История родов

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 1) Самойлова Светлана Анатольевна 2) 27 лет (2.11.1976) 3) Место работы: ООО «Белгранкорм», пр-во «Лопанское», зав. аптекой 4) Место жительства: Белгородский р-н, п. Октябрьский, ул. Шевченко, д.48
5) Дата поступления: 2.11.2003, время поступления 19.00 6) Дата выписки: 21.11.1003 2. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ. Беременность 38-39 недель. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке. 3. ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ. Беременность 38-39 недель. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Неполноценный рубец на матке. ХФПН. ХВУГП. 4. ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ. Срочные II оперативные роды. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неполноценный рубец на матке. ХФПН. ХВУГП. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса. а) ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ: нет b) ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: нет c) ПОСОБИЕ В РОДАХ: ручное отделение плаценты. ОПЕРАЦИЯ: Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса. ХРОНИКА РОДОВ. Операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса. Начало операции: 12.11.03 в 12ч 16мин. Ребенок извлечен 12.11.03 в 12ч 23 мин. Живой. Пол женский. Доношенный. Вес 3710г. Рост 53см. Окружность головки 36см. Окружность груди 35см. Окружность живота 33см. Состояние ребенка по шкале Апгар: через 1мин -7 баллов, через 5мин- 8баллов. Уродств нет, анус есть. Обвития пуповины вокруг шеи нет. Послед со семи составляющими отделен ручным способом. При осмотре долек и оболочек плаценты было установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; отмечаются множественные петрификаты. Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м. Вес 650 г. Конец операции –13.00; Продолжительность операции –44мин. 1. ЖАЛОБЫ РОЖЕНИЦЫ: на периодически возникающие в покое тянущие боли внизу живота. 2. СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК РОДОВ: - по первому дню последней менструации: 12.11.2003 (5.2.2003) - по первой явке в ж/консультацию: 25.11.2003 (10.4.2003) - по первому шевелению плода: 28.5.2003 (28.10.2003) МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: Первая менструация в 16 лет, установились через 6 месяцев. Менструации по 3 дня, менструальный цикл 28 дней. Менструации безболезненные. Количество теряемой крови умеренное. Дата последней менструации 5.2.2003. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ: Начало половой жизни с 17 лет, характер месячных после начала половой жизни не изменился. Вышла замуж в 19 лет. Половой жизнью живет регулярно. Использует физиологический и барьерный методы контрацепции, оральные противозачаточные препараты не применяет. ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ: 1995г. – I срочные роды живым мальчиком (вес-3380г) в затылочном предлежании, переднем виде, I позиции, роды осложнились однократным обвитием пуповины вокруг шеи, послеродовый период без особенностей. 1998, 1999гг. – медицинские аборты на сроке 12 и 14 нед. соответственно, послеоперационных осложнений не наблюдалось. 2002г. – малое Кесарево сечение на сроке 24 нед. в связи с преждевременной отслойкой предлежащей плаценты, извлечен плод без признаков жизнедеятельности ( пол муж., вес-480г), послеоперационный период без осложнений. Настоящая беременность 5-я, наступила спустя 3 нед. после прекращения использования противозачаточных средств. НАБЛЮДЕНИЕ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: с 10.4.2003 состоит на учете в женской консультации по месту жительства. Посещение консультации регулярное, всего – 8 посещений. Результаты проведенного в консультации обследования: Группа крови Ш (В), Rh+. Кровь на RW - отр., на ВИЧ - антитела не обнаружены, на маркеры вирусов гепатита В и С - антитела не обнаружены. ОАК от 2.10.03: Эритроциты 3,5* 1012 /л, Нв - 110 г/л, ЦП - 0,85, лейкоциты - 3,2* 109/л, тромбоциты 280* 109/л. Лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1%, нейтрофилы: ПЯ -4%, СЯ - 65%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%. СОЭ 12 мм/час. Биохимический анализ крови от 2.10.03: Общий белок 69 г/л, мочевина 3,53 ммоль/л, остаточный азот 0,22 ммоль/л, билирубин 9,2 мкмоль/л, сахар 4,85 ммоль/л. Коагулограмма от 2.10.03: Фибриноген 5,3 г/л, ПИ 95%, ТВ 13 с., АЧТВ 38 с. Общий анализ мочи от (2.10.03): Цвет соломенно-желтый, прозрачность полн., плотность 1012 г/л, реакция кислая, белок не обнаружен., Микроскопия осадка: эритроциты 1-2-0 в п/зр, лейкоциты 1-1-0 в п/зр., эпител.