Помилки і ускладнення під час лікування переломів кісток

ПОМИЛКИ І УСКЛАДНЕННЯ

ПІД ЧАС ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК

Помилки під час лікування пере­ломів кісток доцільно розділити на три групи: організаційні, тактичні і технічні.

Організаційні помилки: 1) від­сутність організації травматологічної служби (травматологічних пунктів, відділень, поліклінічних прийомів);

2) невідповідний підбір кадрів травма­тологічної служби (лікарів, сестер, техніків); 3) недостатнє оснащення інструментами, апаратами, фіксатора­ми; 4) несистемне підвищення квалі­фікації лікарів.

Тактичні помилки: 1) необгрунто­ваний вибір тактики (консервативне чи оперативне) лікування; 2) одномомен-тне зіставлення відламків без повного знеболювання і розслаблення м'язів;

3) застосування одномоментного за­критого зіставлення і гіпсової пов'язки при косих, гвинтоподібних переломах;

4) лікування скелетним витяганням пе­реломів шийки стегна; 5) раннє ста­тичне і динамічне навантаження на пер­винне кісткове зрощення; 6) розширен­ня показань до хірургічного лікування;

7) несвоєчасне проведення функціо­нального лікування, що призводить до тугорухомості і контракту суглобів;

8) діагностичні помилки (не виявлені своєчасно вколочені переломи, інтер-позиція м'яких тканин між відламка­ми, поєднання перелому з вивихом, ротаційні зміщення); 9) переоцінка компенсаторних можливостей кутових та ротаційних зміщень при переломах у дитячому віці; 10) проведення іммобі­лізації травмованого сегмента кінцівки без захоплення вище і нижче розташо­ваних суглобів; 11) неповне і неста­більне зіставлення відламків. Технічні помилки:

1) не досить щільно або надто щільно накладена гіпсова пов'язка. У першому разі виникає нестабільність відламків, у другому — порушення кро-во- і лімфообігу із загрозою виникнен­ня ішемічних контрактур;

2) накладання гіпсових пов'язок без захисту ватно-марлевими прокладками кісткових виступів на кінцівці, що при­зводить до виникнення пролежнів;

3) несвоєчасне "підтягування" гіпсової пов'язки після спаду реактив­ного набряку, що призводить до вто­ринного зміщення відламків;

4) часта зміна гіпсових пов'язок, що спричинює порушення перебігу репа-ративної регенерації і призводить до збільшення строків зрощення або роз­витку несправжнього суглоба;

5) зняття гіпсових пов'язок,без ура­хування строків зрощення взагалі та індивідуальних особливостей організму потерпілого;

6) неправильний вибір місця про­ведення шпиці Кіршнера у разі скелет­ного витягання;

7) поверхневе проведення шпиці через кістку, що призводить до прорізу­вання її;

8) проведення шпиці через капсулу суглоба, що супроводжується нестерп­ним болем, реактивним синовітом, достроковим зняттям скелетного витя­гання;

9) неадекватний підбір тягаря і відсутність контролю за динамікою ви­тягання;

10) завчасне зняття скелетного ви­тягання;

11) неправильний оперативний до­ступ до зони перелому;

12) надмірне скелетування відламків;

13) вибір фіксаторів, які не забез­печують стабільності відламків, що вик­лючає можливість раннього застосуван­ня функціонального навантаження;

14) застосування для остеосинтезу відламків кісткового шва.

Ускладнення під час лікування пе­реломів: 1) пролежні; 2) нагноєння в ділянці виходу і входу шпиць, стрижнів, операційної рани; 3) ембо­лія, тромбоз; 4) гіпостатична пневмо­нія; 5) декомпенсація функції серцево-судинної системи; 6) сповільнене зро­щення; 7) розвиток несправжнього суг­лоба (псевдоартроз); 8) переломи фікса­торів; 9) ішемічні контрактури; 10) ос­теомієліт; 11) тугорухомість суглобів.

