планы на будущее и т.п.) начислялось 4 балла, при оптимальном выборе — 0баллов. Сумма баллов рассматривалась как интегральный показатель субъективнойоценки выраженности нарушений. Для уровневой оценки выраженности клиническихпроявлений использовались также описанные выше опросники SCL-90 и PDQ-4.
 
2.2.4 Функциональнаяоценка психического состояния
Принцип системностипроведения функционально-диагностических исследований в психиатрической клиникепредполагает необходимость изучения особенностей адаптивного реагирования наразличных (поведенческом, личностно-психологическом, психофизиологическом ибиологическом) уровнях (Воловик В.М., 1985). Поэтому используемые методы должныобеспечивать целостную оценку функционирования (адаптивного реагирования)личности и организма. В связи с этим применявшиеся методы функциональной оценкипсихического состояния были ориентированы на:
— распознавание типа приспособительного поведения, который рассматривается как «основнаядиагностическая категория в функциональной диагностике психического заболевания»(Воловик В.М., 1985) и отражает специфику поведенческого реагирования больных;
— изучение таких характеристик психологической адаптации личности (уровеньсубъективного контроля, тревожность, механизмы психологической защиты икопинг-стратегии), которые, как следует из обзора литературы, оказываютсянаиболее значимыми для формирования поведенческих стереотипов.

2.2.4.1 Диагностикатипа приспособительного поведения
Заключение о типе приспособительногоповедения (ТПП) выносилось всем больным на основании критериев диагностики,предложенных В.М.Воловиком (1985). Выделялись следующие основные ТПП:конструктивный, регрессивный, дезадаптивный и – при сочетании признаков указанныхвыше типов – неопределенный.
Данныефеноменологические оценки состояния (нозологической и синдромальнойдиагностики), а также результаты экспериментально-психологического обследованиябольных при формулировании функционального диагноза не учитывались.
Функционально-диагностическоезаключение выносилось на момент поступления, выписки и катамнестическогообследования, так как, по мнению А.В. Рустановича (2000), «типповеденческого реагирования, являющийся одной из характеристик состояниябольного, безусловно, претерпевает значительные видоизменения» не только впроцессе лечения, но и в течение дальнейшей жизни человека под влияниемсоциально-средовых факторов. Функциональная оценка, наряду с распознаваниемТПП, дополнялась рядом характеристик особенностей психологической адаптацииличности.
 
2.2.4.2 Исследование особенностейпсихологической адаптации
Кчислу важнейших характеристик личности, оказывающих регулирующее влияние наповедение человека, относятся, как следует из обзора литературных данных,уровень субъективного контроля (интернальность) и уровень тревожности.
Дляоценки интернальности в нашей стране используется разработанная в 1984 годуЕ.Ф.Бажиным с соавт. «Методика определения уровня субъективного контроля»(«УСК»). Данный тест является серией специально отобраных вопросов,содержание которых связано с тем, в какой степени человек ощущает себя активнымсубъектом собственной деятельности, а в какой – пассивным объектом действиядругих людей и внешних обстоятельств. Опросник содержит 44 утверждения, причём,половина из них сформулированы таким образом, что положительный ответ на нихдадут люди с интернальным УСК, а другая половина сформулирована так, чтоположительный ответ на неё дадут люди с экстернальным УСК. Равное количествопунктов опросника описывают эмоционально позитивные и эмоционально негативныеситуации, равное количество пунктов сформулировано в первом и третьем лице. Опросникизмеряет соотношение интернальность – экстернальность по 7 шкалам: общейинтернальности (Ио), интернальности в области достижений (Ид), неудач (Ин),здоровья (Из), семейных (Ис), производственных (Ип) и межличностых отношений(Им). Наличие 5.5 и более стэнов по каждой из этих шкал свидетельствует обинтернальном типе локус-контроля, менее 5.5 — об экстернальном.
Дляоценки уровня реактивной и личностной тревожности использовался широкораспространенный в нашей стране опросник Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976).В соответствии с общепринятыми критериями, низкий уровень тревожности по каждойиз шкал диагностировался при сумме баллов 30 и менее, высокий — 45 и более.
Всвязи с тем, что «современное понимание этиопатогенеза нарушенийпсихической адаптации… предполагает адекватное использование методовпсихологической диагностики… скрытых эмоциональных нарушений,… индивидуальныхмеханизмов переработки стресса и психологической защиты» (Вассерман Л.И.,1999), нами было проведено исследование активных и пассивных механизмовсовладания со стрессом. Одним из методических подходов для решения даннойзадачи, по мнению Н.А. Сироты и В.М. Ялтонского (1994) является «базирующийсяна теоретических основах трансакциональной когнитивной терапии стресса икопинга Р. Лазаруса тест „Индикатор копинг-стратегий“». Авторыпоказали его релевантность в качестве диагностического инструмента дляопределения типичных моделей копинг-поведения, как активных и осознанныхличностных паттернов реагирования на дисстрессирующую ситуацию. Опросниксостоит из 33 пунктов, при ответе на которые испытуемому необходимо выбратьсвойственные ему стереотипы поведения в проблемной ситуации. По результатамобработки выносится заключение о выраженности трех копинг-стратегий: копинга,направленного на активное разрешение проблемы, копинга, направленного на поисксоциальной поддержки и копинга избегания.
Дляопределения механизмов психологической защиты (МПЗ) применялась методика LSI (Life Style Index), разработанная в 1979 году на основе психоэволюционнойтеории R.Plutchik и структурной теории личности H.Kellerman, которую, по мнению Л.И Вассермана(1999), «следует признать наиболее удачным диагностическим средством,позволяющим диагностировать всю систему МПЗ, выявить как ведущие, основныемеханизмы, так и оценить степень напряженности каждого защитного механизма».
Использовавшийсявариант опросника состоял из 97 вопросов, ориентированных на оценку 8 видовМПЗ: отрицание, вытеснение, замещение, компенсацию, реактивные образования,проекцию, интеллектуализацию и регрессию. Каждому из этих 8 МПЗ соответствовуетот 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивида, возникающих вразличных ситуациях. Ответы на эти утверждения фиксировались на бланке по типу «верно-неверно»и затем подсчитывалось количество баллов по каждому виду МПЗ. «Сырые»оценки затем переводились в процентили и на специальном профильном бланкестроился профиль защитной структуры индивида.
Результаты примененияуказанных экспериментально-психологических методик сопоставлялись как с даннымиклинической оценки состояния, так и с результатами использования другихметодов.

2.2.5 Оценка качествасоциальной адаптации
Уровень социальнойадаптации определяли, в соответствии со специально разработанными критериями(Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001), в основных сферах жизнедеятельности, ккоторым большинство авторов (Коцюбинский А.П. с соавт., 1991; Попов Ю.В., 1994)относят профессиональную, семью и межличностные отношения, быт и досуг,особенности индивидуальных и общественных ценностей.
По каждому из указанныхнаправлений уровень адаптации оценивался по пятибалльной шкале. Из-засущественных колебаний степени дезадаптации одного и того же человека в разныхсферах жизнедеятельности рассчитывался также интегральный показатель уровня социальнойадаптации.
Таким образом, для оценкиисходов изучались структура окончательных диагнозов, выраженность расстройств ипоказатели социальной адаптации на момент катамнестического исследования. Вкачестве характеристик катамнеза использовали также такие показатели, как виддиспансерного учета и частота повторных госпитализаций.
Сводные данные околичестве лиц, обследованных с помощью указанных методов приводятся в табл. 2.
2.2.6 Статистическаяобработка данных
Статистическая обработкарезультатов клинических исследований выполнена с использованием пакетаприкладных программ «Microsoft Excel ХР» и «Statistica 5.0 forWindows» на ЭВМ типа IBM PC/AT. Средне-групповые значения, дисперсиярезультатов исследований, минимальные и максимальные значения показателейвычислялись в процедуре «Basic Statistics» программы «Statistica5.0 for Windows». Использовались показатели дескриптивной статистики.Достоверность различий между результатами исследования различных группоценивалась по t-критерию Крускала-Уоллиса (процедура «Two-Sample Analysis»),U-критерию Манна–Уитни, тесту ANOVA. Различия считали достоверными прир
Таблица 2 Количество лиц,обследованных различными диагностическими методамиПрименяемые методы исследования Количество обследованных Клинико-психопатологический 116 Клинико-катамнестический 116 CIDI – 1.1 116 GAF 116 SCL-90-R 50 НПА 50 СОС 50 ТПП 116 Индикатор копинг-стратегий 50 Индекс жизненного стиля 50 PDQ-4 50 Опросник Спилбергера-Ханина 50

ГЛАВА III. ДИНАМИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ
При вынесении заключенияо наличии психического расстройства пограничного регистра, военнослужащие, вбольшинстве случаев, увольняются из ВС. Вместе с тем, нозологический диагноз,как следует из сведений, представленных в литературном обзоре, зачастую не являетсяфактором, однозначно определяющим исход заболевания. Поскольку же в дальнейшем,как правило, эти больные не попадают в поле зрения не только военныхпсихиатров, но и психиатров районных психоневрологических диспансеров, внастоящей главе проанализированы течение заболевания и качество социальнойадаптации больных после их увольнения из армии с разными диагнозамипограничного регистра.
3.1 Динамикапограничных психических расстройств у лиц, уволенных из Вооруженных Сил
Одним из основныхкритериев точности диагностики служит катамнестическая верификациядиагностического заключения, в связи с чем нами, в первую очередь, былапроанализирована структура окончательных диагнозов больных. Как следует изданных, представленных в табл. 3, психопатологические проявления в катамнезе, соответствующиекритериям определенных психических расстройств, отмечены у 59.5 % обследованныхлиц (69 человек). При этом, достоверно (р
В группе из 69 человек свыявленной в катамнезе психической патологией, преобладали расстройстваличности, диагностированные почти у четвертой части обследованных (24.1 %).Невротические и связанные со стрессом расстройства, органические расстройствапограничного уровня и патология психотического регистра встречались реже и отмечены,примерно, в равном числе случаев (11.2 %, 11.2 % и 10.3 % соответственно).Незначительную долю составили больные с аддиктивной патологией (2.6 %).
В группе лиц, уволенных сневротическими расстройствами, окончательный диагноз был изменен у 26 человек(58.3 %). При этом, лишь в 9 случаях (18.8 %) диагностическое заключение прикатамнестическом обследовании соответствовало расстройствам невротическогокруга. Несколько чаще у них были диагностированы расстройства личности – 11человек (22.9 %). Патология психотического регистра, как и аддиктивныерасстройства, были установлены у 6.3 % больных: 2 случая шизофрении, 1 –биполярного аффективного расстройства, 2 – опиатной наркомании и 1 – алкоголизма.
У больных, уволенных сдиагнозом расстройства личности, вариабельность диагностических заключений (вкатамнезе) оказались менее выраженной: патология личности была выявлена в 37.5% случаев, а остальные психопатологические проявления встречались в значительнореже (невротические состояния диагностированы в 6.3 % случаев, расстройства психотическогорегистра – в 10.4 %). В одном случае установлен органический генезпсихопатоподобных расстройств (2.1 %).
В группе больных сорганическими психическими расстройствами диагнозы изменялись реже всего: из 16человек с сохраняющейся в катамнезе патологией у всех имеются указания наорганический генез расстройств, в том числе психотического регистра (20.0 %).
Структура психическихрасстройств в катамнезе лиц, уволенных из Вооруженных Сил с пограничнымирасстройствами (в соответствии с критериями МКБ-10) представлена в табл. 4.Анализ этих данных свидетельствует, что формулировка окончательных диагнозов поданной систематике, в целом, соответствует рассмотренной выше, что подтверждаетобщность различных классификаций применительно к пограничной психиатрии.
Таблица 4 Распределениепсихических расстройств в катамнезе больных по классификации МКБ-10Диагностические разделы МКБ-10 Расстройства на момент увольнения Невротические Личностные Органические Всего Абс % Абс % Абс % Абс % F0 1 2.1* 16 80.0 17 14.7 F1 3 6.3 1 2.1 4 3.4 F2 2 4.2 5 10.4 7 6.0 F3 2 4.2 2 1.7 F4 8 16.7 3 6.3 11 9.5 F6 11 22.9 17 35.4 28 24.1 Z54 (Здоров) 22 45.8* 21 43.6* 4 20.0 47 40.5 Всего: 48 100 48 100 20 100 116 100
* — достоверностьразличий с группой органических психических расстройств p
При последующем анализебыло установлено, что у значительной части обследованного контингентавыявлялась сопутствующая психиатрическая патология, сведения о которой приводятсяв табл. 5. Эти данные показывают, что почти у трети больных с пограничнымирасстройствами была отмечена аддиктивная патология, прежде всего,злоупотребление алкоголем. Синдром зависимости выявлялся существенно реже (2.1%). При этом, если распространенность аддиктивной патологии в группе больных невротическогои психопатического кругов была одинаковой (по 22.9 %), то у лиц с органическимирасстройствами подобная коморбидность выявлена в 60 % случаев.

Таблица 5 Коморбидныерасстройства у обследованных больных
Сопутствующий
диагноз в катамнезе Диагноз при выписке из стационара
Невротические
расстройства
Личностные
расстройства
Органические психические
расстройства Всего Абс % Абс % Абс % Абс % F10.1 10 20.8 10 20.8 8 40.0 28 24.1 F11.1 1 2.1 2 10.0 3 2.6 F11.2 1 2.1 2 10.0 3 2.6 Всего 11 22.9* 11 22.9* 12 60.0 34 29.3
* — достоверностьразличий с группой органических психических расстройств p
Показатели диспансерногоучета обследованного контингента больных приведены в табл. 6 и на рисунке 1.Как следует из приведенных данных, только четвертая часть больных состоит поднаблюдением психиатров. При этом, если лица с невротическими расстройствами ванамнезе состоят на учете в ПНД в 12.5 % случаев, то в группе лиц с расстройствамиличности данный показатель в три (39.5 %), а с органической патологией (30.0 %)более, чем в 2 раза выше.
Таблица 6 Распределениебольных по видам диспансерного учета
Вид диспансерного
учета Диагноз при выписке из стационара
Невротические
расстройства
Личностные
расстройства
Органические
психические
расстройства Всего Абс % Абс % Абс % Абс % Диспансерный 1 2.1 6 12.5 2 10.0 9 7.8 Консультативный 5 10.4 13 27.1 4 20.0 22 19.0 Всего: 6 12.5 19 39.5 6 30.0 31 26.7

/>
Рис.1. Показателидиспансерного учета больных
Повторные госпитализациипосле увольнения из Вооруженных Сил у обследованных больных встречались лишь вединичных случаях (рис. 2). Так, из числа больных, уволенных с невротическимирасстройствами, в дальнейшем были госпитализированы 4 человека (8.3 %): 2 – сшизофренией, 1 – с ипохондрическим расстройством и 1 – с декомпенсациейэмоционально-неустойчивой психопатии. Лица с патологией личности в анамнезеповторно госпитализировались в 6 случаях (12.5 %): 3 – с шизофренией, 2 – сострым шизофреноподобным расстройством, и 1 – с демонстративным суицидальнымповедением на фоне истерической психопатии, а больные с психическимирасстройствами органического генеза – в двух случаях (10.0 %) по поводуорганического бредового расстройства.

/>
Рис. 2. Частота повторныхгоспитализаций в катамнезе больных с пограничными психическими расстройствами
По данным изучениясиндромологической структуры пограничных психических расстройств на моментувольнения установлено, что она отличалась значительной полиморфностью,нестабильностью, сочетанием различных вариантов эмоциональных, вегетативных иволевых нарушений. В связи с этим мы выделяли лишь основные симптомокомлексы,сгруппировав их в синдромы, данные о которых представлены в табл. 7. Анализэтих сведений показывает, что у больных при увольнении из Вооруженных Сил преобладалиастено-депрессивный, истеро-депрессивный синдром и синдром эмоционально-волевойнеустойчивости (25.9 %, 22.4 % и 31.9 %, соответственно) и значительно режеотмечались депрессивный, тревожно-фобический и истерический синдромы (8.6 %,7.8 % и 3.4 %, соответственно)
При сравнительномрассмотрении представленности синдромов в катамнезе установлено, чтораспространенность синдрома эмоционально-волевых нарушений осталасьмаксимальной (23.3 %), в то время как астено-депрессивный синдром не выявлялсявовсе.
Распространенностьистерического и тревожно-фобического синдромов практически не изменилась (2.6 %и 8.6 %, соответственно). Депрессивный и истеро-депрессивный наблюдалисьзначительно реже (1.7 % и 5.1 %, соответственно). Вместе с тем отмеченоформирование, хоть и в незначительном числе случаев, ранее не выявлявшихсясиндромов: ипохондрического (3.4 %), обсессивного (2.6 %), галлюцинаторно-бредовыхи аффективно-бредовых синдромов (10.3 %) и синдромов зависимости (1.7 %).
Следует отметитьзначительную трансформацию синдромологической структуры расстройств в динамике.Сопоставление психопатологических проявлений на момент увольнения и прикатамнестическом обследовании показало, что наиболее динамичным состояниеоказалось при депрессивном и астено-депрессивном синдромах, которые в 100 %случаев либо редуцировались, либо сменялись иным синдромом. Подобная жетенденция отмечена и у истерического и истеро-депрессивного синдромов, которыепретерпевали изменения в большинстве случаев. При тревожно-депрессивномсиндроме аналогичные проявления выявлены несколько реже (88.8 %). Синдромэмоционально-волевой неустойчивости оказался наиболее стабильным в динамике:его структура практически не изменилась в 45.9 % случаев.
Полная редукция симптоматики(практическое выздоровление) при депрессивном и истеро-депрессивном синдромахотмечена более, чем в половине случаев (80.0 % и 53.8 %, соответственно). Припреобладании в клинической картине инициального периода заболеванияистерической симптоматики и синдрома эмоционально-волевой неустойчивостиподобная динамика встречалась значительно реже (в 25.0 % и 32.4 %, соответственно).При астено-депрессивном синдроме выздоровление отмечено в 40.0 % наблюдений.
Приведенные данныесвидетельствуют, что в динамике пограничных психических расстройств увоеннослужащих отмечается тенденция к нарастанию полиморфностисиндромологической структуры выявляемой патологии: наряду с эмоциональными ивегетативными нарушениями появляются и более специфичные синдромы (ипохондрический,галлюцинаторно-бредовые, синдромы зависимости и т.п.), отражающие этапы структурированияи нозологической дифференциации психопатологических проявлений. При этом,синдромология начального периода болезни имеет прогностическую значимость: вероятностьблагоприятного исхода значительно выше при расстройствах депрессивного круга,чем, например, при наличии эмоционально-волевых нарушений.
Соотношениенозологической и синдромологической структуры диагнозов представлено в табл. 1и 8. Анализ этих данных показывает, что на инициальном этапе у больных сневротическими расстройствами чаще отмечались различные варианты депрессивногосиндрома, встречавшемся более, чем в 90 % случаев. При расстройствах личностиклиническая картина определялась преимущественно синдромом эмоционально-волевойнеустойчивости (64.6 %) и истеро-депрессивным синдромом (25.0%), а приорганической патологии – астено-депрессивным синдромом (40.0%) и синдромом ЭВН(30.0 %).
Таблица 8 Синдромальнаяструктура психических расстройств
Варианты синдромов
в катамнезе Диагноз при выписке из стационара Невротические расстройства
Личностные
расстройства
Органические психические
расстройства Всего Абс % Абс % Абс % Абс % Депрессивный 2 4.2 2 1.7 Тревожно-фобический 5 10.4 3 6.3 2 10.0 10 10.3 Истеро-депрессивный 2 4.2 2 4.2 2 10.0 6 6.0 Истерический 1 2.1 2 4.2 3 2.6 Эмоционально-волевой неустойчивости 8 16.7 15 31.3 4 20.0 27 25.9 Ипохондрический 4 20.0 4 3.4 Обсессивный 3 6.3 3 2.6 Галлюцинаторно-бредовые и аффективно-бредовые 3 6.3 5 10.4 4 20.0 12 10.3 Синдром зависимости 2 4.2 2 1.7 Отсутствие синдрома 22 45.8 21 43.8 4 20.0 47 40.5 Всего 48 100 48 100 20 100 116 100

В катамнезе больныхневротическими расстройствами преобладали тревожно-фобический синдром (10.4 %)и синдром ЭВН (16.7 %), при расстройствах личности – эмоционально-волевыенарушения (31.3 %), а при органической патологии равно представленнымиоказались ипохондрический синдром, галлюцинаторно-бредовые синдромы и синдромэмоционально-волевой неустойчивости. Таким образом, если при расстройствахличности отмечена относительная стабильность клинической картины в динамике, топри невротических и органических расстройствам выявлена отчетливая тенденция ктрансформации. При этом тревожно-фобический синдром при неврозах оказалсянаименее подверженным изменениям, а его наличие позволяет прогнозироватьнеблагоприятное течение заболевания. При органических расстройствах длябольшинства синдромов в динамике было характерно усложнение симптоматики сприсоединением ранее не встречавшихся клинических радикалов.
3.2 Зависимостькачества социальной адаптации от нозологической принадлежности заболевания
Распределениеобследованного контингента больных по показателям качества социальной адаптациипредставлено в табл. 9.
Таблица 9 Социальнаяадаптация в катамнезе больных с различными нозологическими формами ППРДиагноз при выписке Социальная адаптация > 3.5 2.5 – 3.4 * — достоверностьразличий с группой органических психических расстройств p

Как следует изприведенных данных, группа больных с невротическими расстройствамихарактеризовалась наиболее высоким уровнем социального функционирования: у 1/3больных отмечен высокий уровень социальной адаптации (более 3.5.баллов).Наихудшие показатели отмечены в у лиц с органическими расстройствами, у которыххорошее психосоциальное функционирование отмечено лишь в 20.0 % наблюдений, аадаптация 70.0 % из них оценивались как неудовлетворительная. Больные сличностной патологией занимали по данному параметру промежуточное положение(рис. 3).
/>
/>
/>
Рис. 3. Распределениебольных по уровню социальной адаптации
Среднегрупповыехарактеристики качества социальной адаптации (СА) больных с основными группаминозологических форм приведены в табл. 10.

Таблица 10 Среднегрупповыепоказатели социальной адаптации больных с пограничными расстройствами Сферы жизнедеятельности Группы психических расстройств Невротические расстройства
Личностная
патология Психические расстройства органического генеза
Образование
min
max
2.23+0.26
1
4
1.92+0.27
1
4
2.0+0.37
1
3
Семья
min
max
2.85+0.271
1
4
2.48+0.252
1
4
2.20+0.473
1
4
Работа
min
max
3.19+0.3911
1
4
2.21+0.36
1
4
1.80+0.5633
1
4
Межличностные отношения
min
max
2.92+0,24
1
4
2.77+0.23
1
4
2.50+0.323
1
4
Досуг
min
max
3.06+0,28
1
5
2.88+0.32
1
4
2.40+0.323
1
4
Общее отношение к жизни
min
max
3.13+0,1911
2
4
3.67+0.1622
2
4
2.70+0.383
1
4
Интегральный показатель
min
max
2.90+0,19
1.83
3.83
2.65+0.222
1.5
4
2.27+0.3433
1.5
3.67
*Примечания: 1 –достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p
Статистически значимые(p
Таким образом, как побольшинству изученных показателей адаптации в различных социальных сферах, таки по интегральной оценке самые низкие характеристики качества СА отмечены убольных с органическими психическими расстройствами, а наиболее высокие – припатологии невротического спектра, что вполне согласуется с общепринятымипредставлениями о данных заболеваниях.
Следует отметить, чтосоотношения показателей между качеством адаптации в разных сферахжизнедеятельности при всех заболеваниях было неодинаковым. Так, статистическизначимая (p0.7), по даннымкорреляционного анализа, отмечена: при невротических расстройствах междупараметрами «досуг» и «семья», а также «досуг» и «работа»,при расстройствах личности – между показателями по шкалам «работа» и «семья»,а также «досуг» и «межличностные отношения», а припсихических нарушениях органического генеза – между параметрами «работа»и «семья», «работа» и «общее отношение к жизни» и«досуг» и «межличностные отношения». В то же время, слабая(КК
Представляетсяважным подчеркнуть, что в рамках каждой из нозологических форм показатели САколебались в достаточно широких пределах. Например, у разных больныхневротическими расстройствами качество досуга оценивались в диапазоне от 1 до 5баллов, а показатели функционирования в других сферах — от 1 до 4 баллов.
 
