Современные представления о клещевых боррелиозах

План: 1. Общая характеристика зоонозных инфекций 2. Энцефалит клещевой А. Этиология Б. Патогенез
В. Клиническая картина Г. Лабораторная диагностика Д. Лечение 3. Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) А. Этиология Б. Патогенез В. Клиническая картина Г. Лабораторная диагностика Д. Лечение 4. Список литературы 1. Зоонозы – инфекции, общие для человека и животных в естественных условиях. В отечественной медицинской литературе зоонозами принято называть большую группу инфекционных и инвазионных болезней человека (более 100 нозологических форм), при которых резервуаром и источником инфекции служат различные виды домашних и диких млекопитающих и птиц. Именно они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида. Организм человека служит для возбудителей зоонозов неспецифическим хозяином, заражение его происходит эпизодически и, как правило, человек становится для них биологическим тупиком. Являясь иногда источником инфекции, человек никогда не служит резервуаром возбудителей зоонозов. Серия инфекционных заболеваний людей заканчивается гибелью возбудителя при самопроизвольном затухании эпидемического процесса. По этиологии зоонозы разделяют на бактериальные (бруцеллез, чума, туляремия, хламидиозы, боррелиозы и т. д.), вирусные (геморрагическая лихорадка, бешенство) и прионные (скрепи) инфекции. Зоонозы также подразделяют по способности возбудителей циркулировать среди домашних, а также синантропных (бруцеллез, ящур, орнитоз и др.) и диких (клещевые риккетсиозы, клещевые боррелиозы, бешенство и др.) животных. Заболевания, резервуаром которых становятся дикие животные, называют природно-очаговым. Очаги заболеваний, связанные с домашними животными или синантропными грызунами, называют антропургическими. Клещевой энцефалит и болезнь Лайма относятся к природно-очаговым инфекциям и имеют, в основном, трансмиссивный путь заражения. Трансмиссивные (кровяные) инфекционные болезни вызывают возбудители, первично локализующиеся, а в дальнейшем и циркулирующие в кровотоке. Введение возбудителя из зараженного организма происходит только с помощью кровососущих членистоногих-переносчиков (в данном случае – клещей). 2. Энцефалит клещевой весенне-летний (ENCEPHALITISACARINA) Энцефалит клещевой – острая природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция с преимущественным поражением ЦНС. А. Этиология. Возбудитель – РНК-геномный арбовирус рода Flavivirus семейства Flaviviridae. У вируса определены антигенные варианты, вызывающие различные клинико-эпидемиологические формы заболевания. Специфика антигенных свойств возбудителя позволяет отличать его в серологических реакциях от других арбовирусов. В пределах одного антигенного варианта продемонстрирован клональный характер изменчивости вируса клещевого энцефалита. Вирус культивируют на куриных эмбрионах и клеточных культурах. Вирус длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим – 60 С и ниже), в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение разрушает его через 2 минуты, а в горячем молоке при 60 С вирус погибает через 20 минут. Инактивирующее действие также проявляют ультрафиолетовое облучение, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие вещества. Б. Патогенез. При трансмиссивном пути заражения возбудитель проникает в организм человека через кожу (укусы иксодовых клещей), при алиментарном – через слизистые оболочки ЖКТ. Первичная репликация вируса происходит в области входных ворот в течение инкубационного периода заболевания. Развитие клинических проявлений болезни совпадает с началом лимфогематогенного диссеминирования вирусов в лимфатические узлы, внутренние органы и ЦНС. Механизм цитопатического действия вируса на нервные клетки пока остается недостаточно изученным. Полагают, что после поступления в ЦНС вирус фиксируется на клетках, вызывая мезенхимально-воспалительную реакцию с развитием отека, расширением и полнокровием сосудов, гемморагиями, нарушениями микроциркуляции крови и ликвородинамики. Процесс захватывает серое вещество в различных отделах головного и спинного мозга, в первую очередь двигательные нейроны, корешки периферических нервов, мягкие оболочки мозга. Некробиоз нервных клеток наиболее активен в ретикулярной формации, ядрах черепных нервов, в передних рогах шейного отдела спинного мозга. Клинически указанные повреждения проявляются развитием вялых парезов и параличей. При алиментарном заражении вирус гематогенным путем быстро проникает во внутренние органы, где происходит его репликация. В дальнейшем вследствие вторичной вирусемии аналогичным путем происходит поражение ЦНС. В. Клиническая картина. Инкубационный период. Варьирует от нескольких дней до 3 нед., в среднем составляет 2 нед. В течении заболевания выделяют 3 периода: начальный, период неврологических расстройств и исхода (выздоровление, переход