Калькулезный холицестит

I. Общая часть.
1. Введение. Желчекаменная болезнь (камни в желчном пузыре) известна с глубокой древности. Упоминания о ней встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. Развитие анатомии в ХVI--ХVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря.
С тех пор, как в 1882 году Лангенбух впервые в мире, а в 1886 г. Ю.Ф.Косинский впервые в России произвели холецистэктомию, операции по поводу калькулезного холецистита стали одними из наиболее частых в плановой и неотложной хирургии брюшной полости. Диагностике и хирургическому лечению калькулезного холецистита и его осложнений в последние годы уделяется особое внимание. С этим связано постоянное совершенствование средств дооперационного обследования больных и методов интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков. Повышенный интерес к данной патологии связан: со значительным ростом числа больных с калькулезным холециститом, относительно высокой послеоперационной легальностью, возрастающим числом повторных и реконструктивных операций на желчных протоках, предпринимаемых из-за неполноценности первичных хирургических вмешательств. По самым скромным подсчётам, каждый десятый житель Земли испытывает мучения от желчекаменной болезни. Это одно из наиболее распространённых заболеваний, участившихся за последнее время во всех регионах Мира, среди лиц обоего пола, во всех возрастных группах. С одной стороны это связано с улучшением методов диагностики, с другой стороны - изменением характера питания и увеличения нервно-психических нагрузок. 2. Анатомия Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени. Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще находится справа у реберной дуги на уровне среднеключичной линии несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота. Реже пузырь проецируется у реберной дуги по передней или средней подмышечной линии. Расстояние от дна желчного пузыря до срединной линии колеблется в пределах от 5 до 15 см. При увеличении печени или опущении ее желчный пузырь располагается ниже реберной дуги. Верхняя поверхность желчного пузыря в большинстве случаев фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Отношение желчного пузыря к брюшине непостоянно. В одних случаях брюшина покрывает только нижнюю поверхность пузыря, в других — нижнюю и боковые поверхности его. Наблюдаются случаи, когда брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон, при этом между пузырем и печенью образуется брыжейка, на которой как бы подвешен желчный пузырь. При наличии брыжейки желчный пузырь становится подвижным, что может способствовать возникновению заворота пузыря. Иногда только часть тела и шейка пузыря покрыты брюшиной со всех сторон, а дно его сращено с печенью. Тело и шейка пузыря снизу, а также с боков соприкасаются с верхней частью двенадцатиперстной кишки. Иногда (14% случаев) к желчному пузырю прилежит привратник, чаще же (86 % случаев) он располагается на 1—7 см влево от желчного пузыря. Дно пузыря и частично тело его прикрыты поперечной ободочной кишкой. К желчному пузырю может прилегать также большой сальник. В результате воспалительных процессов стенка желчного пузыря нередко довольно прочно срастается с большим сальником, поперечной ободочной кишкой или верхней частью двенадцатиперстной кишки. По отношению к переднему краю печени дно пузыря располагается различно. В одних случаях желчный пузырь не достигает переднего края печени и поэтому дно его не прилежит к передней брюшной стенке. В других случаях дно пузыря находится на уровне переднего края печени или же несколько выступает из-под него. В таких случаях желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой. Шейка пузыря находится у ворот печени и продолжается в пузырный проток; между шейкой пузыря и паренхимой печени в соединительнотканной клетчатке, как правило, располагается правая ветвь печеночной артерии. В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие желчного пузыря (агенезия). Иногда желчный пузырь располагается в паренхиме печени. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, a. cystica, которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. Нередко пузырная артерия отходит от собственной печеночной, добавочной печеночной, левой печеночной, желудочно-двенадцатиперстной, поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (рис. 557). Пузырная артерия может быть одиночной или двойной. 557. Варианты a. cysticae (схема). 1 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 — a. gastrica dextra; 4 — a. hepatica propria; 5 — a. hepatica communis; 6 — a. gastroduodenalis; 7 — a. cystica; 8 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior. Место отхождения a. cysticae чаще (64%) располагается выше перекреста правой печеночной ветви с общим печеночным протоком, реже (36%) она отходит ниже перекреста. Если пузырная артерия отходит от правой ветви печеночной артерии ниже перекреста с общим печеночным протоком, то она чаще располагается кпереди от протока и только в единичных случаях кзади от него. Направляясь к стенке желчного пузыря, пузырная артерия делится на две ветви или идет одним стволом по верхней стенке пузыря. В тех случаях, когда артерия желчного пузыря отходит от желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, она располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, затем подходит к шейке пузыря ниже пузырного протока и разветвляется на нижней поверхности пузыря. Для ориентировки во взаимоотношениях между пузырным протоком и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало (Calot), сторонами которого являются: пузырная артерия, пузырный проток и общий печеночной проток. Однако в связи с большой вариабильностью положения и хода пузырной артерии и пузырного протока этот треугольник выражен не всегда. Взаимоотношения пузырной артерии с желчными протоками следует учитывать при холецистэктомии, так как при перевязке a. cysticae возникает опасность захвата в лигатуру общего печеночного протока, правого печеночного протока или правой ветви печеночной артерии. Отток венозной крови осуществляется по v. cystica, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в правую ветвь ее. Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к отводящим лимфатическим сосудам печени, расположенным в печеночно-двенадцатиперстной связке. Иннервация желчного пузыря, а также желчных протоков осуществляется ветвями печеночных сплетений. ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный (рис. 558). В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а ьадние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.
558. Желчный пузырь и желчные протоки. 1 ductus hepaticus sinister; 2 — ductus hepaticus dexter; 3 — ductus hepaticus communis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 — duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae felleae.
Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. Иногда общий печеночный проток формируется из трех или из четырех желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (В. И. Школьник, Е. В. Якубович). Иногда оба печеночных протока или один из них открывается непосредственно в желчный пузырь в области его ложа [Кер (Kehr)]. Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока. Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток. На рис. 559 изображены основные варианты соединения пузырного и общего печеночных протоков. 559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков. В редких случаях пузырный проток отсутствует и желчный пузырь непосредственно сообщается с правым печеночным, общим печеночным или общим желчным протоком. Общий желчный проток, ductus choledochus, имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis (рис. 560). 560. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока. Первая часть протока располагается в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия. В некоторых случаях первая часть протока отсутствует, так как общий печеночный и пузырный протоки сливаются на уровне верхней части двенадцатиперстной кишки. Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его. Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы ближе к задней ее поверхности, реже она располагается в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки или на задней поверхности головки железы. Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при патологических процессах в pancreas (отек головки поджелудочной железы при панкреатитах, злокачественные опухоли и т. д.) неизбежно наблюдаются нарушения функции желчеотделения в связи со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки. Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка, plica longitudinalis duodeni. Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major. У места впадения его имеется кольцевидный жом. Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно. Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие какого-либо патологического процесса (периодуоденит и др.) Чаще всего большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, редко — в верхней трети ее. Топография печеночно-двенадцатиперстной связки. В печеночно-двенадцатиперстной связке заключен сложный комплекс образований, лежащих между листками брюшины на протяжении от ворот печени до верхней части двенадцатиперстной кишки. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от срединной линии тела на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадратной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Это отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, снизу — переходом брюшины с задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену, сверху — хвостатой долей печени. Отверстие ведет в полость сальниковой сумки. В большинстве случаев оно свободно пропускает 1—3 пальца. Иногда (17%) вследствие воспалительных процессов отверстие полностью зарастает. Печеночно-двенадцатиперстная связка определяется более четко, если верхнюю часть двенадцатиперстной кишки оттянуть книзу, а печень и желчный пузырь приподнять кверху. В связке справа в свободном ее крае располагается общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, а между ними и несколько глубже — воротная вена (рис. 561). 561. Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое отверстие. 1 — ductus hepaticus communis; 2 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 3 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 4 — a. hepatica propria; 5 — a. gastrica dextra; 6 — a. hepatica communis; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; 9 — a. gastroduodenalis; 10 — v. portae; 11 — ductus choledochus; 12 — ductus cysticus; 13 — vesica fellea. Кроме этих основных образований, в печеночно-двенадцатиперстной связке располагаются более мелкие артериальные и венозные сосуды (a. et v. gastrica dextra, a. et v. cystica и др.), лимфатические сосуды, лимфатические узлы и печеночные сплетения. Все эти образования окружены соединительнотканными волокнами и жировой клетчаткой. Топографо-анатомические взаимоотношения в нижней, средней и верхней третях печеночно-двенадцатиперстной связки различны. В нижней трети связки справа располагается общий желчный проток, который, направляясь книзу, перекрещивает заднюю поверхность верхней части двенадцатиперстной кишки на 3—4 см кнаружи от привратника. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, направляющаяся к месту своего впадения в воротную вену, иногда перекрещивает проток спереди. Слева от протока на расстоянии 1—2 см располагается место деления общей печеночной артерии на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии. Последняя направляется несколько кнаружи и иногда вплотную прилегает к общему печеночному протоку слева. Воротная вена лежит более глубоко между общей печеночной артерией и общим желчным протоком. Более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви, идущие к верхней части двенадцатиперстной кишки, и пилорические вены.
