ИБС: прогрессирующая стенокардия. История болезни

паспортные сведения 1.Ф.И.О. Крылова Людмила Яковлевна 2. Пол женский 3. Возраст 64 года 4. Семейное положение замужем
5. Образование высшее 6. Пенсионер 7. Домашний адреc г.Самара ул. Дзержинского,121 8. Дата поступления 11.03.2002 10.00 9. Дата выписки 10. Направлен С/П
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.
ANAMNESIS MORBI В 1977 г.( 45 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась. Спустя 4-6 лет (1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (58 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больная был резко ограничена в активности, не могла пройти более 200м. и подняться на 2 этаж. А также боли стали возникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратилась по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная: недостаточность кровообращения НIIа. По назначению врача стала принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенесла первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлена бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провела полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписана в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенесла повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больной возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический отделение больницы им. Пирогова. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провела 21 день. Была выписана в удовлетворительном состоянии. Осенью 1995 г. больная получила II группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пыталась снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больная связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков ( 1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больная была доставлена в экстренном порядке в МСЧ №2.

ANAMNESIS VITAE Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожный покров бледный, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук. При топографическая перкуссии нижние границы легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки в пределах нормы Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости: 1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща. 2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей. 3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. 4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца. Перкуторно: границы абсолютной тупости: Правая граница: проходит по левому краю грудины. Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости. Верхняя граница: на 4 ребре. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 140/ 80 мм.рт.ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях: 1. одинаковый на обеих руках на обеих руках 2. ритмичен 3. частота 64 удара в мин.
4. напряженный 5. полный
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.
Исследование печени
Увеличение и пульсации в области печени не выявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается. Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см по срединной линии - 8 см по краю реберной дуги - 10 см Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови. 2. Анализ крови на сахар. 3. Исследование крови на белковые фракции. 4. Исследование крови на креатинин. 5. Исследование крови на мочевину. 6. Исследование крови на активность амилазы.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. ЭКГ покоя ( с целью регистрации признаков перенесенных ИМ). ЭКГ в момент приступа ( с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т). 2. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, выявить локальные нарушения сократимости. 3. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий. 4. Обзорная РГ грудной клетки.


ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 14.03.2002 Общий анализ крови Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89 L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10 базофилы - 1 эозинофилы - 7 палочкоядерные - 5 сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2 СОЭ 12 мм/ч 14.03.2002 Анализ крови на сахар сахар крови 4,0 ммоль/ л 14.03.2002 Исследование крови на белковые фракции Общий белок 55 г/л Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 % глобулины 22 % 14.03.2002 Исследование крови на креатинин Креатинин 0,116 ммоль/л 14.03.2002 Исследование крови на мочевину Мочевина 7,49 ммоль/л 14.03.2002 Исследование крови на активность амилазы Амилаза 25 г-л-час 14.03.2002 РГ - обзорный снимок грудной клетки Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена. Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца - 13,2 см. 14.03.2002 ЭХОКГ Полость левого желудочка увеличена (5,8 см), утолщена (1,2 см), задняя стенка гипокинетична с участками акинезии. Полости левого предсердия (3 см) и правого желудочка (1,8 см) не увеличены. Створки митрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не расширена, открытие клапана неограничено. Сократимость миокарда снижена.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных: Ds. клинический: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.). Осложнение: недостаточность кровообращения IIа стадии . Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей, возникающих в покое и купирующихся нитросорбидом, жалоб на одышку, слабость. Из анамнеза: за последние 20 лет ( 1977 -1997 гг. ) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частота возникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа; для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл. до 8 табл. в день. Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов, слабость. В 1993 и 1995 гг. перенес инфаркты миокарда, сопровождающихся постинфарктным кардиосклерозом. Из объективных данных: в нижних отделах легких аускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудные отделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолический шум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка.


ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменение образа жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозных препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения аорто-коронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой баллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяется формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментозной терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда и отдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредных привычек.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Применение антиангинальных препаратов. Современные антиангинальные препараты делят на три группы: 1. Нитраты и нитратоподобные. 2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства. 3. Антагонисты ионов кальция.


