Ревматизм .Терапия

Ревматизм Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое заболе­вание с преимущест­венным поражением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А. В связи с особенностями иммуногенеза ревматизм склонен к рецидивированию и прогрессированию.
Клиническая картина этого заболевания хорошо из­вестна и, несмотря на ряд сообщений об изменении кли­ники ревматизма у детей в современных условиях, про­должает оставаться достаточно типичной. В практиче­ской деятельности с высокой степенью надежности можно пользоваться диагностическими крите­риями, сформули­рованными А. А. Киселем-Джонсом с дополнениями А.И. Не­стерова. Они разделяются на основные, или “большие”, и до­полнительные, или “малые”, диагностические критерии. К основным относятся: а) кардит; б) полиартрит; в) хо­рея; г) кольцевидная эритема; д) ревматические подкож­ные узелки. Дополнительными принято считать клини­ческие и лабораторные; клинические - это предшествую­щая ревматическая атака или ревматическое по­ражение сердца, артралгии, лихорадка, доказательства по эф­фективности анти­ревматической терапии, утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения и др.; лаборатор­ные-острые фазовые реакции: СОЭ, С-реактивный бе­лок, лейкоци­тоз, повышение уровня опаловых кислот и т. д., удлинение интервала Р - Q на ЭКГ, повышение проницаемости капилляров. Диагноз ревматизма считается достоверным при нали­чии двух основных крите­риев или одного основного и двух дополнительных. В последние годы по реко­менда­ции ВОЗ для постановки достоверного диагноза считается обязательным дополнительное подтверждение предшест­вующей стрептококковой инфекции (увеличение уровня антистрептолизина-О - АСЛ-О - или других стрепто­кокко­вых антител, выделение из зева стрептококка груп­пы А, недавно перенесенная скарлатина). Характерными признаками ревматического полиарт­рита могут считаться сле­дующие: выраженный болевой синдром с нарушением функции, летучий харак­тер болей, поражение преимущественно средних и крупных суста­вов. В случаях менее типичного течения заболевания боли в суставах выражены умеренно, функция их не нарушена. Поражение суставов при ревматизме обычно нестой­кое и быстро исчезает при проведении противо­воспалительной терапии. Уже в остром периоде заболевания у 80-85 % боль­ных с первой атакой и прак­тически у всех больных с рецидивами обнаруживаются признаки поражения сердца, что является основным критерием для постановки диаг­ноза. Миокардит - самое частое проявление сердечной па­тологии при ревматизме у детей. При миокардите наблю­даются значительное ухудшение состояния ребенка, блед­ность кожных покровов, расширение границ сердца, тахи­кардия или брадикар­дия, глухость тонов, иногда их раздвоение, могут отмечаться признаки недоста­точности кровообращения. Для современного течения ревматизма более харак­терны умеренные изменения миокарда. Общее состояние изменяется мало, удается отметить нерезко выра­женную тахикардию, реже - брадикардию, умеренное расшире­ние границ сердца влево, снижение звучности 1 тона, реже - приглушение обоих тонов. На ЭКГ может наблюдаться удлинение атриовентрикулярной проводимости и изменение конечной части желудочкового комплекса. Для правильной оценки данных ЭКГ наиболее важно не столько обнаружение каких- либо изменений, сколько их динамика. Более чем у половины детей уже в остром периоде удается обнаружить пораже­ние клапанного аппарата сердца - эндокардит. Наиболее часто поражается мит­ральный клапан, реже - аортальный. Характерный при­знак поражения митраль­ного клапана - это появление систолического шума “дующего” тембра. В начале атаки эндокардиальный шум характеризуется умеренной гром­костью, лабиль­ностью, относительно небольшой ирра­диацией. Большую помощь