Лікування ран

Історія хірургії якоюсь мірою є історією лікування ран. Кваліфікація хірурга і сьогодні великою мірою оці­нюється за його вмінням лікувати рану. Кожен історичний період хірур­ги відзначався певними рівнем знань, методами і способами лікування ран. Однак усі ці способи до XX ст. були консервативними, безкровними, хоча окремі лікарі задовго до цього вислов­лювали думку про доцільність вико­ристання хірургічного методу. Так, військовий лікар російської армії ук­раїнець Я.О.Чаруковський, учас­ник російсько-турецької війни 1828— 1829 pp., у своїй книзі "Военно-по-ходная медицина" (1836—1837) вка­зував, що "всякую ушибленную рану надо превратить в порезанную й ле-чить сию скоросоединительно". Яке яскраве, містке за змістом і лаконіч­не за формою визначення суті первин­ної обробки рани, операції, яка ста­ла основою лікування свіжих ран май­же через 100 років після цього. Од­нак треба зазначити, що ця геніальна теза не могла бути в ті часи реалізова­на на практиці, оскільки її не можна було теоретично обгрунтувати через незнання причини нагноєння ран. Консервативний метод лікування ран протягом багатьох століть був емпірич­ним. Засоби, що використовувалися для лікування ран, були найрізно­манітніші — від рослин та їх складо­вих чи продуктів переробки (листя та соки рослин, попіл рослин та тварин), тканин та секретів тварин (жир, кров, жовч, сеча тощо) до хімічних речо­вин (вино, спирт, сірка, йод, мідна сіль сірчаної кислоти, масла, карбо­лова кислота і т.ін.) і застосовування високої температури (припікання рани розпеченим залізом, заливання її ок­ропом чи киплячою олією тощо).

Лише після з'ясування причин гниття та нагноєння ран, відкриття збудників інфекції ран (Л. Пастер, Д. Лістер, Р. Кох та ін.), тобто з дру­гої половини XIX ст., консервативне лікування ран отримало наукове підґрунтя. Але й після цього консер­вативний метод, який ще довго зали­шався єдиним у лікуванні ран (фак­тично до першої світової війни), не забезпечував бажаних наслідків через неможливість зупинити процеси роз­множення мікрофлори та розвитку інфекції в рані. Важливим поштов­хом до застосування хірургічного втру­чання були експерименти П. Фрідріха (1898), який встановив, що після забруднення рани у тварини мікро­флорою остання протягом 6 год при­стосовується до умов перебування в середовищі рани і не розмножується. Це дало можливість зробити висно­вок, що розвитку інфекції в рані мож­на запобігти за умови видалення засе­лених мікроорганізмами країв рани в перші години (6 год) після виникнен­ня її, тобто до початку розмноження в ній мікробів. Досягнення хірургії в галузі антисептики та асептики, успі­хи в галузі мікробіології та емпіричний досвід поодиноких випадків успіш­ного лікування ран їх розтином стали науковим фундаментом для впровад­ження в роки першої світової війни французькими хірургами (Gaudier, Lamaitre та ін.), а також окремими хірургами російської армії (М.М. Пет­ров, В.А. Опель, О.П. Кримов) хі­рургічної обробки свіжих вогнепаль­них ран. У французькій армії цьому сприяли широка мережа залізниць і висока щільність населених пунктів (міст), що дозволяло швидко транс­портувати поранених у військові шпи­талі і там оперувати їх та лікувати без евакуації. Ця операція одержала зап­ропоновану ще Дезо назву — debri-dement (буквально розсупонювання, тобто розкриття, розтин рани, іноді з частковим видаленням розміжчених тканин). Вона була ще мало схожа на сучасну первинну хірургічну обробку рани, але за умови доповнення мето­дом перманентного промивання рани рідиною Карель—Дакена (хлорною во­дою) дала набагато кращі наслідки, ніж всі попередні способи лікування ран. Хірургічна обробка рани впро­довж двох десятиріч удосконалювалась і поширювалась. Перед Другою світо­вою війною були в основному розроб­лені принципи і техніка її проведен­ня. Було встановлено, що без вида­лення з рани некротичних змертвілих тканин неможливо досягти її санації від мікрофлори і запобігти розвитку інфекції. Домогтися ж звільнення від мертвих тканин одним лише розтином рани неможливо, для цього треба роз­тин рани доповнювати ще й розрізу­ванням її країв та дна. У разі немож­ливості повного видалення ушкодже­них тканин потрібно зробити хоч част­кове видалення їх. Запровадження в практику хірургічної обробки рани хоч і різко підвищило ефективність їх ліку­вання, не означало, що треба відмо­витись від інших методів лікування. Навпаки^ досвід засвідчив, що повне вирізування ушкоджених тканин у рані в більшості випадків неможливе, а це означає, що створити з допомо­гою операції умови для запобігання розвитку інфекції в більшості випадків неможливо. Все це обумовлює за­стосування й інших, окрім хірургіч­ного, методів лікування ран, спря­мованих, зокрема, на пригнічення в них мікрофлори та створення умов, що унеможливлюють її розвиток.

