В настоящее время стало совершенно очевидным, что система медицинского обеспечения спортивной деятельности, и в частности детского и юношеского спорта, нуждается в серьезном совершенствовании. При этом практически все специалисты сходятся на том, что кроме аспектов организационного плана в новых подходах и решениях нуждается широкий круг вопросов, касающихся как чисто клинических, так и врачебно-педагогических направлений.
Однако при этом, как правило, речь идет только о необходимости использования более совершенных методов диагностики. На наш же взгляд, первым шагом в этом направлении должно быть углубление методологической базы спортивной медицины. К сожалению, понятие «методология» нередко идентифицируется с совокупностью используемых методов, что не просто сужает, а существенно искажает его энциклопедическое толкование как учения о структуре, логической организации, принципах построения, формах и способах научного познания.
В связи с этим вместо обоснования сугубо профессиональных подходов к решению многочисленных специфических именно для спортивной медицины проблем (таких, как допуск к занятиям спортом, принципы дифференцированной интерпретации отдельных параметров функционального состояния организма, особенности течения различных заболеваний у спортсменов и т.п.) мы, как правило, ограничиваемся ссылкой на традиционные общеклинические положения. В первую очередь это касается принципов оценки состояния здоровья детей и подростков при их допуске к занятиям спортом. Анализу данной проблемы мы и сочли необходимым посвятить одну из серий настоящих исследований.
Как известно, в практической медицине применительно к детскому контингенту принято выделять пять групп здоровья. Приэтом, согласно С.М. Громбаху [1], показателями здоровья детей при коллективных осмотрах должны служить: 1) отсутствие заболеваний, 2) нормальное состояние основных функций, 3) своевременное и гармоническое развитие, 4) высокая реактивность организма.
Однако совершенно очевидно, что далеко не все дети и подростки, относимые к группе практически здоровых, в равной степени отвечают этим характеристикам. Существуют различные переходные состояния, когда речь идет только об определенной степени приближения к полному здоровью. Иными словами, подобный подход, приемлемый для одномоментной оценки состояния здоровья детей, вряд ли может быть использован в целях его мониторинга и прогнозирования, что особенно важно в практике спортивной медицины.
На сегодняшний день проблемы допуска к занятиям спортом решаются только с позиции ряда нормативных актов. Так, существуют различные перечни допусков к занятиям в ДЮСШ, высших физкультурных учебных заведениях и т.д. («Перечень заболеваний, препятствующих отбору для поступления в школы спортивного профиля и училища олимпийского резерва», 1988; «Перечень медицинских противопоказаний к приему абитуриентов в высшие учебные заведения», 1977; «Перечень медицинских противопоказаний к занятиям оздоровительной физической культурой», 1984).
При этом окончательное заключение формулируется в форме «допущен» или «не допущен», т.е. речь идет о констатации сиюминутного отсутствия заболеваний и патологических состояний, которые являются противопоказанием к занятиям избранным видом спорта. Совершенно очевидно, что данное заключение не несет в себе столь необходимой (учитывая избранную область деятельности) прогностической значимости и не дает оснований для организации индивидуальных профилактических мероприятий при повышенном риске возникновения определенных заболеваний.
На наш взгляд, при первичном медицинском обследовании с целью допуска к занятиям спортом необходимо иметь в виду как минимум следующие моменты:
А - общепринятые критерии допуска к занятиям избранным видом;
Б - степень вероятности скрытой патологии (в данном случае должны приниматься во внимание пре- и перинатальная патология, заболевания, перенесенные в раннем детстве, проводимое по поводу этих заболеваний лечение, конституциональные особенности организма) и
В - степень вероятности возникновения патологии в процессе мышечной деятельности, возрастающей по напряжению (здесь следует учитывать патологическую наследственность, все перечисленные факторы риска плюс профессиональные, связанные со спецификой избранного вида спорта).
Иначе говоря, отсутствие сиюминутных нарушений в состоянии здоровья (позиция А) не исключает выраженной тенденции к возникновению патологии по позициям Б и В. Исходя из этого, решение проблемы нормы и патологии при допуске к занятиям спортом должно осуществляться дифференцированно, по каждой из позиций. При этом кроме абсолютных противопоказаний к допуску в соответствии со степенью риска по позициям Б и В, вероятно, должны быть разработаны комплексы дополнительных обследований и четких, рассчитанных на тренеров рекомендаций по ограничению определенного вида нагрузок. Задача спортивного врача в данном случае заключается не только в том, чтобы сказать «да» или «нет», а в том, чтобы за видимой нормой разглядеть возможность патологии и предотвратить ее.