в диагностике эндокардита митрального клапана может оказать фонокардиография. Эндокар­диальный шум записывается как высокочастот­ный, чаще всего связан с 1 тоном, убывающий или ленто­видный, по продолжительности занимает половину или большую часть систолы. В 10-15 % случаев наблюдается поражение клапанов аорты. В начале заболевания аортальный диастолический шум, который лучше всего выслушивается в точке Бот­кина на глубоком выдохе, очень короткий, мо­жет не иметь типичного в последующем льющегося характера, не всегда посто­янный. Трудности диагностики возрастают вследствие того, что в начальных стадиях этот шум может не регистрироваться на ФКГ. При первой атаке относи­тельно редко, чаще при рецидивах, могут одновременно поражаться два клапана - митральный и аортальный. При современном течении ревматизма вовлечение в патологический процесс перикарда наблюдается редко. Признаки перикардита обычно встречаются при остром, гиперергическом течении заболевания и сочетаются с вы­раженными изменениями других оболочек сердца. Поражение нервной системы при ревматизме у детей чаще всего проявляется в виде малой хореи. Заболевание может возникнуть остро, но нередко отмечается постепен­ное развитие патологического процесса. Дети становятся несобран­ными, раздражительными, изменяется их пове­дение, появляются непроизволь­ные движения (гиперки­незы) разной степени выраженности. Гиперкинетиче­ский синдром часто больше выражен с одной стороны (теми- хорея). Одновре­менно у большинства больных появляется гипотония мышц; у 20-30 % больных хореей имеется поражение сердца. Довольно редко при современном течении ревматизма наблюдаются такие внесердечные проявления ревма­тизма, как ан­нулярная эритема и абдоминальный синд­ром. Появление этих симптомов харак­терно для самого острого периода заболевания. Основная роль в постановке диагноза ревматизма и его профилактике принад­лежит участковым педиатрам, поскольку именно они, как правило, впервые сталки­ваются с этими больными. Правильное ведение стрепто­кокковой инфек­ции, начатое не позднее З-го дня от ее начала, практически гарантирует ребенка от заболева­ния ревматизмом. Профилактика возникновения этого заболевания (первичная профилактика ревматизма) должна обеспечиваться участковыми педиатрами, а также ЛОР-специалистами. В понятие первичной профилактики ревматизма вклю­чаются меры общего са­нитарно-гигиенического харак­тера, уменьшающие стрептококковое окруже­ние и опас­ность стрептококкового заболевания: борьба со скучен­ностью, про­ветривание и влажная уборка помещений, соблюдение личной гигиены, свое­временная изоляция больного со стрептококковой инфекцией и т.д. Большая роль в проведении этих мероприятий принадлежит вра­чам детских дошкольных учреждений и школ. После диагностики острого стрептококкового заболе­вания ребенка активно на­блюдает врач; через 7-10 дней от начала заболевания производят анализ крови и мочи, и при отсутствии в них патологии и хорошем самочувст­вии больного он может быть выписан в детское учрежде­ние. После перенесенной ангины каж­дый ребенок в тече­ние месяца должен находиться под наблюдением участ­ко­вого педиатра и кардиоревматолога, поскольку в этом периоде чаще всего появ­ляются первые симптомы ревма­тизма. При возникновении эпидемических вспышек стреп­тококковой инфекции (ангин, острых фарингитов, скар­латины и т. д.) или при одновременном появлении не­скольких случаев острого ревма­тизма, особенно в за­крытых коллективах в период их формирования (детские дошкольные учреждения, интернат, пионерский лагерь и др.), наряду с изоля­цией и активным лечением больных, показана бициллинопрофилактика всем контактировав­шим с больными. С этой целью однократно вводится бициллин-5 или бициллин-1 в зависимости от возраста.
