История становления клинической психологии

Введение. Исторические предпосылки возникновения понятия «психика». История клинической психологии. Психодиагностика. Педагогическое консультирование.
Психологическая интервенция (и особенно психотерапия) при психических расстройствах. Функции клинико-психологической интервенции. Структура клинической психологии Список литературы. Введение. Клиническая психология — область, пограничная между клини­ческой медициной и психологией. Это отражается как в самом назва­нии, так и в ее содержании. Важность ее для медицины уже никто не оспаривает. Современная клиническая практика требует восстанов­ления у больного не только соматического здоровья, но также опти­мального психологического и социального функционирования; бо­лее того, психологическое состояние человека самым активным образом влияет на его здоровье, зачастую обуславливает быстроту и качество выздоровления при заболеваниях. Поэтому в подготовке врача существенно возрос объем необходимых знаний, умений и навыков. Ведь современному врачу знания и умения в области пси­хологии так же необходимы, как знания и умения в области анатомии или физиологии. Кроме того, практическое здравоохранение уже требует привлечения к участию в лечебном процессе и специалис­тов гуманитарного профиля — клинических психологов, соци­альных работников. Психология необходима и каждому представите­лю новой профессии в медицине — менеджерам здравоохранения. Исторические предпосылки возникновения понятия «психика». Каждая конкретная наука имеет свои особенности, которые отли­чают ее от других дисциплин. Издавна явления, изучаемые психоло­гией, выделялись и отграничивались от других проявлений жизни как особые явления. Их особый характер усматривался в принадлежнос­ти к внутреннему миру человека, который существенно отличается от внешней действительности, от того, что человека окружает. Эти явления группировались под названиями "восприятие", "память", "мышление", "воля", "эмоции" и другие, в совокупности образуя то, что именуется психикой, внутренним миром человека, его душев­ной жизнью. Психология — это наука о психике человека, т.е. его внутреннем, душевном мире. Своим названием психология обязана греческой мифологии— мифу о любви простой смертной, земной женщины Психеи и Эрота, сына бо­гини Афродиты. Психея обрела бессмертие и стала равной богам, стойко выдержав все испытания, которые навлекла на нее разгневанная Афродита. Для греков этот миф был образцом истинной любви, высшей реа­лизацией человеческой души. Поэтому Психея — смертный человек, обретший бессмертие, — стала символом души, ищущей свой идеал. Однако само слово "психология" впервые появилось только в XVIII в. в работах немецкого философа Христиана Вольфа. Официальное офор­мление научная психология получила сравнительно недавно — в 1879 году, когда немецкий психолог В. Вундт открыл в Лейпциге первую лабораторию экспериментальной психологии. Психология возникла на пересечении естественных наук и филосо­фии, поэтому до сих пор точно не определено, считать психологию есте­ственной или гуманитарной наукой. Даже отрасли психологии иногда классифицируют в зависимости от того, тяготеют они к биологическим наукам (зоопсихология, психофизиология, нейропсихология) или обще­ственным (этнопсихология, психолингвистика, социальная психология, психология искусства). В целом психология относится к естественным наукам, хотя многие исследователи полагают, что психология занимает особое место в системе наук. Ей отводится особое место также и потому, что психика, как свой­ство самой высокоорганизованной материи — мозга, самое сложное, что пока известно человечеству. Кроме того, в психологии, в отличие от дру­гих наук, как бы сливаются объект и субъект познания. Те же психические функции и способности, которые служат нам для