Ненаркотические анальгетики

Ненаркотические анальгетики для перорального приема Последние годы отмечены появлением многочисленных препаратов ненаркотических (ННА) или неопиоидных анальгетиков. Более 200 торговых названий ННА прошли регистрацию в Фармакологическом комитете Минздрава РФ и активно внедряются на фармацевтический рынок России. Из них половину средств составляют препараты ацетилсалициловой кислоты (около 40) и парацетамола (более 50) [5]. Оставшаяся половина представлена менее распространенными средствами (ибупрофен, напроксен, кеторолак и пр.). Четкая ориентация во всем многообразии ННА осложняется еще и тем, что многие агенты, обладающие в частности выраженным жаропонижающим эффектом (так называемые анальгетики- антипиретики, например, парацетамол или аспирин), входят в состав комбинированных препаратов, которые предназначены для симптоматической терапии "простудных" заболеваний (ОРЗ). Среди данных препаратов наибольшее распространение получили "Колдрекс", "Колдрекс найт", "Колдрекс хотрем", "Инфлубене", "Лорейн", "Фервекс", "Аспирин-С" и др.
Расценивать перечисленные и аналогичные препараты как болеутоляющие средства, очевидно, не совсем правильно, поскольку действие входящих в их состав компонентов, а именно: аскорбиновой кислоты, констрикторов сосудов слизистой оболочки носа (псевдоэфедрин, фенилэфрин) и противоаллергических агентов (прометазин, фенирамин, хлорфенамин), направлено, прежде всего, на подавление ринита и других катаральных явлений, сопровождающих ОРЗ. Действие же самого анальгетика-антипиретика в данном случае нацелено на устранение лихорадки. Поэтому в рамках данной статьи подобные комбинированные препараты обсуждаться как болеутоляющие средства не будут. Рассмотрение веществ, используемых для ненаркотической анальгезии, мы начнем традиционно с классификации. Она в адаптированном виде представлена в таблице 1. Таблица 1 Классификация активных субстанций ненаркотических анальгетиков [5]. Химическая группа Международное наименование Латинское Русское Салицилаты Acetylsalicylic acid Ацетилсалициловая кислота Пиразолоны Metamizole sodium Метамизол натрия Анилина Paracetamol Парацетамол Алкановые кислоты Ibuprofen Naproxen Niflumic acid Ибупрофен Напроксен Нифлумовая кислота Препарат с выраженным анальгетическим действием Ketorolac Кеторолак * - международное наименование активных субстанций на латинском языке для любого препарата указано на заводской упаковке и во вкладыше Классификация, приведенная в таблице 1, показывает, что многообразие препаратов ННА ограничено всего 7 активными веществами. Именно на их основе производится вся гамма монокомпонентных и комбинированных ННА, с которой сталкиваются стоматологи в своей повседневной деятельности. В таблице 2а приводится дозировка для разных возрастных групп монокомпонентных препаратов ННА. В таблице 2б приводятся торговые названия и формы выпуска монокомпонентных препаратов ННА. Таблица 2а Дозировка монокомпонентных препаратов ненаркотических анальгетиков [5]. Препарат Дозировка Возраст Разовая доза (гр.) Макс.суточная доза (гр.) Интервал (час) Ацетил- салициловая кислота до 6 6-12 12-60 >60 15 мг/кг 0,25-0,75 0,5-1,0 0,5-1,0 - 0,75-1,5 3,0 1,5 по потребности, но не менее 4 ч. Парацетамол 1-6 6-12 >12 0,12-0,15 0,25-0,5 1,0 1,0 2,0 4,0 по потребности, но не менее 4 ч. Метамизол натрия 4-5 6-7 8-14 >14 0,1-0,2 0,2 0,25-0,3 0,5- 1,0 3,0 по потребности, но не менее 6 ч. Кеторолак c 16 лет 10-30мг 16-65 лет: 120 мг с 65 лет: 60 мг по потребности, но не менее 4 ч. Ибупрофен с 12 лет нач доза: 0,4 поддерж: 0,2 1,2 каждые 4ч. Напроксен 5-13 >13 0,25 10-15 мг/кг 0,5 каждые 12ч. Нифлумовая кислота c 13 лет 0,25 0,75 8ч. Таблица 2б Торговые названия и формы выпуска монокомпонентных препаратов ненаркотических анальгетиков Препарат Торговое название Форма выпуска Ацетил- салициловая кислота Аспирин Аспирин Упса А.С.К. или А.S.