Ишемическая болезнь сердца. История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. ФИО: Габдрахманов Анвар Зульканеевич 2. Дата рождения: 21.03.1956 3. Домашний адрес: г. Уфа улица Жукова 25 кв. 4 4. Место работы: МУПБ Октябрьского р-на, водитель
5. Поступил 01.04. 2004 в экстренном порядке 6. Время курации: 01.03.2004 – 09.03.2004г.
ЖАЛОБЫ Больной Габдрахманов А.З. был госпитализирован 27.03.2004 года в экстренном порядке с жалобами на тупую боль в области грудной клетки, усиливающейся при кашле, головную боль, слабость, шум в ушах, температуру. На момент осмотра: жалобы на головную боль внезапно возникающую, с преимущественной локализацией в затылочной и височной области, чаще в утренние часы, слабость, утомляемость, кашель, преобладающий в утренние часы с мокротой различного цвета (чаще желтого), без запаха, температуру, которая поднимается к вечеру, ознобом не сопровождается.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Первые признаки болезни отмечает год назад, тогда появились редкие, возникающие на фоне эмоциональных переживаний головные боли, с преимущественной локализацией в затылочной и височной области. Головные боли иногда сопровождались носовыми кровотечениями, шумом в ушах. Артериальное давление в перделах 180/120. Изредка отмечал сердцебиение. По поводу вышеуказанных симптомов за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. За последние два месяца отмечает учащение вышеназванных симптомов, их большую выраженность. Со слов больного диагноз хронический бронхит поставлен 6 лет назад в поликлинике по месту жительства, после чего больной по этому поводу за медицинской помощью также не обращался, специфического лечения не получал. В течение последних пяти лет больного беспокоит кашель, особенно по утрам, с выделением вязкой мокроты обычно желтого цвета, без запаха, в количестве 40 мл. Наряду с кашлем, в период обострения имеет место, незначительное повышение температуры (до 38 градусов), слабость, одышка при адекватной физической нагрузке. Обострения бывают 1-2 раза в год чаще в холодное время года (осене-зимний и зимнее-весенний период), на фоне переохлаждения или после ОРЗ. Как правило, в период обострения больной продолжал работать. По поводу последнего обострения больной 01.04.2004 обратился к врачу, в поликлинику по месту жительства, с жалобами на тупую боль в области грудной клетки, усиливающейся при кашле, головную боль, сильный кашель, незначительное повышение температуры, слабость, шум в ушах. Участковый терапевт обнаружил изменения со стороны сердца (приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над аортой, расширение левой границы сердца) и повышение АД до 185\130, после чего больной был направлен на ЭКГ. На ЭКГ были зарегистрированы признаки ишемии (отрицательный зубец Т, сглаживание ST по типу ножки балерины), вследствие чего была вызвана бригада скорой помощи, и больной был доставлен в ГКБ№21.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Больной Габдрахманов А.З., 1956 года рождения, уроженец города Уфы, родился в семье рабочего, рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее техническое. Женат, имеет одного ребенка (дочь 19 лет). МУПБ Октябрьского р-на. Проживает в городе Уфе в микрорайоне Сипайлово, в трехкомнатной квартире 9 этажного панельного дома. Питание нормальное. Из вредных привычек – курение индекс курения 560. Операций, травм, контузий и т.п. не было. Болел ОРЗ, ОРВИ, бронхит, из датских инфекций ветрянная оспа, краснуха. Туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями не страдал, гемотрасфузий не было. Аллергию на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Наследственность – не отягощена.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение плотное, нормостеническое, рост 173 сантиметра, вес 95 килограмм, осанка прямая, походка быстрая. Температура тела: 37.2 Выражение лица: осмысленное. Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности, эластичности и тургора. Рубцов, участков депигментации, сыпи и пр. не обнаружено. На животе в пупочной области подкожные гематомы после инъекций. Ногти: без патологии. Видимые слизистые физиологической окраски, незначительная гиперемия зева. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно особенно на животе, при пальпации безболезненна, отеков, уплотнений и пр. не обнаружено Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы хорошо развиты, тонус сохранен, нормальной силы. Пальпация безболезненная, при пальпации уплотнений не обнаружено. Кости без деформаций, безболезненны. Суставы, нормальной конфигурации, безболезненны, движения в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ Жалобы на кашель с выделением мокроты преимущественно в утренние часы. Мокрота умеренной вязкости, чаще желтого цвета, без примесей крови и запаха в количестве до 40 мл, положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты, не выявляет. Боль в грудной клетке тупая, умеренной интенсивности, усиливается при кашле, постоянная, не иррадиирует. Температура субфебрильная, поднимается к вечеру. Одышки и удушья не отмечает.