познания и освоения внешнего мира, обращаются на познание самого себя, своего "Я" и сами становятся предметом осознания и осмысления. Следует также отметить, что, исследуя самого себя, человек не только познает, но и изменяет себя. Можно даже сказать, что психология — это наука не только познающая, но и конструирующая, созидающая человека. Этимологически термин "психология" происходит от греческих слов "psyche" — душа и "logos" — учение. Однако выяснение спе­цифики явлений, которые изучает психология, весьма затруднено и их понимание зависит во многом от мировоззрения исследователей. По этим причинам исчерпывающего и всеми признанного опреде­ления психики до настоящего времени нет. Мысль о независимости души от тела и ее нематериальном проис­хождении возникла в древние времена. Еще наши предки предполагали, что в теле человека заключено другое невидимое существо ("тень"), занятое расшифровкой того, что поступает в органы чувств. Эту "тень", или "душу", наделяли способностью выходить на волю и жить собствен­ной жизнью во время сна, а также после смерти человека Прошлые цивилизации придумали себе богов и богинь, которые вмешиваются в жизнь людей, заставляя их влюбляться, злиться или быть смелыми. Душой наделялся и окружающий мир (анимизм, от лат. anima—душа). В шестом веке до н.э. греческие философы уже сознавали, что все эти представления основаны на мифах. Тем не менее, они были убеждены, что в каждом человеке есть нечто, по­зволяющее ему думать, волноваться . В решении проблемы взаимосвязи материи и духа постепенно определялись три точки зрения: материалистическая, идеалистичес­кая и дуалистическая. Материалистические взгляды на психику восходят к античной философии. Так, Демокрит (460-370 гг. до н.э.) утверждал, что все существующее, в том числе и душа, состоит из атомов — мельчай­ших и неделимых частиц. Вслед за Эмпедоклом (V в. до н.э.) он фактически признавал реальным внутренний мир как состоящий из вещественных микродубликатов внешних объектов. В наиболее завершенном виде атомистическое учение представле­но Аристотелем (384-322 гг. до н.э.), но он отрицал взгляд надушу как на вещество и в то же время не считал возможным рассматривать ее в отрыве от живых тел (материи), как это делали философы-идеалисты. Для определения природы души он использовал сложную философс­кую категорию "энтелехия ", которая означает существование чего-то. Поясняя свою мысль, Аристотель приводит такой пример: "Если бы глаз был существом живым, то душой его было бы зрение". Итак, душа является сущностью (энтелехией) живого существа, также как зрение является сущностью глаза как органа зрения. Таким образом, Аристотель выдвинул концепцию души как функ­ции тела, а не какого-то внешнего по отношению к нему феномена. Правда, он считал центром души сердце, куда стекаются впечатления из органов чувств. Впечатления образуют источник идей, которые в результате рассудочного мышления и подчиняют себе поведение че­ловека. По сути, он пытался совместить материалистические и идеали­стические взгляды на природу и происхождение души, так как был учеником Платона— наиболее яркого представителя философов-иде­алистов. Тем не менее, в философских взглядах Аристотеля на первое место выдвигаются мышление, знание и мудрость, а его мысль, что главной функцией души является реализация биологического суще­ствования организма, впоследствии закрепилась за понятием "психи­ка". И в современном материалистическом естествознании психика признается одним из главных факторов эволюции животного мира.
Идеалистические взгляды на психику также восходят к античной философии. Их представители (Платон и его последователи) призна­ют существование особого духовного начала, независимого от мате­рии. Они рассматривают психическую деятельность как проявление нематериальной, бесплотной и бессмертной души.