3.3Зависимость качества социальной адаптации от синдромологической принадлежностизаболевания
Распределениебольных по уровню социальной адаптации представлено в табл. 11. Анализ данныхпоказывает, что наиболее благоприятный прогноз СА отмечается в группах больныхс депрессивным и истеро-депрессивным синдромами, при которых около половиныбольных было отнесено в категорию лиц с высоким (более 3.5 баллов) уровнемадаптированности. В то же время тревожно-фобический и истерический синдромыхарактеризовались наиболее низкими показателями по этому параметру – ни одинбольной выявлял в катамнезе высокого качества адаптации, а более чем у половиныиз них выявлены плохие показатели приспособления в социуме (рис. 4).
Среднегрупповыехарактеристики качества социальной адаптации (СА) больных различнойсиндромологической структурой расстройств при выписке из стационара приведены втабл. 12.
Как следует изпредставленных данных, статистически значимые (p
Таблица 11 Социальнаяадаптация в катамнезе больных с различной синдромальной структурой ППРСиндром при выписке
Интегральный показатель
социальной адаптации > 3.5 2.5 – 3.4

/>
Рис.4. Количество больныхс различной синдромоогической структурой ППР и низким (
Таким образом, как побольшинству изученных показателей адаптации в различных сферахжизнедеятельности, так и по интегральной оценке самые высокие характеристикикачества СА отмечены у лиц с различными вариантами депрессивного синдрома.Наиболее низкие показатели в сферах семейных и межличностных отношений, а такжедосуга и общего отношения к жизни – у больных с тревожно-фобическим синдромом;по параметру «производственные отношения» и образовательному цензу –при синдроме эмоционально-волевой неустойчивости.
Однако, и при изучениисиндромологической структуры заболевания отмечалась довольно высокаявариабельность показателей социальной адаптации у разных больных. В качествеиллюстрации приведем следующие примеры.
Клиническое наблюдение №1. Больной М., 1979 г.р., военно-учетная специальность – рулевой-сигнальщик.
Изанамнеза: родился в семье рабочих вторым из двух детей, беременность и родыпротекали без особенностей. Рос в неблагоприятной семейной обстановке из-зачастых семейных скандалов, связанных с пьянством отца. Воспитывался в условияхгипоопеки, по характеру сформировался несдержанным, своенравным, обидчивым. В11-летнем возрасте перенес закрытую черепно-мозговую травму, по поводу которойлечился в стационаре. После травмы часто беспокоили головные боли, головокружение,повышенная утомляемость; плохо переносил жару, длительные поездки натранспорте. Стал более раздражительным, вспыльчивым, легко возбудимым, что особенноотчетливо проявлялось в период пубертатного криза: на замечания в свой адресреагировал бурными протестными вспышками, обвинял окружающих в предвзятомотношении. Окончил 8 классов общеобразовательной школы, 9-й класс в вечернейшколе, после чего обучение прекратил. До призыва эпизодически по 1-2 месяцаработал на подсобных работах, однако на работе не удерживался, так как «быстронадоедало». Свободное время проводил праздно, злоупотреблял алкоголем,препаратами конопли. В 1997 г. призван на военную службу, на которую шел безжелания, однако на призывной комиссии жалоб не предъявлял, был признан годным кслужбе на надводных кораблях. При обследовании психологом части была выявлена 4-ягруппа нервно-психической устойчивости, в результате чего находился поддинамическим наблюдением врача части. В силу характерологических особенностейадаптироваться к специфике флотского быта не смог, тяготился дисциплинарной исубординационной регламентацией корабельной жизни. Со служебными обязанностямине справлялся, постоянно жаловался на усталость. Правильных отношений ссослуживцами построить не сумел, часто ссорился с ними по малозначительнымповодам. На меры воспитательного характера легко аффектировался, на замечания всвой адрес реагировал крайне болезненно, требовал привилегированных условий,при невыполнении его претензий угрожал самоубийством. Спустя 3 месяца посленачала службы самовольно покинул расположение части, после чего был помещен нагауптвахту, где лезвием нанес себе несколько самопорезов на левом предплечье.Был направлен в психиатрическое отделение. При поступлении был развязан,держался без дистанции, ответы отличались циничностью, выявлял ограниченныйкруг интересов, неустойчивость настроения, легко аффектировался. На продолжениевоенной службы был настроен крайне негативно, в случае выписки в часть угрожалпобегом, суицидными действиями, при этом озлоблялся, выявлялись вегетативные ивазомоторные реакции. В отделении был конфликтен, груб с персоналом, реакция назамечания была кратковременная, держался обособленно, высокомерно, без полезныхзанятий в свободное время. Был признан ограниченно годным к военной службе пост. 14б Приказа МО РФ 1995 г. № 315 в связи с отдаленными последствиямизакрытой черепно-мозговой травмы с синдромом эмоционально-волевойнеустойчивости.
Катамнез.После демобилизации полтора года вел праздный образ жизни, так как «хотелотдохнуть от службы». Практически ежедневно алкоголизировался,эпизодически устраивался на неквалифицированные работы, однако подолгу «немог работать на одном месте – было скучно». Неоднократно увольнялсяруководством за прогулы и пьянство. В рабочих коллективах был конфликтным,неуживчивым, постоянно стремился переложить свои обязанности на других, всложных ситуациях был склонен обвинять окружающих. Продолжаяалкоголизироваться, часто вступал в драки, неоднократно задерживался милицией.На момент проведения катамнестического обследования в 2002 г. отмечал сохраняющиеся частые головные боли, которые, однако «хорошо снимаются водкой»,вспыльчивость. Не женат, больше года не работает, живет у родителей, с которымиежедневно конфликтует и со слов которых «постоянно пропадает в компанииалкашей». К жизни относится легкомысленно, реальных планов на будущее нестроит, заявляя, что «и так всем доволен».
Социальнаяадаптация больного М. характеризовалась следующими показателями:функционирование в сферах образования и производственных отношений было оцененов 1 балл, семейные отношения и досуг – в 2 балла, межличностные отношения – в 3и общее отношение к жизни – в 4 балла. Интегральный показатель социальнойадаптации составил 2,16 балла (по пятибалльной шкале).
Клиническоенаблюдение № 2. Больной К., 1980 г.р., военно-учетная специальность – стрелок.
Припоступлении предъявлял жалобы на неустойчивое, чаще сниженное настроение,раздражительность, тоску по дому, нарушения ночного сна, частые головные боли.
Изанамнеза: наследственность психопатологически не отягощена, родился вторымребенком из пяти детей в семье рабочих, по характеру сформировался тихим,трудолюбивым. В школу пошел в 6 лет, учился удовлетворительно, после школыуспешно окончил ПТУ по профессии столяра-краснодеревщика, затем работал поспециальности. В январе 2001 года был призван в ВС РФ. Спустя месяц вследствиенеуставных взаимоотношений получил закрытую черепно-мозговую травму, после чегос указанными выше жалобами дважды лечился стационарно в клинике нервныхболезней ВМедА. После выписки проходил службу в другой части, однако, и тамтяготился условиями воинской службы, на фоне чего вновь отметил учащениеголовных болей, стойкое снижение настроения, появление бессонницы, кошмарныхсновидений, раздражительности, слезливости, тоски по дому. Неоднократнообращался за медицинской помощью. Изменился по характеру: появились конфликтность,несдержанность, неоднократно критиковал действия командиров и сослуживцев,порядки в части. Командованием стал характеризоваться как «несамостоятельный, привязанный к родителям, склонный к самовольным оставлениямчасти,… в коллективе не уживчивый, замкнутый, не пользующийся авторитетомсреди сослуживцев,… расхлябанный.» По рекомендации медицинской службычасти был направлен на стационарное обследование, освидетельствование и лечениев клинику психиатрии. В психиатрическое отделении госпиталя выглядел растерянным,однако цель осмотра понимал верно. Фон настроения длительно держался сниженным,отмечалась отчетливая эмоциональная лабильность, эмоциональные реакциисопровождались вегетативно-сосудистыми проявлениями. В мышлении преобладалааффективная логика, суждения отличались прямолинейностью, эгоцентричностью,категоричностью. Внимание характеризовалось истощаемостью, сниженнойспособностью к концентрации. Длительно был фиксирован на конфликтной ситуации,при ее обсуждении становился слезливым. В конце осмотра заметно истощался.Объем памяти был снижен, пытался что-то записывать в блокнот. Крайне негативноотносился к продолжению военной службы, однако, на увольнение с психиатрическимдиагнозом первоначально не соглашался. После увольнения планировал продолжитьработу на прежнем месте, собирался жениться на девушке, с которой поддерживалдлительные отношения. Военно-врачебной комиссией был признан ограниченно годнымк военной службе по ст. 14б Приказа МО РФ 1995 г. № 315 в связи с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы с синдромомэмоционально-волевой неустойчивости.
Катамнез:спустя месяц после демобилизации по собственному желанию устроился на работукраснодеревщиком – «люблю работать руками,… чтобы видеть результат»,работой доволен. Окончил водительские курсы. Не желая «быть зависимым отродителей», снимает квартиру. В 2001 году женился, отношения в семье,несмотря на редкие размолвки с женой, оценивает как очень теплые, детей нет – «покане зарабатываю на них». Свободное время посвящает изучению компьютера: «надоидти в ногу со временем… буду новые проекты на нем разрабатывать». Любитпринимать гостей, поясняя, что «в одиночку можно заплесневеть». Намомент обследования отмечает, что эпизодически на фоне переутомления возникаютголовные боли, однако, после отдыха в кругу семьи эти явления быстро проходят.Планирует, пройти обучение на менеджера и далее работать на производстве на «руководящихдолжностях».
Социальнаяадаптация больного характеризовалась следующим образом: семейные,производственные и межличностные отношения, а также досуг были оценены в 4балла, образование – в 2 и общее отношение к жизни – в 4 балла. Интегральныйпоказатель социальной адаптации составил 3,67 балла (по пятибалльной шкале).
При сравнительномрассмотрении данных клинических примеров можно отметить, что, несмотря наидентичность диагнозов и близость синдромологической структуры заболевания,течение болезни и социальная адаптация у этих больных были совершенноразличными. Это подтверждает вывод о том, что прогностические заключения,основанные на анализе только психопатологической структуры расстройств, верны,преимущественно, при оценке среднегрупповых показателей, и мало приемлемы виндивидуальных случаях.
Резюмируясодержание данной главы, следует подчеркнуть, использование толькофеноменологической оси позволяет сформулировать определенный прогноз течениязаболевания, однако, он будет иметь лишь вероятностный характер. Это связанокак со значительным разбросом показателей, так и с отсутствием достоверныхразличий по большинству параметров. Поэтому привлечение других, основанных нена оценке психопатологических показателей, а выявляющих «сохранный»потенциал личности характеристик состояния, в частности, тяжести патологическихпроявлений и особенностей личностно-психологической адаптации к среде, будетспособствовать, по нашему мнению, индивидуализации прогностических заключений.

ГЛАВА IV. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РАЗНОЙ ВЫРАЖЕННОСТИ
Нозологическая исиндромологическая структура пограничных психических расстройств не всегдаопределяет, как было показано выше, динамику и исход заболевания. Приодинаковых клинических вариантах прогноз заболевания нередко оказываетсяразличным, а катамнез при «легких» формах в инициальном периоде –менее благоприятным, чем при заболеваниях, традиционно считающихся болеетяжелыми. Поэтому соотношение феноменологической (психопатологическая структуразаболевания на момент увольнения из ВС) и уровневой (тяжесть психическихрасстройств) оценок психического состояния, а также их взаимосвязь склиническим и социальным прогнозом, явились предметом рассмотрения в данномразделе работы.
4.1 Динамикапограничных психических расстройств по данным объективной (экспертной) оценкитяжести состояния
Выраженность психическихрасстройств у обследованных больных оценивалась по данным шкалы «Обобщеннаяоценка функционирования» («GAF»), которая является базисной вмеждународных систематиках для интегральной оценки тяжести психического состояния.
При обработке результатовисследования учитывались показатели, зафиксированные при поступлении и передвыпиской. Разница этих показателей рассматривалась, как характеристика динамикисостояния на госпитальном этапе. Эти параметры сопоставлялись с аналогичными,полученными при катамнестическом исследовании.
Данные изученияраспределения больных по тяжести психического состояния (табл. 13) показывают, чторезко выраженные нарушения (показатель по шкале «GAF» менее 30баллов) при поступлении отмечались у 37 больных (19 – с невротическимисостояниями, 16 – с патологией личности,2 – с органическими психическимирасстройствами, всего – 31.9 %), в то время как перед выпиской их не быловыявлено вовсе. Соответствующие показатели для незначительно выраженныхрасстройств (показатель по шкале «GAF» более 50) составили 32.8 % (40человек) и 78.4 % (48 – с невротическими, 27 – с личностными и 16 – сорганическими расстройствами, всего – 91 человек). При этом, в группах больныхс невротическими и органическими расстройствами количество лиц с минимальнойтяжестью состояния, как при поступлении, так и при выписке из стационара былозначительно большим, нежели в группе больных с расстройствами личности.
Наиболее благоприятнымкраткосрочный прогноз был при невротических расстройствах (среднегрупповые показателиулучшения состояния на госпитальном этапе составили 26.0 балла по шкале «GAF»)(табл. 14). Наименьшая выраженность положительной динамики выявлена в группебольных с расстройствами органического генеза (10.8 балла), а личностныерасстройства характеризовались средними показателями улучшения состояния (17.0балла), однако, именно в этой группе выраженность расстройств при выписке быласамой высокой (53,8 балла).
Анализпсихического состояния по шкале «GAF» в катамнезе больных (рис. 5) показывает, что наиболее высокийсреднегрупповой показатель (62.9 балла) отмечен в группе больных сневротическими расстройствами, а в группе больных с органическимирасстройствами он оказался самым низким (53.5 балла), достоверно (р
/>
Рис. 5. Среднегрупповыепоказатели по шкале «GAF»при катамнестическом обследовании (в баллах)
Таким образом,невротические и личностные расстройства по данным экспертной оценки тяжестисостояния характеризуется более благоприятным прогнозом, чем патологиярезидуально-органического генеза.
Таблица 14 Среднегрупповыепоказатели интегральной оценки тяжести психических расстройств у больных сразличными клиническими формами ППР
Выраженность психических
расстройств по шкале «GAF» (баллы) Диагноз при выписке из стационара
Невротические
расстройства
Личностные
расстройства
Органические
психические
расстройства
При поступлении
X
X min
X max
36.7+5.4
12
57
36.8+4.3 2
13
57
46.2+5.83
12
58
При выписке
X
X min
X max
62.8+1.711
52
76
53.8+2.2
45
73
57.0+3.933
46
71
Динамика состояния
X
X min
X max
26.0+4.811
6
57
17.0+4.5
2
48
10.8+4.3 33
3
35
Катамнестически
X
X min
X max
62.92+4.79
8
88
57.75+4.11
32
82
53.5+7.483
34
85
Примечание: 11– достоверность различий между группами невротических и личностных расстройствp
Вместе с тем, анализприведенных данных свидетельствует о достаточно высокой вариабельностиизучавшихся показателей как при поступлении и выписке, так и по даннымкатамнестического исследования. Например, минимальные и максимальные значениятяжести психического состояния при невротических расстройствах составили: припоступлении по шкале «GAF» — 12 и 57 баллов; при выписке — 52 и 76,соответственно. Аналогичная закономерность отмечена и в остальных обследованныхгруппах.
Поданным дифференцированного анализа зависимости динамики состояния нагоспитальном этапе от клинической структуры ведущего синдрома (табл. 15)установлено, что среднегрупповые показатели снижения выраженности расстройствбыли наиболее отчетливы при тревожно-фобическом, астено-депрессивном истерическоми депрессивном синдромах (по шкале «GAF» — 29.9,22.5, 22.0 и 21.0 балла, соответственно). Наименее отчетливойположительная динамика была при истеро-депрессивном синдроме и синдромеэмоционально-волевой неустойчивости (17.5 и 15.9 балла). Однако,достоверные различия (p
Следует,впрочем, подчеркнуть, что при индивидуальном анализе состояния указанныесреднегрупповые закономерности отмечались не всегда. Например, в отдельных случаяхпри тревожно-фобическом синдроме улучшение состояния составило только 3 балла(по шкале «GAF»), в то время как при синдроме ЭВН этотпоказатель достигал 48 баллов.
В целом, во всехвыделенных группах достоверно отмечена отчетливая положительная динамикасостояния за период лечения.
Данныедифференцированного анализа динамики состояния к моменту катамнестическогоисследования в зависимости от синдромологической структуры заболеванияпоказывают (рис. 6), что среднегрупповые показатели улучшения были наиболеевыражены при депрессивных и истеро-депрессивных проявлениях (по шкале «GAF»:65.4 балла при выписке из стационара и 71.1 балла при катамнестическомобследовании и 60.0 балла при выписке и 65.2 балла катамнестически,соответственно). При тревожно-фобическом и истерическом синдромах наблюдаласьотрицательная среднегрупповая динамика. Так, если на момент выписки показателипо шкале «GAF» при тревожно-фобическом и истерическомсиндромах составили 59.2 и 54.0 балла, то при проведении катамнестическогоисследования они равнялись 44.3 и 48.0 балла, соответственно. Наименееотчетливой динамика состояния была при астено-депрессивном синдроме (61.4 баллапри выписке и 61.0 балла в катамнезе). Синдром эмоционально-волевойнеустойчивости характеризовался незначительно выраженной, но устойчивой положительнойдинамикой (52.1 балла при выписке и 55.0 балла при катамнестическом исследовании).
Данныео зависимости показателей уровневой оценки психического состояния прикатамнестическом исследовании от длительности катамнестического наблюденияприведены в табл. 16. Как следует из приведенных данных, по мере увеличениядлительности катамнестического наблюдения во всех группах отмечается тенденцияк ухудшению состояния, причем, наиболее отчетливо это прослеживается у больныхс органическими психическими расстройствами. Так, если в группе со срокомкатамнеза до 5 лет среднегрупповой показатель по шкале «GAF» составил61.8 балла, при сроке от5 до 10 лет – 54.5, а при сроке более 10лет – 51.6 балла. Менее отчетливоэта динамика наблюдается в группах с невротическими и личностнымирасстройствами, причем, если в первой максимальный показатель (66.1балла) отмечен в выборке больных со срокамикатамнеза от 5 до 10 лет и после этого стал существенно ниже (53.1балла), то во второй при сроке наблюденияболее 10 лет он несколько увеличился по сравнению с предыдущим (55.4 и51.8 балла, соответственно). Впрочем, этоувеличение не было статистически достоверным.
/>
Рис.6. Выраженность психопатологических проявлений по шкале «GAF» убольных с различной синдромальной структурой

Представленныесведения подтверждаются результатами корреляционного анализа, по даннымкоторого коэффициент корреляции между сроком катамнеза и показателем по шкале «GAF» составилдля группы невротических расстройств rr=-0.2 (р
Таблица 16 Выраженностьпсихических расстройств при различных сроках катамнеза
Длительность
катамнеза Группы психических расстройств Невротические Личностные Органические Всего
менее 5 лет
(группа 1)
X
X min
X max
N=25
64,6+6,7 3
17
88
N=23
62,0+5,6 2
42
82
N=10
58,2+14,4 3
34
85
N=58
61,8+3,4 3
17
88
от 5 до 10 лет
(группа 2)
X
X min
X max
N=15
66,1+9,2 3
46
84
N=9
51,8+9,9
32
77
N=7
53,0+9,4 3
43
63
N=31
54,5+6,8 3
32
84
Более 10 лет
(группа 3)
X
X min
X max
N=8
53,1+8,21,2
40
68
N=16
55,4+8,2
37
72
N=3
42,5+8,31,2
38
52
N=27
51,6+7,81,2
37
68
Примечания:N – количество обследованных в данной группе, Х – среднее значениепоказателя выраженности расстройств по шкале «GAF» вбаллах, X min – минимальное значение выраженности расстройств по шкале «GAF» вбаллах; X max – максимальное значение выраженности расстройств по шкале «GAF» в баллах1 – достоверность различий с группой 1p
Былпроведен также «разведочный» анализ взаимосвязи между интегральнымпоказателем качества социальной адаптации и сроком катамнеза. Полученныерезультаты свидетельствуют о наличии прямой достоверной корреляционной связи:коэффициент корреляции между указанными показателями составил rr=0.4 (p
Эти,несколько неожиданные, результаты, вероятно, могут иметь следующие объяснения.Во-первых, больные, уволенные до 1996 г., проходили военно-врачебноеосвидетельствование на основании положений приказа МО СССР 87 г. № 260, основанном на более строгих критериях диагностики психических расстройств пограничногокруга. Следовательно, у этих пациентов отмечались более выраженные, отчетливыепсихопатологические проявления. Во-вторых, условия жизни последнего десятилетияпредъявляют более жесткие требования к личностным адаптационным ресурсам,вследствие чего «ценой» приспособления в социуме лиц с низкимрезервом адаптации является стабилизация болезненных состояний. Третьимвозможным объяснением может служить особенность обследованной выборки: болееохотно давали согласие на катамнестическое обследование именно пациенты ссохраняющимися болезненными проявлениями.
Обобщая изложенные выше сведения, следует заключить, чтовыявлена определенная зависимость динамики состояния военнослужащих отклинической структуры пограничных психических расстройств (т.е., отхарактеристик состояния по феноменологической диагностической оси), ихвыраженности по данным экспертной оценки (уровневая ось диагностики) и срокакатамнеза, требующая, однако, индивидуального уточнения в каждом конкретномслучае. Поэтому на следующих этапах работы был проведен динамический анализсубъективных показателей выраженности расстройств.
4.2 Симптоматологияпограничных психических расстройств по данным субъективной оценки состояния
Какуказывалось выше, симптоматология пограничных расстройств изучалась на основанииданных самооценки больных по методикам «НПА», «SCL-90-R». Приэтом проводился сравнительный анализ показателей в зависимости от этиологиирасстройств. Во всех обследованных группах изученные показателихарактеризовались значительной вариабельностью, что отражает индивидуальныеразличия в клинической картине заболевания. Однако при рассмотрении среднегрупповыхзначений этих показателей нами были выявлены определенные закономерности. Так, по данным теста SCL-90-R (табл. 17), достоверные (р
При сравнении снормативными параметрами, катамнестические показатели по этому тесту в группелиц с невротическими расстройствами превышали по всем шкалам аналогичные,рассчитанные как для здоровых лиц, так и для больных неврозами после лечения,однако оказались ниже, чем у больных неврозами до лечения. В группе больных спатологией личности отмечено превышение уровней, характерных для здоровых лицпо всем шкалам. Однако, эти параметры были ниже, чем нормативные для лиц сневрозами после лечения по шкалам соматизации, тревоги и выше – по шкаламвраждебности и паранойяльного мышления. У лиц с органической патологиейвыраженность расстройств по всем показателям была большей даже чем у лиц сневрозами до лечения, за исключением шкал обсессивно-компульсивных расстройстви фобической тревожности.
Таблица 17 Симптоматологияпограничных психических расстройств(по данным теста SCL-90-R) Показатели Группы психических расстройств
Невротические
расстройства
Личностные
расстройства
Органические
психические
расстройства Соматизация
1.02+0,211
0.60+0.2722
1.96+0.1633 Обсессивно-компульсивные расстройства 0.93+0,30 0.91+0.32 1.15+0.40 Межличностная сенситивность 1.07+0,33 1.05+0.45 1.67+0.35 Депрессия 0.91+0,27
0.72+0.2722
1.69+0.523 Тревожность
1.06+0,231
0.68+0.2822
2.3+0.4133 Враждебность
0.81+0,2811 1.46+0.35 1.25+0.66 Фобическая тревожность 0.85+0,38 0.55+0.22 0.79+0.27 Паранойяльные симптомы 0.91+0,29
1.20+0.442
2.08+0.2833 Психотизм 0.56+0,21
0.59+0.232
1.2+0.193 GSI
0.89+0.24 3
0.77+0.24 3
1.62+0.63 1,2 PST
42.14+11.16 3
45.88+12.67 3
64.0+4.59 1,2 PSDI
1.55+0.24 3
1.37+0.18 3
2.23+0.72 1,2
Примечания: GSI – индекс общей тяжести, PST – общее число утвердительныхответов, PSDI – индекс наличного симптоматическогодистресса; 1 – достоверность различий между группами невротических иличностных расстройств p
Таким образом, патологияневротического круга характеризовалась симптомокомплексом, включающим высокиеуровни соматизации и тревоги при низкой враждебности. Личностная патологияотличалась обратным соотношением – высокой враждебностью при низких уровняхсоматизации и тревоги. В случае же органических расстройств, одновременноесосуществование признаков невротических (соматизация, тревога и т.д.) иличностных (враждебности, паранойяльности) расстройств, определило значительноеповышение выраженности всех психопатологических проявлений.
Анализ результатов потесту НПА (табл. 18) выявил следующие значимые различия: между группаминевротических и личностных расстройств – по кластерам астении,тревожно-фобических расстройств, депрессии и межличностным проблемам; междугруппами личностных и органических расстройств – по всем кластерам, кромемежличностных проблем; между группами невротических и органических расстройств– также по всем кластерам, кроме астении и депрессии.
Суммарные показатели по этому тесту в группе невротическихрасстройств составили 24.8 балла, вгруппе больных с патологией личности 17.6 балла, а при органических психических расстройствах 49.5 балла. Таким образом, больные с патологией личности такжесубъективно оценивали свое состояние как наименее тяжелое, а с органическимирасстройствами – как плохое, при этом последняя группа достоверно отличалась отдвух других.
Эти данные в значительнойстепени согласуются с рассмотренными выше результатами теста SCL, что подчеркивает характерныеотличия каждой из групп расстройств. Вместе с тем, нельзя не обратить вниманиена данные о меньшей выраженности симптомов в группе лиц с патологией личности.Необходимо, однако, подчеркнуть, что использованные тесты ориентированы,преимущественно, на анализ жалоб, а не поведенческих коррелятов психическихрасстройств, чем, возможно, и объясняется указанный феномен.
Таблица 18 Симптоматологияпсихопатологических проявлений по данным теста НПА Показатели Группы психических расстройств
Невротические
расстройства
Личностные
расстройства
Органические
психические
расстройства Астения
1.5+0.3 1
0.6+0.1 22 1.9+0.4 Эмоциональная лабильность 1.2+0.3
0.7+0.22
2.1+0.3 3 Тревожно-фобические расстройства
1.1+0.3 1
0.6+0.2 22
1.8+0.3 3 Депрессия
1.3+0.2 1
0.4+0.1 22 1.6+0.1 Вегетативные расстройства 0.8+0.3
0.6+0.2 22
1.9+0.4 3 Межличностные проблемы
1.0+0.4 1 1.8+0.1
1.8+0.4 3 Суммарный показатель
24.8+8.6 2,3
17.6+1.4 3 49.5+4.5
Примечания: 1 –достоверность различий с между группами невротических и личностных расстройствр
Сопоставление результатовсамооценки больных и экспертных заключений о тяжести состояния по шкале «GAF», показывает, что невротическиерасстройства характеризовались меньшей выраженностью объективных и большей –субъективных патологических проявлений; расстройства личности – обратнымсоотношением и, наконец, патология резидуально-органического генеза –сочетанием максимальной тяжести как объективных, так и субъективных расстройств.Иначе говоря, если при патологии невротического круга основными являютсясубъективные переживания, проецирующиеся во «внутреннее»пространство, то при расстройствах личности психопатологические феноменыэкстраполируются большей частью вовне, в объективное пространство, в сферуповеденческих нарушений. Однако, эти различия не столько разделяют, сколькообъединяют эти расстройства в родственную по механизмам динамики группу. Приорганических психических расстройствах сочетание этих механизмов (за счет взаимоотягощающеговлияния) приводит к существенному нарушению основных сфер функционирования инизкой социальной адаптации больных, результаты изучения которых представленыниже.
4.3 Структурарасстройств в катамнезе больных с различной тяжестью состояния на госпитальномэтапе
Как указывалось выше, дляоценки исходов изучались такие показатели, как структура окончательныхдиагнозов, выраженность психических расстройств и параметры социальнойадаптации на момент катамнестического исследования.
Данные о структуреокончательных диагнозов у лиц с различной выраженностью расстройств припоступлении и выписке из стационара представлены в табл. 19 и 20. Их анализсвидетельствует, что у больных с невротическими и личностными расстройствамимаксимальное количество случаев практического выздоровления (стойкихкомпенсаций) отмечалось в группах пациентов с минимальной тяжестью состояния(более 50 баллов по шкале «GAF»)уже на этапе поступления в психиатрический стационар (66.7 % и 75.0 %,соответственно). Расстройства пограничного круга в катамнезе этих же категорийбольных значительно чаще встречались при большей тяжести состояния на моментпоступления (менее 50 баллов по шкале «GAF»). Патология психотического регистра развиваласьв последующем исключительно при значительной выраженности расстройств на этапегоспитализации (50 баллов и менее). При органических расстройствах эти закономерности былине столь очевидными. Так, у лиц с минимальной выраженностью расстройств намомент поступления при катамнестическом обследовании выздоровление отмеченолишь в 40 % случаев. У такого же количества больных установлено затяжноетечение резидуально-органической патологии.
Более отчетливой являетсязависимость структуры психических расстройств при катамнестическом обследованииот тяжести состояния (выраженности психопатологических проявлений) при выпискеиз стационара (табл. 20). Так, при показателях по шкале «GAF» на момент выписки более 60баллов выздоровление у больных с патологией личности отмечалось, практически, в9/10 случаев. Близкие данные отмечены и в группе больных с органическими расстройствами.При неврозах подобное соотношение изученных показателей было менее отчетливым:выздоровление у лиц с минимальной тяжестью состояния при выписке отмечалосьлишь у половины больных. Отметим также, что в катамнезе расстройствапограничного круга преимущественно (а психотического регистра – исключительно)сохранялись у лиц со значительной (менее 60 баллов по шкале «GAF») тяжестью состояния привыписке из стационара.
С учетом отчетливо большейпрогностической значимости выраженности расстройств при выписке, чем припоступлении, на следующем этапе работы был проведен анализ именно этогопоказателя на дальнейшее течение заболевания.