ОСМОТР Дыхание через нос несколько затрудненное, отделяемое слизистое в не большом количестве. Больной отмечает носовые кровотечения сопровождающие головные боли, на фоне повышения артериального давления. Гортань – без патологии. Грудная клетка – нормостеническая, симметрична, более выражена в боковом размере, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не обнаружено. Дыхание брюшного типа, симметрично, поверхностное, нормального ритма, с ЧДД 20 в минуту в покое и 25 при нагрузке, вдох незначительно затруднен, вследствие скопления слизи в полости носа. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация грудной клетки безболезненна, повреждений и пр. не обнаружено. Резистентность сохранена, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
ПЕРКУССИЯ Сравнительная перкуссия легких без особенностей. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких справа слева Высота стояния верхушек спереди над уровнем ключицы 3 3 Высота стояния верхушек сзади над уровнем остистого отростка 7 шейного позвонка 4 4 Нижняя граница легких По окологрудинной линии 5 ребро --- По среднеключичной линии 6 ребро --- По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро По задней подмышечной 9 ребро 9 ребро По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро По околопозвоночной линии 11 ребро 11 ребро Дыхательная экскурсия нижнего края легких По задней подмышечной линии 4 см 4 см Экскурсия грудной клетки - 4 сантиметров.
АУСКУЛЬТАЦИЯ Дыхание жесткое, с обеих сторон диффузные сухие хрипы, преобладают в нижних отделах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЖАЛОБЫ Периодическое повышение АД на уровне 180\130 мм рт. ст., возникающее после нервно-психического перенапряжения. Подъем АД проявляется в виде головных болей с преимущественной локализацией в области затылка и висков, иногда сопровождающихся носовым кровотечением. Кроме того, имеет место эпизодически, спонтанно возникающие перебои в работе сердце, проходящие без применения лекарственных препаратов.

ОСМОТР Пульсации сосудов в области шеи не отмечается. Симптом червячка – отрицательный. Цианоза носогубного треугольника не выявлено. Верхушечный толчок видим на глаз, локализован, пальпируется на уровне 6 ребра на 2,5 сантиметра от левой срединно-ключичной линии. Разлитой, резистентный.
ПЕРКУССИЯ Границы сердца: верхняя граница относительной сердечной тупости на уровне 3 ребра. Правая граница проходит по правому краю грудины Левая граница на уровне 6 ребра на 2.5 см от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости на уровне 4 ребра Правая граница проходит по правому краю грудины Левая граница соответствует левой срединно-ключичной линии.
АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны сердца приглушенны, аритмичны (экстрасистолия). Первый тон приглушен, акцент второго тона над аортой. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 77 ударов в минуту.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Артериальный пульс симметричный, удовлетворительного наполнения, напряженный, аритмичный, 77. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 145\90 мм рт. ст. Варикозного расширения вен не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Жалоб – не предъявляет.
