Варикозная болезнь нижних конечностей. История болезни

Больной: Тихоновой В.Н., 52 лет. Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма. Хроническая венозная недостаточность III степени. Операция: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией. Паспортная часть Ф.И.О. Тихонова Валентина Николаевна Возраст: 52 лет Национальность: русская Адрес: Самарская обл., г. Сызрань, ул. Пионеров,52-24 Место работы: ОАО “Сызранский мясокомбинат” Профессия: вальщица мяса Дата поступления: 17.04.2002 Дата начала курации: 17.04.2002 Жалобы на момент курации Больная предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность обоих ног, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи. Анамнез заболевания Считает себя больной в течение 10 лет, когда после длительного физического труда стала отмечать ощущение тяжести в ногах; появилось варикозное расширение вен сначала на правой, затем на левой ноге. Около трех лет назад к концу дня стала отмечать пастозность нижних конечностей. В течение последнего года наблюдалась у хирурга в поликлинике по месту жительства, лечилась консервативно. За последний год наблюдалось ухудшение состояния: постоянная тяжесть в ноге, боль и ощущение жжения по ходу вен, судороги икроножных мышц, появилась пигментация кожи нижней трети голеней. В связи с ухудшением состояния направлена в клинику госпитальной хирурги СамГМУ для решения вопроса об оперативном лечении. Анамнез жизни По словам больной, росла и развивалась соответственно возрасту. После окончания школы техникум. С 1980 года работает в ОАО “Сызранский мясокомбинат”, вальщицей мяса. Работа связана с длительной физ. нагрузкой на ноги, сыростью, работа в резиновой обуви, плохо проницаемой для воздуха, сквозняками. В детстве болела нечастыми простудными заболеваниями. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, желтухи отрицает. Аллергии на пищевые продукты и медикаменты нет. Кровь и кровезаменители не переливались. Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно. Наследственность: мать и родная сестра страдали сахарным диабетом. Настоящее состояние больного Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция - нормостеник. Рост – 170см, вес – 75 кг. Телосложение правильное. Патологических изменений головы и лица нет. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи умеренно снижены. Ногти на руках округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Наблюдается отек правой ноги. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, заушные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые, торокальные, локтевые не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Сила и тонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов не наблюдается. Дыхательная система. Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостеническая. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхания – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Нижняя граница: .
Правая
Левая Окологрудинная линия
V межреберье
-- Среднеключичная
VI ребро
-- Переднеподмышечная
VII ребро
VII ребро Среднеподмышечная
VIII ребро
VIII ребро Заднеподмышечная
IX ребро
IX ребро Лопаточная
X ребро
X ребро Околопозвоночная
Остистый отросток XI грудного позвонка. Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 6 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено. Сердечно-сосудистая система. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок локализуется на 1см. правее левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: - правая: четвертое межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины. - левая: пятое межреберье, 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии - верхняя: третье ребро, 1,5 см. кнаружи от левой грудинной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 65 уд./мин, АД – 120/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пищеварительная система. Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Десна, мягкое и твердое небо розовое, без налетов и язв. Видимые слизистые без изменений. Зубы санированы. Акт жевания и глотания не нарушены. Живот правильной, округлой формы. Асцита нет. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видны. При перкуссии: кишечный и желудочный тимпанит одинаковый на симметричных участках. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диастаза прямых мышц живота нет. Глубокая скользящая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, не урчащая, смещается на 1 см. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного тяжа, диаметром 2 см., безболезненная, урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см. ниже нижней границы желудка, на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 2 см., легко смещаемая вверх и вниз, безболезненная, урчащая. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.
Восходящая и нисходящая ободочная кишки пальпируются в виде цилиндра, диаметром 2,5 см., безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, не урчащая. При аускультации перистальтические шумы выслушиваются по всей поверхности брюшной стенки.