4.4 Зависимостьвыраженности психических расстройств в катамнезе от тяжести состояния винициальном периоде заболевания
Распределение больных потяжести состояния при катамнестическом обследовании в зависимости отвыраженности расстройств на момент выписки представлено в табл. 21. Анализ этихданных свидетельствует, что у подавляющего большинства больных с органическимии личностными расстройствами и минимальной выраженностью расстройств привыписке (показатель по шкале «GAF» более 60 баллов) отмечалась минимальная тяжесть состояния (пошкале «GAF» более 70 баллов) и прикатамнестическом обследовании, и наоборот, при максимальной выраженностирасстройств на госпитальном этапе (менее 50 баллов по шкале «GAF») аналогичная тяжесть состоянияотмечалась у 3/4 больных с органической патологий и почти у половины больных с расстройствамиличности. При неврозах подобная зависимость была не столь очевидной: лишь уполовины больных с минимальной тяжестью состояния при выписке аналогичноесостояние определялось и в катамнезе (рис. 7).
Приведенные данныеподтверждаются и результатами изучения среднегрупповых показателей выраженностипсихических расстройств в катамнезе (табл. 22).
Таблица 22 Среднегрупповыепоказатели выраженности расстройств в катамнезе больных с различной тяжестьюсостояния при выпискеДиагноз при выписке Выраженность расстройств при выписке из стационара
Выраженность
расстройств при
катамнестическом
обследовании Невротические расстройства 50-60 57.4+8.4 60-70 66.6+5.6 >70 68.5+28.6 Расстройства личности 49.7+4.1 2, 3,44 50-60
56.7+6.9 1, 33,44 60-70
75.4+2.1 1, 22, 4 >70
80.5+19.1 11, 22, 3 Органические психические расстройства 43.5+17.7 3, 4 50-60
45.0+4.0 33, 4 60-70
73.0+17.0 1, 22 >70
75.0+0.1 1, 2
*- Примечание: 1– достоверность различий с группой больных с выраженностью расстройств 70 баллов p70баллов p
Их анализсвидетельствует, что при расстройствах личности и органической патологииминимальная (80.5 и 75.0 балла, соответственно) тяжесть состояния прикатамнестическом обследовании отмечалась у пациентов с наименьшей (>70баллов по шкале «GAF»)выраженностью психопатологических проявлений при выписке из стационара, амаксимальная (49.7 и 43.5 балла, соответственно) – у лиц со значительновыраженными расстройствами (

/>
Рис. 7. Распределениебольных с различной тяжестью состояния при выписке из стационара повыраженности психических расстройств при катамнестическом обследовании
При невротическихрасстройствах данная зависимость является менее отчетливой, о чемсвидетельствует отсутствие достоверных различий показателей разных обследований(при выписке и в катамнезе) этой группы.
Выявленная закономерностьподтверждается и результатами корреляционного анализа, по данным котороговыявлены следующие коэффициенты корреляции между показателями по шкале «GAF» при выписке из стационара иэтими же показателями при катамнестическом обследовании: при невротическихрасстройствах rr=0.22, при расстройствах личности rr=0.73 (p

4.5 Социальнаяадаптация больных с различной выраженностью расстройств на госпитальном этапезаболевания
Изучение показателей социальной адаптации в катамнезе больныхс пограничными состояниями свидетельствует о наличии определенного влияниявыраженности расстройств в инициальном периоде заболевания на социальноефункционирование больных в последующем.
Так, изучение распределения больных по группам социальнойадаптации в зависимости от выраженности психических расстройств при поступлении(табл. 23) показывает, что при расстройствах личности в группу с высоким(>3.5 баллов) уровнем приспособления было отнесено 62.5 % больных сминимальной тяжестью состояния. При невротических и органических расстройствахэтот показатель составил 41.6 % и 40.0 %, соответственно.
Таблица 23 Распределениебольных с различной выраженностью психических расстройств при поступлении встационар по качеству социальной адаптацииДиагноз при поступлении в стационар Выраженность расстройств по шкале «GAF» Социальная адаптация > 3.5 2.5 – 3.4 50 10 41.6 11 45.8 3 12.5 40-50 2 33.3 2 33.3 2 33.3 50 5 62.5 3 37.5 40-50 3 12.0 6 24.0 16 64.0 50 4 40.0 1 10.0 5 50.0 40-50 8 100 Дифференцированное изучение среднегрупповых показателейсоциальной адаптации в различных сферах жизнедеятельности (табл. 24)показывает, что при невротических расстройствах пациенты с минимальнойвыраженностью расстройств достоверно (р
При патологии личности эти различия были еще болееочевидными: лица с минимальной тяжестью состояния отличались от больных сумеренными и тяжелыми расстройствами по качеству семейных, производственныхотношений, досугу, интегральному показателю, а также по уровню межличностныхотношений – от группы больных с умеренно выраженными расстройствами. Однако,еще более отчетливые различия по качеству социальной адаптации отмечались убольных с различной тяжестью состояния при выписке из стационара. Так, изучениераспределения больных по группам СА в зависимости от выраженности расстройств, сохраняющихсяна момент выписки (табл.25, рис. 8) показывает, что у подавляющего числабольных с расстройствами личности и органической патологией, с одной стороны, иминимальной тяжестью состояния при выписке, с другой, в дальнейшем отмечалсявысокий уровень СА, и обратно, при максимальной выраженностипсихопатологических проявлений более, чем у половины больных выявлены низкиепоказатели социального функционирования. При патологии невротического круга этазависимость была менее отчетливой: лишь у половины больных с минимальнойтяжестью состояния отмечался высокий уровень СА; у такого же количествапациентов со значительно выраженными расстройствами в катамнезе выявлено низкоекачество социального функционирования. Вместе с тем, при рассмотрении среднегрупповых показателей СА(табл. 26) у больных с невротическими расстройствами выявляются статистическизначимые (р
Таблица 25 Социальнаяадаптация в катамнезе больных с различной выраженностью психических расстройствпри выписке из стационараДиагноз при выписке из стационара Выраженность расстройств Социальная адаптация > 3.5 2.5 – 3.4 70 2 50.0 2 50.0 Расстройства личности 70 3 100 Органические психические расстройства 70 2 100
Аналогичные, однако, более отчетливые различия между группамибольных с различной тяжестью состояния выявлены и у пациентов с личностной иорганической патологией, при которых лица с менее выраженными расстройствамизначимо отличались от лиц с большей тяжестью состояния практически по всемизучаемым характеристикам социальной адаптации.

/>
Рис. 8. Частота максимальных показателей СА у больных с минимальнойвыраженностью расстройств при выписке из стационара
Полученные при проведении корреляционного анализакоэффициенты (табл. 27, 28) подтверждают изложенные выше положения о наличиивзаимосвязи между выраженностью расстройств на госпитальном этапе заболевания икачеством социальной адаптации в дальнейшем. При этом, более отчетливое влияниетяжесть состояния оказывает на уровень СА при органических и личностныхрасстройствах, а выраженность расстройств при выписке является более значимой,чем при поступлении в стационар.
Выявленные тенденции,достаточно убедительные при рассмотрении в рамках среднегрупповых показателей,не всегда, впрочем, подтверждаются при анализе конкретных случаев заболевания,что можно проиллюстрировать следующими клиническими наблюдениями.
Клиническое наблюдение №3.
Больной К., 1979 г.р., военно-учетная специальность – водитель. Направлен на госпитализацию в связи ссуицидальными действиями.
Из анамнеза: старший издвух детей в достаточно благополучной семье. Сформировался живым, общительным,отзывчивым, ранимым, обидчивым. В школу пошел вовремя, успешно окончил 9классов. В ПТУ получил специальность водителя. На военную службу пошел «безжелания», однако, жалоб на призывной комиссии не предъявлял. В воинской частик новым условиям адаптировался с трудом, тяготился нахождением в воинскомколлективе; отношений с сослуживцами построить не сумел в силу замкнутости,необщительности; жил обособленно, уединенно. По месту службы характеризуетсякак дисциплинированный, исполнительный, по характеру «тихий, спокойный,даже замкнутый». Настоящее заболевание связывает с судом, на которомвыступал свидетелем по обвинению сослуживца в неуставных взаимоотношениях иполучением негативных известий от родственников. На этом фоне отметил появлениетревоги, разнообразных навязчивых страхов и необоснованных опасений,раздражительности, нарушения сна. Стойко снизилось настроение, ухудшиласьработоспособность, «стал хуже понимать, что говорят командиры», чтонашло отражение в характеризующих документах: «неудовлетворительноусваивает материал боевой подготовки, требования уставов ВС РФ». Выхода изсложившейся ситуации не видел. На фоне чувства безысходности,бесперспективности, находясь на дежурстве в ночное время, нанес более 10 самопорезовлезвием на левом предплечье. Направлен на стационарное лечение иосвидетельствование в психиатрическое отделение.
При госпитализации пыталсяпронести с собой лезвие, так как «не знал, что здесь со мной будет».В отделении наблюдались утомляемость, астенизированность. При разговоре наэмоционально значимую тему становился тревожным, речь – экспрессивной.Отмечалась неустойчивость внимания, рассеянность, эмоциональная лабильность,легкость возникновения аффективных реакций при психогенных нагрузках, которые,однако, быстро истощались. Был погружен в свои переживания, фиксирован нанегативных эпизодах службы. К продолжению службы относился негативно, в случаевозвращения в часть угрожал повторным суицидом. В отделении время проводил впределах палаты, отличаясь необщительностью, безынициативностью. В процессеобследования у больного было диагностировано невротическое состояние с умеренновыраженным, стойким астено-депрессивным синдромом. Комиссован по ст.17-«б» гр. II ПП РФ 1995 г. № 390. К моменту выписки состояние взначительной степени стабилизировалось, отчетливых признаков психическихрасстройств не обнаруживал.
Катамнез: спустя полгодапосле возвращения домой, в течение которых не работал и не учился, отметилвозникновение приступов паники при нахождении в местах скопления людей (вочередях, метро и т.п.), сопровождавшихся удушьем, сердцебиением, страхом «сойтис ума». Прекратил контакты со знакомыми – «все равно не могу никудапойти», общается только с родителями, однако, даже по дому помогает толькопосле уговоров. Капризен, плаксив, раздражителен, в своем состоянии обвиняетсослуживцев и сам факт военной службы. Попыток найти работу не предпринимает,все свободное время занят чтением детских сказок. За медицинской помощью необращался.
Состояние больного пригоспитализации оценивалось на основании наличия суицидальных действий по шкале «GAF» в 18 баллов, а при выписке –78 баллов. Однако, несмотря на низкую выраженность расстройств при выпискекатамнестически состояние характеризовалось усугублением выраженностипсихических нарушений и было оценено в 43 балла. При этом, отмечены крайненизкие уровни социальной адаптации, практически, во всех сферахфункционирования (образование – 2 балла, производственные отношения – 1 балл,семейные отношения – 3 балла), межличностные отношения и досуг – 2 балла, общееотношение к жизни – 2 балла).
Иную динамику пограничныхпсихических расстройств мы наблюдали в следующем случае.
Клиническое наблюдение №4.
Больной Ф., 1979 г.р., военно-учетная специальность – водитель. Направлен на госпитализацию в связи с трудностямиадаптации к военной службе, суицидальными действиями.
Из анамнеза: родился семимесячным,в раннем развитии несколько отставал от сверстников. С детства добрый,легкоранимый, склонный к одиночеству и «романтическим переживаниям».В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, окончил 11 классов, 1 курс экономическогофакультета университета. Служить пошел с желанием, «хотел развить волевыекачества», усовершенствоваться физически, пройти «школу жизни».По собственной просьбе ыбл направлен в десантно-штурмовую роту бригады морскойпехоты. В части не сложились взаимоотношения с сослуживцами: был воспринят какслабовольный, слабохарактерный, не умеющий постоять за себя, недостойныйслужить в данном подразделении. Поддержки и понимания со стороны командованияне нашел. Подвергался моральным издевательствам и притеснениям, был одинок,стал «изгоем». На этом фоне возник глубокий психологический конфликт:испытывал чувство горького разочарования, «убедился» в своейнесостоятельности, был «поражен и испуган» проявлениями агрессии.Стал тревожен, тосклив, подавлен, возникли полиморфные фобические проявлений(высоты, темноты, собак). Из создавшегося положения выхода не видел, отчаялсянайти помощь, избегал любых социальных контактов. Появились суицидальные мысли,лезвием нанес множественные глубокие самопорезы левого предплечья. Послебезуспешного лечения в лазарете части с согласия больного был направлен впсихиатрическое отделение для обследования и решения экспертных вопросов. Припоступлении отмечались выраженная эмоциональная лабильность, тоскливо-тревожныйфон настроения. Был фиксирован на собственной несостоятельности, «моральнойслабости», при обсуждении которой становился слезливым. Высказывалопасения по поводу возможности генерализации фобий: «опасаюсь, что теперьвсю жизнь буду всего бояться…». В отделении был погружен в своипереживания, фиксирован на негативных эпизодах службы, держался замкнуто,одиноко. Несмотря на разрешившуюся ситуацию, обнаруживал суицидальныетенденции. Комиссован по ст. 17-«б» гр. II Приказа МО РФ 1995 г. № 315 с диагнозом «затяжное невротическое состояние с умеренно выраженнымастено-депрессивным синдромом». При выписке сохранялись умеренныепроявления фобического и депрессивного синдромов.
Катамнез: послеувольнения в течение месяца отмечал наличие кошмарных сновидений, которыевскоре прекратились. Иных психопатологических проявлений не выявлялось.Продолжил обучение в институте, одновременно работая экспедитором. Материальнымположением доволен. Живет гражданским браком с девушкой в ее квартире, подали сней заявление в ЗАГС. С родителями сохраняет дружеские отношения. Поддерживаетширокий круг контактов с друзьями, в свободное время увлекается веб-дизайном.
У данного больного,несмотря на большую, по сравнению с больным К. (клиническое наблюдение 4)выраженность симптоматики при выписке (56 баллов по шкале «GAF») отмечена отчетливаяположительная динамика в катамнезе (до 85 баллов по шкале «GAF») при высоких оценкахфункционирования во всех сферах жизни.
При сравнительномрассмотрении данных клинических примеров можно отметить, что, несмотря наидентичность диагнозов и близость синдромологической структуры заболевания,выраженность расстройств при выписке из стационара у этих больных быларазличной. При этом, вопреки ожиданиям, у пациента с большей тяжестью состоянияпри выписке катамнестические показатели оказались более благополучными, чтоподтверждает вывод об относительной недостаточности уровневой диагностики, и, впервую очередь, при невротических расстройствах.
Резюмируя содержание этой главы, следует подчеркнуть, чтовыявленные различия между исследуемыми группами позволяют сформулироватьзаключение о неустойчивости психических нарушений на инициальном этапезаболевания, в течение которого клинические проявления болезни характеризуютсялабильностью психического состояния во всех группах. В то же время, изучениепоследующего течения расстройств свидетельствует об отчетливых тенденциях кстабилизации психического состояния. При этом неблагоприятный прогноз чащеотмечается в группе больных с органической патологией, а более отчетливаяположительная динамика – у лиц с расстройствами личности. Вместе с тем,существенное прогностическое значение имеет и уровневая оценка состояния больных,как по объективным, так и по субъективным показателям, причем, основноезначение имеют показатели на момент выписки. Однако, данные положения вернылишь при анализе среднегрупповых показателей, оценке достаточно больших группбольных, т.е. имеют только статистически вероятностное значение, и требуютуточнения в каждом индивидуальном случае.
Приведенныесреднегрупповые данные свидетельствуют о том, что дополнение нозологическойдиагностики уровневой оценкой способствует более дифференцированному анализупсихического состояния больных. Однако, даже сочетанное использованиепроанализированных параметров прогноза состояния, которые относятся кфеноменологической и уровневой диагностическим осям, не всегда способствуетоптимизации прогностической оценки. Поэтому, на следующем этапе работы намиизучалась значимость функциональной диагностической оси для прогностическойоценки состояния при пограничных психических расстройствах.

ГЛАВА V. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Феноменологическая иуровневая диагностические оси не всегда, как было показано в предыдущих главах,предопределяют прогноз пограничных психических расстройств. Поэтому, наследующем этапе работы были проанализированы другие характеристики,способствующие индивидуализации прогностических оценок. В качестве такиххарактеристик изучалось влияние особенностей адаптивного поведения больных (впервую очередь, типа приспособительного поведения, как интегрального показателяадаптационного реагирования личности) на последующее течение заболевания.
Дляуточнения диагностических критериев типов приспособительного поведения (ТПП)нами исследовались их различные экспериментально-психологические маркеры,распространенность отдельных ТПП у больных пограничными психическимирасстройствами, а также их влияние на показатели исхода пограничных состояний.
Заключение о типеприспособительного поведения, который рассматривается в литературе как главнаяоценочная категория при проведении функционально-диагностических исследований впсихиатрической клинике, выносилось трижды: при поступлении, выписке и на этапекатамнестического обследования. Подобный подход был предпринят с целью изучениядинамических характеристик ТПП, не в полной мере освещенного в литературныхисточниках. Наконец, оценивались показатели катамнеза пограничных расстройств улиц с различными типами приспособительного поведения.
В соответствии с общепринятымикритериями, приведенными в главе 2, в качестве основных выделялиськонструктивный (КТПП), регрессивный (РТПП) и дезадаптивный (ДТПП) типыприспособительного поведения. Больным, особенности поведенческого реагированиякоторых не соответствовали критериям ни одного из выше указанных вариантов(либо характеризовались сложным сочетанием признаков, типичных для всех них),выносилось заключение о неопределенном (НТПП) типе приспособительного поведения.При этом, результаты нозологической и синдромальной диагностики, т.е.феноменологические характеристики состояния, при формулировании функциональногодиагноза не учитывались.
5.1Экспериментально-психологические маркеры типа приспособительного поведения
Кчислу наименее разработанных вопросов в рамках функциональной диагностики впсихиатрии относятся, как указывалось в главе 1, проблемы верификациидиагностических заключений о типе приспособительного поведения. Поэтому,рассматривая ТПП, как один из интегральных векторов адаптивногопсихологического функционирования, мы изучали соотношение психологическихособенностей больных и отдельных типов приспособительного поведения.
Вчисле наиболее информативных подходов по изучению психологической адаптациибольшинством авторов рассматриваются, как следует из литературного обзора,методы диагностики мотивации и направленности личностных установок, вчастности, основанные на измерении «уровня субъективного контроля»(интернальности), а также показатели, характеризующие уровни тревожности,психологической защиты и копинг-поведения. Результаты применения теста «Уровеньсубъективного контроля» («УСК»), опросника Спилбергера-Ханина,теста «Индекс жизненного стиля» («ИЖС») и опросника «Индикаторкопинг-стратегий» сопоставлялись нами с данными феноменологическойдиагностики типа приспособительного поведения, осуществлявшей клиническимметодом.
Прирассмотрении соотношения ТПП и характеристик локуса контроля (табл. 29)выявлено, что наиболее высокие показатели по шкалам общей интернальности (5.06балла), интернальности в области достижений (6.06 балла) и здоровья (6.71балла) отмечены в катамнезе больных с конструктивным типом приспособительногоповедения. У лиц с дезадаптивным ТПП выявлялись близкие к таковым у пациентов сКТПП показатели по шкалам общей интернальности (4.71 балла), а такжеинтернальности в области достижений (5.29 балла) и неудач (5.43 балла). В этойгруппе выявлены демонстрировали наиболее высокие показатели по шкале семейныхотношений (6.0 балла), однако, при этом отмечены низкие уровни личностнойответственности в области производственных и межличностных отношений. Пациентыс РТПП характеризовались наиболее высокой полезависимостью по большинству шкал,что свидетельствует об их низкой социальной активности и личностнойответственности. При этом, достоверные (p
Анализсоотношения типов приспособительного поведения и тревожности (табл. 30)свидетельствует, что у больных с регрессивным ТПП наблюдались наиболее высокиесреднегрупповые показатели тревожности: умеренные (более 35 баллов) показателипо шкале реактивной тревоги и высокие (более 45 баллов) по шкале личностнойтревожности. При этом, данная группа достоверно (р

Таблица30 Показатели тревожности (в баллах по тесту Спилбергера-Ханина) у больных сразличными типами приспособительного поведения Тип приспособительного поведения
Реактивная
тревожность
Личностная
тревожность КТПП
21.3+4.1 1
34.9+3.2 11 РТПП 35.2+5.2 47.0+4.7 ДТПП
23.9+7.3 11
35.9+1.6 11 НТПП
25.3+5.3 1 38.5+7.7
Примечание:1 – достоверность различий по сравнению с группой регрессивного типаприспособительного поведения р
Результатыизучения особенностей функционирования механизмов психологической защиты набазе применения теста «Индекс жизненного стиля» представлены в табл.31.
Анализсоотношения «тип приспособительного поведения – механизмы психологическойзащиты» показывает, что наиболее низкие показатели напряженностифункционирования МПЗ отмечаются в группе лиц с КТПП, что свидетельствует об ихэффективности. Эта группа, как следует из рис. 9, также характеризоваласьпреобладанием «зрелых» механизмов психологической защиты (вчастности, компенсации – 71.7 процентиля и интеллектуализации — 65.3процентиля) над «примитивными» (вытеснением, регрессией). При этом,различия с другими группами по последним показателям были статистическидостоверными (p
Таблица 31 Показателипсихологической защиты (по тесту «Индекс жизненного стиля») у больныхс разными типами приспособительного поведения (в процентилях)
 Механизмы
психологической защиты Тип приспособительного поведения КТПП РТПП ДТПП НТПП Отрицание 59.4+12.5 63.5+11.2 58.9+13.6 71.8+20.2 Вытеснение
38.8+12.82,4 65.4+13.2 48.1+17.1 62.5+16.2 Регрессия
50.5+13.12
82.6+12.21,4 67.3+9.8 51.5+29.9 Компенсация 71.7+16.2 70.5+13.2 68.4+16.1 55.5+23.4 Проекция 36.3+12.4 49.9+15.5 40.1+15.6 39.5+27.1 Замещение
38.5+17.52,3 65.8+13.3 76.0+19.4 46.4 +20.2 Интеллектуализация 65.3+16.0 61.6+10.7 50.6+20.6 60.4+22.6 Реактивное образование
38.1+16.43
45.9+12.73 66.4+12.9 55.3+28.0
Степень напряженности
защиты
48.8 +5.22,3 63.2+7.8 61.4+5.9 53.6+25.9
Примечание: 1– достоверность различий по сравнению с группой конструктивного типаприспособительного поведения р
Соотношениенозологического и функционального диагнозом, с одной стороны, и механизмовпсихологической защиты, с другой, определялось и по результатам факторногоанализа, в соответствии с которым из трех полученных главных факторов (ГФ)показательными были два: в первый ГФ (объясняющий 72.3 % дисперсии данных),вошли ТПП с факторной нагрузкой (ФН) – 0.7, интеллектуализация (ФН – 0.8),замещение (ФН – 0.6) и компенсация (ФН – 0.6), а во второй – нозологическийдиагноз (ФН – 0.9), реактивное образование (ФН – 0.6), отрицание (ФН – 0.6) ивытеснение (ФН – 0,7). Таким образом, если динамика нозологического диагнозаопределялась, преимущественно, протективными МПЗ, то ТПП в большей степенизависел от показателей дефензивных защит.
Изучениестереотипов реагирования на фрустрирующую ситуацию проводилось с применениемтеста «Индикатор копинг-стратегий», результаты которого представленыв табл. 32.
Таблица 32 Показатели потесту «Индикатор копинг-стратегий» у больных с различными типамиприспособительного поведения
 Тип
приспособительного поведения Копинг-стратегии КР КП КИ КН КТПП 26.2+2.9
19.6+3.2 1 17.6+2.1 1.9+0,2 РТПП 25.1+2.7
22.9+2.4 2 18.7+1.9 2.0+0,1 ДТПП 28.7+3.1 22.3+6.8 18.9+2.6
2.1+0,2 2 НТПП 25.3+8.8 16.5+4.6 18.0+8.9 1.8+0,19
Примечание: КР –копинг-стратегия, направленная на разрешение проблемной ситуации, КП –копинг-стратегия, направленная на поиск социальной поддержки, КИ –копинг-поведение избегания, КН – напряженность копинг-стратегий; 1 –достоверность различий по сравнению с группой регрессивного типаприспособительного поведения р
Сравнениемоделей использования копинг-стратегий у лиц с разными типамиприспособительного поведения показывает, что максимальная выраженностьстратегии, направленной на разрешение проблемной ситуации (28.7 балла), былахарактерна для больных с ДТПП; стратегии поиска социальной поддержки (22.9 балла)и стратегии избегания (18.7 балла) – для больных с регрессивным ТПП;минимальная выраженность избегающей модели поведения – для больных сконструктивным ТПП. Наибольшая напряженность использования копинг-стратегий(2.1 балла), свидетельствующая об их неэффективности, была свойственна больнымс ДТПП.
Изучениеличностных особенностей исследуемого контингента больных осуществлялось на базетеста PDQ-4, результаты которого приводятся втабл.33.
Анализвыраженности личностных радикалов у больных с различными типамиприспособительного поведения свидетельствует об определенных закономерностях ихсочетания. Так, для РТПП было характерно дискордантное сочетание проявлений,свойственных кластерам (по DSM-IV) А и С, (т.е. эксцентричности,подозрительности и тревожно-боязливых черт), а для ДТПП – признаков кластеров Аи В (т.е. эксцентричности и неустойчивой эмоциональности, асоциальности). КТППотличался от этих групп минимальной выраженностью патологических черт принаиболее гармоничном их сочетании, а НТПП – преобладанием истерических ипограничных особенностей, т.е. признаков кластера В.
Данные о зависимостимежду нозологической принадлежностью и типом приспособительного поведения, содной стороны, и личностными особенностями больных, с другой, подтверждаютсярезультатами факторного анализа, в соответствии с которым из трех полученныхглавных факторов (ГФ) представляют интерес два первых. В первый ГФ, объясняющий88.7 % дисперсии, вошли следующие параметры: диагноз (ФН –
Таблица 33 Личностныеособенности больных с различными типами приспособительного поведения (по даннымтеста PDQ-4)
Личностные
радикалы Тип приспособительного поведения КТПП РТПП ДТПП НТПП AV 2.0+0.9 3.5+0.7 2.6+0.5 2.9+1.5 DEP 2.0+0.8 3.5+1.2 3.2+1.9 2.5+1.9 OC
2.3+0.6 2 3.7+0.9 3.0+2.4 2.0+1.6 HYST 2.9+0.8 3.5+0.4 3.7+0.5 4.3+1.5 NAR 3.6+0.7 3.3+0.8 4.0+2.0 3.0+1.4 BOR
3.5+0.8 2,4 4.6+0.7 4.0+1.4 5.3+1.5 NEG
2.6+0.9 2 3.7+0.7 3.4+0.9 3.5+1.6 AS
1.9+0.7 2,33,4
3.2+0.6 3 5.6+1.6 4.0+1.3 SCH
2.2+0.6 3 2.6+0.7
3.6+1.8 4 1.5+1.1 ST
2.0+0.8 3,4
2.6+1.0 4
3.6+2.4 4 1.5+0.6 PAR 3.5+0.9 3.8+0.6
4.1+0.3 4 4.0+2.6 DPR
2.2+0.6 2 3.3+0.9 2.4+1.0 2.3+1.7
Примечание: AV – избегающее расстройство, DEP – зависимое расстройство, OC – обсессивно-компульсивноерасстройство, HYST – истерическое расстройство, NAR – нарциссическое расстройство, BOR – пограничное расстройство, NEG – негативистическое расстройство, AS – антисоциальное расстройство, SCH – шизоидное расстройство, ST – шизотипальное расстройство, PAR – параноидное расстройство, DPR – депрессивное расстройство; 2– достоверность различий по сравнению с группой регрессивного типаприспособительного поведения р
5.2 Распределениебольных по типам приспособительного поведения на разных этапах исследования
Припоступлении в стационар у военнослужащих с ППР преобладал регрессивный типприспособительного поведения, выявлявшийся, практически, у половины (49.1 %)обследованных. Дезадаптивный тип диагностировался, практически, в два раза реже(21.6%), а конструктивный и неопределенный ТПП отмечены у одинаковогоколичества обследованных – 14.7 % случаев. При выписке распределение больных потипам приспособительного поведения было иным. В целом в выборке по-прежнемупреобладал РТПП, однако его распространенность была уже значительно ниже (40.5%). Количество пациентов с ДТПП и с НТПП снизилось (до 18.1 % и 4.3 %,соответственно), а с КТПП, наоборот, существенно выросло (37.1 %). Прикатамнестическом исследовании тенденция к увеличению количества лиц сконструктивным ТПП за счет уменьшения остальных типов стала еще болееубедительной: КТПП диагностирован у 44.8 % обследованных, РТПП – у 31.9 %, ДТПП– у 17.2 % и НТПП – у 6 % лиц.
Распределениебольных с разными формами пограничных психических расстройств по типамприспособительного поведения на этапах исследования представлено в табл. 34-36.В период стационарного лечения у пациентов с невротическими и органическимирасстройствами доминировал РТПП, а ДТПП выявлялся реже всего (64.6 % и 45.0 % — РТПП и 15.0 % и 2.1 % ДТПП, соответственно). В группе больных с личностнойпатологией наиболее часто выявлялся ДТПП (43.8 %).