ОСМОТР Полость рта: язык нормальной влажности, слегка обложен, трещин и язв нет. Зубы в удовлетворительном состоянии, десны без особенностей. Зев слегка гиперемирован. Живот увеличен в размере, за счет чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный, видимой перистальтики не выявлено, венозных коллатералей нет, в центральной области живота постинъекционные, подкожные гематомы. При пальпации безболезненный.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Жалоб нет, симптомы Кера, Курвуазье, френкус симптом отрицательные.
ПЕРКУССИЯ Размера печени по Курлову: По правой среднеключичной линии – 12 По передней срединной лини – 8 По левой реберной дуге – 8 . Симптом Ортнера-Грекова – отрицательный.
ПАЛЬПАЦИЯ Нижняя граница печени проходит по реберной дуге нижний край закругленный, нормальной плотности, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь - безболезненный
АУСКУЛЬТАЦИЯ Шума трения брюшины – не обнаружено.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа – не пальпируется безболезненна.
СЕЛЕЗЕНКА Селезенка – не пальпируется безболезненна.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Мочеточниковые точки (верхняя, средняя, нижняя) – безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Жалоб не предъявляет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
ЖАЛОБЫ Не предъявляет
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ Обращает внимание избыточное отложение жира, преимущественно на животе, избыток массы тела – 22кг.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАННЫ ЧУВСТВ
ЖАЛОБЫ На головную боль с преимущественной локализацией в височной и затылочной области, возникающую после нервно-психических перегрузок, боль достаточно сильная («голова раскалывается»).
ОСМОТР Сознание ясное, Больной в месте, времени и собственной личности ориентируется полностью. Поведение – адекватно. Исследование черепных нервов – без особенностей. Менингеальные симптомы – отрицательные. Двигательная сфера неизменна. Чувствительная сфера без патологии. Рефлексы сохранены. В вегетативной нервной системе – патологии не выявлены. Дермографизм красный, патологических изменений на коже – не выявлено.
ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз основного заболевания: на основании жалоб – головные боли, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, периодические подъемы АД; а также данных объективного исследования можно выставить предварительный диагноз гипертоническая болезнь. Осложнения – На основании жалоб и протокола ЭКГ экстрасистолия. Сопутствующий диагноз – хронический бронхит в стадии обострения, на основании протокола ЭКГ, сделанного в поликлинике по месту жительства больного, ИБС стабильной стенокардией напряжения.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. ОАК 2. ОАМ 3. Реакция Вассермана 4. ЭКГ в 12 отведениях 5. Рентгенография органов грудной клетки 6. ЭХО КГ 7. Ферменты крови АЛТ, АСТ, ЛДГ и др. 8. Спирография 9. Бронхоскопия 10. Клинический анализ мокроты ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЭКГ Ритм синусовый, ритмичный, ЧСС 77 в мин. Электрическая ось сердца отклонена в лево (наиболее высокий зубец R в 1 отведении) Увеличение амплитуды S в V1-V2 и зубца R в V5-V6 Снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, отрицательный зубец Т в 1-2 стандартных отведениях и левых грудных отведениях (V5-V6). Рентгеноконтрастное исследование Окклюзия коронарных сосудов. Аортальная конфигурация сердца за счет гипертрофии левого желудочка, левая граница сердца, смещена влево на 3 см. Аорта удлинена, уплотнена и расширена. Исследование глазного дна. Выявлены геморрагии и дегенеративные изменения в области желтого тела и зрительного нерва. Сужение артериол сетчатки. Рентген грудной клетки Усиление легочного рисунка и его деформация. Спирография Дыхательный объём: 450 мл Резервный объем вдоха: 1200 мл Резервный объем вдоха: 1100 мл Жизненная ёмкость легких: 2300 мл Остаточный объем: 1500 мл Общая емкость легких: 4250 мл Анализ мокроты Цвет: желто-зеленая Консистенция: вязкая Запах: нет Отдельные элементы: нет Реакция среды: щелочная Микроскопическое исследование мокроты: Спирали Куршмана нет, кристаллы Шарко-Лейдена нет. Лейкоциты 5-6-8 в поле зрения. Эозинофилы 1-3-1 в поле зрения. Эритроциты нет. Клетки плоского эпителия. ОАК гемоглобин эритроциты лейкоциты тромбоциты СОЭ 135 5 12 420 18 мм\ч Ретикулоциты -0.5‰ Общий анализ мочи: Цвет: светло-желтый, прозрачная Удельный вес 1.022 Реакция кислая.