Нитраты и нитратоподобные средства Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма коронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей миокарда в кислороде. По характеру действия кардикет (изосорбида динитрат) близок к нитросорбиду. Однако, по сравнению с нитросорбидом он обладает более высокой биодоступностью и имеет более продолжительный период полувыведения (до 6 ч) после перорального и внутривенного введения. Антиангинальный эффект наступает через 30 - 45 мин после перорального приема и продолжается до 8 - 10 ч.
Внутрь при ИБС в комплексной терапии сердечной недостаточности назначают по 0,02 г (20 мг) 2 - 3 раза в день; при тяжелых состояниях - по 0,04 г (40 мг) 2- 3 раза в день. В вену вводят от 1 до 5 ампул в день; вводят медленно или капельно из расчета 5 - 15 мкг/кг в минуту.
Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как для других органических нитратов. Формы выпуска: таблетки по 0,02 г (20 мг) в упаковке по 50 штук, таблетки по 0,04 г (40 мг) в упаковке по 20 штук; Фармокодинамика. Действие изосорбида динитрата связано с расслаблением гладкомышечных клеток в венах, артериях и артериолах, причём посткапиллярные сосуды главные артерии расслабляются в большей степени, чем мелкие артериолы. Дилятация сосудов посткапиллярного русла ведет к венозному депонированию крови, уменьшению венозного возврата крови к сердцу. В результате давление наполнения и напряжение стенки левого желудочка снижаются (уменьшение преднагрузки) и уменьшается потребность миокарда в кислороде и энергии. Уменьшение давления наполнения и напряжения стенки способствует увеличению капиллярного кровотока, открытию просвета ранее не фокусировавшихся интрамуралдьных коронарных сосудов, также улучшению снабжения кислородом ишемизированной субэндкардиальной области. Дилятация прекапиллярных сосудов ведёт к понижению систолического давления в аорте и периферического сосудистого сопротивления (уменьшение постнагрузки). Вследствие этого уменьшается сердечный выброс левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. Прямая дилятации коронарных сосудов и эксцентрических коронарных стенозов, а также небольшое уменьшение сопротивления коронарных сосудов улучшают перфузию миокарда и снабжение его кислородом. “Симптом обкрадывания”, зависящий только от небольшого уменьшения сопротивления коронарных сосудов, не появляется. Фармакокинетика. Препарат быстро всасывается после приёма под язык. максимальная концентрация в крови достигается через 2 минуты после ингаляции и через 2-5 минут после приёма под язык. он достаточно быстро абсорбируется в ЖКТ после приёма внутрь и выявляется в крови через 15-20 минут, достигая максимальной концентрации через 1 час. имеются различия в концентрации препарата в крови при однократном и хроническом приёме препарата: разовый прием препарата в дозе 15, 30, 60, 120 мг обеспечивает концентрацию в крови, соответственно равную 6,7; 11,1: 16,5; 23,5 нг/мл, а при длительном приёме тех же доз - 9,0;20,4; 67,9; 85,0 нг/мл соответственно. Выявляется большая площадь под кривой концентрации-время (AUC) при хроническом приеме препарата. Объем распределение при внутривенном применении равен - 80-470 литров с быстрым распределением в органах тканях (сердце, сосудистая стенка, легкие, почки, печень, частично жировая ткань). после внутривенного введения объем распределения равен 600 литров. Около 30% изосорбита динитрата связана в крови с белком. При приеме внутрь изосорбит динитрат подвергается быстрому и интенсивному метаболизму при первом прохождению через печень и метаболизируется с помощью глютатион-S-трансферазы; лишь небольшая его часть попадает в системную циркуляцию. Системная биодоступность препарата колеблется в широких пределах.: при приеме внутрь - от 1 до 75%, помле сублингвального от19 до 93% и при использовании в виде пластырей, мазей, ингаляции - до 93%. Лист назначений. Rp.: Tab. Kardiketi 0,002 D.t.d. №20 S. По 2 таблетке 3 раза в день. 24.04 25.04 26.04 29.04 30.04 1.05 2.05
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередко оказывается неэффективным. В противоположность монотерапии все более широко назначают сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмами действия. Пример: назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые дают противоположные гемодинамические эффекты. Однако сочетание антагонистов кальция и бета-адриноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковой недостаточностью и нарушениями функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, выявляемыми до начала лечения.

ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ Наряду с собственно антиангинальными средствами у больных стенокардией применяют лекарства, воздействующие на такие звенья патогенеза ИБС, как расстройство гемостаза и функционального состояния тромбоцитов, нарушения липидного состава плазмы крови. Применение психофармокологических средств позволяет влиять на выраженность гемодинамических реакций, связанных с психоэмоциональными нагрузками. Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления и течение стенокардии смощью препаратов метаболического действия. Рекомендации. Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе; принимать витамины; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендовано санитарно-курортное лечение и профилактический курс в кардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев.


ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Болезни миокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 г. 2. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г. 3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г. 4. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г. 5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.