А Табл. 0,5 Табл. шипучие 0,325 0,5 Табл. 0,325 Парацетамол Парацетамол Дайнафед ЕХ Эффералган Панадол Панадол Юниор Панадол Детский Калпол Калпол 6 плюс Табл.: 0,08 0,12 0,25 0,325 0,5 Сусп. (5мл): 0,125 0,16 0,2 Табл. 0,5 Табл. 0,5 Табл. 0,5 Порошок 0,24 Сусп. (5мл) 0,12 Сусп. 0,12 Сусп. (5мл) 0,25 Метамизол натрия Анальгин Баралгин М Табл. 0,5 Табл. 0,5 Кеторолак Торадол Кеторол Табл. 10 мг Табл. 10 мг Ибупрофен Бруфен, Нурофен Солпафлекс* Табл. 0,2 Табл. 0,3* Напроксен Напроксен Апронакс Табл. 0,25 Нифлумовая кислота Доналган Табл. 0,25 * Солпафлекс, в отличие от других препаратов ибупрофена, является препаратом пролонгированного действия (10- 12 часов) Особенности действия, применения и выбор монокомпонентных препаратов Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и парацетамол считаются в странах Западной Европы и Северной Америки основными анальгетиками и средствами "домашней аптечки" [2]. Во всем мире ежегодное их потребление превышает несколько десятков тысяч тонн (25 000 т. - парацетамола и 40 000 т. - аспирина). В последнее десятилетие все большее распространение завоевывают препараты ибупрофена (в частности, нурофен). В государствах на пространстве бывшего СССР активно используются препараты метамизола натрия; наиболее известный из них - анальгин. Пока меньшее распространение получили напроксен, нифлуминовая кислота и кеторолак.
В целом анальгетическая активность данных препаратов (кроме кеторолака) оценивается как слабо, а иногда как умеренно выраженная. Они эффективны при периодической зубной боли, луночковой боли, болях после пломбирования корневого канала, экстракции зубов и других болезненных лечебных манипуляциях [4]. Различия между данными препаратами связаны, прежде всего, с разной степенью выраженности противовоспалительного и жаропонижающего действия, а также частотой и характером побочных эффектов при повторных приемах. Данные различия играют важную роль в правильном выборе препарата для конкретного пациента в зависимости от состояния его организма и сопутствующей патологии, в том числе, связанных с применением определенных лекарственных средств (см. ниже). Так, сопоставление анальгетической и противовоспалительной активности демонстрирует при практически равной анальгетической активности данных препаратов наличие выраженного противовоспалительного действия у ибупрофена и аспирина, но не у парацетамола и анальгина [2]. Поэтому при болях, связанных с воспалительно- дегенеративными процессами в челюстно-лицевой области, предпочтительнее назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты или ибупрофена [4, 7]. С другой стороны, например, при болях после экстракции зубов или пломбирования корневого канала эффективными являются парацетамол и анальгин [4].
Таблица 3 Противопоказания и ограничения в назначении ненаркотических анальгетиков при различных состояниях организма [5] Состояние организма Противопоказаны Ограничены Ограничений не предусмотрено Беременность Кеторолак, Аспирин, Напроксен Нифлумовая кислота Парацетамол, Ибупрофен, Анальгин (1 триместр и последние 6 недель) Кормление грудью Кеторолак Анальгин, Аспирин, Парацетамол Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота Детский возраст Кеторолак до 2 лет Напроксен до 5 лет Ибупрофен до 12 л Парацетамол, Нифлумовая кислота Аспирин, Анальгин Пожилой возраст (старше 65 лет) Кеторолак, Парацетамол Аспирин, Анальгин, Ибупрофен, Напроксен Нифлумовая кислота Язвенная болезнь в стадии обострения Кеторолак, Аспирин Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота Парацетамол, Анальгин Язвенная болезнь в анамнезе Кеторолак, Аспирин Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота Парацетамол, Анальгин Сердечная недостаточность II стадии и более Кеторолак, Напроксен Нарушения функций и заболевания почек Кеторолак, Аспирин, Нифлумовая кислота Парацетамол, Ибупрофен Анальгин, Напроксен Нарушения функций и заболевания печени Нифлумовая кислота Парацетамол, Ибупрофен Анальгин, Напроксен, Аспирин, Кеторолак Бронхиальная астма Аспирин Анальгин, Кеторолак Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота Аллергологический анамнез (кроме бронхиальной астмы) Анальгин, Кеторолак Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Аспирин, Нифлумовая кислота Повышенная чувствительность к аспирину и НСПВС в т.ч. "аспириновая триада" Аспирин, Анальгин, Кеторолак, Ибупрофен, Напроксен Парацетамол, Нифлумовая кислота Состояние с риском кровотечения (в т.