Печень: нижний край печени пальпируется на 0,5 см. ниже реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Границы печени по Курлову: Верхняя: по среднеключичной линии – верхний край шестого ребра Нижняя: левая окологрудинная линия – нижний край левой реберной дуги; Размеры: 10, 9, 8 см. Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные. Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные. Нервная система Функция ЧМН (I- XII) не нарушена: обоняние, вкус сохранены; глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме, движения глаз в полном объёме, реакция зрачков на свет содружественная; корнеальный и глоточный рефлекс не нарушены, движения мимической мускулатуры в полном объёме, чтение и письмо – в норме. В позе Ромберга устойчива, координация движений не нарушена. Чувствительность не нарушена. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы отрицательные. Эндокринная система Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Локальный статус. Кожа в области нижних конечностей: выражена пигментация кожных покровов нижней трети голеней, наиболее - по внутренней поверхности правой голени. Определяется отёк голеней. Температура кожи на голенях выше, чем на остальных участках. Кожа сухая, блестящая, плотно спаяна с окружающей клетчаткой. В области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены в бассейне большой подкожной вены, при пальпации варикозно расширенные вены упругоэластичной консистенции; в положении лёжа напряжение вен уменьшается. Волосяной покров на голенях с двух сторон отсутствует, трофические изменения выражены умеренно, трофических язв нет. Ногти на ногах грязно-коричневого цвета, неправильной формы, слоистые. Суставы симметричные, движения в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах в полном объёме. Предварительный диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма.
План обследования - общий анализ крови - общий анализ мочи - кровь на а/т к ВИЧ, RW - анализ крови на группу крови и резус-фактор - кровь на сахар - коагулограмма - ЭКГ - контрастная флебография - доплерометрия сосудов нижних конечностей - лимфография - Rg-графия органов брюшной полости - УЗИ органов брюшной полости - Функциональные пробы (маршевая проба Дельбе-Пертеса, трех жгутовая проба Барроу-Купера-Шейниса) Результаты лабораторных исследований
1. Общий анализ крови от 18.04.02 Эр. 4,4г/л Нв 166гр/л ЦП 0,95% Лей. 4,1% Н 2% П 2% С 67% Лимф. 26% Мон. 4% СОЭ 8мм/ч 2. кровь на сахар 4,68 ммоль/л норма 3. протромбин 94% - норма время свертываемости крови - 4мин. 5сек. 4. I гр. крови, резус-фактор + 5. общий анализ мочи от 18.04.02 6. цвет – желтый реакция – кислая удельный вес – 1010 белок – отр. Микроскопия осадока: эр. 2,3 в п. зр. л. 3,4 в п. зр. 7. ЭКГ от 18.04.02 Ритм синусовый. Срединное положение оси сердца. Незначительные диффузные изменения миокарда. 8. Функциональные пробы (маршевая проба Дельбе-Пертеса, трех жгутовая проба Барроу-Купера-Шейниса) положиетльны.
Обоснование клинического диагноза. Диагноз: ”Варикозная болезнь нижних конечностей” ставится на основании: - жалоб на постоянную тяжесть и отечность голеней, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи. - анамнеза заболевания: постепенное прогрессирования заболевания (в течение 10 лет) с ухудшением состояния и работоспособности за последний год. - анамнеза жизни: работа связана с длительной физической нагрузкой на ноги, сыростью, работа в резиновой обуви, плохо проницаемой для воздуха. - данных осмотра: выражена пигментация кожных покровов нижней трети голеней, наиболее - по внутренней поверхности правой голени. Определяется отёк голеней. Кожа сухая, блестящая, плотно спаяна с окружающей клетчаткой. В области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены в бассейне большой подкожной вены, при пальпации варикозно расширенные вены упругоэластичной консистенции; в положении лёжа напряжение вен уменьшается. Температура кожи на голенях выше, чем на остальных участках. Волосяной покров на голенях с двух сторон отсутствует, трофические изменения выраженны умеренно, трофических язв нет. Ногти на ногах грязно-коричневого цвета, неправильной формы, слоистые. - результатов функциональных проб – положительные маршевая проба Дельбе-Пертеса, трех жгутовая проба Барроу-Купера-Шейниса. Диагноз: ”Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма” ставится на основании: - жалоб больной: на постоянную тяжесть и отечность голеней, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи. - данных осмотра: выражена пигментация кожных покровов нижней трети голеней, наиболее - по внутренней поверхности правой голени. Определяется отёк голеней. Кожа сухая, блестящая, плотно спаяна с окружающей клетчаткой. В области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены в бассейне большой подкожной вены, при пальпации варикозно расширенные вены упругоэластичной консистенции; в положении лёжа напряжение вен уменьшается. Температура кожи на голенях выше, чем на остальных участках. Волосяной покров на голенях с двух сторон отсутствует. Диагноз: ”Хроническая венозная недостаточность III степени” ставится на основании: - жалоб больной: на постоянную тяжесть и отечность голеней, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи - данных осмотра: выражена пигментация кожных покровов нижней трети голеней, наиболее - по внутренней поверхности правой голени. Определяется отёк голеней. Кожа сухая, блестящая, плотно спаяна с окружающей клетчаткой. Клинический диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма.
