1. Введение.
2. Необходимость перехода к ОМС в России.
3. Структура и формы медицинского страхования.
4. Система ОМС в России (на примере Воронежской области).
Введение
Изменения в конце ХVIII в. во многих странах экономической ситуации и общественных взаимоотношений привели к образованию на предприятиях обществ взаимной солидарности. Они возникали на добровольной основе и представляли собой целевые фонды, созданные посредством отчислений от заработной платы работниками данных предприятий некоторой суммы, средства которых предназначались для оплаты лечения и компенсации потерь заработка, вызванных болезнью.
Так как ОМС, как и система социального страхования в целом, требовало определенного, достаточно высокого уровня организации общества и развития производственных сил, то его формирование, развитие и выделение как социального института происходило очень медленными темпами на протяжении многих десятилетий.
Впервые ОМС, преобразовавшись из добровольного, возникло в 1845 г. в Пруссии. В то время оно охватывало лишь 20% рабочего населения и сравнивая с сегодняшними стандартами было далеко от совершенства.
Позже законы об ОМС стали появляться и в других экономически развитых странах мира. Причем их создание осуществлялось лишь благодаря жестким требованиям работников и профсоюзов. Так в 1866 г. в России вышел закон, обязывающий предпринимателей, имеющих более 200 наемных рабочих, строить больницы с бесплатным лечением из расчета 1 койка на каждые 100 работников.
С 1883 г. система ОМС была установлена почти в каждой стране, но она продолжала зависеть лишь от владельцев фабрик и заводов и никак не финансировалась государством.
переход к обЯЗАТЕЛЬНОМУ медицинскому страхованию в России
Как известно, в России до конца 1991 г. существовала только государственная медицина, работа которой в рамках бывшего Союза была эффективной и не требовала каких-либо конструктивных изменений. Средства аккумулировались в государственном бюджете откуда, в зависимости от потребностей, перераспределялись на более низкие уровни управления. Целенаправленность использования администрацией выделенных средств строго контролировалась государством, что, несомненно играло большую положительную роль. Но существенным недостатком бывшей системы финансирования здравоохранения, который заметно не проявлялся в социалистический период в силу ряда политических и экономических причин, было то, что распределяемая из государственного бюджета сумма была динамической величиной и изменялась в соответствии с оставшимися в бюджете средствами, то есть финансирование медицины происходило по остаточному принципу: чем больше оставалось средств в бюджете, тем больше получала медицина, и наоборот, чем больше ресурсов съедали другие программы, тем хуже жилось медицинским учреждениям.
Но эти отрицательные стороны не проявлялись резко до тех пор, пока не произошел развал СССР и не были разрушены производственные связи. В этот период наблюдался резкий спад производства, доходные статьи уменьшались, а т.к. социальная сфера не пользовалась особыми приоритетами то, поступление средств в эту область резко сократилось. Существующая система финансирования требовала конкретных изменений.
структура и формы медицинского страхования
Сегодня существует две формы медицинского страхования населения, это добровольное и обязательное медицинское страхование, которые в определенном соотношении существуют сейчас в каждом цивилизованном государстве.
Добровольное медицинское страхование является лишь чисто коммерческим предприятием и минимально регулируется государством, поэтому страховаться в таких организациях — это дело выбора каждого гражданина. Совершенно противоположным свойством обладает обязательное медицинской страхование Обязательное медицинское страхование - это одна из составляющих частей социальной политики государства, основными принципами которого являются:
- равенство для всех граждан в доступности и качестве предоставляемых услуг;
- гарантируемый минимум услуг (задачей любого правительства является гарантия установления и расходования минимальной доли ВВП, что порождает проблему контроля за эффективным и целенаправленным использованием этих ресурсов);
- права граждан на свободный выбор страхующей организации, медицинского учреждения и врача.
- Рассмотрим существующие системы финансирования здравоохранения в экономически развитых странах. Всего существует три типа таких систем:
- централизованная;
- децентрализованная;
- смешанная.
Так, при национальном здравоохранении, то есть здравоохранении полностью зависящим от государства, на его нужды расходуется около 6% от ВВП страны. Аккумулирование средств происходит за счет отчислений определенного процента от прибыли предприятий в государственный бюджет, откуда они перераспределяются по статьям расходов в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Такая система поддержки и финансирования здравоохранения существует в Великобритании, Дании, Италии, Ирландии.