- нет. 3. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ. Родилась 2.11.1976г. от нормальной беременности и родов. Начала сидеть в 6 месяцев, ходить – в 12 месяцев. Венерические, онкологические заболевания и туберкулез отрицает. В 1980г. перенесла вирусный гепатит А, отмечает частые простудные заболевания, в течение 6 лет страдает хроническим гастритом. Гемотрансфузии не производились. Аллергических реакций на пищевые, бытовые, растительные аллергены и лекарственные препараты не отмечает. Наследственный анамнез: мать страдает НЦД по гипотоническому типу, отец здоров. 4. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Антропометрические данные: рост 162 см, вес 67 кг, прибавка в весе составила 7 кг. Температура тела в аксилярной области 36,4 ОС. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенический тип телосложения, повышенной упитанности. Симптомов перенесенного рахита не выявлено. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы, доступные к пальпации, не увеличены. Варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин. Пульс на а. radialis напряженный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=PS=76-78 уд. в мин. Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца звучные, шумов нет. АДdexstra =110/70 мм рт.ст., АД sinistra=115/70 мм рт. ст. Диспептические расстройства (тошнота, рвота) не беспокоят. Стул ежедневный, оформлен, окрашен. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, расстройств мочеиспускания не наблюдалось. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. А. Осмотр: живот овоидной формы, увеличен беременной маткой, по передней брюшной стенке имеются множественные striatum gravidarum. В надлобковой области имеется патологически не измененный послеоперационный рубец ( 2002г. – малое кесарево сечение). Белая линия живота пигментирована. Расширения подкожных вен не обнаружено. Пупок втянут. Брюшной пресс растянут и расслаблен.
Молочные железы напряженные, пальпируемые дольковые структуры болезненные. Соски и ареолы сильно пигментированы. Отделяемого из молочной железы нет. Форма ромба Михаэлиса правильная, симметричная: 10*10см. Б. Измерение таза: А. Наружные размеры таза: Distantia spinarum: 24 см
Distantia cristarum: 27 см Distantia trochanterica 30 см Б. Conjugata externa: 20 см Conjugata diagonalis: 12,5 см Conjugata vera: 11 см Сonjugata anatomica: 10,5 см В. Окружность таза: 91 см. Г. Размеры выхода малого таза: -прямой: 9,5 см -поперечный: 11см Д. Окружность живота: 100 см Высота стояния дна матки: 38 см Е. Индекс Соловьева: 14 см Ж. Индекс Брока: 124 см З. Предполагаемая масса плода: -по Джонсону (ВДМ(см) - 11 (если вес матери -по Жорданиа (ВДМ´ окр. живота) – 38´100=3800гр. В. Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда. I прием Леопольда – определение высоты стояния дна матки – 38 см. II прием Леопольда – определение соотношения продольной оси плода к продольной оси матки: положение плода продольное. III прием Леопольда – определение предлежащей части и расположения спинки плода к левому или правому ребру матки: предлежит головка, позиция I, передний вид. IV прием Леопольда – определение положения головки плода по отношению к плоскости входа в малый таз: головка высоко над входом в малый таз. Прием Генкель- Вастена – отрицательный. Рубец на матке пропальпировать не удалось. В ходе пальпации болезненных ощущений не возникало. Г. Аускультация: сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева, сердечная деятельность плода ясная, ритмичная, ЧСС=140 в мин. Маточные шумы и шум пуповины не выслушиваются. Д. Осмотр наружных половых органов: развиты правильно, оволосенение по женскому типу. Вход во влагалище сомкнут. Промежность невысокая. Варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Слизистая входа влагалища не гиперемирована. Выделения из половых путей скудные слизистые. Е. Осмотр половых путей в зеркалах: влагалище, шейка матки рожавшей. Слизистая оболочка шейки матки цианотичного оттенка. Эррозий, полипов, рубцов, каких-либо других патологических изменений не обнаружено. Ж. С целью выяснения «зрелости» родовых путей проведено Внутреннее влагалищное исследование №1(2.11.03-19.45): влагалище свободно пропускает два пальца, длина 10-12 см, стенки складчатые. Шейка матки расположена по проводной оси таза, неравномерно размягчена. Длина влагалищной части—1,0 см. Цервикальный канал длиною-1,5 см проходим за внутренний зев, который определяется в виде эластичного валика. Плодный пузырь цел, слабо напряжен. Вод умеренное количество. Предлежащая часть – головка плода, стоит над входом в малый таз. Мыс достижим. Conjugata diagonalis > 11.5 см. Таз емкий. Стенки таза гладкие, деформаций, экзостозов костей таза не выявлено. Выделения из влагалища скудные, слизистого характера. Влагалище обработано Диагноз: беременность 38-39 нед. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Неполноценный рубец на матке. Созревающая шейка матки. ХФПН. ХВУГП. З. Группа риска и степень риска: II степень риска по материнской смертности (ОАГА); II степень риска по перенатальной патологии (ХФПН,ХВУГП). Угрожаема по развитию кровотечения, травматизму матери и плода (имеется риск развития атипичного разрыва матки в родах), патологии родовой деятельности (ОАГА), прогрессированию ХФПН, внутриутробной асфиксии плода. Ж. Прогноз родов: через естественные родовые пути для матери и плода неблагоприятный. 5. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ. Учитывая наличие неполноценного рубца на матке (промежуток времени от проведенного Кесарева сечения до настоящей беременности составляет менее 2-х лет, по данным УЗИ от 4.11.2003: Нижний сегмент матки визуализируется в виде воронки неоднородной эхогенной структуры, на фоне которой определяются множественные клиновидные дефекты. Заключение: признаки неполноценности рубца на матке), угрозу атипичного разрыва матки, принято решение – провести оперативное родоразрешение, путем Кесарева сечения в плановом порядке. Планируемый ход операции: 1) Разрез передней брюшной стенки до брюшины. 2) Мобилизация мочевого пузыря. 3) Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие по старому рубцу с последующим его иссечением. 4) Извлечение плода. 5) Ручное извлечение последа. 6) Зашивание разреза на матке. 7) Послойное зашивание брюшной стенки. Планируемые медикаментозные назначения: 1) Премедикация: димедрол-2,0мл + атропин-0,5мг в 100мл 0,9% растворе натрия хлорида в/в кап. 2) Общая анестезия I этап (до извлечения) – основной наркоз: ингаляция 70-80 об.% закиси азота, на фоне индукции: кетамин-100мг + тиопентал натрия-250мг-в/в. 3) Миоплегия: дитилин-200мг (Iэтап), 50мг (II этап) 4) ИВЛ контуром АО-6Н-05. Контроль положения и фиксации интубационной трубки 5) Общая анестезия II этап (поддержание наркоза после извлечения новорожденного): нейролетанальгезия: фентанил- 0,3 мг + дроперидол-5мг в/в дробно по ½ назначенной дозы через 30 мин, индукция: кетамин- 150мг + тиопентал натрия 50мг 6) Основные назначения после извлечения новорожденного: метилэргометрин-0,02%-1мл + глюкоза 40%-20мл в/в фракционно 7) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде: окситоцин 5ЕД-в/в, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно 6. РЕЦЕПТЫ Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0.1%-1ml D.t.d. in ampul. S.: для премедикации в/в ввести 0,0005 (0,5мл-1% раствора) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Rp.: Sol. Dimedroli 1%-2ml D.t.d. in ampul. S.: для премедикации в/в ввести 0,02 (2мл-1% раствора) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Rp.: Sol. Ketamini hydrochloridi 5%-2ml D.t.d. in ampul. S.: для индукции ингаляционного наркоза в/в болюсно ввести 0,1 (2мл-5% раствора). Rp.: Sol. Dithylini 2%-10ml D.t.d. in ampul. S.: для достижения миорелаксации в/в болюсно ввести 0,2 (10мл-2% раствора). Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%-10ml D.t.d. in ampul. S.: в/в медленно ввести 0,005 (20мл-0,25% раствора) в 20мл 5% глюкозы. Rp.: Sol. Phentanili 0,005%-2ml D.t.d. in ampul.№ 3 S.: в/в медленно ввести 0,3мг (6мл-0,005% раствора) в 20мл 5% глюкозы. Rp.: Sol. Methylergometrini 0,02%-1ml D.t.d. in ampul. S.: вводить в/в фракционно в 20мл 40% глюкозы. Rp.: Sol. Promedoli 1%-2ml D.t.d. in ampul.№10 S.: вводить в/в медленно 0,02 (2мл-1% раствора). Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%-2ml D.t.d. in ampul.№10 S.: вводить в/в медленно 0,5 (2мл-0,25% раствора). Rp.: Oxytocini-5ED D.t.d. in ampul.№10 S.: вводить в/в, кап. в 250мл 5% глюкозы. 7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Биохимический анализ крови (3.11.2003): № Показатель Полученный результат Физиологическая норма 1. Общий белок 5,8 65-85 г/л 2. Мочевина 4,6 1.8-8.3 ммоль/л 3. Общий билирубин 9,5 8.5-20.5 мкмоль/л 4. Сиаловая проба 1,92 0-4 ЕД 5. Холестерин 5,84 до 5,2 ммоль/л 6. Глюкоза 5.0 3,9-6,2 ммоль/л 7. Хлориды 99 98-107 ммоль/л 8. Остаточный азот 24 24 ммоль/л 2. Коагулограмма (3.11.2003): № Показатель Полученный результат
Физиологическая норма 1. ТВ 14 14-18 сек. 2. АЧТВ 36 25-40 сек. 3. ПТИ 93 80-100% 4. Фибриноген 2,8 2-4г/л 5. Этаноловая проба отр. отр. 3. Общий анализ крови (3.11.2003): № Показатель Полученный результат Физиологическая норма 1. Эритроциты 3,7*1012/л 3,7-4,7*1012/л 2. Hb 118 120-140 г/л 3. Ht 27 36-42% 4. ЦП 0,9 0,86-1,05 5. Тромбоциты 281*109/л 180-320*109/л 6. Лейкоциты 8,2*109/л 4,0-8,8*109/л 7. Базофилы - 0-1% 8. Эозинофилы 3 0-5% 9. Нейтрофилы: -палочкоядерные -сегментоядерные 3 83 1-6% 45-70% 10. Лимфоциты 3 18-40% 11. Моноциты 8 2-9% 12. СОЭ 12 2-15 мм/ч 4.Доплерография (4.11.2003): ani Ri-0,596; mai прав.-Ri 0,472, лев.-Ri 0,705. снижен кровоток в правой и левой маточных артериях. Заключение: IA ст. гемодинамических нарушений. 5. Ультрасонография (4.11.2003): бипариетальный размер 85мм. ДКС=98мм. Tl=72мм. Коэф. BIP/THO-N. Положение продольное. Предлежание головное. Сердечные сокращения плода ритмичные, ЧСС=134 в мин. Степень зрелости легких-I-II. ПМП=2800+/-100г. Плацента неоднородной эхогенности, с участками петрифекации, располагается по передней стенке и правому ребру до дна 30 мм. Толщина передней стенки матки в нижнем сегменте 3-4 мм. Нижний сегмент матки визуализируется в виде воронки неоднородной эхогенной структуры, на фоне которой определяются множественные клиновидные дефекты. Заключение: беременность 38 недель, выраженные структурные изменения плаценты. Признаки неполноценности рубца на матке. 6. Общий анализ мочи (4.11.2003): - доставленное количество: 150мл - цвет: соломенно-желтый - прозрачность: полная - УВ: 1015 - реакция (рН): сл. кислая - белок: отсутствует - сахар: отсутствует Микроскопическое исследование осадка: - плоский эпителий: 1-0-1 в п/зр. - лейкоциты: 2-3-3 в п/зр. - эритроциты: 0- 0-1 в пр. - цилиндры: отсутствуют - слизь: незначительное кол-во - бактерии: отсутствуют Неорганический осадок: незначительное кол-во уратов. 7. Проба мочи по Зимницкому (5.11.2003): № пробы Количество мочи
Уд. вес 1. 150 1015 2. 180 1011 3. 120 1013 4. 130 1011 5. 200 1010 6. 160 1011 7. 120 1013 8. 100 1015 Общее количество мочи за сутки: 1160мл. 8. Мазок флору из уретры и влагалища (5.11.2003): Уретра: - гонококки, трихомонады не обнаружены - лейкоциты: 14-18-20 в п/зр - эпителий: 2-4-4 в п/зр Влагалище: флора -- палочки, степень чистоты III. 9. Исследование крови на ВИЧ, ВГ-В, ВГ-С (9.11.2003): А/т к ВИЧ не обнаружены. А/т к ВГ-С не обнаружены. HBs-Ag не обнаружен.