В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки наиболее часто располагаются два желчных протока: общий печеночный и пузырный, которые лежат рядом или пузырный находится кпереди от общего печеночного. Здесь же происходит слияние этих протоков в общий желчный проток. Собственная печеночная артерия, лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой и левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Эти артерии вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.
В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока. Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной артерии проходит воротная вена, которая здесь делится на правую и левую ветви. Если в составе печеночно-двенадцатиперстной связки проходит добавочная печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь кверху, отклоняется вправо, ближе к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым печеночным протоком. Пузырная артерия может занимать различное положение в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, что зависит от места и уровня ее отхождения. Чаще она отходит от правой ветви печеночной артерии справа от общего печеночного протока и располагается в верхней трети печеночно-двенадцатиперстной связки над пузырным протоком. Иногда место отхождения ее находится слева от протока; в таких случаях пузырная артерия перекрещивает проток спереди, а в единичных случаях — сзади. Если же пузырная артерия отходит от общей печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии, она пересекает на своем пути общий желчный или общий печеночный проток, а затем направляется к нижней стенке желчного пузыря. Пузырная артерия может отходить также от верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии; в таких случаях она идет справа от общего желчного и пузырного протоков в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются в связке по ходу общей и собственной печеночной артерий. Нервные сплетения окружают как общую печеночную артерию и ее ветви, так и воротную вену. Кроме того, нервные ветви идут по ходу желчных протоков. 3. Физиология Абсорбционная функция желчного пузыря. Это основная функция, которая заключается в концентрировании желчи посредством всасывания воды и натрия. Желчный пузырь способен концентрировать промежуточные ингредиенты, содержащиеся в печеночной желчи (5-10 факторов), и уменьшать их объем на 80-90%. Хотя желчный пузырь служит в основном абсорбирующим органом, отмечают секрецию им слизи, появляющуюся в патологических ситуациях, таких как формирование желчных камней и периодически возникающая обструкция пузырного протока. Моторная активность желчного пузыря и билиарного тракта. Согласно традиционным представлениям, желчь накапливается в желчном пузыре в интервалах между процессами пищеварения и поступает в двенадцатиперстную кишку после стимулирующего воздействия потребляемой пищи. Более современные исследования показывают, что поток желчи — это непрерывный процесс, и опорожнение желчного пузыря происходит постоянно. Факторы, ответственные за наполнение и опорожнение желчного пузыря, имеют гормональную, невральную и механическую природу. Переваривание пищи приводит к выделению дуоденального гормона — холецистокинина, главного стимулятора опорожнения желчного пузыря, а наиболее сильным раздражителем служит жир. Рецепторы холецистокинина идентифицированы в гладкой мускулатуре желчного пузыря. Мак-сималйное опорожнение происходит в течение 90-120 мин после потребления пищи. Мотилин, секретин, гистамин и простагландины оказывают различные эффекты на процесс сокращения желчного пузыря. Преобладающим невральным фактором, регулирующим моторную активность желчного пузыря, является холинергическая стимуляция, приводящая к его сокращению. Наполнение желчного пузыря происходит тогда, когда уровень давления внутри желчного протока (связанного с потоком желчи и величиной давления сфинктера) становится выше, чем уровень давления в полости желчного пузыря. На этот процесс могут воздействовать многочисленные кишечные пептиды как эндогенные факторы. Сфинктер Одди и моторная активность билиарного тракта. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку зависит от координации сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Выделение холецистокинина, стимулированное приемом пищи, редуцирует фазную активность сокращения сфинктера Одди и индуцирует релаксацию, позволяя посредством этого потоку желчи поступать в двенадцатиперстную кишку. Формирование желчи. Желчь состоит главным образом из воды, органических липидов и электролитов, в норме секретируемых гепатоцитами. Электролитный состав желчи подобен составу внеклеточной жидкости. Концентрация белков в желчи относительно низка. К преобладающим органическим ингредиентам относятся желчные соли, холестерин и фосфолипи-ды. Основные желчные кислоты,/хенодезоксихолевая и холевая, синтезируются в печени из холестерина. Коньюгация с эфиром таурина или глицина происходит в пределах печени. Большая часть холестерина, обнаруженного в желчи, синтезирована de novo в печени. Желчные кислоты — важные эндогенные регуляторы метаболизма холестерина. Желчные кислоты, присутствующие в пище, ингибируют синтез в печени холестерина, но увеличивают его всасывание. Доля лецитина насчитывает около 90% от всех фосфо-липидов, содержащихся в желчи человека Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Около 80% конъюгированных желчных кислот подвергаются активному всасыванию в терминальном сегменте подвздошной кишки. В конечном счете вся доля желчных кислот, которые абсорбируются в кишечнике, попадает через портальную циркуляцию обратно в печень. Эта система позволяет относительно небольшому пулу желчных солей рециркулировать 6-12 раз в день с минимальной потерей в течение каждого цикла. Только около 5% желчных солей экскретируется с калом. 4. Эпидемиология. Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.