Таблица 34 Распределениебольных с невротическими расстройствами по типам приспособительного поведения
Тип
приспособительного поведения При поступлении в стационар При выписке из стационара Катамнестически Абс % Абс % Абс % Конструктивный 8 16.7 19 39.6 25 52.1 Регрессивный 31 64.6 25 52.1 15 31.3 Дезадаптивный 1 2.1 2 4.2 6 12.5 Неопределенный 8 16.7 2 4.2 2 4.2 Итого 48 100 48 100 48 100
Таблица 35 Распределениебольных с расстройствами личности по типам приспособительного поведения
Тип
приспособительного поведения При поступлении в стационар При выписке из стационара Катамнестически Абс % Абс % Абс % Конструктивный 5 10.4 18 37.5 23 47.9 Регрессивный 17 35.4 15 31.3 14 29.2 Дезадаптивный 21 43.8 14 29.2 9 18.8 Неопределенный 5 10.4 1 2.1 2 4.2 Итого 48 100 48 100 48 100
Кмоменту выписки в группах больных с неврозами и органическими расстройствами,несмотря на сохраняющееся преобладание РТПП (52.1 % и 35.0 % соответственно),отмечен значительный рост числа больных с КТПП (39.6 % и 30.0 %соответственно), преимущественно за счет уменьшения количества лиц снеопределенным (4.2 % и 10.0 % соответственно) и регрессивным типамиприспособительного поведения, а ДТПП по прежнему встречался наибо лее редко(4.2 %). Аналогичная динамика наблюдалась и в группе личностных расстройств,причем, на этом этапе КТПП по частоте занимал ведущую позицию (37.5 %), а НТППи ДТПП отмечались реже (2.1 % и 29.2% соответственно).

Таблица 36 Распределениебольных с органическими психическими расстройствами по типам приспособительногоповеденияТип приспособительного поведения При поступлении в стационар При выписке из стационара Катамнестически Абс % Абс % Абс % Конструктивный 4 20.0 6 30.0 4 20.0 Регрессивный 9 45.0 7 35.0 8 40.0 Дезадаптивный 3 15.0 5 25.0 5 25.0 Неопределенный 4 20.0 2 10.0 3 15.0 Итого 20 100 20 100 20 100
Вкатамнезе больных с пограничными психическими расстройствами отмеченные вышетенденции становятся еще более отчетливыми. В группах больных с невротическимии личностными расстройствами конструктивный тип приспособительного поведениястановится преобладающим по частоте (52.1 % и 47.9 %, соответственно), однако,при этом в первой группе незначительно увеличивается количество больных с ДТПП(10.4 %), в то время как во второй количество неблагоприятных типовприспособительного поведения уменьшается (РТПП – 29.2 %, ДТПП – 18.8% и НТПП –4.2 %). Группа органических расстройств характеризуется уменьшением количествабольных с адаптивным приспособительным поведением: число обследованных с КТППуменьшилось до 20.0 %, а с РТПП, наоборот, возросло с 35.0 % до 40.0%.Распространенность ДТПП осталась по сравнению с таковой при выписке из стационарана прежнем уровне (25.0 %).
Соотношениесиндромологической структуры пограничных психических расстройств нагоспитальном этапе и типологии приспособительного поведения на разных этапахобследования представлено в табл. 37, 38 и 39. Как следует из представленныхданных, при поступлении в большинстве случаев выявлялись неблагоприятные типыприспособительного поведения. Так, у больных с астено-депрессивным,тревожно-фобическим, истеро-депрессивным и истерическим синдромами доминировалРТПП (43.3%, 77.7 %, 69.2 % и 50.0 %, соответственно), у больных с синдромомэмоционально-волевой неустойчивости – ДТПП (48.6 %) и лишь при депрессивномсиндроме преобладал конструктивный тип приспособительного поведения (40.0 %).Следует также отме тить, что при депрессивном и тревожно- фобическом синдромахне наблюдалось дезадаптивного ТПП, при истерическом – конструктивного и притревожно-фобическом – неопределенного типов приспособительного поведения.
Кмоменту выписки из стационара соотношение «синдром – типприспособительного поведения» несколько изменилось. Это, в первую очередь,проявилось ростом частоты диагностики КТПП, в частности: приистеро-депрессивном синдроме и синдроме эмоционально-волевой неустойчивости –более, чем в несколько раз (3.8 % и 8.1 % при поступлении; 42.3 % и 29.7 % привыписке, соответственно); при депрессивном синдроме в два раза (80.0%), приастено-депрессивном и тревожно-фобическом – почти на половину (по 33.3%).Только при истерическом синдроме этот тип приспособительного поведения,по-прежнему, не наблюдался. К моменту выписки также, практически, не выявлялся неопределенныйТПП: он был диагностирован в 4 случаях (13.3 %) при астено-депрессивномсиндроме и в 1 (2.7 %) – при синдроме ЭВН.
Динамикаостальных типов приспособительного поведения в рамках групп синдромов на этомэтапе была менее выраженной. Так, РТПП по-прежнему доминировал в большинствесиндромальных групп (43.3 % — при астено-депрессивном, 66.7 % — притревожно-фобическом, 46.2 % — при истеро-депрессивном и 75.0 % — приистерическом), а ДТПП не диагностировался при депрессивном,тревожно-фобическом, истеро-депрессивном и истерическом синдромах.
Наэтапе катамнестического обследования сохранялись отмеченные выше тенденции.Так, КТПП занимает ведущее место по распространенности уже в половине групп синдромов(при депрессивном – 80.0 %, истеро-депрессивном – 53.9 % и при синдроме ЭВН –37.8 %). При истерическом синдроме он выявлялся в 50.0 % случаев. И только приастено-депрессивном и тревожно-фобическом синдромах наиболее часто диагностировалсяРТПП (46.7 % и 55.6 % соответственно), а КТПП выявлялся реже (36.7 % и 11.1 %соответственно). Представленность ДТПП при различных видах синдромов составила:при синдроме ЭВН – 29.7 %, при депрессивном – 20.0 %, истеро-депрессивном –15.4 % и астено-депрессивном – 10.0%.
Такимобразом, тип приспособительного поведения, отражающий личностно-психологическиеособенности больного, является относительно стабильной, но все-такиподверженной изменениям характеристикой психологического состояния человека.Это, однако, становится очевидным лишь при условии достаточно длительного сроканаблюдения. Данное положение целесообразно проиллюстрировать следующимиклиническими примерами.
Клиническоенаблюдение № 5
БольнойА., 1975 г.р., военно-учетная специальность – дизелист. Направлен навоенно-врачебное освидетельствование в связи с трудностями адаптации в воинскомколлективе, конфликтностью с сослуживцами, суицидными высказываниями.
Анамнез:родился в асфиксии. Воспитывался матерью в обстановке гиперопеки. В детскомвозрасте отличался беспокойством, нервозностью, был легко возбудимым. Похарактеру сформировался своенравным, капризным, упрямым, вспыльчивым, всегдатребовал от окружающих исполнения своих прихотей и желаний. Легко попадал поднегативное влияние сверстников с асоциальными формами поведения. С 6 лет курит,с 14 лет алкоголизируется, с 1991 года курил анашу, с 1992 г. принимал тарен, перенес 5 тареновых психозов. С 17 лет совершал кражи, состоял на учете винспекции по делам несовершеннолетних. На меры воспитательного характерареагировал бурными протестными вспышками, «становился простонепредсказуемым», уходил с занятий, убегал из дома. Формально окончив 11классов, поступил в ВУЗ, где «не было конкурса», однако через полгодаотчислен в связи с прогулами, неуспеваемостью, делинквентным поведением. Дослужбы в Вооруженных Силах нигде не работал, вел праздный образ жизни. Призыв вармию воспринял негативно, в части к условиям воинского быта адаптироваться немог, тяготился дисциплинарными и субординационными требованиями, на замечанияозлоблялся, самовольно оставлял часть, наносил самопорезы на предплечья.Направлен на обследование и освидетельствование в психиатрическое отделение. Встационаре поведение определялось злобно-дисфорическим фоном настроения, былконфликтен, груб. В контактах с персоналом и окружающими преобладаланецензурная брань. Освидетельствован с диагнозом «Патологическое развитие личностисо склонностью к выраженным аффективным срывам», на основании ст. 18-«б»гр. II ПП РФ 1995 г. № 390 признан «В»- ограниченно годным к военнойслужбе.
Катамнез:после увольнения продолжал вести паразитический образ жизни, систематическиалкоголизировался, в 1998 г. осужден по ст.ст.144 ч.3 и 58 ч.2 на три года,освобожден условно досрочно через полтора года. Спустя год после освобожденияпо настоянию матери стал посещать церковь, прекратил злоупотреблениепсихоактивных веществ, устроился на работу менеджером в коммерческую фирму. В 2000 г. поступил на заочное отделение в институт, учится на психолога. Проживает в квартире сматерью. Не женат, живет гражданским браком с девушкой. Поддерживает дружескиеотношения с членами церковной общины. Свободное время проводит, выполняяпоручения старосты общины.
В приведенном клиническомпримере очевидно преобладание признаков дезадаптивного ТПП как в преморбиде,так и после выписки, который, однако, под влиянием корригирующих влиянийсоциальной среды трансформировался в относительно конструктивные формыадаптации с развитием социоцентрической направленности личности.
Другой вариант измененияособенностей поведенческого реагированиия отмечался в следующем клиническомнаблюдении.
Клиническоенаблюдение № 6
БольнойП., 1968 г.р., военно-учетная специальность – оператор РЛС. Направлен наосвидетельствование в связи с конфликтностью, неподчиняемостью, частымижалобами на состояние здоровья.
Изанамнеза: рос и воспитывался в семье рабочих, отношения в которой характеризуеткак «теплые», «доброжелательные». В 5 летнем возрастеперенес паратиф с интоксикационным психозом. В детстве отличался повышеннойвозбудимостью, неусидчивостью. Сформировался живым, общительным, но впечатлительным,обидчивым, с обостренным чувством справедливости. В школу пошел вовремя,успевал хорошо, окончил 10 классов. Увлекался легкой атлетикой, занимался визостудии. Образование продолжил в ПТУ, приобрел специальностьслесаря-инструментальщика, до призыва работал на временных работах. Призыв навоенную службу воспринял спокойно, с 1988 г. проходил службу в войсках ПВО. В части особых затруднений с адаптацией не испытывал, однако отличался чрезмерным«стремлением к порядку», делал замечания сослуживцам за «нарушенияуставных требований», «указывал командирам на недостатки ворганизации службы». В 1989 г. перенес черепно-мозговую травму, послекоторой отмечались повышенная утомляемость, слезливость, частые головные боли,упорная бессонница, нарастающая раздражительность, непереносимость жары идлительных поездок на транспорте. Участились конфликты с сослуживцами,командованием, в частности, долго оспаривал правомерность приказаний.Госпитализирован в психиатрический стационар. На отделении строго соблюдалрежим, тщательно выполнял назначения и рекомендации врачей, активноинтересовался последствиями заболевания, возможностью снятия диагноза. Уволен сдиагнозом «Органическое заболевание головного мозга смешанной этиологии»по ст. 4 б Приказа МО СССР 1987 г. № 260.
Катамнез:после увольнения состоял на учете у психиатра, регулярно посещал врача,выполнял все рекомендации, однако, отмечал сохраняющиеся жалобы астеническогокруга, которые, впрочем, не мешали активному социальному функционированиюбольного. В 1992 г. снят с учета. Трудился на заводе, одновременно увлекалсяживописью. Дополнительно зарабатывал, продавая свои картины. Общался с широкимкругом друзей, любил веселые компании. Женился, имеет дочь, однако, отношения сженой характеризовались частыми конфликтами, после которых долго не могуспокоиться, возникала бессонница, головные боли, обостряласьраздражительность. На работе становился рассеянным, допускал много ошибок,из-за чего еще более раздражался, тяжело переживал свою несостоятельность. Наэтом фоне постепенно пристрастился к алкоголю, несмотря на плохую егопереносимость. После развода с женой бросил работу, постоянно алкоголизировался.В состоянии опьянения становился агрессивным, часто вступал в драки. Прекратилобщение с прежними друзьями, выпивал со случайными знакомыми. Постепеннооказался вовлеченным в асоциальную компанию, дважды был осужден за кражи. Внастоящее время проживает один на даче. Не работает, живет случайнымизаработками, которые тратит в основном на алкоголь.
Вданном случае, несмотря на изначальную социоцентрическую направленностьличности, которую можно было расценить как конструктивный ТПП, на фоне низкихрезервов адаптации и усложнения психопатологических проявлений наблюдалсяпостепенный переход к преобладанию асоциальных моделей поведения сформированием дезадаптивного ТПП.
Анализприведенных клинических наблюдений, при их сопоставлении, подтверждает сведенияо возможности трансформации типа приспособительного поведения. При этом,динамические «сдвиги» могут идти как в конструктивном направлении,так и в сторону преобладания асоциальной (дезадаптирующей) направленностиличности.

5.3Зависимость выраженности психических расстройств от типа приспособительногоповедения
Вышебыло показано, что выраженность психических расстройств оказывается весьмаразличной даже в рамках одинаковых форм заболевания. Учет этого показателяспособствовал не только проведению более индивидуализированной идифференцированной оценки состояния больного, но и сопоставлению больных разныхгрупп. Поэтому анализ зависимости выраженности этих нарушений у лиц спограничными психическими расстройствами от особенностей поведенческогореагирования представляет, как мы полагаем, существенный интерес.
Среднегрупповыепоказатели выраженности расстройств (по шкале «GAF») при различныхтипах приспособительного поведения на разных этапах исследования представлены втабл. 40.
Их анализ свидетельствует,что при поступлении достоверно более выраженными были нарушения у лиц срегрессивным и дезадаптивным
Таблица40 Зависимость выраженности пограничных психических расстройств по шкале «GAF» от типа приспособительногоповедения на различных этапах исследования
Тип приспособительного
поведения Выраженность психических расстройств по по шкале «GAF» При поступлении При выписке Разница показателей по шкале «GAF» Катамнестически
КТПП
X
X min
X max
47.53+7.18
22
58
63.65+2.16 22,32,4
46
76
18.77+3.61 3
3
47
73.56+2.18
34
88
РТПП
X
X min
X max
35.60+4.58 1
21
57
57.0+2.03 11,33
45
72
16.51+3.58
2
45
48.29+3.91 1
18
82
ДТПП
X
X min
X max
35.88+5.81 11
22
51
49.67+1.86 11,4
45
56
12.05+5.08
2
34
48.76+2.81 1
33
62
НТПП
X
X min
X max
42.18+8.32
15
56
55.0+2.15 1
54
58
19.60+2.01 3
6
39
47.86+9.82 1
32
47
1 – достоверность различий посравнению с группой конструктивного типа приспособительного поведенияр
ТПП, а наименьшаявыраженность расстройств была отмечена при конструктивном типе. Перед выпискойнаиболее низкие показатели отмечались при дезадаптивном ТПП, а при регрессивноми неопределенном типах выявлены более высокие показатели, которые, впрочем,также были статистически достоверно меньшими, нежели при КТПП. Сопоставлениеданных об изменениях тяжести расстройств показывает, что оптимальная динамикасостояния отмечалась при конструктивном и неопределенном ТПП (18.7 и 19.6балла, соответственно), в то время, как при ДТПП увеличение показателя «GAF»за период пребывания в стационаре было минимальным (12.1 балла). Благоприятнаядинамика уровня выраженности психических расстройств сохраняется и в катамнезелиц с КТПП (73,6 балла). В группах больных с другими ТПП в катамнезе этотпоказатель составил около 50 баллов. Зависимость показателей выраженностипсихических расстройств от типа приспособительного поведения подтверждается иданными корреляционного анализа, посредством которого выявлена статистическидостоверная, сильная обратная корреляционная связь (Rr= -0.7, p
5.4 Социальнаяадаптация больных с разными типами приспособительного поведения
На заключительном этапеисследования мы изучали показатели социальной адаптации у больных с различнымитипами приспособительного поведения (табл. 41).
Приведенные данныесвидетельствуют о значительно более высоком уровне СА у больных сконструктивным ТПП. Показатели этой группы достоверно отличались по всемпараметрам от групп с маладаптивными паттернами приспособления. Исключениемявилось только отсутствие достоверных различий по сравнению с группой больных сРТПП по образовательному цензу и по производственным отношениям – с группой лицс НТПП. Наиболее низкие показатели социального функционирования выявлены убольных дезадаптивным ТПП, у которых все показатели, за исключением общегоотношения к жизни, оказались минимальными. Группа больных с НТПП занимала поисследуемым показателям промежуточное положение, а лица с РТПП отличались отпоследних более высоким образовательным цензом и самыми низкими уровнями попараметру «общее отношение к жизни» в изученной выборке.