10. ЭКГ (9.11.2003): Ритм синусовый. ЧСС=78 в мин. Напрвление электрической оси сердца горизонтальное. 8. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Ф.И.О. роженицы: Самойлова Светлана Анатольевна Возраст: 27 лет
Дата поступления: 2.11.2003, 19.00 Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке. Результаты проведенного клинического обследования: ОАК (3.11.2003): эритроциты – 3,7*1012/л , Hb – 118г/л, Ht – 27г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 281*109/л, лейкоциты – 8,2*109/л, базофилы – , эозинофилы – 3%, нейтрофилы: сегментоядерные – 83%, палочкоядерные – 3%, лимфоциты – 8%, моноциты – 3%. БХАК (3.11.2003): общий белок – 5,8 г/л, мочевина – 4,6 ммоль/л, общий билирубин – 9,5 мкмоль/л, сиаловая проба – 1,92ЕД, холестерин – 5,84 ммоль/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, хлориды – 99 ммоль/л, остаточный азот – 24 ммоль/л. Коагулограмма (3.11.2003): ТВ=13сек., АЧТВ=36сек., ПТИ=93%, фибриноген=2,8г/л, этаноловая проба – отр. RW – отр., а/т к ВИЧ не обнаружены, HBs-Ag не обнаружен, HCV-Ag не обнаружен (от 9.11.2003). Группа крови: III(В), Rh +(пол.). Клинический диагноз: Показание к операции: неполноценный рубец на матке (ОАГА, промежуток времени от проведенного малого Кесарева сечения до настоящей беременности составляет менее 2-х лет, по данным УЗИ от 4.11.2003: Толщина передней стенки матки в нижнем сегменте 3-4 мм. Нижний сегмент матки визуализируется в виде воронки неоднородной эхогенной структуры, на фоне которой определяются множественные клиновидные дефекты. Признаки неполноценности рубца на матке). Предполагаемый объем операции: разрез передней брюшной стенки до брюшины. Мобилизация мочевого пузыря. Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие по старому рубцу с последующим его иссечением. Извлечение плода. Удаление последа. Зашивание разреза на матке. Послойное зашивание брюшной стенки. Согласие больной на оперативное вмешательство получено. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен. Гормонами не лечилась. Анестезиологом, терапевтом осмотрена. Планируемый послеоперационный койко- день: 10. 9. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ. Операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса. Начало операции: 12 16 Извлечение плода: 12 23 Конец операции: 13 00 Продолжительность операции: 44 минуты. Подготовка к операции. Кишечник очищен, моча выведена катетером – 100мл, светлая. Определение группы крови и резус фактора: группа крови В (III), Rh + (положительный). Наркоз: I этап: интубационный, закись азота, II этап: нейролептанальгезия. Ход операции: после подготовки рук хирурга первомуром и операционного поля (йод, спирт) поперечным послойным разрезом над лоном вскрыта брюшная полость. Подкожный жировой слой развит умеренно. Кровоточивость умеренная. Произведен гемостаз. При осмотре брюшной полости обнаружена увеличенная до 40 недель беременности матка. Матка без особенностей, придатки без особенностей, кишечник без особенностей. Брюшная полость изолирована от матки марлевыми салфетками. Пузырно-маточные складки отсепарированы. Мочевой пузырь тупым путем отодвинут книзу. В нижнем сегменте произведен разрез 2 см, затем края раны разведены в стороны (10 см по Дерефлеру). Вскрыт плодный пузырь, отошли воды в количестве 400 мл, светлые. Рукой хирурга захвачена головка, извлечен ребенок женского пола, в 12 23 Рост 52 см, вес 3370г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок передан акушерке. Роженице введен промедол 2% − 1,0 внутривенно, метилэргометрин внутривенно. На углы раны наложены отдельные кетгутовые швы. Послед отделен ручным способом. Матка плотная, кровотечения нет. Разрез на матке ушит однорядными непрерывными викриловыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом. Ревизия, туалет брюшной полости. Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов на мышцы. Непрерывный шелковый шов на апоневроз. 8 отдельных шелковых швов на кожу. Асептическая наклейка. Общая кровопотеря 400 мл. Моча выведена катетером, чистая, 100 мл. Гемодинамика стабильная, АД dex=Адsin=120/70 мм рт.ст, PS=86-90 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Описание последа. При осмотре долек и оболочек плаценты было установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; отмечаются множественные петрификаты. Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м. Вес 650 г. Оценка новорожденного по шкале Апгар: Признак ЧСС дыхание цвет кожи тонус рефлексы сумма На 1-ой минуте 2 2 1 1 1 7 На 5-ой минуте 2 2 2 1 1 8 Первый туалет новорожденного. Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и обтирают его стерильной пеленкой. 1.Обработка пуповины: Первый этап. На пуповину наложили два зажима Кохера: первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обработали 5% спиртовым раствором йода и пересекли. Второй этап. На пеленальном столе участок пуповины обработали стерильной марлевой салфеткой и тупо отжали между указательным и большим пальцами. В щипцы заложили металлическую скобу. Пуповину ввели между браншами скобы так, чтобы нижний край скобы был расположен на расстоянии 0,5-0,7 см от каждого края пупочного кольца. Щипцы со скобами замкнули до их защелкивания. 2.Профилактика гонобленореи. Профилактика гонобленореи проведена 3% раствором сульфацил-натрия, по 1 капле в каждый глаз. Через 1 час - повторное закапывание. 3.Антропометрия новорожденного. Вес новорожденного - 3370 г, рост - 52 см. Прямой размер головки - 12 см, окружность - 34 см. Поперечный размер плечиков - 12 см, окружность - 35 см. Окружность груди - 33 см.
10. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Срочные II оперативные роды, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неполноценный рубец на матке. ХФПН. ХВУГП. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса.
12. РЕЗЮМЕ РОДОВ Родильница Самойлова Светлана Анатольевна, 27 лет, поступила в ОАГБ 2.11.2003 для планового оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечение с диагнозом: беременность 38-39 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке. 12.11.03 в 12ч 16 мин была взята на операцию: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса. В 12 ч 23 мин, извлечена доношенная девочка: вес- 3370г, рост- 52 см, с оценкой по шкале Апгар –7-8 баллов. Ручное отделение последа. В ходе операции осложнений не наблюдалось. Длительность операции – 44 мин. Кровопотеря в родах 400 мл. 10.09.02. в 15.00 родильница переведена в послеродовое отделение. 13. РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ) ПЕРИОД. 12.11.2003 – 14.10. Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответсвует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Сердечная деятельность ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические выделения. В 15.00 переводится в послеродовое отделение. Назначения: 1) Холод на низ живота 2) Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза . 3) Измерение температуры тела 2 раза в день. 4) промедол 2% - 2 мл в/м, 3 раза в день 5) анальгин 50% -2 мл в/м , 3 раза в день. 6) реланиум 2 мл в/м, 1 раз на ночь. 7) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день. 8) ампиокс 1.0 в/м 4 раза в день (каждые 6 часов). 9) гентамицин 0,8 в/м 3 раза в день (каждые 8 часов). 10) эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в 1 раз в день. 11) рибоксин 10 в/в 1 раз в день. 12) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день. 15. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД. 13.11.2003 (1-е сутки после операции) -- 9.00. Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=17 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см. Перистальтика вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера. Температура тела 37оС. Назначения: 1) режим постельный; 2) стол 0; 3) промедол 2% - 1 мл в/м 3 раза в день; 4) анальгин 50% -2 мл в/м , 3 раза в день. 5) реланиум 2 мл в/м, 1 раз на ночь. 6) глюкоза 5% - 400 мл внутривенно капельно + 8 ЕД инсулина 7) реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно 8) курантил 25 мг 3 раза в день; 9) метронидазол 3 раза в день по 0,5 per os 10) тромбо-асс 50 мг 1 раз в день per os. 11) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день. 12) ампиокс 1.0 в/м 4 раза в день (каждые 6 часов). 13) гентамицин 0,8 в/м 3 раза в день (каждые 8 часов). 14) эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в 1 раз в день. 15) рибоксин 10 в/в 1 раз в день. 16) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день. 14.11.2003 (2 –е сутки после родорозрешения) – 9.30. Предъявляет жалобы малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние соответствует сроку перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=17 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=75 уд. в мин, АД=120/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен светлым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Матка плотная, ВСД=14 см. Лохии в умеренном количестве серозно-геморрагического характера. Мочеиспускание свободное, диурез за сутки в объеме 1л. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молоко, отток хороший. Температура тела 36,8 . Назначения: 1) режим постельный; 2) промедол 2% - 1 мл в/м 3 раза в день; 3) анальгин 50% -2 мл в/м , 3 раза в день. 4) глюкоза 5% - 400 мл в/в кап. + 8 ЕД инсулина 5) реополиглюкин -400 мл в/в кап. 6) курантил 25 мг 3 раза в день; 7) тромбо-асс 50 мг 1 раз в день per os. 8) ампиокс 1.0 в/м 4 раза в день (каждые 6 часов). 9) гентамицин 0,8 в/м 3 раза в день (каждые 8 часов). 10) эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в 1 раз в день. 11) рибоксин 10 в/в 1 раз в день. 12) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день. 13) метронидазол 3 раза в день по 0,5 per os; 14) нистатин 500мг 4 раза в день. 15.11.2003 (3-е сутки после операции) – 9.10. Предъявляет жалобы малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние соответствует сроку перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=16 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=70 уд. в мин, АД=130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен светлым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтика есть, газы отходят. Повязка сухая. Матка плотная, ВСД=10см. Шов без особенностей. Диурез за сутки в объеме 1200мл. Лохии умеренные , серозно-геморрагического характера. Состояние молочных желез и сосков удовлетворительное, выделяется молоко, отток хороший. Температура тела 36,6 оС. Назначения: 1) режим общий; 2) анальгин 50% -2 мл в/м , 3 раза в день; 3) реланиум 2 мл в/м, 1 раз на ночь: 4) димедрол 2%-1 мл в/м, 2 раза в сутки; 5) глюкоза 5% - 400 мл в/в кап. + 8 ЕД инсулина 6) курантил 25 мг 3 раза в день; 7) ампиокс 1.0 в/м 4 раза в день (каждые 6 часов). 8) гентамицин 0,8 в/м 3 раза в день (каждые 8 часов). 9) эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в 1 раз в день. 10) рибоксин 10 в/в 1 раз в день. 11) метронидазол 3 раза в день по 0,5 per os; 12) нистатин 500мг 4 раза в день. 16. РАННИЙ ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ. 13.11.2003(2-е сутки)-9.00. Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Ребенок активен, хорошо берет грудь. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Патологической неврологической симптоматики не выявлено. Мышечный тонус нормальный. Масса тела 3350г. Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин. Температура 37 0С.
Живот мягкий. Культя пуповины не воспалена, не кровоточит. Мочеиспускание свободное, до 7 раз в сутки. Стул в виде мекония. Назначения: находится в палате для новорожденных, обработка кожных складок 70 % спиртом и смазывание стерильным подсолнечным маслом, обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании, пуповинный остаток с наложенной на него скобкой содержать открытым, обрабатывать 5% раствором йода.
17. ЭПИКРИЗ. Самойлова Светлана Анатольевна, 27 лет, поступила в ОАГБ 2.11.2003, 19.00 с предварительным диагнозом: беременность 38-39 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке. Было произведено полное клиническое обследование, в ходе которого были обнаружены признаки неполноценности рубца на матке: по данным УЗИ от 4.11.2003 -- толщина передней стенки матки в нижнем сегменте 3-4 мм. Нижний сегмент матки визуализируется в виде воронки неоднородной эхогенной структуры, на фоне которой определяются множественные клиновидные дефекты. Признаки неполноценности рубца на матке. Учитывая также осложненный акушерско-гинекологический анамнез, было принято решение произвести оперативное родоразрешение в плановом порядке. 12.11.2003, 12.16 – операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса.В 12.23 извлечен живой доношенный ребенок женского пола, рост 52 см, вес 3370г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Операционных осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил 400мл. Длительность операции 44 мин. Послеоперационный период без особенностей. Заключительный диагноз: Срочные II оперативные роды, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неполноценный рубец на матке. ХФПН. ХВУГП. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса. Новорожденный активный, грудь берет хорошо. На 2-е сутки – физиологическое падение массы тела до 3350г. Рекомендации для женщины . 1) диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства; 2) строгое соблюдение правил личной гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья); 3) молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания – носить бюстгалтер; 4) прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами легкоусвояемой пищи; 5) прием поливитаминов; 6) барьерная контрацепция в течении 6 месяцев; 7) режим труда и отдыха. Рекомендации по уходу за новорожденным: 1) обработка кожных складок 70 % спиртом и смазываение стерильным растительным маслом: 2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании: 3) обработка культи пуповины 5% раствором йода Выписана 21.11.2003