При подозрении на атаку ревматизма врач-педиатр должен в максимально ко­роткий срок вызвать на консуль­тацию врача-кардиоревматолога, а если такая консуль­тация невозможна в течение суток или диагноз не вызы­вает сомнения, направить больного в специализирован­ное или в соматическое отделение. Эф­фективность лече­ния больного ревматизмом, особенно поражений сердечно­со­судистой системы, определяется не столько выбором медикаментозного лече­ния, сколько сроками его назначе­ния. Считается доказанным, что начало рацио­нального лечения больного с сочетания антибактериальной и про­тивовоспали­тельной терапии в первые 3 дня от момента возникновения атаки почти в 100 %) гарантирует ребенка от возникновения клапанных поражений сердца. В связи с этим можно рекомендовать антиревматическую тера­пию во всех случаях забо­леваний, подозрительных на атаку ревматизма, не дожидаясь консультации кар­диоревматолога. Лечение всех больных ревматизмом должно осуществ­ляться в условиях стационара. Терапия больного опре­деляется прежде всего характером поражения сердца, активностью процесса, а также состоянием кровообра­щения. В острой фазе заболевания больному необходим по­стельный режим от 3 нед до 1,5 мес. Уже со 2-й недели обязательно назначается лечебная физкультура. При обычных формах ревматизма дети не нуждаются в специальной диете, она на­значается только при наличии нарушений гемодинамики или назначении гор­мональных препаратов.
В стационаре больной находится 1,5-2 мес. При от­сутствии или минимальных изменениях в сердце срок пребывания в больнице может быть сокращен до 1 мес. После стационара всех детей направляют для этапного лечения в местный санаторий на 2-3 мес; в исключи­тельных случаях лечение может быть продол­жено амбулаторно. После окончания стационарного и санаторного лече­ния больной ревматизмом поступает под диспансерное наблюдение врача-кардиоревматолога или врача, кото­рому поручено вести эту группу больных. На всех заво­дится контрольная карта диспансерного наблюдения. При первом осмотре кардиоревматолог на основании анамнеза, представленной докумен­тации (выписки из стационара и санатория), объективных данных оформляет первичный эпикриз в учетной форме 112. В эпикризе подробно указывают характер течения заболевания, его особенности, объем и эффективность терапии на всех этапах ведения больного. Особенно под­робно излагают данные, относящиеся к изменениям в сердце и проявлениям активности патологического про­цесса (клинические и лаборатор­ные). Следующим разде­лом эпикриза являются объективные данные и пример­ный план оздоровительных мероприятий. Желательно, чтобы первичный осмотр больного ревматизмом прохо­дил совместно с участковым педиатром, а в случае не­обходимости и с другими специалистами. Примерная схема диспансерного наблюдения с неко­торыми изменениями ре­комендуется согласно “Методи­ческим рекомендациям по проведению диспан­серизации детского населения”, утвержденным МЗ СССР 10.04.74 г. Больных ревматизмом необходимо наблюдать, независимо от характера атаки и остаточ­ных явлений, до достижения подросткового возраста, тем более, что, как пока­зывает опыт кардиоревматологов, повторные атаки в настоя­щее время могут возникать после окончания вторичной профилактики ревматизма, т. е. позднее 5 и более лет. Кардиоревматолог наблюдает больного ревматизмом в течение первого года после поступления ребенка на учет помесячно, обычно во время проведения би­циллино- профилактики; в последующем - ежеквартально. Од­нако, если у ре­бенка после атаки имеется поражение сердца (порок сердца, кардиосклероз), наблюдение долж­но быть более частым (не реже 1 раза в 2 мес). После оконча­ния бициллинопрофилактики осмотр больного до­статочно проводить 2 раза в год. Участковый педиатр также наблюдает больного рев­матизмом на протяже­нии первых 2 лет 1 раз в полугодие, затем - 1 раз в год. Особое значение прида­ется наблю­дению педиатра при возникновении у ребенка интеркуррентного за­болевания. При любом инфекционном заболе­вании назначают антибактериаль­ную и противовоспа­лительную терапию. Обязателен также лабораторный кон­троль (клинический анализ крови, мочи) после окончания ин- теркуррентного заболевания. Других специалистов при­влекают для наблюдения по показаниям, за исключением ЛОР-врача и стоматолога, которые осматривают больного не реже 2 раз