5.5 Исходы пограничныхпсихических расстройств у больных с различными типами приспособительногоповедения
На данном этапе работы мыоценивали различия в структуре и выраженности психопатологических проявлений убольных с различными типами приспособительного поведения, а также особенностиих социальной адаптации.
Распределение больных погруппам психических расстройств в зависимости от ТПП приводятся в табл.42.
Как следует изпредставленных данных, при невротических и личностных расстройствах структураокончательных диагнозов, в значительной степени, определялась именноособенностями приспособительного поведения. Так, частота выздоровления убольных этих групп, у которых был диагностирован конструктивный ТПП, составлялаоколо 90 %. В этих же группах, но у лиц с регрессивным типом приспособительногоповедения, спектр окончательных диагностических заключений был значительношире: в катамнезе больных, уволенных из Вооруженных Сил с неврозами, невротическиерасстройства диагностированы в 28.0 % наблюдений; у пациентов, уволенных срасстройствами личности, – в 13.3 %; патология личности выявлена в катамнезебольных этих групп в 36.0 % и 33.3% случаев, соответственно;психопатологические проявления психотического регистра – 12.0 % и 20.0 %,соответственно, а стойкая компенсация расстройств – в 12.0 % и 33 % соответственно.
При дезадаптивном типеприспособительного поведения у лиц, уволенных с расстройствами личности, в 71.4% диагноз в катамнезе был подтвержден. Однако и в этой группе больныхотмечались случаи практического выздоровления.
У больных с органическимипсихическими расстройствами при всех типах приспособительного поведениявстречались как случаи выздоровления, так и персистирующие расстройства, что непозволило установить статистически значимые закономерности.
Следует отметить, что приневротических расстройствах патология психотического регистра в катамнезевыявлялась исключительно у больных с регрессивным ТПП, при расстройствахличности – при регрессивном и, реже, дезадаптивном типах приспособительногоповедения. При конструктивном ТПП психотические расстройства не встречались.При органических психических расстройствах нарушения как пограничного, так ипсихотического регистров отмечались у лиц с различными ТПП.
Распределение больных повыраженности психических расстройств в зависимости от типа приспособительногоповедения представлено в табл. 43. Из анализа представленных данных следует,что при невротических расстройствах у подавляющего числа (89.5 %) больных сконструктивным типом приспособительного поведения отмечалась минимальнаявыраженность психопатологических проявлений (оценка психического состояния пошкале «GAF» более 70 баллов). Прирегрессивном ТПП данные показатели были значительно хуже: в группу с наиболеевыраженной симптоматикой (менее 50 баллов по шкале «GAF») было отнесено 36.0 %пациентов.
В группе больных спатологией личности подобная взаимосвязь типа приспособительного поведения ивыраженности расстройств была менее отчетливой, однако, и здесь, практически, у2/3 лиц с КТПП выявлена минимальная тяжесть состояния (более 70 баллов по шкале«GAF») и лишь у 5.6% — значительнаявыраженность болезненных проявлений. Наибольшее количество лиц с максимальнойтяжестью состояния отмечено в группе пациентов с дезадаптивным ТПП (57.1 %).При регрессивном типе приспособительного поведения данный показатель занималпромежуточное положение: у 40 % обследованных лиц выраженность патологическихпроявлений колебалась в диапазоне от 60 до 70 баллов по шкале «GAF», у 33.3 % — от 50 до 60 баллови у 26.7 % этот показатель составил менее 50 баллов.
При органическихпсихических расстройствах выявленные закономерности были менее отчетливы. Так,в группе больных с КТПП в равном числе наблюдений (по 33.3 %) встречались какминимальная (по шкале «GAF»более 70 баллов), так и максимальная (менее 50 баллов по той же шкале) тяжестьпсихопатологических проявлений. При дезадаптивном типе приспособительногоповедения также наблюдалось примерно равномерное распределение больных потяжести состояния.
Несколько худшиепоказатели отмечались у пациентов с регрессивным ТПП (у 71.4 % обследованныхлиц выявлена максимальная выраженность расстройств).
Распределениеобследованного контингента по качеству социальной адаптации представлено втабл. 44. Из приведенных данных следует, что в группе больных с невротическимирасстройствами при конструктивном типе приспособительного поведения вбольшинстве случаев (78.9 %) выявлялся высокий уровень СА и, напротив, прирегрессивном ТПП наблюдалось обратное соотношение: у 60.0 % пациентов отмеченынизкие показатели социальной адаптации. В группе больных с расстройствамиличности также наблюдалось преобладание высокого уровня СА при КТПП, однако внесколько меньшей степени (66.7 % лиц из данной группы). При регрессивном и дезадаптивном ТПП чаще отмечалось низкое качество социальной адаптации (66.7 % и92.9 %, соответственно). У больных с органической патологией высокий уровень САнаблюдался лишь в группе лиц с конструктивным типом приспособительного поведения,а в остальных группах преобладало низкое качество социального функционирования.
Для установления степенивзаимосвязи между параметрами приспособительного поведения и уровнем социальнойадаптации был проведен корреляционный анализ, при котором типыприспособительного поведения были объединены в три условные группы:конструктивную, неопределенную и дезадаптивную (в которую вошли дезадаптивный ирегрессивный ТПП). Данный анализ показал наличие прямой корреляционной связимежду уровнем СА и типом приспособительного поведения, коэффициенты которойсоставили: при невротических расстройствах – rr=0.7 (p0.05).
Тип приспособительногоповедения, таким образом, в значительной степени оказывал влияние на социальнуюадаптацию больных с невротическими и личностными расстройствами, и в меньшейстепени – при патологии резидуально-органического генеза.
В качестве иллюстрациисформулированных положений приведем следующие клинические примеры.
Клиническое наблюдение №7.
Больной М., 1980 г.р., военно-учетная специальность – стрелок.
Направлен наосвидетельствование в связи с неспособностью адаптироваться к военной службе,самовольными оставлениями части.
Анамнез: отец больногострадает психическим заболеванием. Единственный ребенок в семье; родился отбеременности, протекавшей с токсикозом, в состоянии асфиксии. Воспитывалсяматерью в условиях гипоопеки (родители с 1986 г. в разводе). По характеру сформировался малообщительным, обидчивым, своенравным, капризным. Нередко после ссоры сматерью убегал из дома, бродяжничал, по поводу чего состоял на учете в детскойкомнате милиции; эпизодически наркотизировался каннабиоидами. После школыпытался учиться в музыкальном училище, затем таможенном техникуме. Вследствиеотсутствия установок на продуктивную деятельность специальности не приобрел,подрабатывал разнорабочим, однако долго на одном месте не удерживался, увольнялсяпо собственному желанию, предпочитая вести праздный образ жизни. В 1998 призванв ряды Вооруженных Сил. На ВВК жалоб не предъявлял, был признан годным квоенной службе без ограничений. Адаптироваться вчасти не смог: несложились отношения с сослуживцами, тяжело переносил физические ипсихологические нагрузки, тяготился особенностям военного быта, необходимостьюподчиняться. Командованием характеризовался как «слабо исполнительный,безответственный, безынициативный, пассивный, замкнутый, грубый». Ссослуживцами часто вступал в драки, после которых, уединившись, плакал. Несмотряна переводы в другие подразделения и части, уговоры матери, неоднократносамовольно оставлял часть. На этом фоне спустя полгода после начала службыотметил снижение настроение, нарушение ночного сна, частые головные боли,повышенную утомляемость, резкие колебания настроения, о чем сообщил психиатрупри очередном обследовании в части. Был направлен на лечение психиатрическоеотделение военного госпиталя. Дважды лечился по поводу невротических реакций,однако после выписки в часть возвращаться отказывался, сбегал отсопровождающих, обращался в комитет солдатских матерей, обращался дляобследования в ПНИ им. Бехтерева. По направлению 9 ОВВК госпитализирован длярешения экспертных вопросов в клинику психиатрии ВМедА. Поступил с жалобами нанеустойчивое, чаще сниженное настроение, раздражительность, тоску по дому,нарушение ночного сна, частые головные боли. На отделении держался угрюмо,напряженно, демонстративно подчеркивал тяжесть своего состояния, стремилсявызвать сочувствие, сострадание; при отсутствии их проявлений со стороныперсонала менял линию поведения на противоположную – озлоблялся, становилсянегативистичным. Отличался эгоцентричностью, незрелостью суждений. Высказывал отрицательнуюустановку на продолжение военной службы, в случае выписки в часть угрожалпобегом, суицидом. Реальных планов на будущее не имел. На основании данныхобследования был установлен диагноз транзиторного расстройства личности неустойчивоготипа, по поводу чего больной был уволен по ст.18 б Приказа МО РФ № 315 – 95 г.
Катамнез: послеувольнения по требованию матери поступил в техникум, получил специальностьбухгалтера. В компании с другом нередко злоупотребляет алкоголем, зависимостине сформировалось. Мать устроила больного на работу менеджером, однако работаетнеровно, часто бывают прогулы из-за алкогольных эксцессов накануне, послекоторых, испытывая чувство вины, начинает усиленно трудиться, компенсируяпропуски. Вследствие этого ценится руководством как исполнитель, однакоответственную работу ему не поручают, к чему больной и не стремится, так какотмечает, что часто пасует перед трудностями, длительно переживает неудачи.Вместе с тем, работой доволен. Женат, детей нет. Отмечает неровный характервзаимоотношений с женой из-за своей эмоциональной неуравновешенности,ревнивости, эпизодических собственных случайных половых связей. Послеконфликтов с супругой или сослуживцами нередко плачет, обостренно переживаетчувство неполноценности, отмечает частые головные боли, нарушения сна,повышенную раздражительность. Свободное время проводит за чтением книг, либо утелевизора. Мечтает приобрести отдельную квартиру, однако каких-либо реальныхшагов для этого не предпринимает, надеясь на счастливый случай, выигрыш влотерею или на игровых автоматах. В целом отмечает, что жизнью не доволен,заявляет, что «разочаровался во всем и всех». За медицинской помощьюне обращается.
В данном случае былдиагностирован регрессивный тип приспособительного поведения, результировавшийв рецидивирующую невротическую симптоматику с умеренно выраженными (62 балла пошкале «GAF») расстройствами при довольноустойчивой социальной адаптация: так, образование, семейные, межличностныеотношения были оценены в 3 балла, производственные отношения – в 4 и общееотношение к жизни также в 3 балла. Интегральный показатель социально адаптации –3.16 балла.
Клиническое наблюдение №8.
Больной К., 1978 г.р., военно-учетная специальность – моторист.
Направлен на обследованиев связи с частыми нарушениями дисциплины, неупорядоченным поведением,грубостью, неподчинением.
Из анамнеза: родителибольного злоупотребляют алкоголем, лишены родительских прав. Мать неоднократнобыла судима за кражи. Воспитывался бабушкой в условиях безнадзорности. Похарактеру сформировался вспыльчивым, упрямым, обидчивым, склонным к поступкампо первому эмоциональному побуждению, не выполнял указаний родителей, убегал издома, участвовал в драках, попадал в милицию. С детства эгоистичный, жестокий,упрямый, равнодушный, бессердечный, безответственный. Жестоко избивал брата исестру. Всегда считал себя правым, во всех своих неприятностях обвинялокружающих. Друзей не было, но больной в них и не нуждался. С младших классовшколы приставал к одноклассницам, стараясь намеренно причинить боль. В школеучился крайне плохо, систематически нарушал дисциплину, не подчинялся учителям,в ответ на замечания нецензурно их оскорблял, дублировал 3-й, 4-й и 5-й классы.В 6-м классе за попытку изнасилования одноклассницы исключен из школы, послечего пошел работать учеником слесаря, но через месяц был выгнан, так как непожелал выполнить задание, а на замечание начальника нецензурно обозвал его ибросил в него разводной ключ. Затем периодически устраивался работать, но более3—4 месяцев на работе не удерживался. Спиртное употребляет с 14 лет. Всостоянии опьянения становился еще более жестоким, часто затевал драки. В 1996 г. был призван на военную службу. К армейским условиям адаптировался с трудом, тяготилсяуставными требованиями, грубил и пререкался с командирами, считал, что онипредвзято к нему относятся. На их замечания реагировал болезненно, угрожалрасправой. Во время стационарного обследования не уживался с больными, неподчинялся персоналу, легко аффектировался, на попытки вербальной коррекцииповедения отвечал бурными протестными реакциями. Заявлял, что если его выпишутв часть, он «что-нибудь с собой сделает». Уволен с диагнозом «психопатиявозбудимого типа» по статье 18б Приказа МО РФ № 315 – 95 г.
Катамнез: послевозвращения домой стал выпивать практически ежедневно в компании случайныхзнакомых, друзей не приобрел. Нигде не работал, отбирал у матери деньги ипропивал, затем воровал, занимался грабежами, неделями не ночевал дома,проживая у сожительниц, появлялся, лишь когда не было денег. В 1998 году былосужден на 1 год за хулиганство, в ИТУ во время драки получил сильный удар поголове куском металлической трубы и потерял сознание на 2 часа, после чегопостоянно мучили головные боли, особенно при перемене погоды, слабость. Послеотбытия срока продолжал прежний образ жизни, вместе с тем отмечал, что не могездить на транспорте из-за сильной головокружения и головной боли. Снизиласьтолерантность к спиртному, от небольших доз возникала рвота, усиливаласьголовная боль, однако продолжал ежедневно выпивать. В похмелье возникалисудорожные припадки. Стал подозрительным, считал, что все его злоключениясвязаны с происками недоброжелателей, эпизодически испытывал чувство слежки засобой. К моменту обследования вновь находится под следствием по факту грабежа.
В данном клиническомпримере мы видим дезадаптивный тип приспособительного поведения, на фонекоторого, наряду с крайне низкими показателями социальной адаптации(образование – 1 балл, семейные, межличностные и производственные отношения иобщее отношение к жизни – 2 балла; интегральный показатель – 1.5 балла) можнонаблюдать и усугубление психопатических проявлений – отрицательную динамику врамках патологического развития личности с присоединением новых, ранее несвойственных факультативных симптомов (по шкале «GAF» — 46 баллов).
Клиническое наблюдение №9.
Больной З., 1979 г.р., военно-учетная специальность – курсант учебного подразделения. Направлен наосвидетельствование в связи с неподчиняемостью, конфликтностью, неуставнымивзаимоотношениями, суцидальными проявлениями. Наследственность отягощенаалкоголизмом отца. Мать по характеру тихая, безвольная, робкая. Воспитаниепроходило по типу «ежовых рукавиц» в условиях ежедневных конфликтов сотчимом, злоупотреблявшим алкоголем и избивавшим больного. Сформировалсяупрямым, неуправляемым, обидчивым. В школе успеваемость была крайне низкой,часто прогуливал занятия, конфликтовал с учителями. Три раза дублировал шестойкласс. После окончания шестого класса поступил в ПТУ, откуда был отчислен понеуспеваемости после первого курса. С 5 лет курит, с 7 – употребляетспиртсодержащие жидкости. Свободное время проводил в кругу асоциальныхсверстников, с которыми злоупотреблял препаратами каннабиса, опиатами, клеем «Момент».В неформальных коллективах стремился к лидерству, нередко «добиваясь егокулаками». В 1997 г. призван на военную службу. В части с первых днейтяготился службой. Отличался упрямством, конфликтностью. Был отчислен изучебного подразделения. В новой части рисунок поведения оставался безизменений: вступал в драки с сослуживцами, пререкался с офицерами, злоупотреблялалкоголем. Воспитательные меры эффекта не имели. Самовольно оставлял часть,бродяжничал, проживал в подвалах, алкоголизировался, при поимке милициейотказывался возвращаться в часть. При прибытии представителя частидемонстративно нанес самопорез на левом предплечье, в связи с чем направлен наобследование в психиатрический стационар, где были выявлены грубыеэмоционально-волевые нарушения. В отделении первоначально держался снапряжением, был дисфоричен, груб с персоналом, речь изобиловала нецензурнымивыражениями. Попытки коррекции имели лишь непродолжительную результативность.При малейшем упоминании о службе озлоблялся, неоднократно повторял: «Немогу, когда мною командуют… я весь на нервах...», открыто угрожалсамоубийством в случае выписки в часть. Однако, спустя несколько дней на фонемедикаментозного лечения и психотерапии стал значительно мягче, высказывалустановки на продолжение службы, просил вылечить от «алкоголизма».Стал послушен, активно выполнял поручения персонала. Строил конструктивныепланы на будущее, стремился научиться «контролировать свои эмоции».Уволен с диагнозом «расстройство личности эмоционально-неустойчивого типа,синдром зависимости от алкоголя» по статье 18б Приказа МО РФ № 315 – 95г.
Катамнез: спустя месяцпосле увольнения вернулся в Санкт-Петербург, поселившись у друга, закончилкурсы автослесарей. Прошел психотерапевтическое лечение от алкоголизма методом «кодирования».Работает в автомастерской, из запчастей самостоятельно собрал себе машину(конфиденциально сообщил, что права на вождение купил), работа очень нравится.Снимает квартиру. Не женат, живет гражданским браком с девушкой, на которойсобирается жениться, когда «накопит на свадьбу». В свободное времязанимается в секции восточных единоборств, общается преимущественно с друзьямииз спортивной группы. Активно обратился в ПНД для снятия статьи.
В приведенном случае убольного в момент выписки преобладали осознание особенностей своего состояния,стремление преодолеть сложившиеся стереотипы реагирования, активная жизненнаяпозиция, что в совокупности нами было оценено как конструктивный ТПП, на фонекоторого к моменту катамнестического обследования можно отчетливо видетьпризнаки депсихопатизации и устойчивую социальную адаптацию.
При сопоставлении динамикипсихического состояния и социальной адаптации этих больных можно отметить, что,несмотря на близость диагнозов, катамнестические показатели у них существенноразличались. Так, в первом случае у больного с регрессивным ТПП довольновысокое качество СА сопровождалось рецидивирующим течением психопатологическихпроявлений. У второго пациента (клиническое наблюдение № 8) на фонезначительной выраженности перманентных психических расстройств наблюдаласьсоциальная дезадаптация, связанная с дезадаптивным ТПП. У третьего же больногоконструктивная направленность личности обусловила сглаживание психопатическихособенностей и высокий уровень социального функционирования. Таким образом, типприспособительного поведения определял не только клиническую динамикурасстройств, но особенности социальной адаптации больных.
Обобщая содержание этойглавы, следует подчеркнуть, что динамика психического состояния, также, как икачество социальной адаптации военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил спограничными психическими расстройствами, определяется сложным сочетаниемразличных факторов, среди которых, наряду с характером и выраженностьюпсихических расстройств, существенное значение имеют особенности адаптивногореагирования больных (тип приспособительного поведения). Вероятно, целесообразноеще раз отметить, что феноменологическая, уровневая и функциональнаядиагностические оценки психического состояния находятся между собой ввероятностной взаимосвязи, отражая разные аспекты функционирования человека.Так, при идентичных нозологических и синдромальных формулировках выраженностьрасстройств и особенности поведенческого реагирования часто оказываютсяразличными. С другой стороны, они, напротив, могут быть сходными у больных сразными диагнозами. В целом, приведенные данные свидетельствуют, по нашемумнению, о необходимости использования многомерного подхода для характеристикисостояния больных, так как учет каждой из применявшихся диагностических осейспособствует не только уточнению текущего психического состояния и выборулечебной тактики, но также индивидуализации социального и клинического прогноза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Известно,что в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению частотыпограничных психических расстройств (Александровский Ю.А., 2000). Многимиисследователями подчеркивается социогенный патоморфоз пограничной патологии(Гиндикин В.Я., 1997; Краев В.А. и соавт., 2000) с увеличением количествазатяжных, рецидивирующих форм, соматизацией и полисиндромностью клиническойкартины (Макеев В.И., 1998; Van Reekum R. et al., 1996).Во многих публикациях (Куликов В.В. исоавт., 1998; Петухов Ю.Л., 2002) показана также высокая распространенностьэтих состояний у военнослужащих (как в мирное время, так и у участниковлокальных вооруженных конфликтов). Вместе с тем, при контрольных обследованияхвоеннослужащих, уволенных из армии, диагноз расстройства личности неподтверждается в 70%, а психогений – в 60% случаев (Куликов В.В. и соавт.,1998). В связи с поэтапным переходом Вооруженных Сил на контрактную системукомплектования особое значение имеет поиск информативных критериев прогноза приэтой патологии. В то же время, формирование прогноза заболевания на начальныхэтапах его развития относится к числу наиболее сложных проблем современнойпсихиатрии (Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 2001). Адекватное же прогнозированиесостояния, по мнению М.И.Буянова (1971), невозможно без использованиякатамнестического метода.
Вместес тем, в различных катамнестических исследованиях отмечается значительныйразброс показателей исходов ППР. Так, при неврозах, по данным разных авторов,частота выздоровления варьирует от 63-68% (Яковлева Е.К., Зачепицкий Р.А.,1961; Круглова Л.И., 1972) до 100% (Палатов С.Ю., 1999, Неганова Е.А., 2000).Анализ катамнеза больных с расстройствами личности демонстрирует ошибочностьэтого диагноза в 27,5 % – 44 % случаев (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995),а по данным А.А.Портнова и соавт. (1987) – лишь в 15,9 % случаев. В обзоре,посвященном катамнестическим исследованиям пациентов с патологиейрезидуально-органического генеза, А.А.Корнилов (2001) отмечает, чторегредиентное ее течение обнаруживается при коротком сроке катамнеза, аремиттирующе-прогредиентное и прогредиентное – при длительном катамнестическомисследовании.
Помнению ряда авторов, различия в оценке динамики пограничных состояний связаны стем, что в большинстве работ для прогноза состояния больных используютсяфеноменологические (клинико-психопатологические и клинико-динамические)характеристики состояния, несмотря на то, что в настоящее время считаетсяустановленным, что «личностные особенности и структура социальногоокружения оказываются гораздо более важными для успеха психосоциальнойадаптации, чем классические психиатрические критерии» (Вид В.Д., 1994).Для изучения указанных характеристик в последние годы все шире используетсяметодология многоосевой оценки психического состояния (Попов Ю.В., 1994) сприменением которой связываются, в частности, и перспективы совершенствованияранней диагностики и прогнозирования в психиатрии (Рустанович А.В., 2000).
Подобные исследования ужепроведены в рамках изучения шизофрении (Костюк Г.П., Рустанович А.В., 2000),алкоголизма (Кутушев О.Т., 2001), аффективных расстройств (Арбузов А.Л., 2002).Изучение катамнеза военнослужащих, уволенных из ВС РФ по поводу пограничныхпсихических расстройств, с использованием многоосевых диагностических подходов,однако, ранее не проводилось.
В связи с представленнымилитературными данными о значительных различиях в оценке исходов пограничныхсостояний, с одной стороны, и недостаточностью сведений о течении ППР увоеннослужащих после их увольнения из ВС, с другой, целью работы явилосьизучение структуры и выраженности психических расстройств, а также качествасоциальной адаптации лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничнымипсихическими расстройствами.
Для достижения цели намибыл изучен 2-14 летний катамнез (средний срок катамнеза 5.7 лет) 116 больных,уволенных из Вооруженных Сил, у которых на разных этапах службы былидиагностированы ППР. При обследовании больных использовавшийся многоосевойподход включал: 1) многомерную феноменологическую оценку состояния, котораяобеспечивалась дополнением нозологических формулировок уточняющимисиндромальными (а иногда — и симптоматологическими) описаниями; 2) изучениевыраженности психических нарушений (уровневая диагностика); 3) анализособенностей адаптивного реагирования личности (функциональная диагностика).
Такая структурамногоосевой диагностики, в основном, соответствует общепризнанным многомернымсистематикам. Исключение, возможно, составляет характеристика качествасоциальной адаптации, методика проведения которой соответствует рекомендуемым влитературе (Рустанович А.В., 1997) подходам, но в нашем исследовании онаприменялась не в качестве самостоятельной, так называемой, «психосоциальнойдиагностической оси», а в качестве критерия оценки показателей катамнеза.
Результаты изученияхарактеристик катамнеза, таких, как показатели диспансерного учета и частотаповторных госпитализаций, подтверждают представления о пограничныхрасстройствах, как о заболеваниях с мягким течением и благоприятными исходами(Семке В.Я., 1999). Действительно, в поле зрения психиатров попадает весьманезначительное количество пациентов после их увольнения из Вооруженных Сил, чтосоответствует данным других авторов (Палатов С.Ю., 1999; Неганова Е.К., 2000).Так, на период проведения катамнестического обследования на учете в районныхпсихоневрологических диспансерах состояла лишь четвертая часть обследованныхлиц, среди которых преобладали больные с расстройствами личности. Повторныегоспитализации отмечались только в единичных случаях и во всех группах больныхсоставляли около 10 %.
Наиболее нестабильнымидиагностические заключения оказались у больных, уволенных с невротическимирасстройствами. На период катамнестического исследования в структуре диагнозовэтой группы преобладали расстройства личности — 42.3 %, в то время, какпатология невротического круга была диагностирована лишь у трети обследованных.Расстройства, не относящиеся к спектру пограничных, отмечены в 23 % случаев.
В группе больных сорганическими психическими расстройствами изменения в структуре диагнозовоказались минимальными: у всех 16 человек с сохраняющейся психопатологиейимеются указания на органический генез болезненных проявлений, в том числе ипри расстройствах психотического регистра (25 % наблюдений).
Больные, уволенные сдиагнозом расстройства личности, по показателю вариабельности окончательногодиагноза занимали промежуточное положение.
Выраженность расстройствв катамнезе не имела существенных различий между группами лиц с невротическимии личностными расстройствами. Так, тяжесть психического состояния по шкале «GAF» при этих расстройствахсоставила 62.9 и 57.8 баллов, соответственно. Больные с органическимирасстройствами достоверно отличались по данному показателю от пациентов сневрозами. Показатели социальной адаптации у лиц с невротическими и личностнымирасстройствами также были значительно лучше, чем у пациентов с органическойпатологией.
Установлено, чтосиндромологическая структура заболевания также имеет определенное влияние натечение заболевания и характеристики катамнеза пограничных расстройств.Наиболее благоприятный прогноз отмечался у больных с ведущим депрессивнымсиндромом, при котором выздоровление было выявлено в 80% случаев. Припреобладании в клинической картине инициального периода болезни истерическойсимптоматики и синдрома эмоционально-волевой неустойчивости подобная динамикавстречалась значительно реже (в 25.0 % и 32.4 %, соответственно). Близкие кэтим показатели были получены и при изучении других характеристик катамнеза.Так, наиболее высокий уровень психического здоровья отмечался у лиц, у которыхпри увольнении из Вооруженных Сил был диагностирован депрессивный синдром (71.1балла по шкале «GAF»),а самый низкий – у больных с тревожно-фобическими проявлениями. В последнейгруппе, а именно при тревожно-депрессивном синдроме, выявлено максимальноеколичество лиц с неудовлетворительным (то есть менее 2.5 баллов) уровнемсоциальной адаптации – 77.8 %. Эти показатели, в основном, близки к результатамкатамнестического изучения невротических расстройств, проведенного M. Bouchal и C.Skoda (1991) и патологии личности, выполенногоT.Gude и P.Vaglum (2001).
В целом, приведенныеданные, согласуются с результатами, полученными другими исследователями,указывающими на относительно неблагоприятный прогноз при органическихпсихических расстройствах (Корнилов А.А., 1981), а также сведения о нередкихслучаях декомпенсации (Работкин О.С. и соавт., 2001) при психопатиях иневротических расстройствах (33 % и 42 % случаев, соответственно). Некоторыерасхождения в выявленной частоте психопатологических проявлений, вероятно,объясняются различиями в применявшихся диагностических подходах.
Вместе с тем, диагноззаболевания лишь с некоторой долей вероятности позволяет судить о прогнозе еготечения. В частности, клинический диагноз обладает большей прогностическойвалидностью только в случае органических психических расстройств. Определенноезначение имеет и синдромальная картина болезни, однако, и она можетсвидетельствовать лишь о вероятностном прогнозе.
На следующем этапеработы, поэтому, мы анализировали взаимосвязь течения ППР и выраженностипатологических проявлений в инициальном периоде заболевания. При изучении этиххарактеристик установлено, что у пациентов с расстройствами личности приразличной тяжести состояния на момент выписки частота стойкой компенсацииварьировала от 93.4 % в группе больных с максимальными показателямипсихического здоровья (то есть, выше 70 баллов по шкале «GAF») до 23.8 % у лиц созначительной тяжестью состояния (то есть менее 50 баллов по этой шкале).Выраженность расстройств в катамнезе зависела также от тяжести состояния привыписке, и, в первую очередь, при расстройствах личности и патологиирезидуально-органического генеза. Например, у лиц с относительно высокимуровнем психического здоровья на момент выписки (то есть, более 60 баллов пошкале «GAF») в группу с наименьшейвыраженностью расстройств было отнесено 75 % больных с органическими расстройствамии 90% пациентов с расстройствами личности. При неврозах, подобная взаимосвязьбыла не столь отчетливой: из лиц с минимальной выраженностью расстройств привыписке в такую же группу в катамнезе было отнесено всего около половиныбольных. Показатели социальной адаптации больных также обнаруживали теснуюсвязь с выраженностью расстройств при патологии личности и заболеванияхорганического генеза: более, чем 90 % больных с минимальной выраженностьюрасстройств при выписке (>70 баллов по шкале «GAF») отмечался высокий уровень СА (более 3.5баллов) при катамнестическом исследовании. При невротических расстройствах этотпоказатель составил лишь 50 %.
Приведенныеданные свидетельствуют о нарастании выраженности психических расстройств помере увеличения срока, прошедшего с момента увольнения военнослужащих из ВС.Парадоксально, но, при этом, качество социальной адаптации больных такжеповышалось.
Становится очевидной,таким образом, целесообразность использования уровневой оси при органических иличностных расстройствах. Вместе с тем, следует отметить, что при оценкебольных и по этой шкале катамнестические показатели весьма значительноварьировали у отдельных больных: так, показатели СА у лиц с РЛ и максимальнойвыраженностью расстройств при выписке колебались в пределах от 1.8 до 3.0баллов, при неврозах – от 1.8 до 3.7 баллов, а при органических расстройствах –от 1.7 до 2.6 баллов.
Полученные данныесогласуются с мнением H.Seivewright, P.Tyrer и T.Johnson (2002) о высокой информативности уровневой шкалы приопределении прогноза у больных с расстройствами личности и с даннымиА.С.Тиганова (1999), А.А.Бесчасного (2000) – у больных с органическойпатологией. При этом, результаты нашего исследования не в полной мересоответствуют данным P.Vetter и O.Koller (1996) опрогностической значимости показателей шкалы «GAF» при невротических состояниях. Данный факт,вероятно, объясняется особенностями обследованного нами контингента, вструктуре расстройств которого преобладали начальные формы расстройств пограничногорегистра с преобладанием полиморфной, недостаточно структурированнойклинической картины. В то же время, в исследовании P.Vetter и O.Koller проводилось изучение лиц с патологическимипроявлениями, четко соответствующими критериям определенных диагностическихразделов DSM-IV и достаточной длительностью анамнеза для верификации диагноза.
Поэтому далее намиисследовалось влияние особенностей поведенческого реагирования (типаприспособительного поведения) на катамнестические показатели. При вынесении заключенияо ТПП мы сопоставляли данные клинического обследования больных схарактеристиками их психологической адаптации.
По даннымэкспериментально-психологического обследования больных с различными типамиприспособительного поведения было установлено, что больные с регрессивным типомприспособительного поведения характеризовались высоким уровнем тревожности,что, вероятно, обусловлено низкой интернальностью, неадекватностью оценкипроисходящего вследствие значительной напряженности механизмов психологическойзащиты с преобладанием примитивных невротических типов защиты), дискордантногосочетания тревожно-боязливых и паранойяльных черт личности и предпочтенияпассивных копинг-стратегий.
Личностные особенностибольных с ДТПП определялись сочетанием психологических черт, свойственныхкластерам А и В и низким осознанием больными наличия проблем. Последнее,вероятно, обусловлено преобладанием в структуре МПЗ реактивного образования,связанного, по мнению Л.Вассермана (1999) с гипертимно-легкомысленным отношениемк жизни. Вместе с тем, у этих лиц преобладали ориентация на избегание неудач,низкая тревожность, высокий уровень использования копинг-стратегии,направленной на разрешение проблем, а также агрессивность и эмоциональнаянеустойчивость.
Лица с КТПП отличалисьотносительной «сглаженностью» профиля личности, низкой тревожностью,высокой общей интернальностью и мотивационной ориентацией на «достижение»,низкой напряженностью МПЗ, в структуре которой преобладали «зрелые»защитные механизмы. Гармоничное сочетанием используемых копинг-стратегийпозволяет этим лицам избирать гибкую тактику поведения в стрессовых ситуациях.
В целом, полученныеданные свидетельствуют о том, что тип приспособительного поведения являетсядостаточно устойчивой, но все-таки подверженной трансформации характеристикойпсихики человека.
При изучениикатамнестических показателей у больных с различными типами приспособительногоповедения было установлено, что структура окончательных диагнозов, взначительной степени, определялась типом приспособительного поведения и, впервую очередь, при невротических расстройствах и расстройствах личности. Так,частота выздоровления у больных с невротическими состояниями варьировала от 12% при регрессивном ТПП до 94.7 % при конструктивном типе приспособительногоповедения.
Минимальныесреднегрупповые показатели выраженности расстройств по шкале «GAF» были отмечены приконструктивном типе приспособительного поведения у больных с невротическими иличностными расстройствами (76.1 и 72.0 балла, соответственно), в этих группахнезначительная тяжесть состояния (более 70 баллов по той же шкале) былавыявлена у 89.5 % больных неврозами, 61.1 % пациентов с РЛ. При органическойпатологии этот показатель составил лишь 33.3 %. Наибольшая выраженностьрасстройств выявлялась при невротических состояниях у больных с регрессивным инеопределенным ТПП (54.7 и 46.0 балла, соответственно), при расстройствахличности – в группах лиц с дезадаптивным и неопределенным ТПП (52.3 и 32.0балла, соответственно), а при расстройствах личности – при регрессивном идезадаптивном типах приспособительного поведения (49.3 и 50.4 балла,соответственно).
Максимальное количествобольных со значительной выраженностью расстройств («GAF»
По данным изученияпоказателей психосоциального функционирования установлено, что наиболее высокиесреднегрупповые показатели социальной адаптации (3,5 балла) отмечено у больныхс невротическими и личностными расстройствами при конструктивном ТПП. Прииндивидуальном анализе состояния в этих группах высокое качество социальногофункционирования (более 3.5 баллов) отмечено у 78.9 % и 66.7% больныхсоответственно. В группе лиц с органической патологией эта зависимость быламенее отчетливой, возможно, потому, что различия показателей социальнойадаптации при разных типах приспособительного поведения были незначительными.Высокое качество социальной адаптации в этой группе обследованных лиц даже приконструктивном ТПП выявлялось лишь в 50 % случаев, а средние значениеинтегрального показателя СА составили: при КТПП – 2.5 балла, при РТПП – 1.9 балла,при ДТПП – 2.1 и при НТПП – 2.2 балла. Наименее благоприятный социальныйпрогноз отмечался: в группе больных с невротическими и органическимирасстройствами – при регрессивном ТПП (2.5 и 1.9 балла соответственно), а вгруппе пациентов с личностной патологией – при дезадаптивном типеприспособительного поведения (2.1 балла).
Обобщение полученныхрезультатов свидетельствует, что динамика психического состояния и показателисоциальной адаптации пациентов с пограничными психическими расстройствамиобнаруживают зависимость не только от клинических особенностей заболевания, нои от иных («нефеноменологических») параметров. Данная зависимостьотчетливо проявляется на уровне среднегрупповых показателей изучаемыхпараметров, но имеет только вероятностный характер. При этом, сочетанноерассмотрение характеристик начального этапа заболевания существенно повышает ихпрогностическую информативность. В конечном итоге, многоосевой подходпозволяет, по нашему мнению, индивидуализировать диагностическую ипрогностическую оценки, а следовательно, способствует выбору адекватной тактикилечебно-реабилитационных мероприятий и ее оптимизации в отношении конкретногобольного.