Для ее решения могут быть предложены два варианта. Первый - это повышение качества допуска к занятиям спортом путем «углубления» обследований всех юных спортсменов, что практически нереально прежде всего с экономической точки зрения, поскольку потребует не только внесения соответствующих коррективов в штатное расписание многих ВФД, но и коренного изменения их научно-технической оснащенности, повышения уровня профессиональной квалификации специалистов и т.п. Второй вариант - это использование специального анкетирования родителей, результаты которого позволят заподозрить «слабые звенья» в организме ребенка и на этом основании составить индивидуальную программу его дополнительного первичного обследования, а также разработать многолетний план индивидуальных углубленных медицинских обследований и систему профилактических мероприятий.
Следует отметить, что проведенные нами исследования, и в частности анкетирование родителей 102 юных спортсменов ДЮСШ Краснодара, Темрюка и Славянска-на-Кубани, показали, что 27,5% из них составляют группу риска по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, 52,5% - желудочно-кишечного тракта, 30% - системы мочевыделения, 5% - железодефицитным состояниям.
Отдельно необходимо остановиться на вопросе, касающемся важности своевременной оценки при допуске к занятиям спортом заболеваний и патологических состояний, обусловленных наследственностью или неясным типом наследования (ранний атероскле роз, ранняя гипертоническая болезнь, гипертрофическая кардиомиопатия, синдромы дисплазии соединительной ткани, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.).
Применительно к практике спортивной медицины прежде всего следует обратить внимание на синдромы дисплазии соединительной ткани, включая синдром дисплазии соединительной ткани сердца, со всеми вытекающими отсюда последствиями, вплоть до вероятности внезапной смерти. Так, B.Maron et al. [13], проанализировавшие 29 случаев внезапной смерти среди молодых (от 13 до 30 лет, средний возраст 19 лет), хорошо тренированных атлетов, отмечают, что в двух случаях причиной внезапной смерти явился разрыв аорты на фоне синдрома Марфана. Описан также случай инфаркта миокарда [3] у спортсмена 18 лет на фоне пролапса митрального клапана.
Согласно современным представлениям [2, 4, 5, 7, 10-12, 14 и др.] в развитии синдрома соединительнотканой дисплазии (СТД) принимают участие как эндогенные, так и экзогенные механизмы. В частности, отмечается, что увеличение числа случаев СТД, которое наблюдается в настоящее время, связано с патогенными воздействиями, имевшими место в онтогенезе, из-за ухудшения экологической обстановки, плохого питания и стрессов.
С учетом специфики отдельных видов спорта вероятен не только допуск, но и целенаправленное привлечение к ним лиц, имеющих синдром СТД, и в частности скрытый синдром Марфана (такие виды спорта, как баскетбол, волейбол, прыжки в высоту и др.), а также синдром гипермобильности суставов (гимнастика, плавание и др.). При этом необходимо иметь в виду, что синдром Марфана может протекать в виде выраженной или развернутой и стертой (абортивной) формах. Причем даже при выраженной форме синдрома Марфана многие лица обладают большой физической выносливостью в сочетании с волевым характером и высоким интеллектом. Стертые же (абортивные) формы нередко проявляются только изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
В связи с этим особую значимость приобретает выявление при допуске к занятиям спортом лиц, имеющих фенотипические и антрoпометрические маркеры дисплазии соединительной ткани [4, 11, 12, 14].
Учитывая это, нами была проведена специальная серия исследований, основной целью которой было изучение частоты выявления среди представителей различных спортивных специализаций лиц с подобными признаками.
Обследовано 105 юных спортсменов (23 девушки и 82 юноши) 10-17 лет следующих специализаций: футбол, легкая атлетика, гимнастика, плавание, борьба, гандбол, велосипедные шоссейные гонки.
Как видно из таблицы, маркеры дисплазии соединительной ткани выявляются у юных спортсменов достаточно часто. При этом из 16 регистрируемых в работе критериев наиболее высока частота выявления следующих: отношение длины размаха рук к длине тела больше 1,03 - у 50% обследуемых, признак запястья - у 24,8%, длина тела более 95 центилей - у 17,1%, возможность приведения большого пальца к предплечью и переразгибания в локтевом суставе - у 16,2%. Последующие места, соответственно, заняли индекс Варги меньше 1,5 - у 15,2%, возможность переразгибания пальцев при разгибании запястья и метакарпального сустава - у 11,4%, переразгибание в коленном суставе - у 10,5%, продольное плоскостопие - у 7,6%, арахнодактилия - у 6,7% и миопия - у 4,7%.
Частота выявления признаков дисплазии соединительной ткани у юных спортсменов
Таким образом, согласно полученным нами данным частота выявления среди юных спортсменов лиц с фенотипическими и антропометрическими признаками дистрофии соединительной ткани достаточно высока, особенно когда речь идет о таких видах спорта, как спортивная гимнастика, гандбол, борьба, футбол, плавание.
