Комплексная терапия хронической недостаточности кровообращения включает широкий спектр фармакологических препаратов, выбор препарата и дозы индиви-дуальны в каждом конкретном случае, зависит от причин развития недостаточ-ности кровообращения, вида и стадии, давности заболевания, выраженности Клини-ческих симптомов, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Таким образом,универсальны лишь основные принципы терапии:
1. Коррекция обратимых причин недостаточности кровообращения (тиреотокси-коз, микседема, пороки клапанов, внутрисердечные шунты, аритмии, лекарственные депрессии миокарда)
2. Диета и режим. Стандартно ограничивают потребление поваренной соли до 1.5 - 2 г, постельный режим на период декомпенсации.
3. Нормализация водно-солевого обмена.
Диуретики включают в терапию для выведения избытка хлорида натрия и воды.
При небольшой задержке жидкости назначают препараты с умеренным диуретическим эффектом, типа тиазидовых:
гипотиазид, суточная доза 25-100 мг
клопамид, суточная доза 10-40 мг
побочные эффекты: индивидуальная непереносимость (агранулоцитоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергический гепатит),переходящая азотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипохлоремический алкалоз, гипокалиемия.
Противопоказания: уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.Больным с тяжелой степенью недостаточности кровообращения назначают"петлевые диуретики", с форсированным эффектом:
фуросемид, суточная доза 20-320 мг, при тяжелой почечной недостаточности - до 500 мг
этакриновая кислота, суточная доза 25-200 мг,
побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия,гипергликемия.
Калийсберегающие диуретики полезны в комбинации с "петлевыми" диуретиками или тиазидами. Действие их слабое, недостаточное для большинства больных с недостаточностью кровообращения, но они уменьшают гипокалиемию:
верошпирон, суточная доза до 100 мг,
амилорид, суточная доза 5 - 10 мг, делят на 1-2 приема,
триамтерен, суточная доза 50-75 мг, делят на 1-2 приема.
побочные эффекты: гиперкалиемия, для верошпирона - гинекомастия.
4. Улучшение сократимости пораженного миокарда, способы:
- хирургическая коррекция причин гемодинамических нарушений;
- улучшение метаболизма, сократимости миокарда;
- уменьшение пред- и постнагрузки.
Фармакологические препараты:
А. Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения с уко-рочением фазы систолы и удлиннением фазы диастолы, увеличивая,таким образом, приток крови к предсердиям в диастолу и, соответственно, ударный объем систолы (УОС); cнижают частоту сердечных сокращений за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную проводимость.
Препараты:
дигоксин, суточная доза 0.125 - 0.5 мг
строфантин, суточная доза 0.25 - 0.5 мг
Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота; возможна интоксикация из-за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, брадикардии, острая фаза ревматизма.
Б. Периферические вазодилататоры, включающие
а) Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая постнагрузку левого желудочка;
Препараты:
гидралазин, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки,
диазоксид, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг,
натрия нитропруссид, нафтидрофурил.
Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотделения, слезо-течение, тошнота, отеки различной локализации, гипергликемия, аллергические реакции. Противопоказания: острая недостаточность мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, системная красная волчанка.
б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков;
Препараты:
изосорбид динитрат, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема,
изосорбид мононитрат, пентаэритритил тетранитрат.
Побочные эффекты: головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия, арте-риальная гипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты,острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии.
Максимальный эффект - снижение как пред-, так и постнагрузки -наблюдают от сочетания препаратов с разным эффектом, например:
изосорбид динитрат 20-80 мг внутрь каждые 8 ч
+ гидралазин 100-200 мг/сут на несколько приемов.
в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ),снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правопредсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс.
Препараты:
каптоприл, суточная доза 25-50 мг х 3 приема,
эналаприл, суточная доза 2,5-20 мг х 2 приема,
лизиноприл, 0суточная доза 10-40 мг на 1 прием,
периндоприл, суточная доза 2-4 мг.
Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония,cухой кашель, кожная сыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкалиемия, индивидуальная чувствительность.
г) Постсинаптические альфа-адреноблокаторы препятствуют сосудосуживающему влиянию симпатической иннервации и катехоламинов, снижая пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической нагрузке. Препараты:
празозин, доза 4-20 мг/сутки, теразозин, доксазозин,
Противопоказания: артериальная гипотония, пороки сердца с пониженным давлением заполнения левого желудочка.
В. Негликозидные инотропные средства, включающие
а) бета-адренергические агонисты - миофедрин, нонахлазин, допутамин,
б) допаминергические средства - допамин, ибопамин, добутамин,
в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной
фосфодиэстеразы - амринон, милринон.
Ибопамин, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема,увеличивает ударный и минутный объемы сердца, на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает,повышает потребность миокарда в кислороде, противопоказания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома.
5. Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится под контролем кислотно-основного состояния и электролитного состава крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную терапию с применением растворов калия хлора, панангина, натрия хлора, натрия гидрокарбоната, глюкозы, для улучшения внутриклеточного метаболизма миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают кокарбоксилазу.
6. Восстановление сердечного ритма.
Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологические, электрические, хирургические, физические (рефлекторные) методы.
Антиаритмические препараты.
I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость начальной деполяри-зации.
Препараты:
/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,квинидин, бумекаин;
противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность, индиви-дуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего на миокард действия в комплексной терапии сердечной недостаточности не используются.
IB: лидокаин (используется в острых случаях), тримекаин, мекси летин, токаинамид, априндин, дилантин; фенитоин, в дозе 75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум - до 1.2 г/сутки, применяется при всех видах желудочковых аритмий.
IC: энкаинид, флекаинид, лоркаинид, этмозин, пропафенон, морацизин, аллапини, этацизин; используются при желудочковых и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях.
II класс препаратов - бета-адреноблокаторы, снижают скорость деполяри-зации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают его продолжитель-ность; уменьшают стимулирующее влияние катехоламинов на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение,вызывают брадикардию.
препараты:
пропранолол (анаприлин, обзидан), доза до 320 мг/сутки,
тимолол, соталол, надолол, эсмалол.
Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедление проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма,брадикардия, нарушения проводимости, болезнь Рейно и другие облитерирующие заболевания сосудов.
III класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации и потенциала действия в целом, - увеличение продолжительности эффективного рефрактерного периода.
препараты:
амиодарон, максимальная доза до 1.2 г/сутки,орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат.
Побочные эффекты: тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикулярной проводимости. Противопоказания: синусовые брадикардии, острый период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функциитщитовидной железы;
IV класс - блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов,уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов,- тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атриовентрикулярном узле.
Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады,WPW-синдром, артериальная гипотония,препараты:
верапамил, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема
дилтиазем, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема
галлопамил, суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3 приема .