в хроническую форму или смерть больных). Начальный период. Продолжается в среднем около 1 нед. и характеризуется главным образом развитием общетоксических признаков. Продромальные явления проявляются редко в виде головной боли, нарушений сна, корешковых болей, чувства онемения кожи лица или туловища, психических нарушений. Значительно чаще заболевание начинается и развивается остро с повышением температуры тела до 39-40 С, ознобами, мучительными головными болями, болями в области поясницы и конечностей, в глазных яблоках, гиперестезиями, фотофобией, общей резкой слабостью. Возможны тошнота и повторная рвота. При осмотре больных отмечают их заторможенность, иногда сонливость, оглушенность, но сознание сохранено. Разлитая гиперемия захватывает кожу лица, шеи, груди, склеры инъецированы. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей также гиперемированы. Тоны сердца приглушены, пульс урежен, АД снижено. Язык обложен, часто дрожит при высовывании, живот вздут, перистальтика кишечника ослаблена, стул со склонностью к запорам. Период неврологических расстройств. Начинается с возникновения неврологических нарушений в виде парестезий, парезов конечностей, эпилептиформных припадков, которые могут развиться уже в первые дни болезни. В соответствии с выраженностью неврологической симптоматики различают лихорадочную, менингеальную, менингоэнцефалитическую клинические формы заболевания. Лихорадочная форма. Проявляется общетоксическим синдромом, имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением. Менингеальная форма. У части больных на фоне высокой лихорадки и других признаков общей интоксикации уже с первых дней болезни появляются менигеальные симптомы: при исследовании спинномозговой жидкости определяют признаки серозного менингита – повышенное давление ликвора, лимфоцитарный плеоцитоз и небольшое увеличение белка. Течение менингита доброкачественное. Менингоэнцефалитическая форма. На фоне общетоксических и менингеальных симптомов наблюдают ранние нарушения сознания вплоть до развития глубокой комы. Возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. В зависимости от зоны поражения ЦНС развиваются спастические парезы конечностей, парезы лицевого, подъязычного нервов с проявлениями нарушения функции мимической мускулатуры, птоза, страбизма, диплопии, пареза мягкого неба, афонии, нарушений глотания. Двигательные нарушения исчезают медленно, в течении месяцев.
При более глубоком поражении в дальнейшем развивается выраженная атрофия отдельных групп мышц плечевого пояса, груди, конечностей. Двухволновой менингоэнцефалит. Развивается после энтерального заражения. Заболевание описано в 1951-1954 г. г. А. А. Смородинцевым и М. П. Чумаковым под названием молочной лихорадки. Для этого варианта клещевого энцефалита характерна двухволновая температурная реакция с продолжительностью каждой волны от 2 дней до 1 нед. и 1-2 недельными интервалами. Первую волну лихорадки сопровождают общетоксические симптомы, во время второй волны к ним присоединяются менингеальные и общемозговые признаки. Течение этой формы благоприятное, отличается быстрой положительной динамикой и отсутствием остаточных явлений.
Г. Лабораторная диагностика. В начальный период заболевания в гемограмме отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В течение первой недели болезни можно выделить вирус из крови или спинномозговой жидкости путем заражения новорожденных белых мышей. Дальнейшую идентификацию вируса проводят иммунофлюоресцентным методом. Достаточно широкое применение нашли серологические методы – РСК, РНГА, ИФА, РН. Постановку реакций проводят с парными сыворотками с 2-3 недельным интервалом; диагностически значимым считают 4-кратное нарастание титров АТ. Д. Лечение. В острый период заболевания независимо от тяжести его течения больным назначают строгий постельный режим. В начальных стадиях заболевания для специфической терапии применяют противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин (по 3-12 мл. в/м ежедневно в течение 3 дней). В тяжелых случаях первую суточную дозу увеличивают до 12-14 мл., вводят в 2 приема с интервалом в 12 часов.; в последующие дни иммуноглобулин вводят однократно. Параллельно вводят дезинтоксикационную и дегидратационную терапию. В тяжелых случаях осуществляют комплекс мероприятий на базе реанимационного отделения. В последнее время с успехом применяют препараты ИФН. При отсутствии неврологических расстройств выписку больных производят через 2-3 нед. после нормализации температуры тела; в последующем за ним устанавливают длительное диспансерное наблюдение. 