На сьогодні лікування ран є ком­плексним і диференційованим залеж­но від характеру (операційна, асеп­тична чи випадкова, свіжа, інфіко­вана чи гнійна), походження рани та індивідуальних особливостей організ­му постраждалого. Комплексне ліку­вання ран включає як місцеві, так і загальнотерапевтичні заходи. Тактич­но лікування ран проводиться одно­часно місцевими і загальними захода­ми або ж місцевими заходами на тлі загальної терапії.

Головна мета лікування свіжих ран полягає в запобіганні розвитку в них інфекції і одержанні можливостей для закриття їх і загоювання первинним натягом. Найефективнішим способом досягнення такої мети є своєчасне проведення хірургічної обробки рани.

Це складна операція, яка виробилася внаслідок еволюції простішої опера­ції — розрізування рани (debridement). Створення вільного відпливу з рани запального ексудату і змертвілих час­ток ушкоджених тканин та доступу в глибину рани кисню сприяє зменшен­ню частоти розвитку анаеробних форм інфекції (правець, газова гангрена), а також гнійної (банальної) інфекції чи зменшенню обсягу та загрози її для стану організму.

Переважна кількість випадкових ран потребує хірургічної обробки. Проте навіть вогнепальні рани у роки Другої світової війни у 20 % випадків не потребували хірургічної обробки (С.С.Гірголав). Хірургічної обробки не потребують: а) невеликі поверхневі різані та забиті рани без розходження країв; б) поверхневі колоті непрони-каючі в порожнини рани м'яких тка­нин без пошкодження важливих струк­тур (судинних та нервових стовбурів);

в) наскрізні колоті та вогнепальні рани м'яких тканин та навіть грудної порожнини без пошкодження життє­во важливих структур, кровотечі, внутршшьотканинної гематоми і ге­мотораксу; г) множинні невеликі по­верхневі осколчасті рани та деякі інші рани з подібними характеристиками.

Рани, які не підлягають первинній хірургічній обробці, після туалету шкіри навколо них закривають пов'яз­кою (переважно пов'язкою-наклей­кою) з просякнутим антисептиками перев'язним матеріалом. Пов'язки змінюють у перші дні щодня .

Операція первинної хірургічної об­робки рани з метою запобігання роз­витку інфекції в ній і досягнення за­гоєння первинним натягом грунтуєть­ся на мікробіологічних дослідженнях, започаткованих ще в кінці минулого століття (1898 p.) П.Фрідріхом. Ним було установлено, що патогенна мік­рофлора, яка потрапила в рану, про­тягом 6 год зосереджена на її поверхні і не розмножується. Тільки після за­значеного часу мікроби здебільшого починають розмножуватись і прони­кати в тканини. На основі цих дослідів хірурги дійшли висновку, що розвит­ку мікрофлори в рані можна запобіг­ти, якщо вирізати її краї та дно у ме­жах здорових тканин у перші 6 год з часу поранення.

Як незабаром виявилось, повне ви­різування країв та дна рани частіше не­можливе, однак видалення ушкодже­них тканин разом із мікробами різко зменшує кількість останніх у рані, уне­можливлює їх розвиток, а відтак доз­воляє здебільшого створити умови для загоювання рани первинним натягом. Впровадження в практику лікування високоефективних антибіотиків з ме­тою профілактики ранової інфекції, зокрема гнійної, дозволило виконува­ти останню і в пізніші строки, навіть через 24 год і більше (за відсутності проявів інфікування рани). Така хірургічна обробка рани носить назву пізньої.