ч. геморроидального неполный гемостаз, геморрагический диатез) Аспирин, Напроксен Нифлумовая кислота, Кеторолак Анальгин, Парацетамол Ибупрофен Выбор анальгетика в зависимости от состояния организма и сопутствующей патологии с учетом противопоказаний, наличия или отсутствия ограничений к назначению ННА представлен в таблице 3. При анализе данных таблицы отчетливо видно, что в целом риск применения ННА при определенных состояниях организма или сопутствующей патологии по соотношению количества противопоказаний и отсутствия ограничений к назначению конкретного препарата выглядит наименьшим для анальгина и парацетамола. Так, для анальгина из 13 ситуаций в 7 случаях ограничений к назначению препарата нет против существующего единственного противопоказания (наличие у пациента повышенной чувствительности к аспирину), для парацетамола противопоказаний к назначению не предусмотрено и в 6 ситуациях ограничения отсутствуют. В то же время применение аспирина и кеторолака (препарата, приближающегося по анальгетической активности к наркотическим средствам) сопряжено с наиболее высоким риском развития осложнений среди рассматриваемых препаратов. Препараты алкановых кислот - ибупрофен, напроксен и нифлумовая кислота занимают промежуточное положение. Конечно, данная оценка носит обобщенный характер, но она не противоречит данным о переносимости препаратов и частоте возникновения побочных эффектов (таблицы 4 и 5). Таблица 4 Частота повреждений желудка по данным эндоскопии при монотерапии здоровых добровольцев в течении 7 дней (F. Hart, 1980, цит. по [1]) Препарат Частота осложнений Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Напроксен Ибупрофен Плацебо Парацетамол Метамизол натрия (анальгин) 22% 16% 7-9% 3% 2% 1-4% Таблица 5 Характер и выраженность побочных эффектов ННА [1, 5] Препарат ЖКТ ЦНС Кровь Печень Почки Гемостаз Плод Раздр.1 Ульцер2. Аспирин ++ +++ +++ + +++ +++ + Парацетомол +++ Анальгин ++ Ибупрофен ++ + + + + + Напроксин + + ++ Кеторолак + + +++ 1- раздражающее действие; 2 - ульцерогенное Обращает внимание самая высокая частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при назначении аспирина. Они могут быть следствием раздражающего или ульцерогенного действия ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка. Опасность заключается в том, что оба негативных влияния, на первый взгляд, ничем не проявляются, создавая картину мнимого благополучия и безопасности приема препарата. Однако раздражающий эффект аспирина возникает практически при каждом приеме препарата и сопровождается эрозиями и микрокровотечениями, являющимися источником скрытых кровопотерь (обычно 5 мл в сутки против 0,7 мл в сутки в норме) [2]. Следовательно, назначение данного препарата пациентам с любой формой анемии нежелательно.
Раздражающее действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено прямым контактом препарата со слизистой оболочкой. Оно значительно ослабляется применением лекарственных форм аспирина, снижающих возможность такого контакта: растворимых или шипучих таблеток, таблеток в оболочке (см. табл. 2 и 7) или просто измельчением препарата перед его приемом [2]. В последнем случае ацетилсалициловую кислоту следует запивать щелочным питьем (молоко, боржоми и пр.). Кроме того, препарат не рекомендуется принимать натощак, запивать алкогольсодержащими напитками, а также больным, находящимся на системной глюкокортикоидной терапии, поскольку данные факторы резко усиливают негативное действие аспирина на желудок [5]. Ульцерогенный эффект аспирина обусловлен блокадой выработки простагландинов, являющихся естественными факторами защиты слизистой желудка от повреждающего действия различных химических агентов. Применение аспирина в виде фиксированных комбинаций с гастропротективными средствами (например, препарата аспифат, содержащего гастропротектор сукральфат) резко снижает вероятность появления эрозивно-язвенных изменений в желудке [6]. При следовании таким рекомендациям происходит снижение негативного воздействия аспирина на слизистую желудка в 1,5-2 раза [1, 2, 6]. Наиболее грозным осложнением приема кеторолака (анальгетика, предназначенного для кратковременного, не более 5 дней, купирования сильных болей) является длительно сохраняющееся (до 2-х суток после отмены препарата) угнетение агрегации тромбоцитов, приводящее к недостаточности механизмов тромбоцитарного гемостаза [5]. В связи с этим назначение кеторолака повышает риск возникновения спонтанных кровотечений, в частности, после экстракции зубов, а также из геморроидальных узлов даже при однократном приеме. Возможность самопроизвольных кровотечений резко возрастает и при одновременном применении любых антиагрегантов (аспирина, пентоксифиллина, агапурина или трентала). Поэтому нельзя не учитывать вероятность систематического приема антиагрегантов некоторыми