Особенности стоматологического приема беременных

Беременные и кормящие паци­ентки на стоматологическом при­еме представляют особую группу риска в связи с необычной психо­- физиологической сущностью этих периодов жизни женщин. Потребность в стоматологичес­кой помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами:
• необходимостью пла­новой санации рото­вой полости с целью сохранности общего здоровья матери и, тем самым, создания наи­более благоприятных условий для развития плода; • обращаемостью в свя­зи со значительными изменениями в полос­ти рта женщины, ха­рактерными для пери­ода беременности и кормления; • возможностью обо­стрения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции. При физио­логическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4±0,7 %, заболевания тканей пародонта встре­чаются в 90 % случаев, пора­жение ранее интактных зубов (с преимущественным острым течением кариозного процесса) - у 38 % беременных пациенток. У половины беременных и ро­жениц так называемые гингиви­ты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2-3 месяце бере­менности. Со второй половины беременности патологический процесс становит­ся более выраженным и чаще про­текает по типу диффузного ката­рального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременно­сти пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеро­довом периоде клиническая карти­на улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение. Значительно более тяжело про­текают поражения ротовой полос­ти при токсикозах беременности. Так, например, при позднем токсикозе распространенность кариеса увеличивается до 94,0±1,2 % (причем интенсивность поражения за­висит от тяжести течения токсико­за). Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, ги­перестезия эмали встречается у 79 % беременных. При этом интенсив­ность прироста кариеса составляет 0,83.Клинической особенностью течения кариозного процесса, осо­бенно при поздних токсикозах бе­ременных, является острое течение, быстрое распространение не толь­ко по периферии, но и в глубину - к пульпе зуба, что приводит в корот­кие сроки к развитию осложненного кариеса . При токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100 % случаев, значительно чаще выявляются тяжелые формы гинги­вита. Причем, хирургическое удале­ние разрастаний десны во время бе­ременности не дает желаемого эф­фекта, так как вскоре наступает ре­цидив. Нередко у беременных женщин, особенно при ранних и поздних токсикозах, определяется повы­шенная чувствительность интактных зубов к химическим, термичес­ким и механическим раздражите­лям, а также некариозные пораже­ния в виде клиновидных дефектов и вертикальной патологической стираемости зубов. Слизистая оболочка полости рта легко ранима, кровоточит при ма­лейшем прикосновении, что за­трудняет некоторые этапы протезирования. У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в резуль­тате обострения воспалительного процесса. Состояние ротовой полости в период беременности в некоторой степени может определять качество послеродового периода. Так, напри­мер, при изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10 % оно связано, главным образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки поло­сти рта, в то время как у родильниц с интактной и санированной поло­стью рта не установлено осложнен­ного течения послеродового пери­ода . Состояние здоровья беремен­ной, оказывает влияние на антенатальные процессы минерализации эмали молочных зубов ребенка, поэтому лечение и профилактика ка­риеса у беременной женщины явля­ется антенатальной профилакти­кой кариеса зубов будущего ребен­ка. Справедливо мнение академика Рыбакова А.И. (1968): "Забота о здо­ровых зубах человека должна начи­наться с заботы о правильном его внутриутробном развитии, когда формируются все органы. Здоровье будущей матери - залог здоровья бу­дущего ребенка". В настоящее время известны сроки повышенного риска возник­новения и прогрессирования забо­леваний пародонта, а также возра­стания интенсивности кариеса зу­бов у беременных. Наибольшая вы­раженность воспалительных явле­ний в тканях пародонта встречает­ся во II триместре беременности, а критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полос­ти - в III триместре, что не только определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в те­чение беременности и послеродо­вого периода, но и дифференцированность подхода к программам профилактики и лечения, наиболее значимых для данного периода бе­ременности заболеваний ротовой полости. Как правило, отмечается зависимость показателей стоматологичес­кой заболеваемости от возраста женщины, срока и характера тече­ния беременности, количества предшествовавших беременнос­тей, закончившихся родами. Как видно из краткого обзора исследований последних десятилетий, необходимость в обращении беременных женщин за стоматологической помощью достаточно велика. Так, потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической - у 56,1% беременных женщин, экстренные хирургические вмешательства вы­полняются у 2,2 % от общего числа беременных. Закономерные для беременнос­ти изменения психофизиологического состояния женщины пред­ставляют колоссальную нагрузку на её организм, и любое вмешатель­ство, особенно связанное с эмоци­ональным воздействием, болью, травмой тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, раз­витии плода и новорожденного, а также прерывания беременности. В чем же заключаются основные причины возможного негативно­го влияния стоматологического лечения у беременных женщин? Факторы стоматологического вмешательства, неблагоприятные для беременной пациентки: • психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматоло­гическом заболевании и (или) лечении; • горизонтальное положение в стоматологическом кресле, осо­бенно на более поздних стадиях беременности; • длительность проводимой сто­матологической процедуры; • использование медикаментоз­ных средств в процессе стомато­логического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспали­тельные препараты, системное использование антибактериаль­ных средств и др.).