3. Системный клещевой боррелиоз Системный клещевой боррелиоз (лаймская болезнь, лаймоборрелиоз, лаймский артрит) – природно-очаговые, трансмиссивные, передающиеся клещами заболевания с преимущественным поражением кожи, нервной системы, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, склонные к хронизации. А. Этиология. Возбудитель – грамотрицательная, анаэробная подвижная спиральная бактерия рода Borrelia порядка Spirochaetales. Спирали имеют 3-10 неправильных крупных завитков. B.burgdorferi – самая крупная из боррелий; все боррелии легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. В настоящее время установлено, что лаймоборрелиоз могут вызывать B.burgdorferi, B.garinii и B.afzelli; в Российской Федерации выделяют все три вида. Бактерии можно культивировать in vitro на жидких средах, обогащенных аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами. Температурный оптимум 30-34 С. Хорошо сохраняются при низких температурах. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфектанты, а также УФО быстро уничтожают боррелии. Б. Патогенез. Боррелии проникают в организм человека при укусе инфицированного клеща с его слюной. По общепринятым представлениям, в развитии заболевания условно могут быть выделены три последовательные стадии: локализованной, диссеминированной и персистирующей (хронической) инфекции. В отдельных случаях возможно развитие латентной инфекции. В стадию локализованной инфекции боррелии остаются в месте входных ворот, где развиваются воспалительно-аллергические изменения кожи, клинически проявляющиеся в виде мигрирующей эритемы. Эритему часто сопровождает регионарный лимфаденит. Поскольку в эту стадию отсутствует диссеминирование возбудителя, сопутствующие проявления интоксикации выражены умеренно. Являясь внутриклеточными паразитами, при диссеминировании боррелии проникают в клетки ретикулогистиоцитарной системы (в том числе макрофаги), эндотелиальные клетки различных органов и систем, что клинически проявляется развитием полиорганной патологии. Внутриклеточная локализация возбудителя препятствует быстрой элиминации бактерий после развития гуморальных иммунных реакций. Под воздействием микробных продуктов (в том числе и ЛПС-комплекса) происходит выработка различных медиаторов воспаления (интерлейкин-1, g-ИФН) и других биологически активных веществ, участвующих в развитии органных воспалительных и дистрофических процессов с первоочередным поражением соединительной ткани. Нарушения гемостаза возникают уже в ранний период болезни и сохраняются длительно, даже в течение года после ее начала. В более поздних стадиях боррелиоза, включая рецидивы заболевания, важным патогенетическим звеном может быть формирование аутоиммунных реакций с накоплением специфических иммунных комплексов в коже, суставах и внутренних органах. Способность возбудителей к внутриклеточному паразитированию обеспечивает возможность хронического течения болезни с поздними рецидивами и длительной персистенцией боррелий в организме (более 10 лет). Механизмы этого состояния не выяснены, однако установлен тропизм возбудителей к фибробластам, нервной системе, тканям суставов и др. Заболевания сопровождают нарушения различных звеньев иммунной системы, прежде всего клеточного звена иммунитета. Выявлены повышенная супрессорная активность Т-клеток в первую стадию болезни, длительная продукция Jg M, замедленная выработка Jg G, снижение активности фагоцитоза, сохраняющееся у части пациентов даже в период реконвалесценции. Постинфекционный иммунитет нестерильный, видоспецифический; возможно повторное заражение. В. Клиническая картина Инкубационный период. Варьирует от 1 до 50 дней, составляя в среднем 10-12 суток. Клинически течение боррелиоза разделяют на три периода – ранний, поздний и резидуальный. Локализованная стадия раннего периода. Характерны острое или подострое начало гриппоподобное течение с лихорадкой, головными болями, слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, иногда с выраженными ознобами. Температура тела чаще имеет субфебрильный характер, но может быть и высокой до 39-40 С. Иногда отмечают тошноту, рвоту. Катаральные проявления – сухой кашель, насморк, першение в горле – наблюдают редко. Возможны регионарная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, явления менингизма. Мигрирующая кольцевая эритема – основной патогномичный признак заболевания. Приблизительно у 20% больных она может быть единственным проявлением первой стадии болезни. Сначала в месте укуса клеща возникает пятно или папула. Пятно представляет собой участок гомогенной гиперемии, постепенно расширяющийся во все стороны до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна становятся четкими, яркими, красными, приподнятыми над уровнем здоровой кожи. Больные отмечают неприятные ощущения в области пятна, зуд, умеренную болезненность. Образование вторичных высыпаний вне места присасывания клещей наблюдают не часто. При лечении антибиотиками эритема сохраняется несколько дней, без лечения - до 2 месяцев и более. После ее исчезновения возможны слабая пигментация, шелушение, атрофические изменения кожи ("папиросная бумага").