Факторами риска развития желчекаменной болезни являются: ·перееданиие и чрезмерное употребление жиров (насыщенные жиры, холестерин) ·ожирение ·сахарный диабет ·различные заболевания обмена веществ ·заболевания печени ·болезни тонкого и толстого кишечника ·повышенное содержание женских половых гормонов

5. Этиология. Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция. Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней. - растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах. - Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней. - Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней. Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет. Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей. - инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный). - Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина) - В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов. При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря. 6. Патофизиология. В основе заболевания лежат нарушения общего обмена веществ, изменение свойств желчи (уменьшение содержания желчных кислот, повышение уровня холестерина и других веществ), инфекционные болезни и застой желчи. Нарушение сократительной функции желчного пузыря (дискенезия желчевыводящих путей) Основное значение имеет нарушение холестеринового обмена с повышенным содержанием холестерина в крови и в желчи (в большинстве камней присутствует холестерин). Подтверждает это и тот факт, что желчнокаменная болезнь часто сочетается с атеросклерозом, сахарным диабетом, ожирением и другими состояниями, которые сопровождаются повышением содержания уровня холестерина в крови. Большая часть находящегося в человеческом организме холестерина синтезируется из уксусной кислоты главным образом в печени и кишечнике. Синтезированный холестерин выделяется в желчь исключительно в составе мицелл, образуемых желчными кислотами и фосфолипидами. При перенасыщении холестерином и уменьшении содержания в желчи желчных кислот и фосфолипидов образуется литогенная желчь, нарушаются ее свойства, образуются холестериновые "хлопья" и кристаллы. Всасывание поступающего с пищей холестерина у человека происходит по всей длине тонкой кишки, но главным образом в двенадцатиперстной и верхней части тощей кишки. В норме у человека всасывается примерно 40 % поступающего с пищей холестерина, который угнетает его синтез в печени. Так происходит регуляция метаболизма холестерина. Известно, что холестерин в норме благодаря желчным кислотам и фосфолипидам сохраняется в растворенном состоянии. Если количество этих двух холестеринудерживающих факторов снижается ниже критического уровня, создаются благоприятные условия для выпадения холестерина в осадок. Обычно при высоких темпах секреции желчных кислот желчь недонасыщена холестерином, а когда темп секреции желчных кислот снижается, процент насыщения желчи холестерином возрастает. Так, установлено, что во время еды секреция желчных кислот повышается и желчь становится недонасыщенной холестерином. В межпищеварительном периоде, особенно после ночного голодания, содержание холестерина в желчи возрастает, а желчных кислот -- снижается. В ряде случаев образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина, что нередко наблюдается при ожирении. Предпосылкой к изменению физико-химических свойств желчи, при котором желчь становится литогенной, т. е. способной к образованию холестериновых камней, является взаимоотношение таких факторов, как генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушения обмена веществ и регулярной печеночно-кишечной циркуляции основных составных частей желчи. Концентрация холестерина в желчи повышается при ожирении, гипотиреозе, сахарном диабете и беременности, т. е. при гормональных изменениях в организме. Значение инфекционного фактора состоит в том, что при воспалении желчного пузыря нарушается коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходят выпадение билирубина, холестерина, кальция и образование смешанных камней, типичных для инфекционного поражения желчного пузыря. Застой желчи в желчном пузыре также создает предпосылки к образованию камней, так как способствует большему концентрированию ее и повышению концентрации в ней холестерина и билирубина (в 10--12 раз), а постепенное всасывание желчных кислот приводит к уменьшению их содержания в желчи. Кроме того, застой желчи может быть благоприятной почвой для вспышки инфекции. Существенными факторами, приводящими к застою желчи, являются нарушения нейрогуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезия), анатомические изменения желчных ходов (перегибы, спайки, рубцы), а также различные причины, нарушающие опорожнение желчного пузыря: повышение внутрибрюшного давления (во время беременности и др.), опущение внутренних органов, упорные запоры, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др. Несомненное значение имеет и наследственная предрасположенность: нередко в нескольких поколениях одной семьи, особенно по женской линии, отмечаются желчные камни. Варианты течения желчно-каменной болезни.
1. Бессимптомный холелитиаз. 2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма). 3. Острый холецистит. 4. Осложнения холецистита. 5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Стадии желчекаменной болезни Желчеокаменная болезнь в настоящее время относится как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Большинство больных обращается за медицинской помощью к терапевтам. Выделяют три стадии желчекаменной болезни.
Химическая стадия желчекаменной болезни В этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). На этом этапе у больных отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования дуоденального содержимого при дуоденальном зондировании, в частности пузырной желчи (порция B). При исследовании желчи выявляют нарушения мицеллярных свойств ее, обнаруживают холестериновые "хлопья", кристаллы и их преципитаты. Камни в желчном пузыре при холецистографии в этой стадии не определяются. Первая стадия может продолжаться в течение многих лет.
Лечебно-профилактические мероприятия в химической стадии желчекаменной болезни Лечебно-профилактические мероприятия в этой стадии желчекаменной болезни включают: общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание, предупреждение ожирения и нарушения функций желудочно-кишечного тракта, устранение застоя желчи. Возможна медикаментозная коррекция печеночно-клеточной и желчнопузырной дисхолии. Рекомендуют физиологическую, строго сбалансированную диету № 5 c исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при наследственной предрасположенности. Прием пищи при диете № 5 дробный (5 раз в день). Исключают жареные продукты, пищу дают в теплом виде, холодные блюда исключают. Разрешают вегетарианские супы (1/2 тарелки) с овощами или крупами, молочный суп. Нежирные сорта мяса в виде паровых котлет, курицу можно давать куском, но в отварном виде. Рыба разрешается нежирных сортов в отварном виде, творог некислый (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают в сыром протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них. Хлеб только белый, подсушенный. Исключают из рациона бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька). Суточное количество жидкости доводят до 2--2,5 л. Можно давать фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, минеральную воду, некрепкий сладкий чай с вареньем или медом, чай с молоком, компоты, морсы и др. Жареные продукты исключают. Можно готовить блюда из тушеных продуктов, и также в запеченном виде (после предварительного отваривания). Количество жиров в диете доводят до физиологической нормы, 1/3 жиров дают в виде растительного масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Яйца являются ценным пищевым продуктом, обладают активным желчегонным действием, усиливают моторную функцию желчного пузыря. В то же время наличие этих свойств провоцирует у ряда больных при употреблении яиц возникновение болей, что заставляет в таких случаях ограничивать их введение в диету. Рекомендуется употребление до еды 100--150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов) 3--4 раза в день. Диета должна быть насыщена пищевой клетчаткой с добавлением пшеничных отрубей (по 15 г 2 раза в день), что нередко устраняет литогенность желчи и нормализует перистальтику кишечника. Медикаментозная терапия на первой стадии желчнокаменной болезни должна быть направлена на стимуляцию синтеза или секреции желчных кислот, а также на подавление синтеза или секреции холестерина. После курса лечения у больных снижается уровень общего билирубина и холестерина, нормализуется спектр желчных кислот.
Вторая стадия желчекаменной болезни -- латентная, бессимптомная Вторая стадия желчекаменной болезни -- латентная, бессимптомная, камненосительство характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии с формированием камней в желчном пузыре. Однако ярких клинических проявлений заболевания в этой стадии еще нет. Процесс камнеобразования на этом этапе связан с застоем желчи, повреждением слизистой оболочки, воспалением стенки желчного пузыря. Бессимптомное течение холецистолитиаза может продолжаться довольно длительно, что подтверждается обнаружением "немых" желчных камней при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании желчного пузыря и желчных путей у достаточно большого контингента лиц. Клинические симптомы появляются через 5--11 лет от момента образования желчных камней. Ведущая роль в диагностике желчнокаменной болезни, несомненно, принадлежит рентгенологическим методам исследования. Весьма информативным является ультразвуковое исследование. С его помощью удается определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в нем конкрементов, их количество и величину. Лечение в латентной стадии желчекаменной болезни предполагает соблюдение режима питания, отдавая предпочтение вегетарианской пище, богатой клетчаткой, избегать малоподвижности, ожирения.
Третья стадия желчекаменной болезни -- клиническая (калькулезный холецистит) Третья стадия желчекаменной болезни -- клиническая (калькулезный холецистит). Клинические проявления желчеокаменной болезни зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы. Камни желчного пузыря, находящиеся в теле и на дне его ("немая" зона), не дают явных клинических симптомов до тех пор, пока они не попадают в пузырный проток. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной, камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток и там останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале. Наиболее характерным симптомом для желчекаменной болезни является приступ болей в правом подреберье -- так называемая желчная или печеночная колика. Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция и отрицательные эмоции. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или развивается после родов. Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или в подложечной области. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются. Усиленные сокращения желчного пузыря способствуют дальнейшему продвижению камня; иногда после расслабления спазма камень выскальзывает обратно в "немую" зону -- дно желчного пузыря. В обоих случаях приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, и состояние больного улучшается. Если приступ колики носит затяжной характер, то в конце его может возникнуть желтуха в результате длительного спазма общего желчного протока, обычно кратковременная (2--3 дня) и не достигающая большой интенсивности.
Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, больные отмечают чувство тяжести под ложечкой, метеоризм, неустойчивый стул. Повышение температуры тела -- довольно надежный признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей ее. Высокая температура (более 38 оС) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.
Основные группы желчных камней (камней в желчном пузыре) Существуют три основные группы желчных камней. 1. Холестериновые камни Чисто холестериновые камни, белого или желтоватого цвета, встречаются в желчном пузыре; они обычно одиночные, имеют округлую или овальную форму, легкие (не тонут в воде), при сжигании горят ярким пламенем. На разрезе имеют лучистое строение вследствие радиального расположения кристаллов холестерина. 2. Черный пигментный камень Пигментные камни состоят из билирубина и извести. Они разнообразной формы, чаще очень мелкие и многочисленные, черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие. Чисто известковые камни, состоящие из углекислого кальция, встречаются крайне редко. 3. Смешанные холестериново-известково-пигментные камни Смешанные холестериново-известково-пигментные камни находят наиболее часто: они тонут в воде и плохо горят, на распиле имеют слоистый рисунок. По форме и величине смешанные камни разнообразны, но чаще они мелкие и множественные. Если камни туго набивают желчный пузырь, поверхность их приобретает фасетированный вид от давления одного на другой. При наличии в желчном пузыре камней может возникнуть воспаление его слизистой оболочки -- холецистит. Длительное нахождение камней при отсутствии воспаления может вызвать атрофию и склероз стенки желчного пузыря, а в очень редких случаях -- пролежни и перфорацию его стенки.
Клиническая картина.
1. Жалобы: - на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными; - тошнота и однократная рвота; - повышение температуры до 38-39 градусов 2. Анамнез: - печеночные колики - возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой. 3. Симптомы: - при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз. - при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите); - при пальпации живота определяются следующие симптомы: - симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья; - симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе; - симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге. - болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы). - локальный симптом Щеткина-Блюмберга. 4. Данные лабораторного исследования: - лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз; - у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%. - в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин 5. Данные инструментального исследования: - Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока. - УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря. - Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока. - ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики. Диагностика Диагностический подход к больному, у которого врач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным трактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической симптоматике и предполагаемой природе патологии. Достижения в диагностической радиологии и корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность и локализацию патологического процесса и обеспечили дорогу для терапевтического вмешательства, Абдоминальная радиография. Простые рентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностике заболеваний, связанных с наличием желчных камней или желтухи. Только у 15-20% больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные камни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределах билиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчный пузырь с кишечником. Оральная холецистография. Оральная холецистография была введена в 1924 г. Функцию желчного пузыря оценивают, учитывая его абсорбирующую способность. Рентгеноконтрастный йодный краситель, принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в печень, затем экскретируется в систему желчных протоков и концентрируется в желчном пузыре. Камни, замеченные как дефекты наполнения в визуализированном, контрастированном желчном пузыре или невизуализация желчного пузыря не могут означать «положительный» результат. Ложноположительную невизуализацию могут отмечать у больных, которые в связи с предписанным обследованием не выполняют указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки, а также в случаях, когда таблетки не могут быть абсорбированы в желудочно-кишечном тракте или краситель не экскретируется в билиарный тракт вследствие дисфункции печени. Абдоминальная ультрасонография. Этот способ заменил оральную холецистографию как метод выбора при обследовании больного на присутствие желчных камней. Эффективность абдоминальной ультрасоно-графии, или ультразвукового исследования, в диагностике острого холецистита не столь значительна, как в диагностике желчных камней. Ультрасо-нографию используют для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации.
Компьютерная томография (КТ). Этот тест не принадлежит к высокочувствительным для выявления желчных камней, но обеспечивает хирурга информацией, относящейся к происхождению, размеру и локализации билиарной дилатации, а также к наличию опухолей, расположенных в пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной железы.
Билиарная сцинтиграфия. Внутривенное введение радиоактивного изотопа, одного из семейства иминодиуксусной кислоты, меченой технеци-ем-99т, обеспечивает специфическую информацию, относящуюся к определению проходимости пузырного протока, и служит чувствительным методом для диагностики острого холецистита. В противоположность ультрасонографии, которая служит анатомическим тестом, билиарная сцинтиграфия представляет собой функциональный тест. Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ). Под флю-ороскопическим контролем и местной анестезией небольшую иглу вводят через брюшную стенку в желчный проток. Этот метод обеспечивает выполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую коррекцию при необходимости, основанной на клинической ситуации. Применяют у больных, имеющих комплекс билиарных проблем, включая стриктуры -*и опухоли. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). С использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиар-ный тракт и панкреатический проток могут быть интубированы и визуали-зированы. Преимущества включают непосредственную визуализацию области ампулы и прямое измерение дистального сегмента желчного протока. Применение указанного метода .приносит значительную пользу больным, страдающим заболеванием общего желчного протока (доброкачественной и злокачественной природы). Холедохоскопия. Несмотря на то что непрямая визуализирующая техника относится к основополагающей в диагностике больных, имеющих заболевания внепеченочного билиарного тракта, прямое исследование и визуализация билиарной системы представляют собой цель, достойную выполнения. Холедохоскопия, произведенная во время операции, может быть эффективной в выявлении у больных стриктур желчного протока или опухолей.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями: 1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки. 2. Инфаркт миокарда. 3. Панкреатит 4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония 6. Аппендицит 7. Гепатит 8. Инфекционные заболевания Лечение. Хирургическое лечение ЖКБ признается основным методом. Однако консервативной терапии также уделяется большое внимание. Комплекс применяемых средств зависит от клинических проявлений заболевания. При болевом синдроме назначаются седативные и спазмолитические средства, наркотики. Эффективными оказываются новокаиновые блокады, внутривенное введение новокаина и местное применение тепла. При развитии воспалительного процесса в желчных путях применяются антибиотики, местно - холод. В лечении хр. холецистита важное место занимают желчегонные средства, диетотерапия и курортное лечение. Желчегонные делятся на три группы: I) холецистокинетические - усиливающие мышечные сокращения желчного пузыря; 2) холеретические - возбуждающие секрецию желчи и 3) желчерастворительные разжижающие желчь. К первой группе желчегонных относятся сернокислый магнезии, пептон, оливковое или подсолнечное масло; ко второй - холагон, дехолин, аллохол. холензим; к третьей - минеральные воды, карловарская соль, раствор соленой кислоты, салицилаты и др. Широкое применение получили дехолин, оксафенамид, холосас, кукурузные рыльца, ровахол и холагол. Последние два препарата обладают спазмолитическим, холеритическим и слабым холецистокинетическим свойствами. Медикаментозная терапия. Применяется для растворения желчных конкрементов. Типичной проблемой, которая досаждает больному, использующему медикаментозные средства, является высокая частота рецидивов и вследствие этого — высокая стоимость лечения. Растворяющие препараты согласно недавним сообщениям, обладают эффектом только в отношении холестериновых конкрементов. Перспективные рандомизированные исследования эффективности хенодезоксихолевой кислоты показали, что растворение и исчезновение желчных конкрементов возникают приблизительно у 15% больных, а частичный эффект можно ожидать, кроме того, еще у 28% больных. При прекращении приема лекарства вероятность рецидивирования конкремента сохраняется почти у 50% больных. При использовании урсодезоксихолевой кислоты отмечают несколько больший эффект и менее частые побочные действия, чем при применении хенодезоксихолевой кислоты. Контактное растворение. Хотя опыт еще ограничен, инфузия сильного растворителя холестерина — метил-(трет)-бутилового эфира (МТБЭ) в желчный пузырь через транскутанно введенный катетер показала его эффективность в отношении растворения желчных конкрементов у специально отобранных больных. Указанный метод относится к инвазивным, основной его недостаток заключается в высокой частоте рецидивов (50% в течение 5 лет). Литотрипсия с использованием электрошоковой волны. Весьма, популярный несколько лет назад, этот метод, как показали недавние исследования, приемлем только для ограниченного контингента больных, которые имеют показания для проведения данного лечения. Оперативное лечение хронического калькулезного холецистита показано больным, у которых консервативная терапия не дает должного эффекта. Холецистостомия. Холецистостомия, которая может быть выполнена под местной анестезией при необходимости даже на прикроватном столике, продолжает оставаться полезным методом, особенно для тяжелобольных. Холецистотомия - метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпресии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни. В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи. При лапароскопической холецистотомии желчный пузырь дренируют пункционно. Открытая холецистэктомия. Эта операция до недавнего времени была золотым стандартом для лечения больных, имеющих ЖКБ, сопровождаемую симптоматикой. Самое значительное осложнение — повреждение билиарного тракта — отмечают менее чем у 0,2% больньгх. Согласно недавним сообщениям, показатель смертности при проведении открытой холецистэктомии составляет менее 0,5%. Наиболее типичным показанием для холецистэктомии служит рецидивирующая желчная колика, впоследствии приводящая к острому холециститу. Общепринятая практика включает проведение неотложной холецистэктомии у больных с острым холециститом в течение первой госпитализации. Если не наблюдается улучшения в состоянии больного через 24 ч с момента оказания медицинской помощи или присутствуют признаки клинического ухудшения, то это служит показанием для неотложной холецистэктомии.