Сучасна первинна хірургічна оброб­ка рани складається з таких елементів:

1) дезінфекція операційного поля у радіусі до 10 см навколо рани;

2) знеболювання (загальне чи міс­цеве — залежно від рани та стану по­терпілого);

3) розрізування рани впродовж її довгої осі до дна;

4) ревізія порожнини рани шляхом огляду її (рану розкривають зубасти­ми гачками);

5) видалення з рани сторонніх тіл (осколків металу, дерева, одягу, камінців, землі тощо);

6) вирізування іншим скальпе­лем пошкоджених країв рани і дна в ме­жах здорових тканин, відступивши від країв 0,5—1,5 см (розмір залежить від локалізації рани, тобто характеру тканин — чи немає в ділянці рани життєво важ­ливих судин, нервів, органів тощо);

7) за неможливості повного вида­лення дна рани ( а також її країв) ви­даляють лише найбільш уражені ткани­ни в межах анатомічне можливого;

8) проведення після зміни хірур­гом рукавичок і інструментів гемо­стазу в рані шляхом перев'язуван­ня судин нитками (переважно таки­ми, що розсмоктуються) чи електро­коагуляції їх;

9) промивання рани хімічними ан­тисептичними засобами (розчинами фурациліну, хлоргексидину, йодопі-рону тощо);

10) введення у рану дренажу — гу­мової смужки або хлорвінілової чи си­ліконової трубки (залежно від харак­теру рани та ступеня її контамінації мікрофлорою);

11) закривання рани швами піс­ля ретельного видалення пошкодже­них тканин. Винятки часто роблять для ран, що локалізуються в ділянці сідниць, стегон. Якщо є сумніви що­до радикальності видалення пошкодже­них тканин і за великої контамінації рани мікробами, рану можна залиши­ти на 2—4 доби відкритою і закрити її первинновідстроченими швами.

Великі рвані, забиті та розчавлені рани в більшості випадків не можуть бути радикально очищені під час хі­рургічної обробки від ушкоджених тка­нин та закриті первинними швами. Тому їх частіше широко розрізують, видаляють найбільш травмовані їх краї до появи кровотечі з новоутвореної по­верхні і після цього залишають на 2—4 доби не зашитими, закривши їх по­в'язкою. Через кожну добу роблять перев'язку і ревізію тканин у рані. Якщо в рані відсутні прояви інфекції (гнійного запалення ), її закривають швами. Якщо з'явилися ознаки по­дальшого некрозу та розвитку інфек­ції, рана підлягає повторній хірур­гічній обробці.

Первиннозатримані (відстрочені) шви особливо часто використовують під час обробки ран на ногах, які че­рез велику забрудненість патогенною мікрофлорою, в тому числі й анае­робною, а також менше кровопоста­чання порівняно з іншими ділянками •гіла частіше ускладнюються розвитком різних видів інфекції.

Первинна хірургічна обробка сві­жих ран, ускладнених переломом кісток, пошкодженням магістральних судин та нервових стовбурів, а також втратою великих об'ємів шкіри, од­ночасно є оперативним (первинна хірургічна обробка рани) і відновно-реконструктивним втручанням: пере­лом вправляють і фіксують за одним із способів (переважно шляхом метало-остеосинтезу апаратами Ілізарова та ін.), судини та нерви зшивають, де­фекти шкіри закривають аутопластич-ним або місцевим зміщенням шкірно-підшкірних клаптів чи розщепленим клаптем шкіри. Такі рани звичайно дренують з активним припливно-відпливним промиванням їх порожнин антисептиками. При скальпованих ра­нах гомілки з трикутним дефектом шкіри гомілки або скальпуванням дистальних фаланг пальців закриття дефектів шкіри не може бути успішним шляхом приши­вання висячого на ніжці синюшного клаптя — скальпа, він некрогизується. Тому такі дефекти треба закрити або вільним розщепленим зрізом шкіри, або пластикою — підшиванням пальця з де­фектом до викроєного клаптя шкіри, на тулубі. Відновно-реконструктивні втру­чання з пластикою шкіри звичайно суп­роводжуються іммобілізацією кінцівки (гіпсовою чи іншою твердою по­в'язкою).

Хімічні антисептики використову­ють у комплексі заходів лікування ран як для одноразового промивання рани після її обробки, так і для постійного протягом кількох діб після обробки рани (наприклад, при ранах, усклад­нених переломом з фіксацією фраг­ментів кісток за способом металоос-теосинтезу). За відсутності антисеп­тиків рану по закінченні обробки тре­ба промити розчином натрію хлориду (0,9 %) або новокаїну.

Під час хірургічної обробки рани остання також може бути опромінена УФ чи розфокусованим лазером, хоча це використовують частіше при ліку­ванні інфікованих чи гнійних ран.