Хроническая венозная недостаточность III степени.


Дифференциальный диагноз. У курируемой больной наблюдается первичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеванями:
1) Посттромбофлебический синдром 2) Вторичный варикоз 3) Лимфедема 4) Рожистое воспаление 1. Посттромбофлебический синдром. Оба эти заболевания проявляются сходными клиническими признаками: - умеренная отечность в пределах голени и стопы - варикозное расширение поверхностных вен - гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки Однако отличием от варикозной болезни является наличие тромбофлебитического поражения вен, предшествовавшего появлению варикозного их расширения, быстрого прогрессирования процесса, более выраженных жалоб на утомляемость, чувство тяжести и тупые боли в ногах, значительных отеков в начале обострения. Для посттромбофлебического синдрома характерен “рассыпной” тип варикозного расширения вен, отрицательная маршевая проба Дельбе-Пертеса, что указывает на несостоятельность глубоких вен. Для варикозной болезни характерно - незаметное возникновение и медленное прогрессирование заболевания - отсутствие тромбофлебита в анамнезе - менее выраженные жалобы Таким образом, клиническая картина и данные анамнеза заболевания при ПТБ не совпадают с данными больной, поэтому посттромбофлебический синдром можно исключить. 2. Вторичный варикоз. Заболевания имеют одинаковое клиническое проявление в виде тяжести, боли по ходу варикозно расширенных вен, наличие отека и трофических расстройств кожи. Но причины, вызывающие данные заболевания различны. Вторичный варикоз возникает вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденных заболеваний – синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании увеличения длины и объема конечности. 3. Лимфедема В этиологии лимфедемы выделяют две формы: врожденную (первичная) и приобретенную (вторичная). Хронический безболевой отек, локализованный обычно на нижних конечностях; может быть первичным (наследственным) или вторичным, обусловленным повреждением в лимфатической системе или обструкцией (рецидивирующий лимфангиит, опухоль, филяриатоз, послеоперационные рубцы, травматические повреждения). Физикальное обследование В отличие от варикозной болезни пальпация отёка при лимфедеме не оставляет вдавлений. При лимфедеме отёк мягкий, безболезненный, кожа над отёчными тканями легко собирается в складку, не спаяна с окружающими тканями. Поражённая конечность значительно увеличена в объёме Инструментальная диагностика УЗИ органов брюшной полости и таза, а также компьютерная томография подтверждают изменения, возникшие в результате обструкции. Лимфангиография или, реже, лимфосцинтиграфия подтверждают диагноз. Таким образом, клиническая картина и данные лабораторных методов исследования при лимфедеме не совпадают с клинической картиной и данными лабораторных методов исследований у данной больной, поэтому это заболевание можно исключить. 4. Рожистое воспаление Признаки сходства: местные симптомы: боль, жжение и чувство напряжения в пораженном участке кожи, при осмотре выявляются гиперемия и отек кожи. На месте воспаления в дальнейшем появляется шелушение кожи. Местные изменения держатся 5-15 дней; могут длительно сохраняться пастозность и пигментация кожи Признаки отличия: при рожистом воспалении в анамнезе присутствуют данные о травме, повреждении кожи или врачебных манипуляциях на нижних конечностях. Инкубационный период от нескольких часов до нескольких дней. Первичная рожа начинается, как правило, остро, с симптомов общей интоксикации. Температура тела повышается до 39-40гр. °С, появляются общая слабость, озноб, головная боль, миалгия, в тяжелых случаях могут быть судороги, бред, раздражение мозговых оболочек. Местные симптомы отмечаются через 10-24 ч от начала болезни. Рецидивы рожи могут возникать в период от нескольких дней до 2 лет после перенесенного заболевания - при варикозной болезни течение заболевания прогрессирующее. При более позднем (свыше 2 лет) появлении рожи говорят о повторной роже. Она локализуется обычно на новом участке кожи. Рецидивированию способствуют недостаточное лечение первичной рожи, остаточные явления после рожи (лимфостаз и др.). Таким образом, клиническая картина и анамнестические данные при рожистом воспалении не совпадают с клинической картиной и данными лабораторных методов исследований у данной больной, поэтому это заболевание можно исключить. Консервативное и оперативное лечение Наиболее рациональным способом консервативного лечения варикозной болезни является эластическая компрессия конечности. Эластические повязки уменьшают