Холецистэктомия. Доступ: по Федорову - начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльно реберной дуге , на 2-3 см ниже ее. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.
После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый "желчный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколь кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следуюет остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы ыло видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сдела, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0.25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самы перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны выподят чере операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловыми шелковыми швами - пересеченнные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначал выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки. Лапароскопическая холецистэктомия. Начальные показания, включали только случаи симптоматической ЖКБ при отсутствии острого холецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-лять эту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих камни, локализованные в общем желчном протоке. Теоретические преимущества этого метода по сравнению с традиционной открытой холецист-эктомией заключаются в уменьшении срока госпитализации и в связи с этим в снижении стоимости лечения, раннем возвращении на работу уменьшении боли и отсутствии косметического дефекта. Неразрывная проблема, которая беспокоит хирурга несмотря на надежность этого вмеша-тельства, связана с частотой опасных осложнений, таких как повреждения желчных протоков, вероятность возникновения которых во время лапароскопической холецистэктомии возрастает. Частота повреждений, вероятно, служит индикатором опыта хирурга и проявлением кривой обучения, ассоциированной с любым новым методом. ЧТО ИМЕННО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ? Наиболее часто выполняемая операция на желчном пузыре — лапароскопия, которая использует инструмен­ты, изначально разработанные для гинекологической хи­рургии в брюшной полости. Лапароскопия осуществляет­ся дистанционно при помощи тонкой волоконно-оптической наблюдательной и осветительной трубки (эндо­скопа), который вводится через крошечное отверстие в брюшной стенке. Эндоскоп имеет один или несколько дополнительных портов, через которые можно проводить другие инструменты. Большое преимущество этого мето­да состоит в том, что живот не вскрывается традицион­ным образом, а предполагается лишь очень маленький разрез. Ниже описана именно лапароскопическая холецистэктомия. Предварительные шаги. Ваш хирург убедится, что в груди у вас нет инфекции, и наверняка проверит состо­яние кишечного тракта посредством рентгеноскопии, после того как вы проглотите непрозрачную для радиа­ции порцию бариевой взвеси. Хирург также, вероятно, осмотрит нижнюю часть толстой кишки прямым визу­альным наблюдением через сигмоидоскоп — прямую металлическую наблюдательную трубку, которую вводят в кишечник через задний проход. Как и при всех операциях, проводимых под общим наркозом, вам примерно за час до операции сделают предоперационную инъекцию, чтобы высушить вну­тренние жидкости и вызвать сонливость. Хирургическая процедура по этапам. После анестезирования вас положат на операционный стол и тщатель­но протрут кожу живота антисептическим раствором. Вас обернут хирургическими полотенцами, оставив открыты­ми только три маленьких участка: пупок, верхний пра­вый квадрант и срединную линию ниже грудной кости.
Хирург начинает с того, что вводит через пупок тол­стую полую иглу, через которую будет накачан углекис­лый газ, чтобы живот слегка вздулся и кишечник не ме­шал работать. Затем в пупке делается маленькое отверс­тие, достаточное для прохождения трубки, имеющей 1 см в поперечнике: она называется портом и используется как проводник для операционного лапароскопа. Другое портальное отверстие такого же размера делается в срединной линии чуть ниже окончания грудины, и еще два порта — вдвое меньшие первых двух — вводятся в пра­вый верхний участок живота сразу под ребрами. Через центральный порт подаются препаровальный пинцет, ножницы и аппликатор скобок. Оба маленьких порта используются для ретракторов, которые будет держать ассистент хирурга.
Операция выполняется под прямым наблюдением, часто используя видеокамеру, прикрепленную к лапароскопу и подающую изображение на телемонитор. Таким образом, и хирург и ассистент могут ясно видеть проис­ходящее и потому способны полноценно сотрудничать. В первую очередь желчный пузырь освобождается от всего, что с ним связано, а именно от желчного протока и артерии. Для этого проток и артерия туго пережима­ются в двух местах и перерезаются между пережатыми местами. Затем хирург отделяет пузырь от печени и за­печатывает кровоточащие сосуды электротоком или ла­зером. Когда желчный пузырь полностью освобожден, лапароскоп переносится в верхний порт, а через пупоч­ный порт вводится пинцет для захвата пузыря. Затем пузырь можно аккуратно вытащить через пупочный порт для прямого обозрения. Как только часть пузыря пока­зывается на поверхности, хирург осторожно вскрывает его; его содержимое вытекает, так что он уменьшается в размере, и его можно легко вытащить через порт. Теперь хирург убирает порты и, при необходимости, зашивает отверстия в коже одним или двумя швами. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние. Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562). 562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях. 1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд). К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени. Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см. Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см. К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный. Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез. Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур). Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение. Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра. Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др. Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени. Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени. 563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль). 564. Внеплевральный доступ к печени (А. В. Мельников). ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (CHOLECYSTOSTOMIA) Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера. Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота (рис. 617, 618). При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной (рис. 619). 617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота. 618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.
619. Разрез передней брюшой стенки по Кохеру. Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной. Брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками и осматривают желчный пузырь. При наличии сращений между пузырем и окружающими органами их разъединяют. На дно пузыря накладывают две держалки, между которыми толстой иглой или троакаром производят пункцию и удаляют содержимое (рис. 620, 621, 622). На месте пункции рассекают стенку желчного пузыря на протяжении 1,5—2 см (рис. 623). Полость пузыря осушивают марлевыми тампонами и удаляют камни (рис. 624). Особое внимание следует обращать на шейку желчного пузыря, в которую нередко вклиниваются камни. Если после удаления камней и шейки в полости пузыря появляются капли светлой желчи, значит пузырный проток проходим.