Выводы
1. В катамнезевоеннослужащих, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными состояниями, психическиерасстройства выявлялись у 59.5 % обследованных. В группах лиц, уволенных сневротическими и личностными расстройствами, значительно чаще отмечалосьпрактическое выздоровление (45.8% и 43.8%, соответственно), чем у пациентов сорганической патологией (20.0%). В структуре окончательных диагнозов военнослужащих,уволенных с невротическими состояниями, в катамнезе преобладали расстройстваличности (22.9%), патология невротического круга была диагностирована у 18.8%обследованных, а аддиктивные расстройства и эндогенные психозы – у 6.3%больных. У больных, уволенных в связи с расстройствами личности, в 37.5%случаев диагноз не изменился; в 10.4 % установлен диагноз шизофрении, у 6.3%обследованных выявлена патология невротического круга и у 2.1% — органическиепсихические расстройства. У 60% лиц с патологией резидуально-органическогогенеза в дальнейшем в установлен диагноз непсихотических органическихрасстройств и у 20 % — органических психозов.
Синдромологическаяструктура расстройств инициального периода также определяет дальнейшее течениеи исход заболевания не в полной мере: при преобладании в клинической картинеострого периода заболевания депрессивного синдрома редукция болезненныхпроявлений отмечена в 80.0 % случаев, при астено-депрессивном и истеро-депрессивномсиндромах – в 40.0% и 53.8%, соответственно, а при истерическом синдроме исиндроме эмоционально-волевой неустойчивости – в 25.0 % и 32.4 %, соответственно.
2. Выраженностьпсихопатологических проявлений в начальном периоде болезни оказывает существенноевлияние на дальнейшее течение заболевания у лиц с органическими психическимирасстройствами и расстройствами личности: при минимальной тяжести состояния намомент выписки стойкая компенсация наблюдалась у всех больных с органическимирасстройствами и у 93,4 % пациентов с расстройствами личности. Приневротических расстройствах этот показатель составил только 50 %.
Социальная адаптациябольных также обнаруживает отчетливую зависимость от тяжести состояния привыписке: при максимальной ее выраженности (менее 50 баллов по шкале «GAF») низкое качество социальногофункционирования (менее 2.5 баллов) выявлено у всех пациентов с органическимирасстройствами, у 76 % больных с расстройствами личности и только у 52 %военнослужащих, уволенных с невротическими расстройствами.
3. Динамика психическогосостояния лиц, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными психическимирасстройствами, обнаруживает зависимость от особенностей приспособительногоповедения больных: при конструктивном типе приспособительного поведения (ТПП)практическое выздоровление наблюдалось у 94.7% больных с невротическимирасстройствами, у 88.9 % — с расстройствами личности и у 66.7% — срезидуально-органическими психическими нарушениями. Максимальная выраженностьрасстройств выявлялась: при невротических и органических расстройствах – убольных с регрессивным ТПП (54.7 и 49.3 балла, соответственно), при патологииличности – у лиц с дезадаптивным ТПП (52.3 балла). Наиболее высокие показателисоциальной адаптации (3.5 балла) наблюдались у больных с невротической иличностной патологией при конструктивном ТПП. В аналогичной группе пациентов сорганическими расстройствами интегральный показатель социальной адаптациисоставил 2,5 балла.
5. Неблагоприятныйпрогноз при невротических расстройствах отмечается у лиц с регрессивным типомприспособительного поведения и преобладанием в начальном периоде болезниистерических и тревожно-фобических проявлений; у пациентов с расстройствамиличности – при значительной (менее 50 баллов по шкале «GAF») выраженности расстройств идезадаптивном типе приспособительного поведения; у больных с патологиейрезидуально-органического генеза – при ведущем синдроме эмоционально-волевойнеустойчивости и выраженных (менее 50 баллов по шкале «GAF») клинических проявлениях болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведениипервичной диагностики пограничных психических расстройств в психиатрическихотделениях военных госпиталей целесообразно, наряду с указанием развернутогоклинического диагноза (феноменологическая диагностическая ось), оцениватьвыраженность нарушений (уровневая ось) и индивидуально-личностные особенности,отражающие адаптивное реагирование больных (функционально-диагностическая ось).
2. Для оценки уровня(выраженности) психических расстройств рекомендуется использовать «Шкалуобобщенной оценки функционирования» (GAF).
3. При проведениифункциональной диагностики следует выделять конструктивный, регрессивный идезадаптивный типы приспособительного поведения. Для выделения указанных типовприспособительного поведения целесообразно использовать тесты «Индикаторкопинг-стратегий», «Индекс жизненного стиля», «Уровеньсубъективного контроля».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.  Абабков В.А.Катамнез больных неврозами с системными соматическими расстройствами // Журн. невропатолог. и психиатр.им. С.С.Корсакова. – 1981. – Т. 81, № 11. – С.1671-1676.
2.  Адлер А.Индивидуальная психология, ее гипотезы и результат // Психология личности. –Т.1. – Самара, 2000. – С. 163 -178.
3.  АлександровскийЮ. А. Клиническое единство и дифференциация пограничных состояний // Тез. Докл.ХIII съезда психиатров России. – М.,2000а. — Т.1. — С.19.
4.  АлександровскийЮ.А. Пограничные психические расстройства. – М.: Медицина, 2000. – 496 с.
5.  Амбрумова А.Г.Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. – М.: НИИ психиатрии МЗ РФРСФСР, 1962. – 218 с.
6.  Андреев А.М.Хронические тревожно-фобические расстройства с явлениями стойкой агорафобии:клинико-катамнестическое исследование. // Журн. невропатолог. и психиатр. им.С.С.Корсакова. — 1999. – Т.99, № 9. – С.1423-1429.
7.  Анохин П.К.Избранные труды. – М.: Наука, 1975. – 400 с.
8.  Арбузов А.Л.Многоосевая оценка психического состояния военнослужащих с депрессивнымирасстройствами: Дис. … канд. мед. наук. – СПб, 2002. – 149 с.
9.  Артемьев И.А. Эпидемиологияпсихических заболеваний и миграция населения в Сибири и на дальнем Востоке:Дис… докт. мед. наук. – Томск, 1995. – 343 с.
10.     Ахмедов Т.И.,Жидко М.Е. Психотерапия в особых состояниях сознания. – Харьков: Фолио; М.: ООО«Издательство АСТ», 2000. – 768 с.
11.     Бажин Е.Ф.,Голынкина С.А., Эткинд А.М. Метод исследования субъективного контроля // Психологическ.журн. – 1984. – Т.5, №3. – С. 115-120.
12.     Банников Г.С. Роль личностных особенностей вформировании структуры депрессии и реакций дезадаптации: Автореф. дис… канд.мед. наук. – М., 1998. – 18 с.
13.     Бернардо С.Х.Исследования взаимосвязи между уровнем интеллекта и предпочтениямипсихологических защит в юношеском возрасте // Современные подходы к диагностикеи лечению нервных и психических заболеваний. – СПб., 2000. – С. 175-176.
14.     Бесчасный А.А.Дифференциальная диагностика психопатий и психопатолодобных состоянийрезидуально-органического генеза (Клинико- физиологические исоциально-психологические аспекты): Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М,1992. – 15 с.
15.     Богдан М.Н.Эпидемиологический аспект проблемы диагностики пограничных психическихрасстройств // Журнал невролог. и психиатр. им. С.С.Корсакова. – 1998. – Т. 98,№ 3. – С. 35 – 38.
16.     Бодалев А.А.,Столин В.В. Общая психодиагностика. – СПб.: Речь, 2000. – 439 с.
17.     Братусь Б.С.Психология личности // Психология личности. – Т.2. – Самара, 2000. – С.385-456.
18.     Булатова Т.В.,Крюкова О.Н. Организация суицидологической помощи населению г.Кирова //Актуальные проблемы психического здоровья. – Киров, 1998. – С. 94-95.
19.     Буркин М.М.,Рыбак Ю.Е. Введение в диагностику психических заболеваний. – Петрозаводск:Изд-во ПГМУ, 1999 г. – 12 с.
20.     Бурковский Г.В.,Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченков А.С. Использование опросникакачества жизни /версия ВОЗ/ в психиатрической практике: Пособие для врачей ипсихологов / Под ред. проф. М.М.Кабанова. – СПб., 1998. – 32 с.
21.     Бутома Б.Г.,Аристова Т.А. Применение этологического подхода в групповой телесной психотерапии// Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний.– СПб., 2000. – С.72-73.
22.     Буянов М.И. Остановлении астенической психопатии // Журн. невропатол. и психиатр. – 1969. –Т.69, № 9. – с. 1394 – 1397.
23.     Буянов М. И. О катамнестическом изучении психопатийи неврозов (обзор литературы) // Журнал невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. – 1971. – Т. 71, № 8. – С. 1251 – 1262.
24.     Вассерман Л.И.,Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и др. Психологическая диагностика индекса жизненногостиля / Пособие для врачей и психологов. – СПб, 1999. – 49 с.
25.     Вейн А.М, ДюковаГ.М., Воробьева О.В. и др. Панические атаки (неврологическите ипсихофизиологические аспекты). – СПб, 1997. – 304 с.
26.     Вельтищев Д.Ю.Гуревич Ю.М. Значение личностных и ситуационных факторов в развитии пограничныхпсихических расстройств депрессивного спектра: Методические рекомендации. — Подобщей ред. проф. В.Н. Краснова. – М.,1999. – 18 с.
27.     Виггинс О., ШварцМ., Норко М. Прототипы, идеальные типы и личностные расстройства: возвращение кклассической психиатрии // Journal of Personality Disorders, 1989, 3 (1). 1-9.
28.     Вид В.Д.Многомерный диагноз и оценка эффективности групповой психотерапии пришизофрении и шизотипальном расстройстве // Обозр. психиат. и мед. психол. — 1994. – N 1.- С. 46 — 53.
29.     Виноградова Р.Н., Волоскова И. М., Виноградова З. Н., Макаренко Э. Н. Психическиерасстройства на резидуальноорганической почве у лиц подросткового возраста //Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. – М.,2000а. — Т.1. – С.126.
30.     Воловик В.М. Офункциональной диагностике психических заболеваний // Новое в теории и практикереабилитации психически больных. – Л., 1985. – с. 26 – 32.
31.     Воробьев В. Ю.,Шмаонова Л. M., Циркин С. Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты соотношениястрессогенных расстройств и диатеза // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. – М., 2000а. — Т.1. — С.131.
32.     Ганнушкин П.Б.Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. – Н.Новгород: Изд-воНГМА, 1998. – 128 с.
33.     Герцен И.В.,Важенина Т.Т. Использование многоосевой диагностики при проведении военнойэкспертизы призывников // Вопросы клиники, диагностики и терапии психических инаркологических заболеваний. — Челябинск, 2001. – С. 11.
34.     Гиляровский В.А.Психиатрия: Руководство для врачей студентов. – 4-е изд., испр. и доп. – М.:Медгиз, 1954. – 520 с.
35.     Гиндикин В.Я.Лексикон малой психиатрии. – М.: КРОНПРЕСС, 1997. – 576 с.
36.     Гурвич И.Н. Тестнервно-психической адаптации // Вестник гипнологии и психотерапии. — 1992. — №3. — С.46 -53.
37.     Гуревич М.О. Отак называемой «малой психиатрии», ее достижениях и ошибках // 50 летПсихиатрической клинике им. С.С. Корсакова. – М., 1940. – с. 63 – 68.
38.     Гурьева В.А.,Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М.: Медицина, 1980. – 272 с.
39.     Давыдовский И.В.,Снежневский А.В. О социальном и биологическом в этиологии психическихзаболеваний // Социальная реадаптация психически больных. – М., 1965. – с.7-9.
40.     Демьянов А. В.,Глазунова Т. И. О роли соматической отягощенности в генезе психическихрасстройств у военнослужащих // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. – М., 2000. — Т.1. — С.104.
41.     Дмитриева Т.Н.Динамика основных вариантов девиантного поведения у детей и подростков поданным клинико-динамического и клинико-катамнестического исследования // Соц. иклиническ. психиатр. – 1995. – Т.95, № 1. – С. 54-61.
42.     Доклад Центраэкономических и политических исследований «Социальная политика вРоссии»: Молодежь в России. – 1997. – Том. 29, № 5. – С. 5-17.
43.     Ефремов В.С., ТочиловВ.А. Депрессия и суицид // Современные подходы к диагностике и лечению нервныхи психических заболеваний. – СПб, 2000. – С. 158 – 162.
44.     Захаров Н.Б.,Рябов В.М. Уровень социальной адаптации и тип приспособительного поведения умолодых женщин, страдающих шизофренией // Современные подходы к диагностике илечению нервных и психических заболеваний. – СПб, 2000. – С. 82.
45.     Иванов С.В.,Андреев А.М. Типологическая дифференциация хронической агорафобии // Журн.неврол. и психиатр. – 2000. – Т. 100, № 2. – С. 11-18.
46.     Исаева Е.Р.,Зуйкова Н.В. Копинг, психологическая защита и психопатологические симптомы:поиск маркеров дезадаптации // Современные проблемы психоневрологии(Диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическимирасстройствами / Сборник тезисов научной конференции. – СПб.: СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева., 2000. – С. 64-65.
47.     Калачев Б.П.,Бурлаков И.А., Доброхотова Е.В. Результаты отдаленного катамнеза невротическихи психопатических состояний и оценка их прогноза // Журн. невропатол. ипсихиатр. – 1978. – Т.78, № 11. – С. 1667 – 1671.
48.     Кальманович Т.Н., Волошин В. М., Корень Е. В. Сравнительное изучение особенностейсоциализации подростков с психическими расстройствами пограничного уровня ипрактически здоровых // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. – М., 2000а. — Т.1. — С.125.
49.     Каннабих Ю. В.История психиатрии. — М., 1929. — 520 с.
50.     Кербиков О.В.Избранные труды. – М.: Медицина, 1971. – 312 с.
51.     Киселев А.С.,Сочнева З.Г. Закономерности начала, течения и исходов основных психическихзаболеваний. – Рига: Зинатне, 1988. 236 с.
52.     Ковалев В.В.Психический дизонтогенез как клинико-патогенетическая проблема психиатриидетского возраста // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1981. – т. 81, вып.10. – с. 1505-1509.
53.     Козловская Л.И.Патологический способ адаптации в социуме больных неврозом // Современныепроблемы психоневрологии (Диагностика, лечение и реабилитация больных нервнымии психическими расстройствами) / Сбор. тез. науч. конф. – СПб., 2002. – С.73-74.
54.     Койстрик К.Н.,Рудой И.С., Мышляев С.А., Бидюк Ю.В. Психическое здоровье курсантов ВМедА(результаты исследований 1964-1988 гг.) // Война и психическое здоровье. –СПб., 2002. – С. 81-90.
55.     Колчев А.И.Диагностика отклоняющегося поведения у военнослужащих // Современные проблемыпсихоневрологии (Диагностика, лечение и реабилитация больных нервными ипсихическими расстройствами / Сбор. тез. науч. конф. – СПб., 2002. – С. 77-78.
56.     Кон И.С.Постоянство и изменчивость личности. — Психологическ. журн. – 1987. – Том 8,№4. – С. 126-137.
57.     Корнилов А.А.Динамика психопатоподобных расстройств у больных, перенесших травму головы //Журн. невропатол. и психиатр. – 1981. – Т. 81, № 11. – с. 1681 – 1684.
58.     Костюк Г.П.Отдаленный катамнез больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил: Автореф.дис. …канд. мед. наук. — СПб., 1999. – 18 с.
59.     Костюк Г.П.,Рустанович А.В. Отипологии приспособительного поведения лиц с психическими расстройствами //Актуальные проблемы психического здоровья. – Киров, 2000. — с. 123 – 125
60.     Краев В.А.,Мусохранов А.Ю., Дубровская М.К. Опыт терапии пограничных нервно-психическихрасстройств в условиях отделения пограничных состояний // Актуальные проблемыпсихического здоровья. Киров. – 2000. — С. 128 – 129
61.     Краснов В.Н.Современные направления развития пограничной психиатрии. // Актуальные вопросыпограничной психиатрии // Материалы Всероссийской научной конференции. – СПб.,1998. – с. 7 – 9 .
62.     Краснушкин Е.К.Избранные труды. – М.: Медгиз, 1960. – 608 с.
63.     Кречмер Э.Строение тела и характер. – М., 2000. – 208 с.
64.     Круглова Л.И.Отдаленный прогноз при неврозах с затяжным течением по даннымэпидемиологического исследования // Неврозы и пограничные состояния. – Л.,1972. С. 35-47.
65.     Кузнецов О.Н.,Лебедев В.И. Психология и психопатология одиночества. – М., 1972. – 335 с.
66.     Кулев И.Л. Кклинической динамике так называемых органических психопатий // Журн.невропатол. и психиатр. – 1964. – Т. 64, № 5. – С. 730 – 734.
67.     Куликов В.В.,Ковальский О.Н., Фадеев А.С. Военно-врачебная экспертиза военнослужащих припсихических расстройствах // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. –СПб., 1998. – С. 155-157.
68.     Курпатов В.И.Концепция предболезни психогенно-обусловленных расстройств у военнослужащих //Актуальные проблемы пограничной психиатрии. – СПб., 1998. – С. 9-14.
69.     Лакосина Н.Д.,Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника илечение. – М.: Медицина, 1994. – 192 с.
70.     Лебедев М.А.Прогностическое значение отдельных форм пограничных предболезненных состояний улиц молодого возраста // XIIсъезд психиатров России. – М., 1995. – С. 210-211.
71.     Лисицын Ю.П.Санология – основа первичной профилактики // Вестн. АМН СССР. – 1995. — № 8. –С.48-51.
72.     Литвинцев С.В.,Нечипоренко В.В., Захаров В.И. и др. Клинико-организационные проблемы оказанияпсихиатрический помощи военнослужащим в Афганистане // Актуальные вопросывоенной и экологической психиатрии. — СПб, 1995. — С. 45 — 51.
73.     Литвинцев С.В.,Рудой И.С. Некоторые клинические варианты радиационной психосоматическойболезни (РПБ) // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. – СПб., 1998. – с.60 – 62.
74.     Литвинцев С.В.,Шамрей В.К. Вопросы саногенеза в военной психиатрии // Актуальные проблемыклинической и экстремальной психиатрии. – СПб., 2001. – с. 14 – 20.
75.     Литвинцев С.В.,Шамрей В.К. Некоторые проблемы оказания психиатрической помощи в ВооруженныхСилах // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний.– СПб, 2000. – С. 14-18.
76.     Лихтерман Л. Б.,Корниенко В. Н., Потапов А. А. и соавт. Черепно-мозговая травма: прогнозтечения и исходов. – М., 1993. – 446 с.
77.     Личко А.Е.Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина, 1979. – 335 с.
78.     Лопес Ибор Х. Копределению понятия «неврозы» // Журн. невропатол. и психиатр. – 1981– Т. 81, № 3. – С. 450 – 454.
79.     Лыткин В.М.Концепция «комбатантная акцентуация личности» // Современные подходык диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. – СПб, 2000. – С.65-70.
80.     Макеев В.И.Клиника и динамика реактивных состояний у больных с резидуально-органическойпатологией // Социальн. и клиническ. психиатр. – 1998. – Т. 8, № 2. – С.100-102.
81.     Маковенко С.В.Затяжные депрессивные реакции у больных с расстройствами адаптации //Психосфера, 1998, № 5. – с. 11 – 13.
82.     Мелехов Д.Е.Социальная психиатрия и психиатрическая клиника // Журн. невропатол. и психиатр.– 1972. – Т. 72, вып. 3. – с. 389 – 395.
83.     Менделевич В.Д.,Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. – М., 2002. – 608 с.
84.     Мехилане Л.,Саарма Ю. Психиатрическая нозология. – Тарту: Изд-во Тартуск. ун-та, 1985. – 90с.
85.     Михайлов Б.В.,Астанов Ю.Н. Невротические расстройства у военнослужащих срочной службыВооруженных Сил Украины // Российский психиатр. журн. – 2001. – № 1. – С.26-28.
86.     Мухортова О.П.,Чудиновских А.Г. О перспективах использования многоосевой диагностики в работепсихиатра гарнизонной поликлиники // Актуальные проблемы клинической иэкстремальной психиатрии. – СПб., 2001. – С. 76-77.
87.     Мясищев В. Н. Личностьи неврозы. – Л., 1960. — 426 с.
88.     Неганова Е.А.Катамнез лиц уволенных из ВС в связи с психическими расстройствами //Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний.– СПб., 2000. – с. 101.
89.     Недошивин А.О.,Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б. Исследованиекачества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечнойнедостаточностью // Сердечная недостаточность, 2000. – Т. 1, № 4. – с. 12 – 14.
90.     Нечипоренко В.В.Психопатии молодого возраста: Дисс. …докт. мед. наук. – СПб., 1989. – 485 с.
91.     Нечипоренко В.В.,Литвинцев С.В., Давыдов А.Т. и др. О психосоциальной реабилитации больных спограничными психическими расстройствами // Актуальные проблемы клинической иэкстремальной психиатрии. – СПб., 2001. – с. 89 – 90.
92.     Нечипоренко В.В.,Шелепова Е.В. Значимость психотравмирующих факторов в развитии пограничныхпсихических расстройств у военнослужащих срочной службы // Воен. мед. журн. –1995. – № 1. – С.57.
93.     Овсянников С.А.,Цыганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология:Клинико-практическое руководство. – М., 2001. – 100 с.
94.     Одинак М.М.,Литвинцев С.В., Вознюк И.А. Опыт применения антидепрессантов в неврологии ипсихиатрии. – СПб., 1996. – 14 с.
95.     Орловская А.А.,Жариков Н.М., Тиганов А.С. Психиатрия в XXI веке // Психиатрия и психофармакология, 2000. — Том2, № 4. – С.10-16.
96.     Палатов С.Ю.Психические расстройства у призывников и солдат (клинико-эпидемиологическоеисследование) // Журн. неврол. и психиатр. – 1999 – Т. 99, вып. 8. – с. 16 –20.
97.     Пережогин Л. О.Клинико-психопатологические особенности испытуемых с расстройствами личности, ккоторым были применены нормы ст. 22 УК РФ // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. – М.,2000. — Т.2. — С.11-21.
98.     Петухов Ю.Л.Многоосевая диагностика психического состояния призывников в условияхспециализированного стационара: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 2002.– 18 с.
99.     Пивень Б. Н.Дефиниция и систематика психических расстройств непсихотического уровня // Тез.Докл. ХIII съезда психиатров России. – М.,2000а. — Т.1. — С.102.
100.   Покидько И.В. Оформировании пограничных психических расстройств у военнослужащих по призыву //Тез. докл. итог. научн. конф. слуш. 1-го факультета. – СПб., 2000. – С. 78.
101.   Полушин В.Д.,Пасынков Ю.Н. Патоморфоз психических расстройств уволенных из армиивоеннослужащих // Актуальные проблемы психического здоровья. – Киров, 1998. –С. 62 – 64.
102.   Попов Ю. В.Концепция саморазрушающего поведения как проявления дисфункциональногосостояния личности // Обозр. психиат. и мед. психол. — 1994, № 1. – С. 6—13.
103.   Попов Ю.В.Агрессивность и саморазрушающее поведение молодежи // Война и психическоездоровье. – СПб., 2002. – С. 202-208.
104.   Портнов А.А.,Ракитин М.М., Овсянников С.А. и др. Объем понятия и критерии диагностикипсихопатии по данным катамнеза // Журн. невропатол. и психиатр. – 1987 – Т. 87,вып. 7. – с. 1076 – 1079.
105.   Посвянская А. Д.Клиническая и социокультуральная характеристики стационарного контингентабольных пограничными психическими расстройствами // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. – М.,2000а. — Т.1. — С.78.
106.   Психологическаядиагностика индекса жизненного стиля (Пособие для врачей и психологов) / подред. проф. Л.И. Вассермана. – СПб, 1999. – 49 с.
107.   Пушков В.В.Неврозоподобные расстройства подросткового возраста // Актуальные проблемыпограничной психиатрии. – СПб., 1998. – с. 73-74.
108.   Работкин О.С.,Палатов С.Ю., Фадеев А.А. Актуальные вопросы медицинского освидетельствованияграждан, призываемых на военную службу, страдающих психическими расстройствами// Тезисы докладов научно-практической конференции: Актуальные проблемысовременной клинической медицины. – Подольск, 2001. – С. 195-198.
109.   Распономарева О.В. Клинико-динамическийанализ катамнеза лиц с истерическим расстройством личности: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М., 2002. – 22 с.
110.   Романова Е.С.Графические методы в практической психологии: Психологический практикум. –СПб.: Речь, 2001. – 416 с.
111.Рустанович А.В.Многоосевая диагностика психических расстройств у военнослужащих: Дисс. …докт.мед. наук. – Спб., 1997. – 373 с.
112.Рустанович А.В.Многоосевая диагностика как составляющая гуманистических тенденций развитиясовременной психиатрии // Современные подходы к диагностике и лечению нервных ипсихических заболеваний. – СПб, 2000. – С. 58 – 60.
113.Рустанович А.В.,Фролов Б.С. Многоосевая диагностика психических расстройств у военнослужащих. –СПб.: ВмедА, 2001. – 40 с.
114.   Рыбалко М. И. Ороли наследственных факторов в развитии психопатий и акцентуаций характера уподростков // Тез. Докл. ХIIIсъезда психиатров России. – М., 2000. — Т.1. — С.198.
115.   Сафронов А.Г. Социально-индуцируемыеневрозы // Актуальные вопросы философии науки и современных технологий. –Харьков, 1997. — № 388, С. 3.
116.   Семичов С. Б. О соотношении междунозологическим и функциональным диагнозами // Новое в теории и практикереабилитации психически больных. – Л., 1985. – С. 54-59.
117.   Семке В.Я.Превентивная психиатрия. – Томск, 1999. – 403 с.
118.   Семке В.Я.,Нохрина Л.Я. Динамика основных форм неврозов // Журн. невропатол. и психиатр. –1986. – Т. 86, № 11. – с. 1662 – 1667.
119.   Сергеев И. И.Проблемы неврозологии, возникшие в связи с внедрением МКБ-10 // Тез. докл. ХIII съезда психиатров России. – М.,2000. — Т.1. — С.188.
120.   Сирота Н.А.,Ялтонский В.М. Копинг-поведение подростков с наркотической зависимостью,находящихся в воспитательно-трудовых колониях: Пособие для врачей. – СПб.,1988. – 48 с.
121.   Скорик А.И.Функциональный диагноз: холистический взгляд на психические расстройства и ихмногомерная оценка // Современные подходы к диагностике и лечению нервных ипсихических заболеваний. – СПб, 2000. – С. 60 – 61.
122.   Смирнов В.К.Психогигиена и психическое здоровье // Психическое здоровье и пограничныесостояния. – Горький, 1983. – С. 38-58.
123.Смулевич А. Б.,Шостакович Б. В. Старые и новые проблемы расстройств личности // Тез. докл.ХIII съезда психиатров России. – М., 2000. — Т. 1. – С. 486–505.
124.Смулевич А.Б. Малопрогредиентнаяшизофрения и пограничные состояния – М.: Медицина, 1987. – 238 с.
125.Смулевич А.Б. Психогении и невротическиерасстройства, выступающие в рамках динамики психопатий // Психиатрия ипсихофармокология, 2000. — Том 2. № 4. – С.5-16
126.   Снедков Е.В.,Литвинцев С.В., Фастовцов Г.А. Стрессогенные психические расстройства у раненых// Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. — СПб., 1995. — С. 79- 82.
127.   Снежневский А.В. Nosos et pathos Schizophrenial // Шизофрения. Мультидисциплинарноеисследование. – М., 1972. – С. 5-15.
128.   Соколова Е.Т.Самосознание и самооценка при аномалиях личности. – М., 1989. – 215 с.
129.   Солоненко А. В.Некоторые клинико-социальные вопросы при проведении военно-психиатрическойэкспертизы призывников // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. – М., 2000а. — Т.1. — С.172.
130.   Структурированныймеждународный диагностический опросник CIDI 2.01. — Женева: ВОЗ, 1997. – 81 с.
131.   Судаков В.Н.Оценка систематики патологического развития личности экзогенно-органическогогенеза методом главных компонент // Журн. невропат. и психиатр. – 1987. – Т.87,№ 12. – С. 1853-1858.
132.   Сухарева Г.Е.Клинические лекции по психиатрии детского возраста. – М., 1959. – Т.2. – С. 34.
133.   Тарабрина Н.В.Практикум по психологии посттравматического стресса. – СПб, 2001. – 272 с.
134.   Ташлыков В.А.Клинико-психологическое исследование «внутренней картины болезни» приневрозах в процессе их психотерапии // Журн. невропатол. и психиатр. – 1981. –Т.81, № 11. – С. 1704-1708.
135.   ТигановА.С.Руководство по психиатрии: т. 2 / Под ред. Тиганова А.С. – М.: Медицина,1999. – 640 с.
136.   Точилов В.А. Обисследовании структуры и лечении аффективных приступов // Обозр. психиатр. имед. психол. – 1992. – № 4. – С. 28-36.
137.   Туревский Т. И.,Кольцов А.П., Яковлев А.В., Гусев А.П., Баева Е.В. Значение перинатальногоанамнеза и дизрафических признаков в военно-психиатрической экспертизе // Тез.Докл. ХIII съезда психиатров России. – М.,2000. — Т.1. — С.237.
138.   Узнадзе Д.Н.Установка у человека // Психология личности. – Т.2. – Самара, 2000. – С.245-300.
139.   Уразов С.Х.,Доровских И.В. Ситуационные реакции дезадаптации у военнослужащих срочнойслужбы // Социальн. и клиническ. психиатр. – 1998. – Т. 8, № 2. – с. 25-30.
140.   Ушаков Г.К. Пограничныенервно-психические расстройства. – М., 1987. – 304 с.
141.   Фелинская Н.И. Опонятии и классификации пограничных состояний // Проблемы судебной психиатрии(Пограничные состояния). – М., 1971. – Вып.19. – С. 19 – 35.
142.   Франкл В. Осмысле жизни. — // Психология личности. – Т.1. – Самара, 2000. – С. 417-442.
143.   Фромм Э. Личностьв современной культуре // Психология личности. – Т.1. – Самара, 2000. – С.233-246.
144.   Фрумкин Я.П.,Лифшиц С.М. О понятии «пограничные состояния» // Актуальные вопросысоциальной психиатрии и пограничных нервно-психических расстройств. – М., 1975.– С. 45-49.
147.Хорни К. Нашивнутренние конфликты // Психология личности. – Т.1. – Самара, 2000. – С.191-232.
148.Хорни К.Невротическая личность // Психология личности. – Т.1. – Самара, 2000a. – С. 179-190.
149.Хорошавина О.В.,Чудиновских А.Г. К вопросу о психическом здоровье уволенных из Вооруженных Силпо поводу психических заболеваний // Актуальные проблемы клинической иэкстремальной психиатрии. – СПб., 2001. – С. 125-126.
150.Хохлов Л.К.Психопатологические синдромы и основные типы развертывания их (глоссарий). –Ярославль: Б.И., 1984. – 50 с.
151.Чабан О.С.Конверсия невротических синдромов в рамках патоморфоза пограничныхнепсихотических расстройств // Вестн. научн. исследований. – 2002. – Т.2, № 1.– С. 32.
152.Чубаровский В.В.,Карпова Г.Л. Распространенность и структура пограничных психических расстройствв подростковых группах // Журн. невропатол. и психиатр. – 2001. – Т.101, № 8. –С. 32-35.
153.Чубаровский В.В.,Карпова Г.Л., Логинова М. С. Сравнительный анализ распространённости иструктуры пограничных психических расстройств у учащихся подростков в различныхусловиях развития общества // Тез. докл. ХIII съезда психиатров России. – М., 2000. — Т.1. — С.311.
154.Чуркин А.А.,Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии инаркологии. – М., 1999. – 232 с.
155.Шамрей В.К. Некоторыепроблемы психиатрии катастроф // Обозр. психиат. и мед. психол. — 1995. — N 2.- С. 7
156.Шамрей В.К.Особенности пограничных психических расстройств у ликвидаторов последствийкатастроф // Актуальныепроблемы пограничной психиатрии. – СПб., 1998. – С. 244-245.
157.Шамрей В.К.,Лытаев А.А. Аддиктивное поведение у лиц призывного возраста // Война и психическоездоровье. – СПб., 2002. – С. 127 – 134.
158.Шевченко Ю. С.Пространственные координаты психогенных расстройств у детей и подростков // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. – М.,2000. — Т.1. — С.324.
159.Шейнина Н.С.,Коцюбинский А.П. Прогностическое значение преморбидного статуса длявосстановлений больных шизофренией // Современные подходы к диагностике илечению нервных и психических заболеваний. – СПб., 2000. – С. 118-119.
160.Шелудько И.Н.Клинические особенности и прогноз динамики психопатий, их корреляция ссоциальными факторами: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М., 1989. – 23 с.
161.Шерман М.А.Динамика психологических и эмоциональных расстройств у участников войны вАфганистане // Актуальные проблемы психического здоровья. – Киров, 2000. – С.234.
162.Юнг К.Г.Аналитическая психология // Психология личности. – Т.1. – Самара, 2000. – С.148-154.
163.Яковлева Е.К.,Зачепицкий Р.А. Катамнез больных неврозами // Журн. невропатол. и психиатр. –1961. – т.61, вып. 10. – с. 1529 – 1532.
164.Яненко И.М.Динамика психических расстройств у молодых лиц, уволенных их армии // Журн.невропат. и психиатр. – 1989. – Т.89, № 11. – С. 100-105.
165.Яхин К.К.,Нервно-психические нарушения у лиц, работающих в условиях отсутствияосвещенности // Журн. невропат. и психиатр. – 1979. – Т.79, № 11. – С.1558-1563.
166. Abrams R.C., Alexopoulos G.S.,Spielman L.A. et al. Personality disorder symptoms predict declines in globalfunctioning and quality of life in elderly depressed patients. // Am. J. Geriatr.Psychiatry. – 2001. – vol. 9, №1.- p. 67-71.
167. Adler G. Borderline psychopathologyand its treatment. – NY: I.Aronson, 1985. – 255 p.
168. Akiskal H.S., Jerevanian B.J. Thenosologic status of borderline personality // Am. J. Psychiatry. – 1986. – Vol.142,№ 2. – P. 192 – 198.
169. Amir M., Kaplan Z., Efroni R., KotlerM. Suicide risk and coping styles in posttraumatic stress disorder patients //Psychother. Psychosom… – 1999. – Vol. 68, № 2. – Р. 76 – 81.
170. Anderson V.A., Catroppa C., HaritouF. et al. Predictors of acute child and family outcome following traumaticbrain injury in children // Pediatr. Neurosurg. – 2001. – Vol. 34, № 3. – Р. 138-148.
171. Andrews G., Peters L., Guzman A.M., Bird K. A comparison of two structured diagnostic interviews: CIDI and SCAN // J. Psychiatr. Res. – 1995. — Vol. 29, № 2. – Р. 95-110.
172. Ball S.A., Schottenfeld R.S. Afive-factor model of personality and addiction, psychiatric, and AIDS riskseverity in pregnant and postpartum cocaine misusers // Subst Use Misuse. – 1997. Vol. 32, №1. – Р. 25-41.
173. Ballenger J.C. Comorbidity of panicand depression: implications for clinical management // Int. Clin. Psychopharmacol.– 1998. – Vol. 13, № 4. – Р.13-17.
174. Becker M. A US experience: consumer responsive quality of life measurement // Can. J. Commun. Ment. Health. –1998. – Vol. 45. № 3. – P. 41-52.
175. Bell V., Blumenthal S., Neumann N.U.,Schuttler R., Vogel R. Predictors for the social adjustment of first admittedpsychiatric patients // Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci. – 1986. – Vol. 236, № 3. –Р. 174-178.
176. Binitie A. Outcome of neuroticdisorders in African patients. 8 and 9 year follow-up study // Acta Psychiatr. Scand. –1981. – Vol. 63, № 2. — Р.110-116.
177. Black D.W., Monahan P., BaumgardC.H., Bell S.E. Predictors of long-term outcome in 45 men with antisocialpersonality disorder // Ann. Clin. Psychiatry. – 1997. – Vol. 9, № 4. – Р. 211-217.
178. Blais M.A., Conboy C.A., Wilcox N., Norman D.K. An empirical study of the DSM-IV Defensive Functioning Scale inpersonality disordered patients // Compr. Psychiatry. – 1996. – Vol. 37, № 6. –Р. 435-440.
179. Bouchal M, Skoda C. Catamnesis ofneuroses after 11 years of treatment with 3 different therapeutic programs //Cesk Psychiatr. – 1991. – Vol. 87, № 5-6. – Р. 230 – 41.
180. Bratfos O., Haug J.O. Puerperalmental disorders in manic-depressive females // Acta Psychiatr. Scand. – 1966.– Vol. 42. – Р. 285-294.
181. Bratfos O., Haug J.O. Puerperalmental disorders in manic-depressive disease // J. Nerv. Ment. Dis. – 1970. — №151. – Р. 60-68.
182. Braverman S.E., Spector J., WardenD.L., Wilson B.C., Ellis T.E., Bamdad M.J., Salazar A.M… A multidisciplinaryTBI inpatient rehabilitation programme for active duty service members as partof a randomized clinical trial // Brain Inj. – 1999. – Vol. 13, № 6. – Р. -405-415.
183. Brodaty H., MacCuspie Moore C.M.,Tickle L., Luscombe G. Depression, diagnostic sub-type and death: a 25 yearfollow-up study // J. Affect. Disord. – 1997. – Vol. 46, № 3. – Р. 233-242.
184. Brophy C.J., Norvell N.K., Kiluk D.J.An examination of factor structure and convergent validity of the SCL-90-R inan outpatient clinic population // J. Pers. Assessment. – 1988. – Vol. 52, № 2.– P. 334-340.
185. Bryant R.A., Guthrie R.M., MouldsM.L. Hypnotizability in Acute Stress Disorder // Am. J. Psychiatry. – 2001. –Vol. 158, № 4. – Р. 600-604.
186. Busjahn A., Faulhaber H.D., FreierK., Luft F.C. Genetic and environmental influences on coping styles: a twinstudy // Psychosom. Med. – 1999. – Vol. 61, № 4. – Р. 469-475.
187. Carpenter K.M., Hittner J.B.Dimensional characteristics of the SCL-90-R: Evaluation of gender differencesin dually diagnosed inpatients // J. Clin. Psychology. – 1995. – Vol. 51, № 3.– P. 383-390.
188. Casey P.R., Tyrer P. Personalitydisorder and psychiatric illness in general practice // Brit. J. Psychiatry. –1990. – Vol. 156, № 4. – P. 261 – 265.
189. Center for Disease Control and Prevention.Traumatic Brain Injury — Colorado, Missouri, Oklahoma, and Utah, 1990-93. //MMWR. – 1997. – Vol. 46, № 1. – Р. 8-11.
190. ChengA.T., Mann A.H., Chan K.A. Personality disorder and suicide. A case-controlstudy // Br. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 170. P. 441-446.
191. Chiesa M., Fonagy P. CasselPersonality Disorder Study: Methodology and treatment effects // Br. J.Psychiatr. – 2000. Vol. 176, № 7. – Р. 485-491.
192. Clark A., Friedman M.J. Factorstructure and discriminant validity of the SCL-90 in a veteran psychiatric population // J. Pers. Assessment. – 1983. – Vol. 47, № 2. – P. 396-404.
193. Cloninger C.R. A practical way todiagnosis personality disorder: a proposal // J. Personal. Disord. – 2000. –Vol. 14, № 2. – Р. 99-108.
194. Cohen A., Eastman N. Needs assessmentfor mentally disordered offenders: measurement of 'ability to benefit' andoutcome. – London: Cohen & Eastman, 2000.
195. Coid J.W. Aetiological risk factorsfor personality disorders // Br. J. Psychiatry. – 1999. – Vol.174, № 6. – Р.530-538.
196. Conley J.J. Longitudinal consistencyof adult personality: self-reported psychological characteristics across 45years // J.Pers. Soc. Psychol. – 1984. – Vol. 47, № 6. – Р. 1325-1333.
197. Cramer P. Personality, personalitydisorders, and defense mechanisms // J. Pers. — 1999. – Vol. 67, № 3. – Р.535-554.
198. Derogatis L.R. SCL-90-R: SymptomChecklist-90-R. – Minneapolis, 1994.
199. Derogatis L.R., Savitz K.L. TheSCL-90-R, Brief Symptom Inventory, and matching clinical rating scales // Theuse of psychological testing for treatment planning and outcome assessment. –N.J.: Erlbaum, 1999. – Р. 679-724.
200. Devens M., Erickson M.T. Therelationship between defense styles and personality disorders // J. Pers. Dis.– 1998. – Vol. 12, № 1. – Р.86-93
201. Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders. – Fourth Edition. Inernational version with ICD-10 codes. – Washington: Am. Psychiat. Ass., 1995. — 900 p.
202. Driessen M., Herrmann J., Stahl K. etal. Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala inwomen with borderline personality disorder and early traumatization // Arch. Gen. Psychiatry.– 2000. – Vol.57, № 12. – Р.1115-1122.
203. Duggan C.F., Lee A.S., Murray R.M.Does personality predict long-term outcome in depression? // Br. J. Psychiatry.– 1990. – Vol. 157, № 1. – Р.19-24.
204. Endicott J., Spitzer R.L., Fleiss J.L.,Cohen J. The global assessment scale. A procedure for measuring overallseverity of psychiatric disturbance // Arch. Gen. Psychiatry. — 1976. — Vol.33. — P. 766 — 771.
205. Ernst K., Spring L., Streiff B.Statistics on the transition of neuroses in schizophrenia. (Frequent neuroticanamnesis in schizophrenics – rare schizophrenic catamnesis in neurotics?) // Nervenarzt. – 1967. Vol.38, № 9. – Р. 408-412.
206. Ewing-Cobbs L., Fletcher J.M., LevinH.S., Iovino I., Miner M.E. Academic achievement and academic placementfollowing traumatic brain injury in children and adolescents: a two-yearlongitudinal study // J. Clin. Exp. Neuropsychol. – 1998. – Vol. 20, № 6. – P.769-781.
207. Ezquiaga E., Garcia A., Bravo F.,Pallares T. Factors associated with outcome in major depression: a 6-monthprospective study // Soc. Psychiatr. Psychiatr. Epidemiol. – 1998. – Vol. 33, №11. – Р. 552-557.
208. Fava B., Brandi S., Saviott F. et al.Psychosomatics 1990;31(3):351-353.
209. Florkovsky A. Mental disordersrevealed in soldiers during military service // Inform. Rev. Armed Forces Med.Service. – 1994. – Vol. 67, № 7-9. – Р. 244-247.
210. Gaebel W., Pietzcker A. Prognosis ofthe course of schizophrenic psychoses compared to other psychiatric illnesses.Catamnestic treatment and outcome 1 year after discharge // Eur. Arch. PsychiatryNeurol. Sci. – 1984. – Vol. 234, № 3. – Р. 189-197.
211. Galynker I., Ieronimo C.,Perez-Acquino A., Lee Y., Winston A. Panic attacks with psychotic features // J. Clin. Psychiatry. –1996. – Vol. 57, № 9. – Р.402-406.
212. Goldstein L.H., Drew C., Mellers J.et al. Dissociation, hypnotizability, coping styles and health locus ofcontrol: characteristics of pseudoseizure patients // Seizure. – 2000. – Vol.9, № 5. – Р. 314 – 322.
213. Goldstein L.H., Drew C., Mellers J.,Mitchell-O'Malley S., Oakley D.A. Dissociation, hypnotizability, coping stylesand health locus of control: characteristics of pseudoseizure patients //Seizure, 2000. – Vol. 9, № 5. – Р. 314 – 322.
214. Gordon P. Classifying Depression:Should Paradigms Lost Be Regained? // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157, №8. – P. 1195-1203.
215. Gude T., Vaglum P. One-year follow-upof patients with cluster C personality disorders: a prospective study comparingpatients with «pure» and comorbid conditions within cluster C, and«pure» C with «pure» cluster A or B conditions // J Personal Disord 2001Jun;15(3):216-28.
216. Gunderson E., Hourani L.L. Theepidemiology of mental disorders in the U.S. Navy: the neuroses // Mil. Med. –2001. – Vol. 166, № 7. – P. 612 – 620.
217. Gunderson J.G., Zanarini M.C. Currentoverview of the borderline diagnosis // J. Clin. Psychiatry. – 1987. – Vol. 48,suppl. – P. 5 –11.
218. Hagnell O., Ojesjo L., Otterbeck L.,Rorsman B. Prevalence of mental disorders, personality traits and mentalcomplaints in the Lundby Study. A point prevalence study of the 1957 Lundbycohort of 2,612 inhabitants of a geographically defined area who werere-examined in 1972 regardless of domicile // Scand. J. Soc. Med. – 1994. – №50. – Р. 1-77.
219. Hanks R.A., Temkin N., Machamer J.,Dikmen S.S. Emotional and behavioral adjustment after traumatic brain injury // Arch. Phys. Med. Rehabil.– 1999. – Vol. 80, № 9. – Р.991-997.
220. Haw C., Hawton K., Houston K.,Townsend E. Psychiatric and personality disorders in deliberate self-harmpatients // Br. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 178. – Р. 48-54.
221. Hayden E.P., Klein D.N. Outcome of Dysthymic Disorderat 5-Year Follow-Up: The Effect of Familial Psychopathology, Early Adversity,Personality, Comorbidity, and Chronic Stress // Am. J. Psychiatry. – 2001. –Vol. 158, № 11. – Р. 1864-1870.
222. Heim E. Coping--status of knowledgein the 90's // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. – 1998. – Vol. 48, № 9-10. – Р. 321-337.
223. Hell D. Psychic disturbances instudents // Z.Psychosom. Med. Psychoanal. – 1978. – Vol. 24, № 3. – Р. 209-223.
224. Hessel А., Schumacher J., Geyer M., Brähler E. Symptom-ChecklisteSCL-90-R: Testtheoretische Überprüfung und Normierung an einerbevölkerungsrepräsentativen Stichprobe // Diagnostica. – 2001. – Vol.47. – P. 27-39.
225. Hibbard M.R., Bogdany J., Uysal S. etal. Axis II psychopathology in individuals with traumatic brain injury // BrainInj. – 2000. – Vol. 14, № 1. – Р.45-61.
226. Hirschberg W. Social therapy ofadolescence with social behavior disorders--results and catamnesis // Prax.Kinderpsychol. Kinderpsychiatr. – 1999. – Vol. 48, № 4. – Р. 247-259.
227. Hirschfeld R.M., Klerman G.L.,Andreasen N.C., Clayton P.J., Keller M.B. Psycho-social predictors ofchronicity in depressed patients // Br. J. Psychiatr. – 1986. – Vol. 148, № 4.– Р. 648-654
228. Hoffart A., Martinsen E.W. Copingstrategies in major depressed, agoraphobic and comorbid in-patients: alongitudinal study // Br. J. Med. Psychol. – 1993. – Vol. 66, № 2. – Р. 143-155.
229. Hoglend P., Perry J.C. Defensivefunctioning predicts improvement in major depressive episodes // J. Nerv. Ment.Dis. – 1998. – Vol. 186, № 4. – Р. 238-243.
230. Hoofien D., Gilboa A., Vakil E.,Donovick P.J. Traumatic brain injury (TBI) 10-20 years later: a comprehensiveoutcome study of psychiatric symptomatology, cognitive abilities andpsychosocial functioning // Brain Inj. – 2001. – Vol. 15, № 3. – Р. 189-209.
231. Hooke G.R., Page A.C. Predictingoutcomes of group cognitive behavior therapy for patients with affective andneurotic disorders // Behav. Modif. – 2002. – Vol. 26, № 5. – Р. 648-659.
232. Hourani L.L., Yuan H. The mentalhealth status of women in the Navy and Marine Corps: preliminary findings fromthe Perceptions of Wellness and Readiness Assessment // Mil. Med. – 1999. –Vol. 164, № 3. – Р. 174-181.
233. Hughes I., Budd R., Greenaway S. Coping withanxiety and panic: a factor analytic study // Br. J. Clin. Psychol. – 1999. –Vol. 38, № 3. – Р. 295 – 304.
234. Huss M., Lehmkuhl U. Coping in thefamily context: active and avoidance strategies in adolescents from divorcedfamilies // Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiatr. – 1996. – Vol. 45, № 3-4. – Р. 123-130.
235. Hyler S.E., Rieder R.O. PDQ-4:Personality Disorder Questionnaire. – N.Y.: New York State PsychiatricInstitute, 1987.
236. Intrator J., Hare R., Stritzke P.etal. Brain imaging (single photon emission computerized tomography) study ofsemantic and affective processing in psychopaths // Biol. Psychiatry. – 1997. –Vol.42, № 2. – Р. 96-103.
237. Jans T., Wewetzer C., Muller B. etal. Long-term course of childhood or adolescence onset obsessive-compulsivedisorder: psychosocial adaptation in adulthood // Z. Kinder Jugendpsychiatr.Psychother. – 2001. – Vol. 29, № 1. – Р. 25-35.
238. Jerusalem M., Schwarzer R. Anxiety andself-concept as antecedents of stress and coping: A longitudinal study withGerman and Turkish adolescents // Pers. Individ. Differences. – 1989. – Vol.10, № 7. – Р. 785-792.
239. Johnsen B.H., Laberg J.C., Eid J.Coping strategies and mental health problems in a military unit // Mil. Med. –1998. – Vol. 163, № 9. – Р. 599-602.
240. Jones S.H., Thornicroft G., CoffeyM., Dunn G. A brief mental health outcome scale-reliability and validity of theGlobal Assessment of Functioning (GAF) // Br. J. Psychiatr. – 1995. – Vol. 166,№ 5. – Р. 654-659.
241. Kendler K.S., Thornton L.M., Prescott C.A. Gender Differences in the Rates of Exposure to Stressful Life Events andSensitivity to Their Depressogenic Effects // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol.158, № 4. – Р. 587-593.
242. KesslerR.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. Lifetime and 12-month prevalence ofDSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the NationalComorbidity Survey // Arch. Gen. Psychiatry. – 1994. – Vol. 51, № 1. – Р.8-19.
243. Kilbourne B., Goodman J., Hilton S.Predicting personality disorder diagnoses of hospitalized Navy personnel // Mil. Med. – 1991. –Vol. 156, № 7. – Р. 354-357.
244. Kitamura T., Nakamura M., Miura I., Fujinawa A. Symptoms of neuroses: profile patterns and factor structure ofclinic attenders with non-psychotic functional psychiatric disorders // Psychopathology.– 1997. – Vol. 30, № 4. – P. 191 – 199.
245. Klein D.N., Schwartz J.E., Rose S.,Leader J.B. Five-Year Course and Outcome of Dysthymic Disorder: A Prospective,Naturalistic Follow-Up Study // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157, № 6. – Р. 931-939.
246. Kline J.P., Bell I., Schwartz G.E.,Hau V., Davis T. Repressive and defensive coping styles predict resting plasmaendorphin levels in the elderly // Biol. Psychol., 1998. – Vol. 49, № 3. – Р. 295-302
247. Kluwer R. Problems and tasks ofcatamnesis //Psyche (Stuttg). – 1968. — Vol. 22, № 9. Р. 786-791.
248. Koivumaa-Honkanen H., Honkanen R.,Viinamaaumlki H., Heikkilaauml K., Kaprio J., Koskenvuo M. Life Satisfactionand Suicide: A 20-Year Follow-Up Study // Am. J. Psychiatr. – 2001. – Vol. 158,№ 3. – Р. 460-466.
249. Kopelman M.D., Fleminger S.Experience and Perspectives on the Classification of Organic Mental Disorders// Psychopathology. — 2002. Vol. 35, № 3. – P. 76-81.
250. Kurtz J.E., Putnam S.H., Stone C.Stability of normal personality traits after traumatic brain injury // J. HeadTrauma Rehabil. – 1998. – Vol. 13, № 3. – Р. 1-14.
251. Lazarus R.S., DeLongis A.Psychological stress and coping in aging // Am. Psychol. – 1983. – Vol. 38, №3. – Р. 245-254.
252. Lecrubier Y., Ustun T.B. Panic anddepression: a worldwide primary care perspective // Int. Clin. Psychopharmacol.– 1998. – Vol.13, № 4. – P. 7-11.
253. Leichsenring F. Primitive defensemechanisms in schizophrenics and borderline patients // J. Nerv. Ment. Dis. –1999. – Vol. 187, № 4. – Р. 229-236.
254. Lenzenweger M.F. Stability and changein personality disorder features: the Longitudinal Study of PersonalityDisorders // Arch.Gen. Psychiatry. – 1999. –Vol.56, № 11. Р. 1009-1015.
255. Lilienfeld S.O. Methodologicaladvances and developments in the assessment of psychopathy // Behav. Res. Ther. –1998. – Vol.36, № 1. – Р. 99-125.
256. Looney J.G., Gunderson E.K. Alongitudinal study of neurosis in young men // Hosp. Community Psychiatry. – 1979. –Vol. 30, № 7. – Р. 470-474.
257. Luborsky L. Clinicians' judgments ofmental health // Arch. Gen. Psychiatry. — 1962. — Vol. 7. — P. 407- 417.
258. Luborsky L., Diguer L., Luborsky E.et al. Psychological health-sickness (PHS) as a predictor of outcomes indynamic and other psychotherapies // J. Consult. Clin. Psychol. – 1993. – Vol.61, № 4. – Р. 542-548.
259. Maeda H. A tentative classificationof «neuroses» based on behavioristic consideration of thepathogenetic mechanisms // Jpn. J. Psychiatry Neurol. – 1993. – Vol. 47, № 4.P. 743 – 751.
260. Maggini C., Ampollini P., MarchesiC., Gariboldi S., Cloninger C.R. Relationships between TridimensionalPersonality Questionnaire Dimensions and DSM-III-R personality traits inItalian adolescents // Compr. Psychiatry. – 2000. – Vol. 41, № 6. – Р.426-431.
261. Marteinsdottir I., Furmark T., Tillfors M.,Fredrikson M., Ekselius L… Personality traits in social phobia // Eur. Psychiatry. — 2001.– Vol. 16, № 3. – Р. 143-150.
262. Max J.E., Koele S.L., Castillo C.C.et al. Personality change disorder in children and adolescents followingtraumatic brain injury // J. Int. Neuropsychol. Soc. – 2000. – Vol. 6, № 3. – Р. 279-289.
263. McCusker J., Boulenger J.P.,Bellavance F., Boyer R., Miller J.M. Outcomes in a referral cohort of patientswith anxiety disorders // J. Nerv. Ment. Dis. – 2000. – Vol. 188, № 1. – Р. 3-12.
264. Miller J.D., Lynam D.R., WidigerT.A., Leukefeld C. Personality disorders as extreme variants of commonpersonality dimensions: can the Five-Factor Model adequately represent psychopathy? // J. Pers. – 2001. –Vol. 69, № 2. – Р. 253-276.
265. Millis S.R., Rosenthal M., NovackT.A. et al. Long-term neuropsychological outcome after traumatic brain injury // J. Head TraumaRehabil. – 2001. – Vol. 16, № 4. P. 343-355.
266. Morey L.C., Gunderson J., QuigleyB.D., Lyons M. Dimensions and categories: the «big five» factors andthe DSM personality disorders // Assessment. – 2000. – Vol. 7, № 3. – Р. 203-216.
267. Mowrer O.H. Anxiety-reduction andlearning. // J.exp.psychol. – 1940. – Vol.27, №5. – Р. 497 – 516.
268. Mulder R.T., Joyce P.R., Sullivan P.F.et al. The relationship among three models of personality psychopathology:DSM-III-R personality disorder, TCI scores and DSQ defences // Psychol. Med. –1999. – Vol. 29, № 4. – Р. 943-951.
269. Muris P., Van Brakel A., Meesters C.Coping styles, anxiety, and depression in children // Psychol. Rep. – 1998. –Vol. 83, № 3. — Pt. 2. – P.1225 – 1226.
270. Nakao K., Takaishi J., Tatsuta K. etal. A profile analysis of personality disorders: beyond multiple diagnoses //Psychiatry Clin. Neurosci. – 1999. — Vol. 53, № 3. – Р. 373-380.
271. Newbury-Birch D., Kamali F.Psychological stress, anxiety, depression, job satisfaction, and personalitycharacteristics in preregistration house officers // Postgrad. Med. J. – 2001.– Vol. 77, № 2. – Р. 109-111.
272. Okasha A., Omar A.M., Lotaief F.,Ghanem M. Comorbidity of axis I and axis II diagnoses in a sample of Egyptianpatients with neurotic disorders // Compr. Psychiatry. — 1996. – Vol. 37, № 2.– Р. 95-101.
273. O'Rourke D., Fahy T.J., Brophy J., Prescott P. The Galway Study of Panic Disorder. III. Outcome at 5 to 6 years // Br. J. Psychiatr.– 1996. – Vol. 168, № 3. – Р.462-469.
274. Paredes M.A., Jerez C.S. Personalitydisorders and adult behavior according to ICD-10 // Acta Psiquiatr. Psicol. Am.Lat. – 1993. – Vol. 39, № 2. – Р.39-41.
275. Paris J. Does childhood trauma causepersonality disorders in adults? // Can. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 43, № 2. – Р.148-153.
276. Parker G., Blignault I.,Manicavasagar V. Neurotic depression: delineation of symptom profiles and theirrelation to outcome // Br. J. Psychiatr. – 1988. – Vol. 152, № 3. – Р. 15-23.
277. Pavkov T.W., Lewis D.A., Lyons, J.S. Psychiatric diagnoses and racial bias: An empirical investigation //Professional Psychology: Research and Practice. – 1989. — № 20. – Р. 364-380.
278. Pinto C., Lele M.V., Joglekar A.S.,Panwar V.S., Dhavale H.S. Stressful life-events, anxiety, depression and copingin patients of irritable bowel syndrome // J. Assoc. Physicians India. – 2000.– vol. 48, № 6. – P. 589-593.
279. Plutchik R., Kellerman H., Coute H. Astructural theory of ego defenses and emotions // Emotions in personality andpsychopathology. — N.-Y., 1979. – P.229-257.
280. Prasad A.J. Biological Basis andTherapy of Neuroses. – Dheli: CRC Press, Inc., 1989. – 194 p.
281. Pukrop R., Herpertz S., Sass H.,Steinmeyer E.M. Special feature: personality and personality disorders. A facettheoretical analysis of the similarity relationships // J. Personal. Disord. –1998. – Vol. 12, № 3. – Р. 226-246.
282. Quinton D., Gulliver L., Rutter M. A15-20 year follow-up of adult psychiatric patients. Psychiatric disorder andsocial functioning // The British Journal of Psychiatry.-1995.- vol. 167. – p.315-323.
283. Rank O. The trauma of birth. – N.Y.:Harcourt Brace & Co., Inc., 1929.
284. Rodrigues T.A., Del Porto J.A.Comorbidity of obsessive-compulsive disorder and personality disorders. ABrazilian controlled study // Psychopathology. – 1995. – Vol. 28, № 6. – Р. 322-329/
285. Ruchkin V.V., Eisemann M., Hagglof B.Coping styles and psychosomatic problems: are they related? // Psychopathology.– 2000. – Vol. 33, № 5. – Р. 235-239.
286. Ryle, A. The structure anddevelopment of borderline personality disorder: a proposed model // Brit. J.Psychiatry. – 1997. – Vol. 170, № 2. – Р. 82-87.
287. Samuels J., Nestadt G., Bienvenu J.O.et al. Personality disorders and normal personality dimensions inobsessive—compulsive disorder // Br. J. Psychiatr. – 2000. – Vol. 177, № 6. – Р. 457-462.
288. Sander A.M., Roebuck T.M., StruchenM.A., Sherer M., High W.M. Jr. Long-term maintenance of gains obtained inpostacute rehabilitation by persons with traumatic brain injury // J. Head Trauma Rehabil.– 2001. – Vol. 16, № 4. – P. 356-373.
289. Sanderson W.C., Wetzler S., BeckA.T., Betz F. Prevalence of personality disorders among patients with anxietydisorders // PsychiatryRes. – 1994. – Vol. 51, № 2. – Р.167-174.
290. Schaie K. W., Parham J. A. Stability of adultpersonality traits: fact or fable? // J. Perspectives and Social Psychol. –1976. – Vol. 34, № 1. — P. 146-158.
291. Schaie K. W., Parham J. A. Stability of adultpersonality traits: fact or fable? — J. Perspectiv. Soc. Psychol. – 1976. –Vol. 34, № 1. – P. 146-158.
292. Scheibe G., Albus M. Analysis ofprognostic factors of course panic disorder in 5-year prospective follow-up //J. Affect. Disord. – 1996. – Vol.41, № 6. – Р. 111-116.
293. Schneider W, Klauer T, Freyberger HJ,Hake K, von Wietersheim J. Axis I «illness experience and treatmentpreconditions» of operational psychodynamic diagnosis // PsychotherPsychosom Med Psychol 2000 Dec;50(12):454-63
294. Schnyder U., Moergeli H., R. Klaghofer R.,Buddeberg C. Incidence and Prediction of Posttraumatic Stress Disorder Symptomsin Severely Injured Accident Victims // Am. J. Psychiatry, 2001. – Vol. 158, №4. – Р. 600-604.
295. Schwartz M. A., & Wiggins О. Р. Diagnosis and ideal types: A contribution to psychiatric classification// Comprehensive Psychiatry. – 1987. — № 28. – Р. 277-291.
296. Schwarzer R. Generalizedself-efficacy: Assessment of a personal coping resource // Diagnostica. – 1994.– Vol. 40, № 2. – Р. 105-123.
297. Seiffge-Krenke I. Causal linksbetween stressful events, coping style, and adolescent symptomatology // J.Adolesc. – 2000. – Vol. 23, № 6. – Р. 675-691.
298. Seivewright H., Tyrer P., Johnson T.Change in personality status in neurotic disorders // Lancet. – 2002. – Vol.29, № 6. – Р. 2253-2254.
299. Seivewright H., Tyrer P., Johnson T.Prediction of outcome in neurotic disorder: a 5-year prospective study //Psychol. Med. – 1998. – Vol. 28, № 5. – Р. 1149-1157.
300. Seligman L. Selecting effectivetreatments: A comprehensive systematic guide to treating adult mentaldisorders. – San Francisco: Jossey-Bass, 1990.
301. Servant D. What role doespsychosocial environment play in anxiety? // Encephale. – 1998. – Vol. 24, № 3.– Р.: 235-241.
302. Shelton R.C., Davidson J., Yonkers K.A. etal. The undertreatment of dysthymia // J. Clin. Psychiatry. – 1997. – Vol. 58,№ 2. – Р. 59-65.
303. Skodol A.E., Oldham J.M., Hyler S.E.,Stein D.J., Hollander E., Gallaher P.E., Lopez A.E. Patterns of anxiety andpersonality disorder comorbidity // J. Psychiatr. Res. – 1995. – Vol. 29, № 5. – Р. 361-374.
304. Slaveny P.R., Mc Hugh P.H. Thehysterical personality // Arch. Gen. Psychiatry. – 1974. – Vol. 30, № 3. – p.325 – 329.
305. Soldz S., Vaillant G.E. A 50-yearlongitudinal study of defense use among inner city men: a validation of theDSM-IV defense axis // J. Nerv. Ment. Dis. – 1998. – Vol. 186, № 2. – Р.104-111.
306. Soloff P. Special feature:psychobiologic perspectives on treatment of personality disorders // J. Personal. Disord. –1997. – Vol.11, № 4. – Р. 336-344.
307. Steinhausen H.C., Meier M., Angst J.The Zurich long-term outcome study of child and adolescent psychiatricdisorders in males // Psychol. Med. – 1998. – Vol. 28, № 2. – Р. 375-383.
308. Stern J., Murphy M., Bass C.Personality disorders in patients with somatisation disorder. A controlledstudy // Br. J. Psychiatry. – 1993. – Vol. 163. – P.785-789.
309. Stewart S.M., Schwarzer R. Stabilityof coping in Hong Kong medical students: A longitudinal study // Personalityand Individual Differences. – 1996. – Vol. 20, № 2. – Р. 245-255.
310. Stone M.H. Long-term outcome inpersonality disorders // Brit. J. Psychiatry. – 1993. – Vol.162. – P. 299-313.
311. Sullivan H.S. Conception of modernpsychiatry. – Washington, 1947.
312. Sundance P., Cope N. The Long-TermImpact of Acquired Brain Injury: What the Literature Does Not Report // BrainInj. – 1998. – Vol. 2, № 4. – Р. 166-175.
313. Svanborg P., Mattila-Evenden M.,Gustavsson P.J., Uvnas-Moberg K., Asberg M. Associations between plasma glucoseand DSM-III-R cluster B personality traits in psychiatric outpatients // Neuropsychobiology. –2000. – Vol. 41, № 2. – Р. 79-87.
314. Taylor H.G., Yeates K.O., Wade S.L., DrotarD., Stancin T., Minich M. A prospective study of short- and long-term outcomesafter traumatic brain injury in children: Behavior and achievement // Neuropsychology.– 2002. – Vol. 16, № 2. – Р.15-27.
315. The WPA Dysthymia Working Group.Dysthymia in clinical practice // Br. J. Psychiatr. – 1995. – Vol. 166, № 5. – Р. 174-183.
316. Thomae H. The Concept of Development andLife-Span Developmental Psychology // Life-Span Development and Behavior.- N.Y., 1979. – Vol. 2. – Р. 282—312.
317. То11е R… KatamnestischeUntersuchungen zur Biographie abnormaler Personlickeiten. — Berlin, 1966.
318. Torgersen S., Lygren S., Oien P.A.et. al. A twin study of personality disorders // Compr. Psychiatry. – 2000. – Vol.41, №6. – Р. 416-425.
319. Tyrer P., Alexander J. Classificationof personality disorder // Brit. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 179, № 6. – P.81 – 84.
320. Tyrer P., Johnson T. Establishing theseverity of personality disorder // Am. J. Psychiatr. – 1996. – Vol. 153, № 12.– Р. 1593-1597.
321. Upmark M., Lundberg I., Sadigh J.,Allebeck P., Bigert C. Psychosocial characteristics in young men as predictorsof early disability pension with a psychiatric diagnosis // Soc. Psychiatry Psychiatr.Epidemiol. – 1999. – Vol. 34, № 10. – Р. 533-540.
322. Van Reekum R., Bolago I., FinlaysonM.A., Garner S., Links P.S. Psychiatric disorders after traumatic brain injury// Brain Inj. – 1996. – Vol. 10, № 5. – Р. 319-327.
323. van Velzen C.J., EmmelkampP.M., Scholing A. Generalized social phobia versus avoidant personalitydisorder: differences in psychopathology, personality traits, and social andoccupational functioning // J. Anxiety Disord. – 2000. – Vol.14, № 4. – Р. 395-411.
324. Vetter P., Koller O. Clinical andpsychosocial variables in different diagnostic groups: their interrelationshipsand value as predictors of course and outcome during a 14-year follow-up // Psychopathology. – 1996. –Vol. 29, № 3. – Р. 159-168.
325. Viguier D, Dellatolas G, Gasquet I,Martin C, Choquet M. A psychological assessment of adolescent and young adultinpatients after traumatic brain injury // Brain Inj. – 2001. – Vol. 15, № 3. –Р. 263-71.
326. Viguier D., Dellatolas G., Gasquet I. et al. A psychological assessment of adolescent and young adult inpatientsafter traumatic brain injury // Brain Inj. – 2001. – Vol. 15, № 3. – Р. 263-271.
327. Viinamaki H., Niskanen L.,Jaaskelainen J. et al. Factors predicting psychosocial recovery in psychiatricpatients //Acta Psychiatr. Scand. – 1996. – Vol. 94, № 5. – P. 365-371.
328. Vollrath M, Torgersen S, Alnaes R.Neuroticism, coping and change in MCMI-II clinical syndromes: test of amediator model // Scand. J. Psychol. – 1998. – Vol. 39, № 1. – Р. 15 – 24.
329. Vollrath M., Alnaes R., Torgersen S.Coping styles predict change in personality disorders // J. Personal Disord. –1998. – Vol. 12, № 3. – Р. 198-209.
330. Weissman M.M., Olfson M., GameroffM.J. et al. A Comparison of Three Scales for Assessing Social Functioning inPrimary Care // Am. J. Psychiatr. – 2001. – Vol. 158, № 3. – Р. 467-473.
331. Welner A., Liss J.L., Robins E.Personality disorder: Part II. Follow-up // Brit. J. Psychiatry. – 1974. – Vol.124, № 4. – Р. 460 – 468.
309. Werhun C.D., Cox B.J. Levels ofanxiety sensitivity in relation to repressive and self-deceptive coping styles// J. Anxiety Disord. – 1999. – Vol. 13, № 6. – Р. 601-609.
310. Westen D., Harnden-Fischer J.Personality Profiles in Eating Disorders: Rethinking the Distinction BetweenAxis I and Axis II // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 158, № 4. – Р. 547-562.
311. Westen D., Shedler J. A prototypematching approach to diagnosing personality disorders: toward DSM-V // J. Pers. Disord. – 2000. –Vol. 14, № 2. – Р. 109-126.
312. Widiger T.A. Personality disorders inthe 21st century. // J. Personal. Disord. – 2000. – Vol., № 1. – Р. 3-16.
313. Widiger T.A., Costa P.T. Jr.Personality and personality disorders // J. Abnorm. Psychol. – 1994. – Vol.103, № 1. – Р. 78-91.
314. Wilberg T., Karterud S., Urnes O.,Pedersen G., Friis S. Outcomes of poorly functioning patients with personalitydisorders in a day treatment program // Psychiatr. Serv. – 1998. – Vol. 49,№ 11. – Р. 1462-1467.
315. Winston A.P. Recent developments inborderline personality disorder // Advances in Psychiatric Treatment. – 2000. –Vol. 6. – P. 211-217.
316. Wunderlich U., Bronisch .T., Wittchen H.U. Comorbidity patternsin adolescents and young adults with suicide attempts // Eur. Arch. Psychiatry.Clin. Neurosci. – 1998. — Vol. 248, № 2. — Р.87-95.
317. Yeates K.O., Taylor H.G., Drotar D.et al. Pre-injury family environment as a predictor of neurobehavioral outcomesfollowing pediatric traumatic brain injury // J. Internation. Neuropsychol.Soc. – 1997. – Vol. 3, № 1. – Р.617-630.
318. Zencius A.H., Wesolowski M.D. Is thesocial network analysis necessary in the rehabilitation of individuals withhead injury? // Brain. Inj. – 1999. — Vol. 13, № 9. – Р. 723-727.
319.ZoccolilloM. Co-occurrence of conduct disorder and its adult outcomes with depressive andanxiety disorders: a review // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatr. – 1992. – Vol. 31, № 3. – Р. 547-556.