Материя и все материальные вещи считаются здесь существую­щими только в наших ощущениях и представлениях как загадочное проявление "абсолютного духа" или "всеобщей идеи". Таким обра­зом, идея объявляется в качестве первопричины всего существую­щего, а материальные вещи всего лишь ее воплощения. Иначе — здесь постулируется изначальное существование мира абстрактных идей — идей о сущностях предметов внешнего мира. Например, существует идея красоты, справедливости или добродетели, а то, что происходит на земле, в повседневной жизни людей, есть лишь отра­жение или "тень" этих всеобщих идей. Для приобщения к миру идей, душа должна освободиться от влияния тела и не доверять слепо орга­нам чувств. Заботиться о здоровье души надо намного больше,чемо здоровье тела, так как после смерти душа уходит в иной мир —мир духовных сущностей. Платон был учеником Сократа (470-399 гг. до н.э.), а последний проповедовал свои взгляды устно, в форме бесед. В последующем и все произведения Платона были написаны в форме диалогов, где главное действующее лицо — Сократ. В текстах Платона его соб­ственные идеи органически связаны с взглядами Сократа. Если посмотреть на учение Сократа и Платона с современных позиций и подойти к ним как к ярким и точным художественным метафорам, то можно обнаружить, как пишет Ю.Б. Гиппенрейтер (1996), что "мир идей", который противостоит индивидуальному со­знанию конкретного человека, существует до его рождения и к кото­рому каждый из нас приобщается с детства, — это мир духовной культуры человечества, зафиксированный в ее материальных носи­телях, прежде всего в языке, в научных и литературных текстах. Это есть мир человеческих ценностей и идеалов. Если ребенок развива­ется вне этого мира (а такие истории известны — это дети, вскорм­ленные животными), то его психика не развивается и не становится человеческой. Представления о душе как направляющем, нравственном начале жизни человека долгое время "экспериментальной психологией " не принимались. Только в последние десятилетия духовные аспекты жизни человека стали интенсивно обсуждаться в психологии в связи с такими понятиями, как зрелость личности, здоровье личности, лич­ностный рост, а также и многое другое из того, что сейчас обнаружи­вается и перекликается с этическими следствиями учения о душе античных философов. В эпоху Средневековья учение о душе полностью отошло во вла­дение религии, которая наложила запрет на попытки научного исследо­вания души человека. Душа объявлялась божественным началом, пред­ставляющим собой тайну для смертных, поэтому сущность человека должна постигаться не через разум, а через незнание и веру в догматы. На протяжении 11 столетий интеллектуального средневековья возникало множество философских школ, которые активно поддер­живали богословие, считая естественные науки ограничением боже­ственной власти, стоящей над человеческим разумом. Из других фи­лософских учений того времени наиболее известным является схоластическое учение. Своего расцвета оно достигло в XIII веке благодаря Фоме Аквинскому (1228-1274 гг). Схоласты проповедо­вали учение, основанное одновременно и на богословии, и на доктри­не Аристотеля. Они пытались таким образом объяснить мир с помо­щью разума, "озаренного верой". Роль ученого они видели в том, чтобы раскрыть упорядоченность и иерархическое устройство со­зданного Богом мира. Хотя, начиная со второго века до н.э. уже считалось установленным, что душа помещается в мозге, но филосо­фы без конца вели умозрительные споры о ее природе и способе влияния на поведение человека. Дуалистические взгляды в психологии (взгляды о независимос­ти и самостоятельности существования в мире двух начал: материи и духа), также уходящие корнями в доисторические времена, активно развивал французский философ, психолог и математик Рене Декарт (1596-1650). Он считал, что человек состоит из нематериальной души и мате­риального тела. Главный признак души — наличие сознания, сущно­стью которого является моральный выбор посредством мышления и воли. У животных нет души, так как у них нет сознания. Декарт счита­ет тело машиной и в объяснении ее работы, т.е. физиологических процессов и простых поведенческих актов, он не находит необходи­мости привлечения "души разумной", которая наделена сознанием, волей и желаниями. Таким образом, Р. Декарт в области физиологии предвосхитил учение о рефлексах. Любое знание, по мнению Декарта, должно выводиться методом логического рассуждения. Так что если задаться целью найти истину, все следует подвергать сомнению. Рассуждая таким образом, можно даже прийти к выводу, что на свете ничего не существует. Однако сомне­ние в этом все же остается. Значит, сомнение является верным призна­ком того, что мы мыслим. А если я "мыслю, следовательно, суще­ствую" ("cogitio ergo sum") и у меня есть сознание этого. Первое, что обнаруживает в себе человек, — его собственное сознание. "Мыс­лить", по Декарту, значит не только понимать, но и желать, воображать, чувствовать. Психология конца XIX в., восприняв дух идей Декарта, сде­лала своим предметом изучение сознания, а основной задачей психоло­гии объявлялось изучение состояний, свойств и содержаний сознания. Р. Декарт считается родоначальником рационалистической фило­софии, а в математике он ввел алгебраические обозначения, отрица­тельные числа. Латинский вариант его имени — Ренатус Картезиус, отсюда термины "картезианская философия", "картезианская интуи­ция" и т.