620. Спайки желчного пузыря с сальником. 621. Свищ желчного пузыря. Наложение швов-держалок на дно пузыря. 622. Свищ желчного пузыря. Пункция пузыря. 623. Свищ желчного пузыря. Рассечение стенки пузыря на месте пункции. 624. Свищ желчного пузыря. Удаление камней из полости пузыря. В сомнительных случаях проходимость пузырного протока можно проверить осторожным зондированием со стороны вскрытого пузыря. После удаления камней слизистую желчного пузыря протирают марлевыми тампонами и в полость его вводят толстой резиновый дренаж, который фиксируют одним или двумя кисетными швами (рис. 625). Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу поперечной мышцы живота несколькими кетгутовыми швами с одной и другой стороны от дренажа (рис. 626). Чтобы предупредить образование губовидного свища, не следует подшивать стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку для лучшей фиксации подшивают одним шелковым швом к коже. Если брюшную полость необходимо дренировать, то к сальниковому отверстию подводят марлевый дренаж, периферический конец которого укладывают в нижний угол раны. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки. 625. Свищ желчного пузыря. Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря кисетным швом. 626. Свищ желчного пузыря. Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине. Если желчный пузырь сморщен или расположен так, что его невозможно подвести к передней брюшной стенке, то производят холецистостомию на протяжении. Вначале тщательно фиксируют дренаж кисетными швами к стенке желчного пузыря. Затем желчный пузырь и резиновую трубку отгораживают марлевыми тампонами и концы их выводят в рану передней брюшной стенки (рис. 627). Брюшную стенку зашивают послойно — так, чтобы не сдавливать резиновой трубки и тампонов. В дальнейшем, на 7—9-й день после операции, марлевые тампоны извлекают. 627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема). ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ Эта операция имеет некоторые преимущества перед холецистогастростомией, так как отток желчи осуществляется непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Однако из-за технических трудностей она не всегда выполнима. После вскрытия брюшной полости желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку сближают до соприкосновения. Иногда для облегчения сближения можно на небольшом протяжении выделить субсерозно дно пузыря, а также верхний изгиб кишки. Двенадцатиперстную кишку и дно пузыря прошивают двумя швами-держалками на расстоянии 3—4 см друг от друга. В промежутке между швами-держалками накладывают соустье (рис. 635). Техника наложения соустья такая же, как и при холецистогастростомии. 635. Холецистодуоденостомия (схема). Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо, а в сомнительных случаях к сальниковому отверстию подводят дренаж. ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ Соустье желчного пузыря с тощей кишкой может быть наложено впереди или позади поперечной ободочной кишки. Чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой (рис. 636). 636. Холецистоеюностомия (схема). П. А. Герцен предложил накладывать Y-образное соустье между желчным пузырем и тощей кишкой, но этот вариант соустья более сложный. Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в желчный пузырь применяют функциональное выключение приводящей петли холецистоэнтероанастомоза. Для этого на приводящей петле кишки создают ряд заслонок путем наложения на стенку ее в поперечном направлении серозно-мышечных швов [Петерсен (Petersen), Коле (Kole) и др.]. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (CHOLECYSTECTOMIA) Показанием к операции являются: желчнокаменная болезнь, острые и хронические холециститы, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Операцию производят чаще под наркозом, реже под местной анестезией. Имеется два способа удаления желчного пузыря: от дна к шейке и от шейки ко дну. Техника выполнения последнего способа более сложна и поэтому применяется реже. Удаление желчного пузыря от дна к шейке Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия) Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ДНА К ШЕЙКЕ Разрез передней брюшной стенки наиболее часто производят по С. П. Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко. После вскрытия брюшной полости рану растягивают ранорасширителем и приступают к осмотру желчного пузыря. Нередко при острых и хронических воспалительных процессах в пузыре имеются сращения между пузырем и окружающими органами, поэтому удаление желчного пузыря следует начинать с разъединения сращений. После рассечения сращений производят осмотр и ощупывание желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с целью выявления камней, рубцовых сужений и опухолей. Для полной уверенности в проходимости внепеченочных желчных протоков производят холангиографию на операционном столе. С этой целью пунктируют желчный пузырь или общий желчный проток и вводят 8—10 мл 50—70% кардиотраста или 30% йодолипола. Операционное поле закрывают стерильной салфеткой и сразу же после введения контраста в желчные пути производят рентгенографию. Полученные после проявления холангиограммы доставляют в операционную для их оценки.
Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой.
Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят раствор новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке (рис. 637), перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. В тех случаях, когда стенка пузыря инфильтрирована или рубцово изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять его. Если возникает опасность вскрытия пузыря, предварительно производят пункцию и удаляют его содержимое. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно перевязывают основной ствол пузырной артерии, который чаще располагается слева и кзади от пузырного протока (рис. 638). Для более удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть пузырь вниз и вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо стремиться перевязать изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть часть общего желчного протока. Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии производят сразу же выше ее деления на конечные ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами и пересекают (рис. 639). После удаления желчного пузыря культю протока смазывают настойкой йода или карболовой кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают к обработке ложа пузыря. 637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из его ложа. 638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и вены. 639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока. В последнее время некоторые хирурги применяют наложение на культю протока танталовой скрепки при помощи сшивающего аппарата (УЛАВ). Как правило, после холецистэктомии из ложа пузыря бывает более или менее выраженное кровотечение. Последнее обычно останавливают прижатием сухой или смоченной в горячем физиологическом растворе салфеткой. После этого перитонизируют культю пузырного протока и ложе пузыря, сшивая края брюшины кетгутовым швом (рис. 640). При флегмонозном или гангренозном холецистите ложе желчного пузыря не перитонизируют, а подводят к нему марлевые тампоны и дренажную трубку. 640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря. Закончив перитонизацию ложа желчного пузыря, тщательно осушивают брюшную полость от сгустков крови и проверяют, нет ли кровотечения из печени. Брюшную полость после холецистэктомии дренируют несколькими (двумя—тремя) марлевыми тампонами длиной 30—40 см, которые подводят к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. Между тампонами вставляют резиновый дренаж. Если необходима более обширная тампонада, то дополнительно вводят еще один или два тампона. Рану брюшной стенки зашивают послойно — так, чтобы выведенные тампоны не были сдавлены. Тампоны удаляют в зависимости от состояния больного в среднем на 5—9-й день. УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ШЕЙКИ КО ДНУ (РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ) При удалении желчного пузыря этим способом для лучшего контурирования желчного протока следует захватить желчный пузырь ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. Под брюшину вдоль пузырного протока и частично по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки вводят раствор новокаина и рассекают ее на протяжении 2—4 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимом и тупфером или диссектором осторожно выделяют со всех сторон пузырный проток до места впадения его в общий желчный проток. Пузырный проток пересекают между двумя зажимами, наложенными на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток. Перевязку протока и обработку его культи производят так же, как и при выделении пузыря от дна к шейке. Затем приступают к перевязке пузырной артерии (рис. 641). Для облегчения этого этапа операции пузырную часть протока подтягивают книзу и кпереди. Сосуды перевязывают или изолированно, или, чаще, вместе с листками брюшины. После этого брюшину, покрывающую желчный пузырь, рассекают с одной и другой стороны, отступя на 1,5 см от места перехода ее на печень. Брюшину сдвигают к печени и частично тупо, частично остро выделяют желчный пузырь и удаляют его (рис. 642). Перитонизацию ложа пузыря производят так же, как описано выше. 641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены. 642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа. Этот способ холецистэктомии менее травматичен и сопровождается меньшим кровотечением, но он не всегда выполним из-за наличия сращений или инфильтрата в области шейки пузыря. ОСОБЕННОСТИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ХОЛЕЦИСТИТАХ Вышеприведенные способы холецистэктомии применяют главным образом в тех случаях, когда в желчном пузыре и желчных протоках нет обширных деструктивных процессов, затрудняющих технику операции. При наличии обширных сращений и инфильтратов в области тела и особенно шейки пузыря, когда трудно ориентироваться в анатомических взаимоотношениях сосудов и протоков, холецистэктомию производят под контролем пальца, введенного в полость пузыря. Для этого вначале производят пункцию желчного пузыря и отсасывают содержимое. Затем вскрывают желчный пузырь в области дна и в полость его вводят указательный палец левой руки. Ориентируясь на введенный палец, выделяют пузырь из окружающих сращений и ложа. При выделении шейки пузыря следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить правую ветвь печеночной артерии. Для этого необходимо держаться у самой стенки шейки и клетчатку рассекать осторожно, одновременно перевязывая проходящие ветви пузырной артерии. Если грубо захватить клетчатку позади шейки, то сращениями может быть подтянута правая ветвь печеночной артерии, которую легко повредить; последующая же остановка кровотечения в таких случаях представляет большие трудности.