Завдяки наявності високоефектив­них антимікробних засобів, передусім антибіотиків, зараз показання до ви­конання первинної хірургічної оброб­ки ран значно розширені: вона вико­нується за умови профілактичного введення пораненим антибіотиків, навіть через 24 год і пізніше (за відсут­ності проявів інфекції або незначного прояву її рану закривають первинни­ми швами чи первиннозатриманими).

У разі нерадикальності (неповно­ти) первинної хірургічної обробки може бути виконана повторна оброб­ка свіжої рани. Звичайно при ранах, які радикально обробляють у перші 6—12 год після одержання травми (рання хірургічна обробка), профілак­тичне введення антибіотиків для за­побігання розвитку в них інфекції не потрібне. У таких випадках використо­вують засоби місцевої хімічної та фізичної антисептики (промивання рани після обробки, правильне дрену­вання її та накладання асептичної по­в'язки).

Свіжу рану після хірургічної оброб­ки закривають, як і асептичну післяо­пераційну рану, накладанням на неї швів та зашиванням. В останні роки висловлюється думка про доцільність закриття ран (приведення їх країв у дотик) пластичними матеріалами (лейкопластирем тощо), які, на від­міну від швів, не порушують кровообіг у них. Але через технічні складнощі виконання (необхідність ретельно спо­стерігати за раною, менша надійність іммобілізації країв рани і можливе порушення зіставлення їх) цей метод ще не одержав поширення в практиці.

Чисту (асептичну) післяоперацій­ну рану лікують звичайно закриттям її швами з повною ліквідацією порож­нини між краями і без дренування, рідше — з короткочасним (24 год) дре­нуванням гумовою стрічкою.

Умовно чисті післяопераційні ра­ни, а також прості неускладнені свіжі різані випадкові рани (останні часто після їх розширення і ревізії) після про­мивання порожнини антисептиками (фурацилін, йодопірон та ін.) та вве­дення на 24—48 год дренажу—гумової стрічки, закривають швами.

Забруднені операційні рани лікують або так само, як умовно чисті, або залишають їх на 2—3 доби незакрити­ми (шари підшкірної основи та шкі­ри). Якщо за цей час у них не розів'­ється інфекція, то закривають первин-нозатриманими швами.

Як операційні, так і випадкові свіжі рани після хірургічної обробки і за­криття швами лікують переважно під марлевими пов'язками (наклейками), рідко — під твердими полімерними (клеєві композиції). Зашиті, з добре адаптованими краями рани завдяки фібрину непроникні для мікробів уже через 2 год.

Серед місцевих заходів лікування свіжої рани (як після хірургічної об­робки, так і без неї, якщо не потрібна така обробка) широко використову­

ють фізіотерапевтичні та хімічні ме­тоди, що спрямовані на зниження травматично-запального набряку тка­нин та зменшення болю, на при­гнічення розвитку мікрофлори та на стимуляцію регенеративного процесу в рані, прискорення її загоєння. Це УВЧ, інгібітори простагландинів (аце­тилсаліцилова кислота), розфокусовані промені лазера, спиртові примочки, зокрема в поєднанні з димексидом — диметилсульфоксидом, вітаміни, особ­ливо групи В, С, та ін.

Як попередньо зазначалось, ліку­вання рани здійснюється комплексом місцевих та загальних засобів, оскіль­ки вона поряд із локальним ушкоджен­ням тканин супроводжуються загаль­ними та системними порушеннями, ступінь яких широко варіює залежно від величини рани, її походження, мікробної контамінації, особливостей організму та багатьох інших чинників.

Для лікування рани застосовують насамперед знеболюючі препарати (впі-ати — омнопон та промедол,- неопійні аналгетики — анальгін, ібупрофен, тайленол), заспокійливі (броміди, на­стоянка валеріани лікарської та соба­чої кропиви звичайної, транквілізато­ри — діазепам, мепробомат та ін.), снотворні (барбітурати — барбаміл, ноксирон тощо). За потреби вводять розчини різного призначення: плазмо-замісні чи гемодинамічні (розчини на­трію хлориду, натрію лактату, реопо-ліглюкін та ін.); енергетичні та такі, що коригують обмін (розчин глюкози 5 % та 10 %, амінокислоти та ін.). При ранах, які супроводжуються значною крововтратою (понад 20 % ОЦК), тоб­то ускладнених травматичним та гемо­рагічним шоком, переливають кров (від 250 до 500 мл і навіть більше), а також білкові препарати (альбумін, протеїн) та реологічні й дезінтокси-каційні розчини (полівінілпіралідон, реополіглюкін, гемодезтощо), вводять значні дози гідрокортизону (100—300 мг і більше).