Белок: отсутствует. Глюкоза: отсутствует Эпителиальные клетки: 1-2 в поле зрения Лейкоциты: ед. Эритроциты: ед. Слизь: ++ Бактерии: не обнаружено Соли: ++ оксалаты
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ 1. Rp: Anaeprilini 0.01 Dtd №10 in tab S: по 1 таблетке 4 раза в день за 15-20 минут до еды 2. Rp: Furosemidi 0.04 Dtd №10 in tab S: по 1 таблетке утром после еды 3. Rp: Heparini 5 ml (1 мл 1000 ЕД) Dtd №10 in tab S: п\к в живот 4. Rp: Paracеtamoli 0.2 Dtd №10 in tab S: по одной таблетке на ночь в случае повышения температуры 5. Rp: Mucaltini 0.05 Dtd № 10 in tab S: по 2 таблетки 3 раза в день 6. Rp: Sol. Lincomicini hydrochloridi 30% 2ml S: 2 раза в сутки в\м. 7. Rp: Tab «Asparkam» Dtd №10 S: по одной таблетке 2 раза в день 8. Rp: Nitroglycerini 0.0005 Dtd №10 in tab S: принимать при болях под язык по одной таблетке
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ 01.03.2004. На момент осмотра жалобы на кашель, с выделением небольшого количества (20-40мл) вязкой мокроты желтого цвета, без запаха. Кашель преобладает в утренние часы. Также жалобы на температуру, слабость. Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 150\100, температура 37.8, аускультативно в легких множественные, сухие, диффузные хрипы с обеих сторон, дыхание жесткое. Тоны сердца приглушенны, акцент второго тона на аорте ЧСС 77 ударов в минуту. ЧДД 20 в покое, 25 при нагрузке. 03.03.2004. Жалобы на кашель с выделением слизистой мокроты желтого цвета без запаха, температуру, повышающуюся в вечерние часы. Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 140\100 температура 36.9, аускультативно в легких множественные хрипы с обеих сторон, дыхание жесткое. Аускультация сердца – без изменений, ЧСС 75 ударов в минуту. ЧДД 18 в покое 25 при нагрузке. 05.03.2004. Жалобы на кашель преимущественно в утренние часы с выделением мокроты желтого цвета. Объективно:Состояние удовлетворительное. АД 135\90 температура 36.5, аускультативно в легких множественные проводные хрипы преимущественно справа, ЧСС 70 ударов в минуту. ЧДД 17 в покое, 22 при нагрузке.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Больной Габдрахманов А.З. был госпитализирован в ГКБ №21 01.04.2004 года в экстренном порядке с жалобами на тупую боль в области грудной клетки, усиливающейся при кашле, головную боль, слабость, шум в ушах, температуру. В приемном покое на основании данных осмотра, протокола ЭКГ, жалоб был поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь, осложненная экстрасистолической аритмией, как сопутствующие – хронический бронхит, в стадии обострения, ИБС стабильная стенокардия напряжения. Были назначены: в-блокаторы, нитраты, диуретики, антибиотики, муколитики, антикоагулянты, препараты калия. После этого наблюдается улучшение общего состояния больного, уменьшение выраженности гипертензивного синдрома, снижение АД, уменьшение кашля, снижение одышки, нормализация температуры. Из этого следует, что имеет место положительная динамика, что свидетельствует об адекватности выбранного лечения. Рекомендовано: наблюдение у кардиолога по месту жительства контроль за АД, ограничение соли, отказ от курения, адекватность физических нагрузок, ЛФК, профилактика переохлаждений.