п. История клинической психологии. Зарождение научной клинической психологии можно отнести к концу XIX в., когда Вильгельм Вундт основал Институт экспериментальной психологии в Лейпциге. В этом институте наряду с другими обучались и работали те психологи, которые сегодня по праву считаются основателями клинической психологии. Так, в частности, у Вундта обучался американец Лайтнер Уитмер (1867-1956), который ввел понятие клинической психологии (Routh, 1994). После получения ученой степени в Лейпциге он вернулся в США и работал на факультете психологии Пенсильванского университета. В 1896 г. он основал первую психологическую клинику при университете Пенсильвании; в этом заведении, которое сегодня назвали бы консультационно-педагогическим центром, в основном обследовались и лечились дети со слабой успеваемостью. В 1907 г. Уитмер учредил журнал «The Psychological Clinic». Понятие клиническое он взял из медицины, не подразумевая под этим ни медицинскую психологию, ни клинику в смысле места, где занимаются психологической деятельностью, а имея в виду только работу с отдельными конкретными случаями. Хотя Уитмер и дал название новой науке, он практически не повлиял на даль­нейшее развитие этой дисциплины. В 1917 г. несколько специалистов по клинической психологии основали Американскую ассоциацию клинических психологов, которая в 1919 г. вошла в Американскую психологическую ассоциацию как клиническая сек­ция; в результате понятие клинической психологии стало определять профессиональ­ный статус, притом что определения самой клинической психологии еще не было. Наряду с понятием клинической психологии было введено используемое до сих пор в англоязычных странах понятие Abnormal Psychology (в журнале «Journal of Abnormal Psychology», выходящем с 1907 г.), которое отчасти применяется как синоним клини­ческой психологии, а отчасти используется для психологических дефиниций и этио­логических теорий психических расстройств.
Из лаборатории Вундта вышел и немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856-1926), который уже в 90-е гг. XIX в. пытался применить экспериментальные подходы, используемые в психологии, к решению проблем психиатрии и этим дал мощный . импульс для развития клинической психологии. Крепелин решительно отказался от спекулятивных подходов, бытовавший в психопатологии того времени, и подчерки­вал необходимость экспериментальных исследований в психиатрии. Большую роль в развитии клинической психологии, особенно немецкоязычной, сыграл другой медик, а именно Зигмунд Фрейд (1856-1939), открыв сферу психотерапии для не медиков и ;, значительно продвинув вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств. Сначала он, как и Крепелин, стоял на естественнонаучной позиции, но впоследствии обратился к герменевтическому, понимающему подходу.
Можно считать, что Крепелин и Фрейд (и тот и другой — медики, а не психологи) дали сильнейший толчок развитию немецкой (и международной) клинической пси­хологии. Но, кроме того, эти два имени знаменуют и два различных понимания кли­нической психологии, которые и по сей день нередко противостоят друг другу как в науке, так и в практике: Крепелин был сторонником эмпирической клинической пси­хологии, а Фрейд — приверженцем герменевтического научного подхода, нашедшего наиболее яркое выражение в глубинной психологии. Как подчеркивают многие эксперты (ср. Ash & Geuter, 1985), в немецкоязычных странах понятие клиническая психология в узком смысле, как название особой науки или профессии, долгое время не было особенно распространено. Однако уже в первой половине XX в. клиническая психология была имплицитно представлена следующи­ми областями науки. Психодиагностика. Вопросы клинической психологии решались главным образом в сфере психодиагностики; существенный импульс для развития этой области дал, в частности, Бине, один из создателей диагностики интеллекта. Во время обеих ми­ровых войн значительно продвинулась вперед диагностика пригодности к строевой службе, что очень способствовало распространению диагностики в целом и, в частности, клинической диагностики. Педагогическое консультирование. На базе психодинамических подходов Фрей-L. а Ц Адлера, а также клинико-психологических разработок Уитмера уже очень рано да^ыли созданы консультационно-педагогические центры (Пенсильвания 1896, Вена ^•gi9, Мюнхен 1922). Наряду с психотерапией глубиннопсихологической ориентации ^Д|ЦагрП1ческое консультирование долгое время оставалось единственной областью ^^^^рвенции, открытой для клинических психологов. Сфера деятельности педаго-^^^мЕ^01'0 консультирования иногда описывалась понятием психагогика (например, Адлер, Шульц-Хенке). Под этим термином подразумевалась активная интервенция, которая была ограничена определенным сроком и применялась при психических рас­стройствах и нарушениях поведения. Консультирование в процессе оказания психологической помо­щи подразумевает совместное обсуждение врача, клинического пси­холога, с одной стороны, и пациента или клиента, с другой, воз­никших у человека проблем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование индивида о его индиви­дуально-психологических качествах, специфических типах реагиро­вания, методах саморегуляции. Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к психологи­ческим проблемам, фрустрациям и стрессам с целью обучения спо­собам восстановления или сохранения эмоционального комфорта в критических жизненных ситуациях. Диагностические процесс в структуре психологического консуль­тирования включает клиническое интервьюирование (см.главу 1) и использование батареи экспериментально-психологических методик для определения особенностей функционирования психических процессов и параметров индивидуальности. Существенным при консультировании в практическом отношении является процесс ин­формирования человека об объективных параметрах его психичес­кой деятельности и свойствах индивидуальности, а также обучение способам психической саморегуляции. Информирование клиента представляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает не только беспристраст­ное преподнесение фактов, но и учет возможных реакций человека на информацию о себе. Существует несколько стратегий информи­рования, принципиально различающихся степенью использования оценочных категорий, фокусировкой и используемой терминологией. Учитывая тот факт, что клинический психолог или врач получа­ют в процессе обследования клиента (пациента) достаточно боль­шое количество объективных данных, возможна различная фокуси­ровка при информировании. Можно фиксировать внимание на: а) явных отклонениях функционирования организма и психики; б) всех имеющихся отклонениях; в) отклонениях, которые индивид способен осмыслить и изменить; г) всем спектре проявлений — и нормальных и аномальных; д) нормативных признаках и проявле­ниях. Известны три подхода при фокусировке внимания и инфор­мировании человека: оптимистическая, пессимистическая и нейт­ральная. Одна и та же информация может быть воспринята как по­ложительная, отрицательная или индифферентная. Классическим примером может служить информирование о количестве жидкости в стакане воды: 1) стакан наполовину полон, 2) наполовину пуст или 3) жидкость в стакане занимает половину объема. Возможен выбор различных объектов фокусировки внимания человека в про­цессе оказания психологической помощи. Это могут быть отдельные функции или деятельность всего организма и личности («У Вас качественно нарушен процесс мотивационного опосредования дея­тельности и изменена иерархия ценностей» или «У Вас отмечаются существенные отклонения в поведении, вследствие акцентуаций ха­рактера и нарушения волевой регуляции деятельности»). \ В процессе информирования отмечается различный подход не толь­ко к фокусировке, но и к описанию и оценке выявляемых в про­цессе интервьюирования и диагностики клинических феноменов. Возможны оценочный или описательный подходы. В первом случае информирование включает оценочные категории (адекватный-не­адекватный, нормальный-патологический, здоровый-больной, де­фектный и т.д.). Во втором психолог или врач при информировании стараются избегать оценочных категорий и ориентируется лишь на описание клинических феноменов, предоставляя в случае необхо­димости многовариантность истолкования полученных фактов. Существенным в процессе информирования является также ис­пользуемая клиницистом (психологом или врачом) терминология. Он может применять специфическую научную терминологию и даже жаргон («разноплановость мышления», «использование каузальной атрибуции» и пр.), непонятные обследованному, или, учитывая язы­ковые и иные параметры клиента, делать заключение на обыден­ном языке. Психологическая интервенция (и особенно психотерапия) при психических рас­стройствах. Надо сказать, что начиная с рубежа веков психотерапией получили пра­во заниматься и «глубинные» психологи, так что психологов уже давно можно идеи- | тифицировать как терапевтов. Однако подготовка специалистов по глубинной психо- I логии довольно редко осуществлялась в рамках университетского образования. Как ! правило, психологи, закончив соответствующие образовательные учреждения, прохо­дили дальнейшую специализацию, и такая форма профессиональной подготовки яв­ляется общепринятой по сей день. Научная психология мало принимала во внимание глубинную психологию в плане образования и профессиональной сферы деятельности и даже боролась с ней (Fallend, Handlbauer, Kienreich, Reichmayr & Steiner, 1985), по­этому специалисты этого профиля нередко ассоциировались не с психологией, а с пси­хоанализом и другими глубиннопсихологическими школами; в результате и психоте­рапия не считалась прикладной дисциплиной психологии.