У разі вимушеної затримки хірур­гічної обробки рани чи нерадикаль-ної обробки рани зі значною зоною ушкодження тканин та мікробною контамінацією проводять загальну ан-тибіотикотерапію (до визначення ха­рактеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків призначають препарати широкого спектра дії). Особливо важ­ливо усунути порушення білкового та вуглеводного обміну — гіпопротеїне-мію, зміни, спричинені цукровим діабетом (введення білків та амінокис­лот, інсуліну), а також обміну вітамі­нів, особливо С, груп В, А, дефіцит яких звичайно супроводжує розлади білкового та вуглеводного обміну.

У хворих з порушеннями функції серцево-судинної системи, дихання, сечовиділення застосовують відповід­ні препарати (серцеві глікозиди; пре­парати, що регулюють артеріальний тиск; легеневі антисептики, діуре­тичні, бронхолітичні та муколітичні засоби, киснева терапія тощо).

Імунологічні порушення коригують за допомогою імуномодуляторів, зок­рема імуностимуляторів (тактивін, тимолін, тимоптин, вілозен, лево-мізол та ін.).

За показаннями застосовують і засо­би загальної дії (антикоагулянти та коа­гулянти, анаболічні препарати, рета-боліл та ін.) та неспецифічні біостиму-лятори (солкосерил — розчин, спленін, метилурацил), гіпосенсибілізуючі пре­парати (тавегіл, супрастин, діазолін, димедрол, глюконат кальцію та ін.).

Окремо треба сказати про лікуван­ня так званих комбінованих відкритих ушкоджень. Рани у потерпілих, які поряд з механічною травмою одержа­ли ще й зовнішнє радіоактивне опро­мінення (комбінована травма), треба особливо намагатись своєчасно обро­бити та загоїти первинним натягом, оскільки з часом може розвинутися променева хвороба (остання розви­вається через кілька діб чи навіть тижнів після опромінення — залежно від дози). Це диктується тим, що променева хвороба різко пригнічує імунітет, гемопоез та регенеративно-репаративні процеси і сприяє розвит­ку септичних ускладнень рани. Тех­нічно хірургічна обробка рани у потер­ пілих із зовнішнім опроміненням та навіть у осіб з радіоактивним за-бруд-ненням рани майже на відріз-няється від обробки звичайної (за винятком організаційних заходів у операційній), проте повинна бути ще радикальнішою щодо видалення травмованих тканин у рані. Самого лише забруднення рани радіоактивними речовинами недостат­ньо для розвитку променевої хвороби, хоча негативний місцевий вплив на тка­нини в ділянці рани заподіяти воно може.

Тому поряд із ретельною хірургіч­ною обробкою забруднену радіоактив­ними речовинами рану треба добре промити антисептиками, особливо такими, як перекис водню, для ви­далення з рани залишків цих речовин. У хворих із зовнішнім опроміненням хірургічну обробку рани треба поєдну­вати з проведенням відповідних загаль­них заходів, спрямованих на детокси­кацію організму від продуктів обміну і продуктів загиблих клітин та на під­вищення захисних сил його (імуноте-, рапія, переливання дезінтоксикацій-них білкових та вуглеводних розчинів, іноді компонентів крові; вітаміноте­рапія, сорбційна терапія, антибіоти-котерапія тощо).

Гнійна інфекція в рані розвиваєть­ся звичайно в перші 3—5 діб після поранення.

Серед ускладнених гнійною інфек­цією ран виділяють рани інфіковані та гнійні. Інфікована рана має клінічні ознаки інфекційного запалення, сероз­ного характеру: незначні набряк та почервоніння країв рани, виділення серозного ексудату.

Головним проявом гнійної рани є, поряд із вираженими більшою мірою іншими ознаками, запалення, на­явність гнійного ексудату.

Такий поділ має практичне зна­чення, зокрема, для лікувальної так­тики та прогнозування перебігу заго­ювання рани. Інфіковану рану залеж­но від її походження, розмірів та локалізації можна лікувати або активно хірургічне, як задавнену випадкову рану (тобто через 24 год після її одержання), або ж одразу лікувати її консерватив­ними методами.