Если выделить пузырный проток невозможно, производят ампутацию пузыря на уровне шейки, а культю его зашивают узловыми швами. Иногда при выделении пузырного протока очень трудно ориентироваться в образованиях печеночно-двенадцатиперстной связки. В таких случаях, чтобы не принять воротную вену за общий желчный проток, целесообразно произвести пробную пункцию тонкой иглой.
При резкой деформации пузыря или сращениях его с окружающими органами, когда холецистэктомию произвести не удается, можно применить операцию мукоклаз по Прибраму (С. П. Федоров, А. Д. Очкин). При этом желчный пузырь вскрывают от дна до шейки по его передней поверхности и удаляют содержимое (желчь, камни и т. д.), а слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором. Стенки рассеченного пузыря сшивают вворачивающимися швами. А. Д. Очкин предложил коагулировать всю стенку пузыря и слизистую его шейки. После холецистэктомии в брюшную полость вводят тампоны и резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно до выведенных тампонов. При поражении желчного пузыря раковой опухолью с прорастанием ее в печень удаление желчного пузыря требует одновременной резекции части печени или всей правой доли. Осложнения Водянка. Хроническая обструкция может приводить к водянке желчного пузыря. В такой ситуации острое воспаление и сочетающийся с ним синдром отсутствуют. Вернее, существует хроническое воспаление, сопровождающееся атрофией слизистой оболочки. Желчный пузырь представляет собой растянутый мешок с толстыми стенками, наполненный стерильным слизеподобным содержимым. Большинство больных предъявляют жалобы на чувство тяжести и распираний в правом верхнем квадранте. Холецист-эктомия служит радикальной операцией. Эмпиема. Эмпиему желчного пузыря определяют как его интралюминальный абсцесс. Это необычное осложнение острого холецистита может быть жизненно угрожающим состоянием и требует неотложной холецист-эктомии. Эмфизематозный холецистит. Характеризуется наличием газа внутри стенки и в просвете желчного пузыря. Предполагают, что указанное осложнение обусловлено пролиферацией образующих газ бактерий. Это заболевание поражает главным образом мужчин, страдающих диабетом, и в основном характеризуется быстро протекающим септическим течением с лихорадкой, болью и гемодинамической нестабильностью. Сканирующая КГ может быть самым точным методом для установления этого клинического диагноза. Показано раннее хирургическое вмешательство. Перфорация и желчнокаменная непроходимость кишечника. Это осложнение острого холецистита появляется главным образом у пожилых больных и может проявляться как острая свободная перфорация, подострая перфорация с образованием абсцесса или как более затяжнойпроцесс, связанный с формированием пузырно-кишечного свища. У больных, имеющих свободную перфорацию, отмечают клиническую картину острого живота, требующую экстренной операции. Перфорация желчного пузыря с формированием свища обычно возникает в зоне хронического воспаления и холелитиаза, при этом развивается патологическое сообщение между дном желчного пузыря (наименее васкуляризированной его частью) и двенадцатиперстной кишкой. Образование свища между желчным пузырем и кишкой может быть часто бессимптомным, пока конкремент, имеющий достаточный размер, не проходит в тонкую кишку и не вызывает механической обструкции. Когда это происходит, местом обструкции служит обычно терминальный сегмент подвздошной кишки, а синдром определяют как желчнокаменный илеус. Лечение состоит в энтеротомии, производимой проксимальнее обструкции, и удалении камня, вызвавшего закупорку. Акалькулезный холецистит. Острое воспаление желчного пузыря при отсутствии желчных конкрементов, которое наблюдают у критийршх больных и пострадавших от травмы после не связанных с заболеванием желчного пузыря операций, ожогов, сепсиса и при полиорганной точности. Рекомендуют ургентную холецистэктомию. Гиперпластические холецистозы. Разновидность патологии, теризующаяся пролиферацией нормальных тканевых элементов. Наиболее типичные поражения — холестероз и аденомиоматоз. Больным быть предложена холецистэкт'омия (с учетом их клинической симптоматологии).
Осложнения холецистэктомии ОТКРЫТАЯ (п = 25) ЛАПАРО СКОПИЧЕСКАЯ (п = 44) ВСЕГО (п = 69) Эмболия легочной артерии 1(4) 0(0) 1(1) Инфекция мочевыводящих путей 3(12) 0(0) 3(4) Ателектаз легкого 1(4) 0(0) 1(1) Перфорация тонкой кишки 0(0) 1(2) 1(1) Истечение желчи в брюшную полость 0(0) 2(5) 2(3) Желтуха 0(0) 1(2) 1(1) Общее число пациентов с осложнениями (%) 4(16) 4(9) 8(12)
По: Grace P. A., Guereshi A., Coleman J. et al. Reduced postoperative hospitalization after laparoscopic holecystectomy. Br. J. Surg., 78: 160-162, 1991.
II. Специальная сясть

Общие сведения о больном:
Ф.И.О Морару Анна Фомовна Возраст: 66 лет. Домашний адрес: ул. Заводская 25/66 Дата поступления в клинику: 1 : 09 : 2004 года. Доставлена бригадой скорой помощи. Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. Диагноз клинический: а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст в) осложнения: - Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной. Дата и час производства операции: начало 2.09.04 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин. ЖАЛОБЫ На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.
На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.
ANAMNESIS MORBI Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2003г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по сентябрь 2004г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля. После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы. ANAMNESIS VITAE 1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена. 2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и ГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г. 3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год), 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет. 4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала. 5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было. 6) Наследственность не отягощённая. 7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает. 8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.
Общий осмотр
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический. Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены. Антропометрическое исследование: Рост: 165 см Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг) Температура тела: 36,8 С Исследование сердечно–сосудистой системы. 1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено. 2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная. 3) Percussio.Границы относительной тупости сердца: Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis. Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра. Границы абсолютной тупости сердца: Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины. Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости. Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5 4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Не большой акцент ентов 2-го тона над аортой. Артериальное давление: систолическое 150 мм. рт. ст. диастолическое 90 мм. рт. ст. пульсовое 60 мм. рт. ст. Дыхательная система. 1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 7см. 2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см. Нижняя граница лёгких. Топографические линии Правое лёгкое Левое лёгкое Lin. parasternalis Нижний край 5-го ребра ----------------------------------- Lin. mediaclavicularis Нижний край 6-го ребра ----------------------------------- Lin. acsilaris anterior Нижний край 7-го ребра Нижний край 7-го ребра Lin. acsilaris media Нижний край 8-го ребра Нижний край 8-го ребра Lin. acsilaris posterior Нижний край 9-го ребра Нижний край 9-го ребра Lin. scapularis Нижний край 10-го ребра Нижний край 10-го ребра Lin. paravertebralis На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого Топографические линии Правое лёгкое Левое лёгкое Lin. mediaclavicularis 6см ----- Lin. acsilaris media 8см 8см Lin. scapularis 6см 6см 4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена. Проба Штанге-35 сек. Проба Генча-20 сек. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА. 1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой подвздошно-паховой области линейный рубец после аппендэктомии. 2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной области. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы. а) При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать не удалось. Поджелудочная железа не пальпируется. Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги, болезненный. болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется. 3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см). Перкуторные размеры селезенки: Поперечник 4 см Длинник 6 см 4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются. Мочевыделительная система. Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Нейроэндокринная система. Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
STATUS LOCALIS Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь). 1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.
Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный. 3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см). ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ I. Лабораторные методы 1. Общий анализ крови. Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия) Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ. 2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров, количественное определение фракций билирубина в крови. Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени. Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого. 3. Общий анализ мочи. Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения. Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома. 4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ). 5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции) 6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции) 7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы. II. Инструментальные методы УЗИ органов брюшной полости Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas. Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение стенок желчного пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов, расширение холедоха). При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию. ЭКГ Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца . Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка). ФГДС Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка). РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общие анализы крови 01.09.04 10.09.04 Эритроциты 4,2*10^12 3,9*10^12 Гемоглобин 122 120 Цветовой показатель 0,92 Лейкоциты 15.0*10^9 9,2*10^9 Эозинофилы 3 Палочкоядерные 3 6 Сегментоядерные 57 64 Лимфоциты 32 21 Моноциты 8 6 СОЭ 21 мм 19 мм Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ). 2. Исследование сыворотки крови 01.09.04. Билирубин общий 22 мкмоль/ л Билирубин прямой 7 мкмоль/ л Белок общий 69 г/ л АлАТ 349 ЕД/ л АсАт 171 Ед/л Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции печени. 3. Общий анализ мочи. 01.09.04 07.09.04г Количество 120мл 80 мл Цвет Соломенно - желтый Соломенно - желтый Прозрачность Мутная Реакция кислая Удельный вес 1016 Белок 0.33 г/л Следы Эпителиальные клетки В большом количестве 3-4 в п/з Лейкоциты 1-2 в п/зр 1 - 2 в п/зр Эритроциты 1-2 в п/зр Нет Заключение: моча без грубых патологических нарушений 4. Серологические реакции (RW). отрицателен. 5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+ 6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23” индекс 78%
фибрин 16 г/л фибриноген 4 г/л 7. УЗИ органов брюшной полости 01.09.04. Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм, Левая доля толщина – 84 мм Хвостатая доля толщина – 40 мм Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Система воротной вены не изменена d=10. Нижняя полая вена 21 мм Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные, эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ¾ объёма пузыря, размером 6 – 21 мм. Холедох не расширен – 7 мм. Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?). 8.ЭКГ 01.09.04. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение. Осложнение: Острый панкреатит. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый холецистит требует дифференцирования с Острым аппендицитом Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки Правосторонней почечной коликой Дискинезией желчных путей Острый панкреатит Cимптом Острый холецистит Острый аппендицит Язвенная болезнь Почечная колика Характер болей В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков Прочие жалобы Тошнота, рвота, не приносящая облегчения Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка Диспепсические симптомы Возможна дизурия Анамнез Желчекаменная болезнь Нет Язвенная болезнь Мочекаменная болезнь Развитие Обычно подострое Острое Чаще хроническое Острое Объективное обследование Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует Дополнительное обследование УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении Чаще без особенностей Эритроцитурия Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование). В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок. При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов. Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень амилазы повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение холецистита). КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст На основании: 1. Жалоб больной на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения 2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье) 3. Данных объективного обследования больной: Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье, с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные .4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ). 5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз). 6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий. Лечение. Лечение дифференцируется в зависи­мости от фазы патологического процесса (желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляю­щем большинстве случаев желчнокаменная бо­лезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распростра­ненной операцией является холецистэктомия.
При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной коли­ки, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится кон­сервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного про­цесса, лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным рекомендуются соблюдение достаточ­но подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жа­реных блюд. а также продуктов с большим содержанием холестерина. Реко­мендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, местные курорты для лече­ния больных с заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза, со­провождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат, препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г з—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсе­нал» имеющихся в настоящее время желчегон­ных средств, препаратов, которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре кам­ни, пока не существует.
При приступе желчной колики больного необ­ходимо госпитализировать в хирургическое отде­ление, сразу же парентерально вводят спазмолитики и холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50 % раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло (горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолити­ческие препараты вводят повторно через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого под­реберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная тера­пия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалитель­ный процесс. Затем решается вопрос об опера­тивном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузы­ря при деструктивном холецистите, возникнове­ние перитонита являются показанием для неот­ложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации кам­нем общего желчного протока). Режим постельный Стол N 5 Купирование болевого синдрома Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов: Sol Promedoli 2% - 1ml в/м Дополнительно возможно применение Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД. После купирования болей: Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день Купирование воспалительного процесса Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день Дезинтоксикация Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно + Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.) + Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml + Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml + Sol Novocaini 2% - 10 ml Оперативное лечение: При ЖКБ, остром холецистите показаны следующие операции: 1) Холецистэктомия – показана при не калькулезном и калькулезном, больным с деструктивным холециститом, при осложнении гнойным холангитом, острым панкреатитом, когда показано создание оттока инфицированной желчи. 2) Холедохотомия – показана при наличии признаков нарушения желчеоттока и желчной гипертензии, окончательно обосновывается выявлением с помощью: пальпации, холангиографии, зондирования и других методов, камней в желчных протоках, стеноза больного дуоденального сосочка, стенозирующего панкреатита. 3) Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – показана при фиксировании конкрементов в ампуле больного дуоденального сосочка, стеноз его, как изолированный, так и сочетанный с холелитиазом, синдром слепого мешка после холедоходуоденостомии. 4) Наружное дренирование желчных протоков является распространённым методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии полного удаления камней из желчных протоков и их проходимости. У данной пациентки была выполнена Лапароскопическая холецистэктомия. Дневник. 02.09.04 Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберий, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Режим палатный Стол N 0. Назначения: При болях: 1) Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 2) Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день в/м. 3)Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml 3.09.04 Состояние средней степени тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце. Акцент 2-го тона над аортой. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови. Режим постильный. Стол №5. 1) в/м 4 раза в день 2) Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml 3) Sol Promedoli 2%-1ml ( при сильных болях) Предоперационный эпикриз. Морару Анна Ф 66 лет направлена в хирургическое отделение. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г, когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно.
Настоящий приступ. Болевой синдром консервативными мероприятиями не купировался. Пациентка обследована стационарно: L – 7.0*10^9/л L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда, группа крови 2, Rh +.
По срочным показаниям пациентке показано оперативное лечение. Планируется холецистэктомия согласие на операцию получено. Обезболивание планируется применять общее. Особенности заболевания: Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом. Чаще болеют женщины (1:3). ПРОГНОЗ В отношении жизни – благоприятный . В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование . В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена. ЭПИКРИЗ Морару А. Ф. . 66 лет направлена в хирургическое отделение. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно. Пациентка обследована стационарно 1. Общий анализ крови. 1.09.04 Эр. - 4,4 Т/л Hb - 130 г/л ЦП - 0,88 СОЭ - 10 мм/ч Лейк. - 8,1 Г/л Эозин. - 7 % (абс. - 0,57 Г/л) Сегм. - 39 % (абс. - 3,16 Г/л) Лимф. - 48 % (абс. - 3,89 Г/л) Моноц. - 6 % (абс. - 0,49 Г/л) УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда, группа крови 2, Rh +. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ. ) Москва “ Практика “ 1998 2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ. ) Москва “ Гэотар медицина