застойные явления в венах нижних конечностей. Они обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц голени, замедляют развитие трофических изменений мягких тканей голени и обеспечивают улучшение оттока крови и лимфы. Накладывают повязку утром до вставания с постели, когда нет отечности или она незначительна. Необходим полу постельный режим, так как исчезают отеки, ощущение тяжести, боли. Каждому больному, поступающему на стационарное лечение рекомендуется режим, предполагающий чередование ходьбы в эластических бинтах и с пребыванием в постели с возвышенным положением нижних конечностей. Но данной больной необходимо хирургическое лечение: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией. Показания к операции: 1. Наличие варикозной болезни; 2. Выраженный болевой синдром; 3. Утрата работоспособности; 4. Трофические расстройства голени; 5. С косметической целью; 6. Для профилактики осложнений. Выбор и обоснование метода обезболивания Был проведен комбинированный масочный наркоз: вводный – кетамин 200мл - реланиум 2,0 Наркоз: фторотан в потоке N О2 : О2 (3:1) Гемодинамика стабильна. После операции в палату была доставлена в сознании. Обоснование: операция была проведена на поверхностных тканях, где нет больших рефлексогенных зон и понижена болевая чувствительность. Не требовалось введения миорелаксантов.
Описание операции. Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Пересекают добавочные венозные стволы, несущие кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкожной вены проводят по методу Бэбкокку. С этой целью дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкокка. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удаляют весь венозный ствол. При отсутствии трофических расстройств производят надфасциальную перевязку коммуникантных вен по Коккету. После операции ноге больного придают возвышенное положение.
Послеоперационное ведение больной. Со второго дня на голень накладывают эластичный бинт и больноой разрешают ходить. Швы снимают на седьмые сутки. Эластичный бинт рекомендуют носить в течение 8-12 недель. Необходимо: 1. обезболивание (кеторол, анальгин)
2. введение витаминов (В1, В2, никотиновая кислота)
Дневник наблюдения. 17.04.02 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли по ходу вен, отечность правой ноги. Т – 36,8 С, АД – 120/80 мм. рт. ст., П – 65 уд/мин. Со стороны внутренних органов жалоб нет. 18.04.02 Больной проводилась операция. 19.04.02 Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечности. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 37,0 С0 . Стул, диурез в норме. АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 70уд/мин. 22.04.02 Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в правой нижней конечности. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 36,9 С0, Стул, диурез в норме. АД – 120/80 мм. рт. ст., П – 67уд/мин. Профилактика заболевания Строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, снижение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ношение эластических повязок, рациональной обуви (каблук не более 4см, устойчивый, подметка гибкая, обувь должна быть хорошо проницаема для воздуха). Морские купания, плавание полезны для больных после операции на венах нижних конечностей. Во время выполнения работ, связанных с физ. нагрузкой, длительной ходьбой рекомендуется бинтование стопы и голени хлопчатобумажными бинтами, не обладающими активной компрессией.
Прогноз. Суммарная утрата трудоспособности в связи с лечением и осложнений варикозной болезни, а затем и периода времени, затраченного на ее оперативное лечение, исчисляется многими месяцами. Больной необходимо перейти на работу, не связанную с ортостостатическим положением. Эпикриз. Больная Тихонова В.Н., лет поступила в клинику госпитальной хирургии СамГМУ 17.04.02 г. с жалобами на постоянную тяжесть и отечность ног, боли и ощущение жжение по ходу расширенных вен. На нижней трети внутренней поверхности правой голени – гиперпигментация. Маршевая проба – положительная. Больной был поставлен диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации, отёчно-болевая форма. Больной была проведена операция: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией. После операции состояние больной удовлетворительное. Прогноз благоприятный. Литература: 1. Б.Н. Жуков “Лекции по флебологии ”.Самара, 1998г. 2. Р.М. Евтихов «Хирургические болезни». Иваново МИК, 1998г. 3. А.Н. Веденский «Варикозная болезнь». Медицина. Москва, 1983г. 4. И.В.Червяков «Диагностика недостаточности коммуникантных вен нижней конечности» Вестник. 1973г 5. БМЭ