Активно лікують (первинна пізня обробка) інфіковані рани, не оброб­лені до цього, невеликі за розмірами і з невеликою зоною ушкодження тка­нин навколо їх.

Хірургічне втручання при такій рані полягає в проведенні в повному об­сязі хірургічної обробки і закритті її первинними швами з дренуванням по­рожнини і використанні в післяопе­раційний період фізичних та хімічних методів антисептики і загальної анти-біотикотерапії або ж у залишенні рани після хірургічної обробки відкритою з подальшим накладанням первинно-затриманих швів.

Інфікована післяопераційна рана вимагає початкової консервативної терапії: УВЧ чи дія розфокусованих ла­зерних променів на рану; спиртова примочка (50—55 %); пов'язка з сор­бентами (гранульованими чи тканин­ними), хімічними антисептиками, з димексидом тощо; загальна антибіо-тикотерапія; іноді ревізія порожнини рани тонким зондом (для виходу ек­судату). Якщо така терапія протягом 2 діб не дає ефекту і запалення про­гресує, потрібне хірургічне втручан­ня — розкриття рани (часткове чи повне — залежно від ступеня запален­ня та загальних проявів) і створення умов для вільного і повного відтоку ексудату, а також використання всіх місцевих та загальних заходів щодо пригнічення інфекції (мікрофлори) і для боротьби з інтоксикацією.

Гнійна рана гірше, порівняно зі свіжою (і інфікованою), піддається лі­куванню. Це пов'язано з поглибле­ною дією мікробів та їх токсинів, а також загальною рановою інтоксика­цією організму і зменшенням його опірності агресії. Тому лікування цієї рани передусім включає ліквідацію гнійної інтоксикації та її причини (інфекції в рані) шляхом загальних та місцевих заходів і лише потім — досяг­ нення загоєння, закриття самої рани, нормалізації функції органа.

Для лікування таких ран поєдну­ють консервативні та хірургічні захо­ди загального і місцевого характеру. При цьому всі місцеві заходи прово­дять на тлі загальних. Серед останніх найважливіші: 1) дезінтоксикація ор­ганізму шляхом зв'язування і виведен­ня із організму токсичних речовин — мікробних токсинів та продуктів роз­паду тканин і мікробів; 2) корекція процесів обміну та систематична ан­тимікробна (антибіотична) терапія.

Конкретними засобами реалізації цих завдань є передусім проведення інфузійної терапії: внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду (0,9 % ) чи натрію лактату, інших сольових розчинів та 5 % роз­чину глюкози (до 2 л на добу залеж­но від ступеня інтоксикації); введен­ня полівінілпіралідону, реополіглю-кіну чи їх аналогів (400 мл на добу);

іноді введення амінокислот, альбу­міну, протеїну чи плазми, за раху­нок яких, крім іншого (дезінтокси­кація та стимуляція), покривають втрати білків; введення з розчином глюкози інсуліну (1 ОД на 4 г глюко­зи) та вітамінів, особливо кислоти аскорбінової, вітамінів А та групи В;

налагодження калорійного та збалан­сованого щодо інгредієнтів харчуван­ня; внутрішньом'язове, внутрішньо­венне (навіть іноді внутрішньоарте-ріальне), ендолімфатичне чи перораль-не введення антибіотиків відповідно до характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотика. Серед останніх най­ефективнішими на сьогодні є на­півсинтетичні препарати групи пеніци­ліну (ампіцилін, амоксицилін, ампі-окс тощо), цефалоспорини II—VI по­коління та аміноглікозиди (гентамі-цин); тієнам, а також при анаеробній неклостридіальній інфекції — метроні-дазол, кліндоміцин, ципрофлоксацин тощо.

Місцеве лікування ран проводять головним чином за закритим методом під пов'язкою. Пов'язка на рану по­винна задовольняти такі вимоги:

1) видаляти ексудат та токсичні продукти без дегідратації самої рани;

2) захищати рану від вторинної інфекції;

3) підтримувати достатню вологість у рані, яка забезпечує нормальні ді­лення та міграцію клітин у рані, й тем­пературу на рівні температури тіла (зниження температури пригнічує фагоцитоз);

4) дозволяти проходженню газів, яке важливе для поверхневих ран. У глибоких ранах незначні ацидоз та гіпоксія стимулюють розвиток грану­ляцій;

5) не містити токсичних продуктів;

6) зніматись без пошкодження гра­нуляцій та епітелію.