Приложения
Приложение1
КАРТА КАТАМНЕСТИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЯ
I. Паспортные данные
1.        В/звание, Ф.И.О.пациента
2.        Дата рождения
3.        Месяц и годпризыва на ВС
4.        Месяц и годувольнения из ВС
5.        Должность впериод службы и род войск
II. Анамнестические сведения
1.        Наследственность:шизофрения (1), МДП (2), эпилепсия (3), алкоголизм (4), суициды (5),характерологические особенности (6), другое (7)
2.        Кто изродственников болен: мать (1), отец (2), оба родителя (3), сибсты (4)
3.        Беременность:токсикоз (1), вирусные инфекции (2), психотравмы (3), другое (4)
4.        Патология родов:Да (1), Нет (0)
5.        Перенесенныезаболевания: ЗЧМТ (1), церебральные инфекции (2), частые простудные заболевания(3), нервно-психические расстройства детского возраста (4), другое (5)
6.        Развитие: обычное(1), задержка (2), инфантилизм (3), акселерация (5), другое (6)
7.        Способности вобучении: блестящие (1), успешность в обучении (2), отставание (3),дублирование (4), другое (5)
8.        Личность:возбудимая (1), астеническая (2), истерическая (3), паранойяльная (5),шизоидная (6), инфантилизм (7)
9.        Условия иособенности воспитания: без особенностей (1), потворствующая гиперопека (2),доминирующая гиперопека (3), гипоопека и безнадзорнотсь (4)
10.     Причины,приведшие к госпитализации: глумления сослуживцев (1), неверность девушки (2),неблагополучные события в родительской семье (3), непереносимость условийвоенной службы (4), конфликты с сослуживцем и командованием (5), боязньответственности за совершенный проступок (6), другое (7)
11.     Реагирование в конфликтныхситуациях: интрапунитивное (1), экстрапунитивное (2), импунитивное (3),смешанное (4)
II. Феноменологическая ось
1.        Диагноз выписки:(по МКБ-10)
2.        нозологический
3.        Ведущий синдром:депрессивный (1), астено-депрессивный (2), тревожно-депрессивный (3),истеро-депрессивный (4), истерический (5), эмоционально-волевой неустойчивости(6), ипохондрический (7), обсессивно-фобический (8), галлюцинаторно-бредовые иаффективно-бредовые (9)
4.        Диагнозкатамнестически (нозологический и по МКБ-10)
5.        Ведущий синдромдепрессивный (1), астено-депрессивный (2), тревожно-депрессивный (3),истеро-депрессивный (4), истерический (5), эмоционально-волевой неустойчивости(6), ипохондрический (7), обсессивно-фобический (8), галлюцинаторно-бредовые иаффективно-бредовые (9)
III. Социальная адаптация До призыва в настоящее время 1.            Профессия (специальность) 2.            Сколько месяцев в предшествующем периоду исследования году пациент работал по специальности 3.            Сколько лет пациент работал в этой области 4.            Семейное положение: женат (1), вдовец (2), разведен (3), гражданский брак (4), никогда не был женат (5) 5.            Приводы в милицию (да – 1, нет – 0) 6.            Злоупотребление психоактивными веществами: нет (0), алкоголь (1), каннабиоиды (2), опиаты (3), психостимуляторы (4), токсические летучие вещества (5), другие (6), полисубстантное злоупотребление (7) 7.            Попытки самоубийства: нет (0), демонстративные (1), повторные (2), истинные (3) 8.            Обращения к психиатру (психоневрологу) (да – 1, нет – 0) 9.            Образование: 11 классов и менее (1), 8 классов и ПТУ, 10 классов и ПТУ (2), среднее – специальное (техникум), незаконченное высшее (3), высшее (4), высокое (два высших, ординатура, аспирантура, и пр.) (5) 10.          Работа (учеба): в течение длительного времени не работает (1), не работает периодически (без объективных причин) (2), характер работы не соответствует образованию (без достаточной материальной компенсации) либо категорически не устраивает больного (3), благополучный профессиональный статус (4), высокопродуктивное, творческое отношение к работе (5) 11.          Семейные отношения: крайнее неблагополучие (1), отчетливое неблагополучие (2), «неустойчивое равновесие» (3), благополучное положение (4), «полная гармония» (5) 12.          Межличностные отношения: «жизнь в себе» (1), общение в значительной степени определяется ситуационно значимыми факторами либо болезненными мотивами (2), субъективно переживаемая недостаточность общения либо объективно узкий круг общения (3), благополучное положение (4), широкий круг эмоционально дифференцированных контактов (5) 13.          Досуг: полностью определяется спецификой болезненного процесса (1), отчетливо изменен заболеванием (2), незначительное сужение круга интересов (3), соответствует образовательному уровню и преморбидному личностному потенциалу (4), глубокие (или разнообразные) увлечения (5) 14.          Общее отношение к жизни: отчетливые суицидные установки или намерения (1), устойчивые отчетливая апатия, глубокий пессимизм (2), преходящие ситуационно или психогенно обусловленные безучастность, равнодушие, отчаяние и т. п. (3), типичное для социума больного (4), оптимистичный (но адекватный) и деятельный подход (5)