пациентами. Больными такой категории являются люди с любыми формами ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе, после аортокоронарного шунтирования, с искусственными клапанами вен и сердца, атеросклерозом сосудов головного мозга. Существует множество комбинированных препаратов ННА (таблица 6). Такие препараты предназначены для применения в тех случаях, когда эффективность монокомпонентных препаратов явно недосточна. Наиболее часто комбинируются между собой парацетамол и аспирин, в том числе, (отдельно или вместе) с кодеином и кофеином. Многочисленными исследованиями было установлено, что кофеин значительно усиливает анальгетическое действие аспирина и парацетамола и ускоряет его наступление. Однако доза кофеина, эффективно усиливающая действие анальгетиков должна быть не менее 30 мг. Таблица 6 Торговые названия и состав комбинированных препаратов на основе парацетамола [1, 5] (с указанием количества каждого компонента в мг) Торговое название Состав Парацетамол Кофеин Кодеин Второй ННА Прочие Панадол 500 65 Мигренол 500 65 Алгомин 250 65 Аспирин 250 Аскофен 200 40 Аспирин 200 Цитрамон 180 30 Аспирин 240 Саридон 250 50 Пропифеназон*150 Продеин 30 500 30 Солпадеин 500 30 8 Каффетин 250 50 10 Пропифена-зон*210 Пенталгин 300 8 Анальгин 300 Фенобарбитал 10 Брустан 325 Ибупрофен 400 Интересно отметить, что в чашке кофе содержится в среднем 60-80 мг кофеина. Кодеин является представителем опиоидного ряда с сильно редуцированной, но полностью не лишенной, анальгетической активностью, усиливающей действие ННА, а также способностью вызывать пристрастие и легкую психическую зависимость. Последнее свойство ограничивает продолжительность непрерывного применения препаратов, содержащих кодеин, пятью днями. Существуют разногласия в оценке эффективности кодеиносодержащих комбинаций и риске их применения. Такие препараты (пентальгин, солпадеин и др.) очень популярны как среди врачей, так и среди больных. Некоторые клинические испытания не доказали с полной очевидностью превосходства данных средств перед входящими в них компонентами. Популярность этих препаратов может быть обусловлена легкой эйфорией, вызываемой ими. Таблица 7 Препараты ацетилсалициловой кислоты с хорошей переносимостью Торговое название Лек.форма Состав Аспирин Кофеин Прочие Экстрасильный анальгетик Табл. в оболочке 400 32 Алка- Зельтцер Табл. "шипучие" 324 Лимонная кислота 965 Натрия гидрокарбонат 1625 Сприт- Лайм Табл. раств. 325 Лимонная кислота 1000 Натрия гидрокарбонат 1916 Аспифат Табл. 325 Сукральфат 200 Другие исследователи показали, что содержание кодеина, обеспечивающее заметное усиление анальгетического эффекта ННА без видимого влияния на аффективную сферу, колеблется в пределах 8-10 мг. Однако с чем соглашаются большинство врачей - это с ограничением назначения кодеиносодержащих препаратов лицам с лабильной психо-эмоциональной сферой, склонных к наркомании, и детям до 14 лет.
Завершая краткое рассмотрение ненаркотических анальгетиков, можно сделать заключение. Программа анальгезирующей терапии с применением ненаркотических анальгетиков перорального приема должна быть дифференцированной и строиться в определенном порядке. Выбор препарата должен базироваться [3, 4]: во-первых, - на установлении генеза боли. Если боль связана несомненно с воспалительно-дегенеративными процессами, то следует отдавать предпочтение ненаркотическим средствам с выраженным противовоспалительным действием (препаратам ацетилсалициловой кислоты и средствам из группы алкановых кислот, например, ибупрофену). В иных случаях предпочтительнее назначение парацетамол- и анальгин- содержащих средств; во-вторых, - на интенсивности болей. Начинают с назначения монокомпонентных препаратов. При недостаточном анальгезирующем действии осуществляют последовательный переход на использование комбинированных препаратов, начиная с сочетания ненаркотических анальгетиков между собой, затем с кофеином и, наконец, с кодеином. В последнюю очередь назначают самый сильный анальгетик - кеторолак; в-третьих, стремясь к достижению необходимого уровня анальгезии, ориентируются на выбор препарата с наименьшим риском применения (таблица 3 приводит сведения о противопоказаниях и ограничениях к назначению ННА) от парацетамола и анальгина через производные алкановых кислот к препаратам аспирина. Последним шагом на этом этапе будет выбор наиболее безопасной комбинации.