Звичайно, всі існуючі сьогодні по­в'язки та матеріали для них не відпо­відають усім цим вимогам. Проте най-фізіологічніші з них марлеві пов'язки (бинтові та наклейки).

Місцеві заходи з лікування гнійних ран спрямовуються у першій стадії (запальній) на: а) зменшення інток­сикації з рани шляхом хірургічного втручання на рані (розкриття її, ви­далення гнійного ексудату та змертві­лих тканин) та налагодження вільно­го відтоку ексудату і мікробів назовні;

б) зменшення набряку в рані (ткани­нах, що оточують її); в) створення гіперосмотичного середовища в рані в період першої фази її загоєння; г) зменшення кількості мікрофлори в рані (бактерицидними та бактеріоста­тичними препаратами); прискорення звільнення рани від некротичних еле­ментів тканин; д) сприяння фагоци­тозу та регенерації.

У другій фазі домагаються щонайс­корішого закриття рани з максималь­ним анатомо-фізіологічним відновлен­ням тканин у ділянці дефекту.

Ці завдання в першій фазі загоєн­ня рани виконують: а) адекватним розкриттям порожнини рани і кишень її з видаленням змертвілих тканин і промиванням антисептичними розчи­нами та дренуванням; б) накладанням на рану пов'язки з осмотичноактив-ними та антимікробними розчинами антисептиків (розчин фурациліну 1:5000 чи фурагіну 0,1 %, йодопірону 0,5 % та ін.) та застосуванням ванно­чок з антисептиками, зокрема окислю­вачами (калію перманганату у співвідно­шенні 1:1000 — 1:500, 1 % розчин пе­рекису водню) при гнійній, особливо гнильній інфекції ран, локалізованих на ногах чи руках, сорбентів (грануль­овані — дебризан та тканинні). Ши­роко використовують також пов'язки з мазьовими композиціями (Б.М. Да-ценко та ін., 1995): антибіотики та ан­тисептики на гідрофільній основі (ле-восин, левоміколь, діоксизоль та ін.). Вони діють на мікрофлору в рані і в сусідніх тканинах (зменшують на­бряк і біль у рані). Застосовують апл­ікації на рану протеолітичних фер­ментів (хімотрипсину, папаїну та ін.) для прискорення некролізу в рані;

стимуляторів обміну та загоювання ран (солкосерил-гель та ін.) стиму­люють фагоцитоз (у разі його при­гнічення) введенням лейкоцитарної маси (нейрофілів). За неефектив­ності місцевих антисептиків (в тому числі й антибіотиків топічної дії) протягом 3 діб їх подальше вико­ристання нераціональне.

З метою пригнічення мікрофлори в рані та стимуляції репаративних про­цесів застосовують також опромінен­ня рани УФ променями, променями розфокусованого лазера, ультразву­ком (ультразвукова кавітація), а та­кож використовують безпов'язкове лікування рани в стерильній ізо­ляційній або оксигіпербаричній ка­мері, особливо у разі ускладнення рани анаеробною інфекцією — як кло-стридіальною, так і неспоротворчою, гнильною.

У такому середовищі швидко зни­кають біль у рані, набряк тканин, вона швидше звільняється від мікро­організмів, процеси її очищення та проліферації сполучної тканини і ен­дотелію судин прискорюються. Кро­вообіг у ділянці рани завдяки відсут­ності пов'язки і її турнікетного ефек­ту (стискання судин) значно кращий, ніж у разі лікування під пов'язкою,

що вже само прискорює загоєння рани. Останньому сприяють як сусе тепле повітря, так і підвищена кон­центрація кисню.

У останні два десятиріччя знач­ного поширення в лікуванні гнійних ран та гнійнозапальних процесів, які звичайно лікують шляхом розкриття (переведення в гнійну рану), набув активний хірургічний метод. Суть його полягає у повному вирізуванні гнійної рани чи гнійного осередку інфекції в межах здорових тканин, уведенні в порожнину рани дренажів та зашиванні рани з подальшим за­стосуванням припливно-відпливно­го промивання порожнини розчина­ми антисептиків або в хірургічній об­робці рани з видаленням некротич­них тканин та інфільтрацією сусідніх тканин антибіотиками, введенням у порожнину рани трубчастих дре­нажів, закриттям рани швами та подальшим припливно-відпливним промиванням чи активним дренуван­ням (А.А. Федоровський, 1962; М.М. Каншин, 1981, та ін.). Цей метод виявився особливо ефектив­ним у разі лікування багатьох видів так званої місцевої гнійної інфекції, зокрема гнійного маститу (М.П. Че-ренько та співавт., 1985).