IV. Уровневая ось До призыва При увольнении катамнез 15.          Выраженность психических расстройств по шкале «GAF» 16.          Выраженность психических расстройств по тесту НПА 17.          Выраженность психических расстройств по тесту СОС
V.Функциональная ось
до
призыва
при
увольнении катамнез 18.          Тип приспособительного поведения: конструктивный (1), регрессивный (2), дезадаптивный (3), неопределенный (4)
VI. Исход
1.        Тип адаптации:устойчивая адаптация (1), неустойчивая адаптация (2), парциальная адаптация(3), дезадаптация (4)
2.        Вид диспансерногоучета
3.        Группаинвалидности
 

Приложение 2СХЕМАОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ РАССТРОЙСТВ (по шкале «GAF»)
Укажите наиболее низкий уровень функционирования пациента в течениепоследней недели, ориентируясь на самые низкие показатели его состояния заданный период времени. Например, больному, чье «поведение в значительнойстепени обусловлено бредом», следует присвоить индекс в промежутке 21 –30, несмотря на то, что выявляются и «грубые нарушения в нескольких сферахфункционирования» (индекс 31 – 40). Используйте, при необходимости,промежуточные значения (35, 58, 63 и т.д.). Оценивайте именно текущеесостояние, не ориентируясь на соображения прогноза, предшествующую диагностику,этиологию расстройств, проводимое лечение и другие факторы. Не учитывайтенарушений, обусловленных соматическими заболеваниями или «объективнымиобстоятельствами».БАЛЛЫ ПРИМЕРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ
81-90 Отсутствиесимптомов или минимальное неблагополучие (например, незначительная тревогаперед экзаменом); высокая межличностная, профессиональная и социальнаяактивность; заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности;общая удовлетворенность жизнью; не более, чем ежедневные «бытовые»проблемы (например, периодические размолвки в семье).
71-80 Если симптомыотмечаются, они являются преходящими и ожидаемыми реакциями напсихотравмирующие воздействия (например, затруднение концентрации вниманияпосле ссоры); не более, чем легкое нарушение функционирования в межличностной,профессиональной или учебной сферах (например, временное отставание в учебе).
61-70 Незначительновыраженная симптоматика (например, сниженное настроение или легкая бессонница)или определенные затруднения в работе, учебе, межличностных взаимоотношениях, ит.д. (эпизодические прогулы занятий или мелкие кражи у своих родителей),однако, в целом, функционирование вполне достаточное, сохранены значимыемежличностные связи, а большинство неспециалистов не будут относиться к такомучеловеку, как к больному.
51-60 Умеренно выраженнаясимптоматика (например, аффективная сглаженность, вязкость мышления, приступыфобий) или отчетливые затруднения в социальном функционировании (ограниченныйкруг друзей, частые конфликты на работе).
41-50 Любая отчетливовыраженная симптоматика или нарушение функционирования, которые по мнениюбольшинства клиницистов, безусловно будут требовать внимания или лечения(например, суицидные приготовления, выраженные обсессии и навязчивые действия,частые приступы тревоги, компульсивное пьянство, грубое антисоциальноеповедение).
31-40 Грубые нарушения внескольких сферах функционирования, таких как работа или семейныевзаимоотношения; отчетливая патология мышления или настроения (например,женщина в депрессии игнорирует семью, неспособна к домашней работе); некотораянеадекватность отражения окружающего либо затруднения при общении с больным(например, речь, временами, неуместная и невразумительная).
21-30 Неспособность кдеятельности почти во всех областях (например, пребывание в постели весь день);или поведение в значительной степени обусловлено бредом либо галлюцинациями;или выраженные затруднения при общении с больным (периодами не доступенконтакту); или отчетливо неадекватное поведение.
11-20 Нуждается в индивидуальном наблюдении дляпредупреждения агрессии или самоповреждений либо для выполнения простейшихгигиенических процедур (например, повторные суицидные попытки, периоды ажитацииили маниакального возбуждения; неопрятность) или резкие затруднения в общении(бессвязность мышления или мутизм).
1-10 Нуждается в постоянном наблюдении в течениенескольких дней для предотвращения самоповреждений или агрессии; или непредпринимает никаких попыток для выполнения простейших гигиенических процедур;или истинная суицидная попытка с отчетливым желанием смерти.

Приложение 3КАРТА СУБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ
Ф.И.О._______________________Дата_______________1. Самочувствие Очень плохое 2 1 0 1 2 Очень хорошее 2. Настроение Очень плохое 2 1 0 1 2 Очень хорошее 3. Физический тонус Обессиленный 2 1 0 1 2 Полный сил 4. Стремление к деятельности Совершенно отсутствует 2 1 0 1 2 Очень сильное 5. Отношение к происходящему Выраженное безразличие 2 1 0 1 2 Выраженная заинтересованность 6. Сон Очень плохой 2 1 0 1 2 Очень хороший 7. Память Плохая 2 1 0 1 2 Хорошая 8. Работоспособность Очень низкая 2 1 0 1 2 Очень высокая 9. Внимание Очень плохое 2 1 0 1 2 Очень хорошее 10. Планы на будущее Пессимистические 2 1 0 1 2 Оптимистические 11. Головные боли Очень сильные 2 1 0 1 2 Отсутствуют