Другая, совершенно противоположная система финансирования сложилась в США. Она основана в большей степени на частной оплате медицинских услуг в сочетании с сильно развитой системой добровольного медицинского страхования (Синий Щит и Синий крест). Население США в среднем оплачивает 60% всех затрат по лечению, причем, 95% в стоматологии и 50% в больницах. Несмотря на это, государственные расходы на медицину самые высокие среди стран мира- 14% ВВП страны. Прежде всего это связано с высоким экономическим развитием страны, но также нельзя упускать из внимания тот факт, что частные платежи идут в большей степени на оплату гонораров медицинским работникам и лишь небольшая доля - на развитие медицины в целом, что и компенсирует государство посредством своих отчислений.
Третий тип системы существует в Японии, Франции, Голландии, Германии и Канаде. Страховая медицина этих стран основана на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников и работодателей. Сумма этих средств составляет 7-9% от ВВП данных стран. Эффективность данной системы финансирования достигается путем тщательной разработки целевых программ на территориальном уровне и жесткого контроля со стороны государства. Средства, собранные с предприятий и работников, остаются в местных бюджетах, куда вносятся и средства, распределенные из государственного бюджета. Учитывая большую заинтересованность и наиболее ясное понимание проблем здравоохранения на местном уровне, данные ресурсы используются самым эффективным образом.
система омс в россии
(на примере воронежской области)
В соответствии с “законом о медицинском страховании граждан РФ” медстрахование нашей страны существует параллельно в двух видах: обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и призвано обеспечить гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи.
В качестве субъектов МС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медучреждение.
Страхователями для неработающего населения являются органы государственного управления, местная администрация; для неработающего — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД.
В роли страховой медицинской организации выступают не государственные юридические лица, имеющие лицензию на медицинское страхование. На начало февраля 1996 г. по Воронежской области было зарегистрировано 8 страховых компаний: “Аско-мед”, “Атом-мед”, “Веасо-мед”, “Медисса”, “Белый щит”, “Здоровье”, “Полис-мед” и “Инко-мед”.
Основной задачей данных организаций является осуществление территориальной программы ОМС и осуществления контроля и качества медицинских услуг.
Основной задачей ТФ ОМС является аккумулирование страховых взносов, финансирование СМО и их контроль.
Также ТФ ОМС и СМО занимаются разработкой тарифов на оказание услуг в медицинских учреждениях области.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:
- средства федерального и местного бюджета (60%);
- стредства федерального и местного фонда ОМС (40%);
- средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъеутов;
- личные средства граждан;
- доходы от финансовой деятельности.
ТФ ОМС обеспечивают финансирование своих филиалов и страховых компаний по утвержденным среднедушевым нормативам, а страховые медицинские организации перераспределяют полученные средства по МУ, находящимся в их ведомстве. Причем ТФ ОМС Воронежской обл. вправе использовать на свой аппарат 5% от средств фонда, а СМО — 3% от предоставленной суммы.
При недостатке средств из местного бюджета, страховые взносы дотируются за счет вышестоящих бюджетов.
Схема финансирования ЛПУ в России.
Закон разрешает размещать 50% временно свободных средств территориальных фондов ОМС и СМО размещать в банковских депозитах и инвестировать в высоколиквидные государственные бумаги. Причем доходы от инвестирования, в случае их неиспользования на покрытие расходов ЛПУ являются доходом СМО.
Обратимся к письму исполнительной дирекции ФФ ОМС от 27.11.95 №27-159: ”Материалы проверок, проведенных в 94-95 годах свидетельствуют о фактах необоснованного размещения временно свободных средств в коммерческих банках, а также приобретение негосударственных ценных бумаг.”
Что означает “необоснованное размещение”? То что средства размещались в банках в то время, когда необходимо было платить, то есть по существу они не являлись “временно свободными”, этим как раз и можно объяснить задержки в заработной плате медиков. А теперь давайте представим, что страховые компании вложили свои резервы в коммерческую организацию типа “МММ” и к сроку выплат лишились всех своих средств. Как это отразится на населении?
В законе сказано, что каждый гражданин, страхователь или медицинское учреждение вправе выбирать любую страховую медицинскую организацию, имеющую право заниматься ОМС. Но на самом деле предприятие может обратиться в одну страховую организацию, закрепленную за этим районом. Кто проводил такое разделение нам к сожалению не известно.
И еще один факт, который заставляет задуматься. “Имеются попытки изъятия финансовых средств внебюджетного ТФ ОМС, необоснованного регулирования его деятельности, а также случаи, когда решениями администрации руководителям ТФ предлагается использовать финансовые средства в качестве учредительных взносов в коммерческие структуры, направлять на финансирование агропромышленного комплекса и т. п.
Все это говорит о неэффективности существующей системы ОМС и о потребности изменения принципов ее функционирования. Может быть, было бы целесообразно снова вернуться к централизованному управлению медицинскими организациями, но с другой системой распределения — не используя остаточный принцип бывшего Союза и посреднические услуги существующей системы.