По характеру неблагоприятно­го исхода факторы стоматологического вмешательства можно подразделить на: • представляющие угрозу для здо­ровья беременной женщины; • представляющие угрозу разви­тия неотложного состояния у беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме; • представляющие угрозу для здоро­вья плода или новорожденного; • снижающие гарантии лечебно­го успеха стоматологического лечения, проведенного пациен­тке во время беременности или периода лактации.
Физиологическое течение бере­менности предъявляет к женскому организму повышенные требова­ния. Наличие же сопутствующей патологии еще больше усугубляет течение беременности и предрас­полагает женский организм к не­адекватному ответу на стоматоло­гическое вмешательство. Беременность сопровождает­ся физиологическими системны­ми и органными изменениями, большая часть, из которых исче­зает после родов. Несмотря на то, что этим изменениям подвержены все системы и органы беременной и (или) кормящей пациентки, для врача-стоматолога на приеме кли­нически значимы изменения со стороны нескольких систем: сер­дечно-сосудистой, почек, желудоч­но-кишечного тракта, эндокрин­ной системы, а также психики.
Стоматологу важно знать, что у беременной пациентки: 1. после 6-й недели беременности изменен тип кровообращения на гипердинамический, что клинически может проявиться увеличением частоты пуль­са и его наполнения; 2. нередко снижено артери­альное давление (АД) во II-м триместре беременности с уве­личенным, пульсовым давле­нием при нормальном течении беременности; 3. могут быть нарушения сер­дечного ритма в виде экстрасистолий; 4. возможно повышение АД во II-м и III-м триместрах, как проявле­ние артериальной гипертензии 2-ой половины беременности. Клинически эти изменения в условиях стоматологического приема могут привести к: 1. появлению сердечно-легоч­ной недостаточности в свя­зи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потреб­лением кислорода и минутного объема дыхания в ответ на пси­хоэмоциональную и физичес­кую нагрузки (горизонтальное положение пациентки в кресле с изменением условий гемодинамики и увеличением преднагрузки на сердце); 2. повышенному риску синкопальных состоянии (обморо­ки как проявление симптомати­ческих ортостатических коллап­сов); 3. появлению нарушений, сер­дечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требующих медикаментозного лечения); 4. повышенному риску артери­альных гипертензий второй половины беременности вплоть до эклампсий. Функция почек в период бере­менности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беремен­ной лежа и в положении на боку , (появляются позывы на мочеиспускание). При сроке 30-32 недель у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом кресле, развивается синдром, сдавления нижней полой вены. Уве­личенная матка, сдавливая ниж­нюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к по­вышению периферического сопро­тивления, падению АД и ухудше­нию маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот синдром при осложненных фор­мах беременности и артериальной гипотонии . Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслабле­нием гладкой мускулатуры желу­дочно-кишечного тракта приводит к появлению и усугублению гастроэзофагально рефлюксной болезни, что клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной. Горизонтальное положение про­воцирует появление этой симпто­матики. Поэтому, учитывая измене­ния со стороны сердечно-сосудис­той системы, желудочно-кишечно­го тракта и почек, в работе с бёременной следует предусмотреть, только полусидячее положение пациентки в стоматологическое кресле! Во время беременности изменя­ется функция большинства желез внутренней секреции. Повыше­ние функции щитовидной же­лезы проявится в виде следующих симптомов: тахикардии, присту­пов сердцебиения, повышенного по­тоотделения, эмоциональной не­стабильности. Наблюдаются нарушения в об­мене глюкозы, и увеличение по­требности в инсулине. Беременность служит метаболическим нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета (СД): у женщин, не выдержавших нагрузку, развивает­ся диабет беременных; при этом возможно как ожирение, гиперинсулинемия и резистентность к ин­сулину, так и относительная недо­статочность инсулина при малой массе тела . При развитии бере­менности на фоне уже имеющего­ся СД, независимо от типа (инсулинозависимый или инсулинонезависимый) всегда имеется потреб­ность в инсулине. Причем, введе­ние инсулина продолжается и после родов в период кормления гру­дью, так как высок риск развития гипогликемии. У женщин с инсулинозависимым СД (I типа) воз­можно развитие гипогликеми-ческой комы без продромаль­ных признаков. Для стоматолога важно знать, что: 1.