Диссеминированная стадия раннего периода. Развивается у 10-15% больных приблизительно через 1 мес. от начала болезни, как правило, при отсутствии полноценного антибактериального лечения. Особое внимание привлекают возникающие неврологические нарушения с поражением различного уровня как ЦНС, так и периферической нервной системы. Можно наблюдать "мягкотекущий" энцефалит с поражением полушарий и ствола головного мозга, различные мононевропатии с более частым поражением лицевого нерва. В редких случаях развиваются серозный менингит, энцефаломиелит с сегментарными радикулоневритическими расстройствами. Неврологические нарушения сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев.
Поражения сердечно-сосудистой системы в эту стадию болезни могут проявляться кардиалгиями, сердцебиением, артериальной гипертензией. В редких случаях выявляют признаки миокардита или перикардита. Помимо характерных неврологических и кардиальных нарушений могут развиваться поражения кожи в виде вторичных кольцевидных элементов, капилляритов, уртикарной сыпи, доброкачественной лимфоцитомы. Отмечены безжелтушные нетяжелые гепатиты, поражения различных отделов глаза. Возможны ангины и бронхиты, орхиты, почечная патология (микрогематурия и протеинурия). Поздний период лаймоборрелиоза. Клинические проявления формируются через 1-3 мес. после первых двух фаз, а у некоторых больных через 6-12 мес. и более. Больные предъявляют разнообразные жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль. Отмечают повышенную возбудимость или депрессию, нарушения сна, миалгии. Более чем у 1/3 больных возникают нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Поражения суставов развиваются по трем вариантам: мигрирующие артралгии различной выраженности без объективных признаков воспаления, доброкачественные рецидивирующие артриты с гиперемией, отечностью суставов и резким ограничением движений в них из-за болей, а так же хронические прогрессирующие артриты с глубокими изменениями структуры суставов. Кроме суставных проявлений в поздний период лаймоборрелиоза могут отмечать поражения кожи в виде атрофического акродерматита, очаговой склеродермии и нарушения нервной системы (хронический энцефаломиелит, парапарезы, множественный мононеврит, расстройства памяти и др.), приобретающие многолетнее течение. Хронический процесс чаще развивается у больных с безэритемной формой. Прогноз благоприятный не смотря на длительное течение заболевания. Однако в ряде случаев могут возникать необратимые неврологические и суставные поражения, отягощающие прогноз (резидуальные проявления). Г. Лабораторная диагностика. В гемограмме отмечают лейкоцитоз, повышение СОЭ. Специфическая лабораторная диагностика основана на выявлении боррелий в биоптатах кожи, а также в крови, спинномозговой жидкости после импрегнации препаратов серебром. Возможно выделение чистой культуры посевами исследуемого материала на жидкие среды. Среди серологических методов применяют РНИФ, ИФА и иммуноблоттинг, реже РНГА. Реакции ставят в парных сыворотках с интервалом 20-30 дней. Высокие титры АТ (1:80 и выше) появляются, как правило, поздно, через несколько месяцев от начала болезни. Длительное сохранение высоких титров Jg G свидетельствует о продолжающемся инфекционном процессе и развитии хронических форм заболевания. Д. Лечение. При всех стадиях болезни проводят антибактериальную терапию. На ранней (I) стадии наиболее эффективны доксициклин по 100 мг. 2 раза в сутки, тетрациклин по 0,25 г. 4 раза в день, цефуроксим по 0,5 г. 2 раза в сутки. Препараты назначают внутрь курсом 10-14 дней. Рекомендован сумамед (азитромицин) 1 г. в 1-й день и 500 мг. однократно со 2-х по 5-е сутки. Альтернативные препараты – пенициллин(2-4 млн. ЕД/сут., при менингите 16-24 млн. ЕД/сут.) ампициллин, амоксициллин по 1,5-2,0 г./сут. В более поздний период (II-III стадии) предпочтительно назначение цефалоспориновых антибиотиков III поколения парентерально в течение 2-4 нед.: цефтриаксона или цефатоксима (клафорана) внутривенно по 2 г. 1 раз в сутки. Широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты, десенсебилизирующие, общеукрепляющие средства, витамины, физиотерапевтические методы лечения. 4. Список литературы. 1) В. И. Покровский С. Г. Пак Н. И. Брико Б. К. Данилкин "Инфекционные болезни и эпидемиология" Учебник для вузов. ГЭОТАР – МЕД, 2003 г. 2) "Клещевой энцефалит" Труды института имени Пастера Том 65 Ленинград 1999 г.