У другій фазі ранового процесу — регенеративно-репаративній — місцеві заходи спрямовані на прискорення розвитку грануляційної тканини, її захист від пошкодження та вторинної інфекції, якомога швидше закриття рани та зменшення негативного впли­ву майбутнього рубця на функцію органа тощо. Для цього застосовують пов'язки з масляно-бальзамічними (на гідрофільній основі) препаратами, до складу яких входять антисептики, сти­мулятори процесів репарації та речо­вини, що вбирають зайву вологу у рані. До таких препаратів належать стрептонатол, метилдіоксилін, лево-син, левоміколь, синтаміцинова емуль­сія, солкосерил-мазь, пінні препара­ти — гіпозоль, сульйодовазоль. Вони захищають грануляції від інфікування та механічного пошкодження.

Пов'язки змінюють рідко — через 1—2 доби. Після того як поверхня рани (краї та дно) вкриється грануляціями (навіть за наявності на них окремих плям фібрину), її закривають вторин­ними ранніми швами чи краї зближу­ють лейкопластирем. Такі шви звичай­но накладають на 7-му — 14-ту добу. В ці строки краї рани легко зближу­ються, а шар грануляційної тканини тонкий, не потребує його вирізуван­ня і не створює грубих рубців. Якщо краї рані фіксовані до підлеглої ткани­ни і непіддатливі (це буває тоді, коли з різних причин ранні вторинні шви не накладені), їх треба оперативним шляхом мобілізувати, видаливши рубцево-грануляційну тканину, та на­класти вторинні пізні шви. Їх накла­дають переважно через 3—4 тиж.

Сьогодні пропонуються пов'язки із синтетичних матеріалів, які можуть створювати належне для загоєння рани мікросередовище. Це пов'язки з по-ліуретану, ксерогелів, гідрогелів, гідроколоїдів, піноутворювачів тощо. Їх застосовують переважно при поверх­невих ранах, особливо опікових, на ділянках тіла, які мають складну бу­дову, на обличчі тощо.

У третій стадії — стадії трансфор­мації рубця та епітелізації, доцільно застосовувати фізичні методи: УВЧ;

УФО; мікрорезонантну терапію; лег­кий самомасаж тканин навколо руб­ця; мазьові пов'язки з низькою кон­центрацією кортикостероїдів — пред­нізолону або гідрокортизону (особли­во при схильності рубця до гіпер­трофії); місцеві теплі ванночки з калію перманганатом, рідше — аплі­кації парафіну чи озокериту тощо.

Недостатність імунологічних та ре­генеративних процесів часто призво­дить до затримки загоєння ран, по­вільного та недостатнього розвитку грануляційної тканини та епітелізації, вторинного інфікування рани, некро­зу грануляцій, арозійних кровотеч, розходження країв рани, виразкуван-ня поверхні і навіть до сепсису. Над­мірне стимулювання розвитку грану­ляції зумовлює появу гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тому лікування рани вимагає динамічного контролю за перебігом її загоєння. Це роблять шляхом як традиційних — мікробіо­логічного, цитологічного досліджен­ня за методом відбитків з поверхні рани (грануляцій) М.П.Покровської і М.С.Макарова та в модифікації його М.Ф.Камаєва, так сучасніших мето­дів — ультразвукового (сонографії), епі-люмінесцентного (капіляроскопії), ви­мірювання внутрішньотканинного (транскутанного) напруження кисню, термографії, комп'ютерної томогра­фії, ядерно-магнітного резонансу та ін.

Інформація, одержувана на основі клініки та названих допоміжних ме­тодів контролю загоєння рани, скла­дає підґрунтя для застосування кори­

гуючих заходів у лікуванні, застосуван­ня стимуляторів імунної системи, за-гальнозміцнювальних, антимікробних препаратів тощо.

Гіпертрофічні та келоідні рубці — як прояв надмірного розвитку сполуч­ної тканини, продукції колагену — потребують корекції. Гіпертрофічні (вони не поширюються чи зовсім мало поширюються за межі рубця, мають червоний колір, сверблять) рубці лікуються шляхом створення над ними силіконової тугої плівки-пов'язки в комбінації з поверхневим (мазь) чи внутрішньотканинним введенням гідрокортизону. Келоідні рубці, які поширюються за межу рубця, даючи відгалуження, лікуються кріохірургі-чними методами та іншими засобами.