Хотя в США понятие клинической психологии вошло в обиход уже в начале XX в., в немецкоязычных странах оно появляется только около середины столетия. В 1946 г. . Гельпах издал книгу под названием «Клиническая психология»; при этом он понимал под клинической психологией психологию соматических болезней (особенности пси­хики и поведения при соматических заболеваниях). Начиная с 1950-х гг. в немецко­язычных странах появляются книги под названием «Клиническая психология». Так, Е. Штерн в 1950-е гг. выпускает в свет трехтомное пособие по клинической психоло- , гии; примерно в то же время выходит учебник по клинической психологии Мейергоф-фа (ср. Schrami, 1969). Первыми учебниками по клинической психологии, в которых это понятие соответствует сегодняшнему и которые обращены в первую очередь к пси­хологам и студентам, изучающим психологию, можно считать труды Шрамля (1969, 1970; Schrami & Baumann, 1974,1975). В этих учебниках вводится новое определение клинической психологии, выраженное через психотерапевтические методы, близкие к психологии: «разговорная психотерапия» (клиенто-центрированная психотерапия) и «поведенческая терапия». Основателем «разговорной психотерапии» является Карл Роджерс (см. «Counseling and psychotherapy», 1942), и с 1950-х гг. она получает широ­кое распространение в Америке. В начале 60-х гг. в Гамбургском университете (Герма­ния), в рамках факультета психологии Р. и А. Тауш (R. Tausch, A. Tausch) начинают внедрять «разговорную психотерапию». Немного позднее — с 1950-х гг. — благодаря специалистам из США, Англии и ЮАР (см. Margraf, 1996) стремительно развивается поведенческая терапия и начиная с 1960-х гг. оказывает мощное влияние и на практи­ку. С середины 1960-х гг. поведенческая терапия получает распространение и в немец­коязычных странах.
С начала 1970-х гг. в немецкоязычных странах значение клинической психологии постоянно растет — и как прикладной дисциплины в науке, и как аутентичной про­фессии. Благодаря развитию множества новых психотерапевтических методов акцент в работе клинических психологов переместился с диагностики на терапию. Измене­ния в концепциях здравоохранения привели к тому, что психологи с их широкой ком­петенцией вошли также во многие учреждения здравоохранения (см. главу 19), в ре­зультате чего к задачам терапии добавились задачи профилактики и реабилитации. С середины 1980-х гг. клиническая психология проникает в сферу соматической медицины: было введено понятие поведенческая медицина (Behavioral medicine) и тем самым создано поле исследовательской и профессиональной деятельности, где тоже значительно преуспели психологи. Дальнейшее расширение понятия клинической психологии произошло в конце 1980-х гг., когда появилась психология здоровья. Нынешняя ситуация характеризуется все более четким разделением клинической психологии на частные области, что ведет к специализации как в науке, так и в прак­тике. Клиническую психологию как профессиональную сферу (включая образование, специализацию и повышение квалификации) мы будем подробно рассматривать в главе 19. Функции клинико-психологической интервенции. Методы клинико-психологической интервенции можно отграничить от методов.^^Я пятых в педагогической психологии, психологии -труда и организационной псих|яЯ гии, если обозначить специальные функции интервенции. Важнейшими из них н^Н годняшний день считаются (1) гигиеническая и профилактическая функция, (2^Н чение/терапия (в том числе психотерапия) и (3) функция реабилитации. .