в год. При профилактических осмотрах особое внимание обращается на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности на появление новых шумов или измененга характера уже имеющихся, нарушений ритма, изменений на ЭКГ, которую снимают 2 раза в год. Обычно на этих же осмотрах проводят пробу с дозированной физической нагрузкой, чтобы оценить адаптацию сер­дечно-сосудистой системы к тому режиму, который рекомендован боль­ному. Среди путей оздоровления ребенка, перенесшего рев­матизм, очень важное ме­сто занимает правильно органи­зованный режим жизни ребенка. Несомненно, что вопрос о режиме решается строго индивидуально, поэтому можно дать лишь самые общие рекомендации. Больной, у кото­рого после атаки не имеется при­знаков поражения сердца и активности процесса, по сути дела, в строгом огра­ниче­нии режима не нуждается. Он находится на общем ре­жиме, посещает дет­ское учреждение. До окончания ак­тивной фазы (1-й год с момента атаки) ему следует зани­маться физкультурой в подготовительной группе, а через год при хороших результатах функциональных проб - в основной (без занятий спортом в течение всего 2-го года). Затем, при адекватной реакции на физическую на­грузку, могут быть разрешены и занятия спортом. При наличии изменений в сердце после перенесенной атаки, но без нарушения кровообращения, больной тоже посещает детские учреждения. Занятия физ­культурой проводятся, занятия спортом не разрешаются. Наконец, относительно небольшая категория детей с непрерывно-рецидиви­рующим течением ревматизма при наличии пороков сердца с явлениями деком­пенсации нуждается в индивидуальном обучении. Дли­тельность освобождения от занятий в общеобразователь­ной школе индивидуальна. Могут быть рекомен­дованы только занятия лечебной физкультурой. Эта же категория детей освобождается от переводных и выпускных экзаменов; кроме того, от экзаменов иногда освобождают детей, находя­щихся в активной фазе заболевания (или переносят им экзамены на осень). Особо важное значение в профилактике повторных атак ревматизма придается правильно проводимой вторичной профилактике ревматизма. Непосредст­венно профилактику проводят врачи-кардиоревматологи, а при их отсутствии - врач, ответственный за работу с боль­ными кардиоревматологического профиля. Контроль за качеством проводимой профилактики возлагается на за­местителя главного врача поликлиники. Метод бициллино-медикаментозной (вторичной) про­филактики ревматизма заключается во введении препа­ратов пенициллина пролонгированного дей­ствия (бициллина) в сочетании с назначением внутрь ацетилсалициловой ки­слоты или другого противовоспалительного пре­парата, чем достигается воз­действие на два основных звена патогенеза ревматизма - стрептококковую инфек­цию и измененную реактивность организма ребенка.
Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР от 19.02.81 г. по профи­лактике ревматизма и его реци­дивов у детей и взрослых, бициллино-медика­ментозной профилактике подлежат все больные ревматизмом независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный активный ревматиче­ский процесс.
По отношению к детям, перенесшим первичный рев­матизм без признаков клапанного поражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и подострым течением, с тщательно санированными очагами хрони­ческой инфекции или при их отсутствии, должна осу­ществляться круглого­дичная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет. Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапан- ными поражениями, хорею с затяжным и непрерывно- рецидивирующим течением, всем больным с возвратным ревмокардитом с пороком или без порока сердца, а также с не­санированными очагами хронической инфекции долж­на проводиться в тече­ние 5 лет непрерывная, круглогодич­ная бициллино-медикаментозная профи­лактика. Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, должна проводиться дли­тельная (не менее 5лет с моментаоперации) профилактика, дальнейшее ее про­ведение определяется характером ревматического процесса. В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматизма может считаться круглогодичная бициллино-медикаментозная про­филактика (сезонная профилактика, используемая ранее по отношению к боль­ным ревматизмом, применяться не должна). Круглогодичная профилактика осуществляется с помощью бициллина-1 или бициллина-5. Оба препарата примерно одинаково эффективны, однако имеются данные о меньшем аллерги­зирующем действии бициллина-1. Поэтому бициллину-1 следует отдавать пред­почтение при проведении длительной профилактики. Бициллин-1 вводится внутримышечно детям дошкольного возраста в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям школьного возраста - в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в ме­сяц. Бициллин-5 применяется у дошкольников в дозе 750000 ЕД, у школьников- 1 500000 ЕД; кратностью введения та же, что и бициллина-1. Бициллин разводят в 0,5 мл стерильного изотонического раствора натрия хло­рида или дистиллированной воды (применение для разведения новокаина неже­лательно из-за возможных побочных реакций) и вводят глубоко внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы. После инъекции бициллина больной в те­чение часа должен находиться под наблюдением медицинского персонала. Инъекции бициллина осуществляются только в процедурном кабинете поли­клиники. Перед назначением препарата необходимо уточнить переносимость больным пенициллина в прошлом, так как только тщательно собранный анамнез является наиболее надежным и позволяет судить о переносимости больным представителей пенициллинового ряда. Индивидуальная непереносимость препаратов пени­циллина является абсолют­ным противопоказанием к на­значению инъекций бициллина. У таких больных огра­ничиваются текущей профилактикой с использованием вместо пеницил­лина других антибиотиков. Кроме регулярных инъекций бициллина, включая обя­зательно и летние месяцы, 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1,5 мес назначают ацетилсалициловую кислоту из расчета 0,15 г на год жизни, но не более 1,5 г в сутки. Суточная доза делится на 2-3 приема. При непереноси­мости ацетилсалициловая кислота может быть заменена другими противовоспалительными препаратами анало­гичного действия в половинной лечебной дозе. При проведении сезонных курсов проти­вовоспалительной тера­пии необходим ежемесячный контроль за состоянием крови. В периоде возникновения ангин, обострений хрониче­ского тонзиллита, фарин­гита, синуита, повторных рес­пираторных заболеваний всем больным ревматиз­мом, несмотря на получаемую бициллино-медикаментозную профилактику, на­значается 10-дневное лечение антибио­тиками в сочетании с антиревматиче­скими средствами. Это так называемая текущая профилактика ревматизма. При оперативных вмешательствах у больных ревматизмом (например, тонзил­лэктомия, экстракция зуба, аппендэктомия и т. д.) до и после операции необ­хо­димо проводить лечение препаратами пенициллина в сочетании с антиревмати­ческими средствами (кроме ацетилсалициловой кислоты). Важным этапом в диспансерном наблюдении за боль­ными ревматизмом явля­ется их переход по достижении 15 лет в сеть для взрослых. Обычно подготовка к нему начинается заранее и наиболее рационально осуществ­лять ее с начала обучения ребенка в 8-м классе. Учиты­вая, что многие учащиеся после оконча­ния 8-го класса уходят в ПТУ или средние специальные учебные учреждения, врач-кардноревматолог в беседе с родителями и больным должен правильно ориентировать их в отношении последующего выбора подростком профессии. Не дольше, чем за 6 мес до срока упомянутого перехода, должен быть проведен последний диспансерный прием со следующим объемом дополнительного об­следования: а) клинический анализ крови и мочи; б) биохимические (протеинограмма, уровень сиаловых кислот) и иммунологи­ческие исследования (С-реактивный белок, АСЛ-О); в) ЭКГ и ФКГ; г) рентгенологическое обследование при кардиомегалии; д) функциональные пробы; е) осмотры и санация у врача-оториноларинголога и стоматолога. Последний осмотр больного перед указанной передачей должен быть проведен в течение последнего месяца. Передача, как правило, осуществляется в плано­вом порядке в летний период времени (до 1 сентября) лично ревматологу ле­чебной сети для взрослых, а при его от­сутствии - заведующему терапевтическим отделением. Подростки, не обучающиеся в общеобразовательных шко­лах (по состоянию здоровья или другим причинам), под­лежат передаче в сеть для взрослых индивидуально по достижении 15 лет. Передача больных ревматизмом производится с на­личием следующей докумен­тации: а) заполненная форма № 30; б) подробный эпикриз, который ревматолог сети для взрослых обязан вклеить в поликлиническую исто­рию болезни.