Все вышесказанное подтверждает необходимость совершенствования системы допуска к занятиям спортом, которая должна предусматривать не только наличие явных заболеваний, но и патологическую наследственность, особенности конституции, включая антропометрические и фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани, пре- и перинатальную патологию, фармакологический анамнез и другие (эндогенные и экзогенные) факторы риска, в том числе связанные со спецификой избранного вида спорта.
С этой целью, на наш взгляд, прежде всего необходимо расширение врачебно-конт рольной карты физкультурника (061 у) и диспансерного наблюдения спортсмена (062 у) включением в них следующих разделов:
а) результаты анкетирования родителей;
б) жалобы обследуемого;
в) маркеры дисплазии соединительной ткани.
На основании полученных при этом данных могут быть определены, во-первых, степень риска скрытой патологии и возможных в будущем заболеваний ведущих органов и систем организма и, во-вторых, индивидуальные дополнительные виды обследования при проведении ежегодной диспансеризации и этапного контроля.
Рассматривая проблему допуска к занятиям спортом, мы не можем не остановиться и на врачебных ошибках, наиболее часто допускаемых при оценке состояния здоровья будущих спортсменов.
Так, согласно полученным нами данным (обследование ЛОР-органов осуществлялось на базе кафедры оторинолярингологии Кубанской государственной медицинской академии, эндоскопическое обследование гастродуоденальной зоны - на базе отделений эндоскопии больницы скорой медицинской помощи и краевого диагностического центра СКАЛ) из 182 человек, прошедших очередную диспансери зацию и допущенных к занятиям избранными видами спорта, хронический тонзиллит был выявлен у 14, хронический аденоидит - у 7, хронический синусит - у 4, хронический ринит - у 2 и хронический фарингит - у 2 юных спортсменов. Из 95 юных спортсменов, прошедших эндоскопическое обследование, у 5 имел место эзофагит, у 34- хронический гастрит с очаговой атрофией, у 2 - гиперпластический астрит, у 12 - хронический гастродуоденит, у 9 - дуодено-гастральный рефлюкс, у 4 - эрозии в антральном отделе желудка, у 2 - рубцовая деформация желудка, у 3 - язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки.
Анализируя приведенные данные, а также очередные обзоры и научные статьи о неблагополучном состоянии здоровья наших спортсменов и факторах, способствующих этому, невольно задаешь себе вопрос: неужели очаги хронической инфекции, хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей - это неизлечимая патология, наличие которой можно только констатировать? Если мы связываем очаги хронической инфекции у спортсменов со снижением у них иммунитета, что является проявлением дезадаптации, то мы должны выдвинуть новую теорию лечения этих очагов в практике спортивной медицины. Если же мы не делаем этого, то постоянно говорить о наличии у подавляющего большинства спортсменов заболеваний, которые успешно поддаются лечению, - это, на наш взгляд, не оценка состояния их здоровья, а оценка состояния здоровья нашей врачебно-физкультурной службы.
И в заключение хотелось бы еще раз отметить следующее. Какие бы глобальные проблемы и вопросы мы ни пытались сегодня ставить, наверное, правильнее всего подходить к ним таким образом, чтобы сама постановка проблемы или вопроса была началом пути, а еще лучше - ключом к их решению.
Список литературы
1. Громбах С.М. Вопросы охраны материнства, 1973, № 7,с. 3-7.
2. Земцовский Э.В. Соединительнотканые дисплазии сердца. СПб., 1998. - 96 с.
3. Костин В.И., Ю.И. Нестеров, И.В. Мячина. Инфаркт миокарда у спортсмена 18 лет //Клин. мед., 1991, №1, с. 97-98.
4. Мартынов А.И., О.В. Степура, О.Д. Остроумова. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и аномально расположенными хордами //Тер. арх., 1996, т. 68, №2, с. 40-43.
5. Мартынов А.И., О.В. Степура, О.Д. Остроумова и др. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца (по материалам 15-18-го конгрессов Европейского общества кардиологов) //Клин. мед., 1997, № 9, с. 74-76.
6. Методические рекомендации по организации и проведению отбора юных спортсменов. Кол. авт., ВНИИФК. М., 1984. - 24 с.
7. Оганов Р.Г., Е.С. Котовская, В.В. Гемонов. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями //Кардиология, 1994, № 10, с. 22-27.
8. Перечень заболеваний, препятствующих поступлению в школы спортивного профиля и училища олимпийского резерва: Метод. реком. М., 1988. - 20 с.
9. Перечень медицинских противопоказаний к приему абитуриентов в высшие учебные заведения. - М.: Медицина, 1977. - 72 с.
10. Степура О.В. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца: Автореф. докт. дис. М., 1995. - 48 с.