^|^1 • Функция гигиены и профилактики. Эти две функции трудно четко разграничим Функция гигиены представляет масштабные санитарные мероприятия и спо^Н ствует психическому, физическому и социальному здоровью. Сегодня ее о^уи сят иногда к сфере «психология здоровья»; кроме того, она укладывается в^И лее широкие рамки общественного здоровья (Public Health), а также час]*^И сферы здравоохранения (ср. главу 19). Функция профилактики — это те и|^м ды и стратегии интервенции, которые помогают предотвратить расстроили ' в то время как гигиена направлена на сохранение и укрепление здоровья-уД^И ' ' филактические мероприятия призваны снизить показатели заболеваевдС^И '' • Профилактические мероприятия могут .быть специфическими, то есть ори^^р В- поваться на конкретные расстройства (например, токсикоманию), или неспеци-W фическими, способствующими душевному здоровью вообще. К функции профи-r) лактики мы относим и кризисную интервенцию, так как она помогает адаптиро- •I' ваться в трудных, критических жизненных ситуациях и тем самым предотвратить В' возникновение расстройств (ср. главу 21). Цфункция лечения/терапии (в том числе психотерапии). Цель этой функции — IE- терапия расстройств и тем самым снижение числа заболеваний. С точки зрения В| административного здравоохранения имеются в виду расстройства, облада-f юшие характеристиками болезни и поэтому требующие лечения. Используемое К иногда понятие «психотерапия» охватывает только часть этой функции (см. В!. также рис. 3), так как в него не входит лечение нарушений основных психиче-Ц. ских функций, например тренинг памяти после нейрохирургического вмеша-И| тельства. Понятие психотерапии относится к частному множеству этой функции ^В интервенции и касается терапии нарушенных психических паттернов функцио-^В нирования и воздействия на нарушения, возникающие в интериндивидуальной Hf плоскости. Итак, все интервенции, которые можно подвести под эту функцию, •I мы рассматриваем как терапевтические и используем для этого главное поия- •I тие — «терапия». f d^' функция реабилитации. В самом широком смысле, цель реабилитации — пр-И^, мочь человеку заново в полном объеме включиться в работу, социальную сфе- •||, ру и общество, после того как появилось расстройство либо болезнь или если Н|; имеется физическая либо умственная недостаточность (Badura & Lehmann, ^[ 1988). Благодаря этому долговременные последствия какого-то расстройства ^f или болезни должны быть либо (1) предотвращены, либо (2) — при хрониче-^»/ских, неизлечимых расстройствах — смягчены или сведены к минимуму. Ре-^К абилитационные мероприятия тоже могут снизить частоту заболеваний (ср. гла- •'. ву 23). Еще одна функция реабилитации — предотвращение рецидивов, и в этом ^fi- смысле она включает в себя также и профилактику. •Профилактика, терапия/психотерапия и реабилитация соответствуют по времени ^(упреждению, развитию и лечению расстройств, включая возвращение в привыч-в^социальную среду. Каплан (Caplan, 1964) называет эти функции первичной, вто-уаюи и третичной профилактикой. Мы предпочитаем использовать понятие «про-щдактика» только для обозначения первичной профилактики, а для двух других ис-дЦьзовать понятия «лечение» и «реабилитация». •рри всех функциях (гигиена и профилактика, терапия/психотерапия и реабили-ЭЦия) первоочередной целью воздействия может быть или непосредственно психи-|0сая сфера, или опосредованно — соматическая (см. раздел 2.3). Последнее имеет в|то, например, тогда, когда посредством профилактической интервенции необхо-^о улучшить «здоровое поведение», чтобы снизить риск сердечных заболеваний. ДЗаять при этом можно непосредственно на тенденции эмоций и поведения, имея Крредованную цель — снижение риска соматических заболеваний.