беременность может выявить или усугубить течение имеюще­гося СД; 2. любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в период кормления грудью; 3. у пациенток с СД I типа в пери­од беременности и кормления высок риск развития на стомато­логическом приеме гипогликемической комы без продромаль­ного периода. Хорошо известен тот факт, что беременность ярко выявляет лиц с неустойчивой реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать изменения, происшедшие нем в результате внешних и внут­ренних раздражителей, а после устранения их быстро возвращаться, к исходному состоянию. Среди беременных женщин с неустойчивой реактивностью выделяются две группы лиц: с преобладанием воз­будительного процесса над тормоз­ным или превалированием тормоз­ного процесса. В первом случае ярко выражены эмотивные процес­сы, во втором - превалируют влияния второй сигнальной системы, нередки навязчивые идеи и сомне­ния. В связи с тем, что эти женщи­ны могут быть мрачно настроены в отношении исхода имеющейся бе­ременности и предстоящих родов; в работе стоматолога могут встре­титься проблемы с использованием определенных технологий, медика­ментозной терапии, способов анестезии. Разъяснительная беседа с хорошей доказательной базой в отношении не только безопасно­сти предлагаемого лечения, но и целесообразности проведения его как в интересах самой матери, так и будущего ребенка, должны быть использованы в работе сто­матолога! Среди пациенток с неустойчи­вой реактивностью встречаются лица, которые на некоторые обыч­ные раздражители отвечают пара­доксальной реакцией . Работами С.А. Рабиновича с соавт. (2000) по­казано достоверное преобладание активно отрицательных эмоций над активно положительными эмо­циями у беременных на стоматоло­гическом приеме. Пороги боли у бе­ременных имеют меньший уровень болевой чувствительности, чем у небеременных женщин. Сообразно запросам развиваю­щегося плодного яйца (плода) на протяжении всего срока беремен­ности выявлены определенные за­кономерности в перестройке фун­кций центральной нервной систе­мы. Значимо влияние тормозных процессов, осуществляемых с по­мощью нервных механизмов. Од­нако на протяжении беременности отмечаются два "критических момента*, в течение которых изменяются нормальные физиологичские соотношения между деятельностью мозга и матки (П.П. Лазарев, И.И. Яковлев, 1971): 1. в начале беременности (12-14 недель);
2. в конце её (последняя неделя до ожидаемых родов). Оба эти периода характеризуют­ся особенно резким повышением рефлекторной возбудимости мат­ки. Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражения как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить её сокращения, а в конечном итоге привести к наступлений выкидыша или преждевременных родов. Помнению И.И.Яковлева (1971), уравновешенность нервно-психи­ческого состояния женщины и на­личие у неё положительного отно­шения к имеющейся беременности определяет успех её сохранения. С другой стороны, "травма сло­вом" в подобных случаях, с какой бы стороны она не исходила, может привести к нарушению исхода бе­ременности.
Известно, что при проведении различных стоматологических вмешательств достоверно увеличи­вается количество выкидышей: в I триместре - 9,6 % против 5 % в конт­рольной группе, во II триместре - 2,6 % и 1,4 %, соответственно . Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается: • у повторнобеременных, • многорожавших женщин, • в возрасте 25 лет и старше, • имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, • чаще в ранние сроки беременно­сти (в пределах 12-15 недель). Планируя те или иные стомато­логические вмешательства у бере­менной женщины, стоматолог дол­жен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования костных структур челюстей и ан­тибактериальной защиты суще­ственно отличаются от общеприз­нанной нормы. Это объясняется, что, во-первых, при беременности развивиается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный воз­растанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих - расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности развивается дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в плане развития остеопении пли остеопороза в дальнейшем, но отчетливо , сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. И, наконец, в-третьих, иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и функций Т- и В-лимфоцитов. Наблюдается увеличение содержания и активности Т-супрессоров, что необхо­димо для подавления иммунного , ответа на аллоантигены плода. Уме­ренная степень антигенной чужеродности матери и плода необходима для контролируемого конф­ликта между ними, запускающего процесс образования плаценты. На границе тканей матери и эмбрио­на протекают анафилактические реакции, приводящие к образованию микротромбов, экранирующих эмбриональные антигены от иммунной системы матери. Чуствительность беременных к лекарственным препаратам отличается от чувствительности к ним небеременных женщин. У беременных возможно развитие анафилактического шока и лекарственной интоксикации в таких ситуациях, в которых у небеременных женщин они могут и не возникнуть. Следует считать , что беременная женщина находится в предшоковом состоянии , поэтому физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе , а также усиленный метаболизм могут вызвать развитие у нее гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Изменения психо-физиологического статуса , различных видов гомеостаза ( иммунного, гормонального, метаболического , обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности , а также в раннем послеродовом периоде действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия , в том числе –стоматологического.