Структура клинической психологии Клиническую психологию можно структурировать двояким образом: выделить в ней .общие аспекты, характерные для всех расстройств, и частные аспекты, свойственные конкретным расстройствам: Общие аспекты. Многие проблемы клинической психологии имеют место при са­мых разных расстройствах, поэтому часто предлагается структурирование, незави­симое от групп расстройств. Бастин (Bastine, 1990) предлагает следующие аспекты:
патопсихология (симптоматология, этиология, прогноз, классификация, эпидемиоло-* гия); психодиагностика; психологическая интервенция; психосоциальное здравоохра­нение. В нашем учебнике излагаются следующие общие аспекты: общие основы, клас­сификация, диагностика, эпидемиология, этиология/анализ условий возникновения, интервенция. Частные аспекты. Параллельно классификации по общим аспектам клиническую психологию можно структурировать по конкретным расстройствам. Если на первом плане стоят психические расстройства, то часто используются классификационные, единицы по системам МКБ или DSM (см. главу 6); если соматические болезни, то мы .пользуемся классификацией, принятой в медицине (например, гинекология, кожные болезни), синдромами (например, болевой) или диагнозами (например, рак, сахарный диабет). Структурирование, предпринятое в настоящем учебнике, шире традицион­ных классификаций расстройств. Нам представляется, что это особенно важно, так как расстройства следует структурировать не только на основе синдромов или диагнозов (как это сделано, например, в МКБ, DSM); в клинической психологии необходимо : : учитывать знания из других областей психологии (особенно общей психологии). По­этому мы рассматриваем расстройства с различной степенью разрешения и в двух пер­спективах — внутри- и межличностной (рис. 1.1): • внутриличностная — расстройства при нарушении психических функций и пат'-тернов функционирования; • , межличностная — расстройства при нарушении в системах на различных уров­нях (пара, семья, школа, производственная организация, община и т. д.). 1) На самом первом уровне находятся расстройства отдельных психических функ­ций человека. Психические функции можно соотнести в первую очередь с категориями общей психологии (мышление, научение, восприятие и т. д.; Spada, 1992). Но иногда. если на переднем плане стоят психофизиологические проблемы, имеют значение и физиологические функции. • 2) Более сложная ступень —расстройства паттернов функционирования. В общей психологии разрабатываются комплексные модели, которые охватывают несколько Рис. 1. Внутри- и межличностная плоскости интервенции отдельных функций. Исходя из этого в качестве классификационных единиц предла-'гаются либо нарушения разных паттернов функций, либо разные нарушения одного комплексного паттерна функционирования. Так как в общей психологии модели пат­тернов функционирования не настолько хороши, чтобы они могли послужить образ­цом для создания моделей клинических расстройств, эта плоскость разрабатывается в терминологии синдромов или диагнозов. В нашем учебнике речь идет о психических расстройствах, поэтому мы ориентируемся на МКБ и DSM (например, депрессивное расстройство, шизофрения). 3) За пределами внутриличностной системы индивида лежат межличностные (ин-терперсоналъные) системы, то есть системы, объединяющие две или более личностей (пара, семья, школа, производственная организация, община и т. д.); расстройства можно исследовать и в этой плоскости. Эта сфера тесно связана с уже существующи­ми отраслями психологии (педагогическая психология, психология труда и органи­зационная психология), поэтому в клинической психологии они часто вообще не об­суждаются или затрагиваются лишь вскользь. Объединив общие и частные аспекты расстройств, мы получим двухмерную мат­рицу клинической психологии (рис. 1.2). Ориентируясь на. расстройства в целом, мы выбираем общий угол зрения, но не отрицаем при этом дифференциальных различий (для отдельных функций и т. д.). Здесь надо отметить, что в одних тематических раз­делах (этика, теория науки, понятия болезни) дифференциальные аспекты представ­лены меньше, в других (классификация, диагностика, эпидемиология, этиология, ин­тервенция) — больше. И напротив, при рассмотрении отдельных видов расстройств мы применяем к какому-то конкретному расстройству общие аспекты: например, за­нимаясь тревожными расстройствами, мы обсуждаем их классификацию, диагности­ку, эпидемиологию, этиологию/анализ условий возникновения и интервенцию. Список литературы. 1. Клиническая психология под ред. М. Перре, У. Бауманна. 2. Клиническая и медицинская психология. Мендевич В.Д. 3. Введение в клиническую психологию. Сидоров П.И, Парняков А.В.