Переважна кількість ускладнень зу­мовлюється порушенням елементарних вимог щодо догляду за хворими, пра­вил асептики, не досить повним обсте­женням хворого, несвоєчасною реак­цією на появу відхилень у організмі хво­рого і перебігу процесу зрощення пере­лому тощо. Ще в часи Гіппократа зна­ли, що до зникнення "запалення" в ділянці перелому (тобто реактивного набряку) щільно стягувати лещата (губ­ки) не можна, бо це призводить до змертвіння тканин кінцівки. Це пра­вило лишається актуальним і при ліку­ванні переломів циркулярними гіпсо­вими пов'язками. Як зазначалось, гіпсова пов'язка не утримує відламки, а лише забезпечує іммобілізацію кінцівки. Тому якомога щільніше на­кладання гіпсової пов'язки не запобі­гає вторинному зміщенню відламків, а лише призводить до таких ускладнень, як пролежні, ішемія. Щільне накла­дання гіпсової пов'язки у разі свіжих пе­реломів, коли реактивний набряк на­ростає, є причиною такого тяжкого ускладнення, як ішемічна контрактура Фолькмана. Вона часто ускладнює пе­реломи кісток передпліччя у верхній (рідше середній) третині, через- та над-виросткові переломи плечової кістки. У першому разі за значного кровови­ливу при переломах кісток передпліччя і не пошкодженій міцній глибокій фасції передпліччя створюється знач­ний гідравлічний тиск на навколишні тканини і судини, нерви, що призво­дить до їх переродження. У другому разі відламки стискують артерію в ділянці ліктьової ямки, що призводить до шіеми, переродження тканин, нервів і до виникнення контрактури Фолькма­на. Клінічна симптоматика наростан­ня ішемії досить типова: гострий, пе­кучий біль, набряк кисті, пальців. Ціа­ноз дистального кінця кінцівки посту­пово зменшується, з'являються парес­тезія у пальцях, затерплість, знижуєть­ся чутливість пальців і обмежуються їх рухи. Швидкість розвитку цих симп­томів прямо залежить від швидкості роз­витку ішемії і набряку. Якщо у цей час потерпілому не подано кваліфіковану допомогу, то виникає необоротна ста­дія контрактури. Біль поступово зати­хає, шкіра стає блідою, з'являються підепідермальні пухирці, чутливість притупляється і згодом зникає, стає неможливим рухати пальцями, які на­бувають напівзігнутого положення.

Таким чином, під нас проведення іммобілізації кінцівок циркуляторни-ми гіпсовими пов'язками або глибоки­ми шинами потрібні постійний нагляд і своєчасне розслаблення їх за появи симптомів ішемії або локального стис­нення. Якщо ішемія наростає внаслі­док підфасціальних значних кровови­ливів, треба розітнути глибоку фасцію передпліччя, запобігши цим наростан­ню тиску, тобто ішемії. У разі появи симптомів ішемії при надвиросткових переломах плечової кістки слід усунути стиснення м'яких тканин гіпсовою по­в'язкою, зменшити кут згинання пе­редпліччя і тим самим створити опти­мальні умови для судин ділянки ліктьо­вої ямки. Контрактура Фолькмана зу­мовлює тяжку інвалідизацію внаслідок тяжкої дегенерації і асептичного некро­зу м'язів передпліччя. Від ступеня та зони ураження м'язів, нервів залежить ефективність реконструктивно-віднов­них оперативних втручань. Повного відновлення функції досягти неможли­во. Тому так важливо запобігати цьому тяжкому ускладненню. Частим усклад­ненням у разі порушення принципів ліку­вання переломів кісток є формування несправжнього суглоба (псевдоартроз) (мал.49). Несправжні суглоби виника­ють передусім унаслідок порушення прин­ципів лікування переломів, появи ускладнень. Першою причиною є не­правильне зіставлення відламків без за­безпечення стабільності на весь період зрощення. Друга причина — інфікуван­ня, яке не тільки зумовлює формуван­ня несправжнього суглоба, але й при­зводить до такого тяжкого ускладнення, як остеомієліт. Третьою причиною є нестабільність остеосинтезу, четвертою — раннє (на стадії ангіогенного кістко­вого мозолю) статичне і динамічне навантаження на травмовану кінцівку. Клінічні симптоми сповільненого зрощення і несправжнього суглоба од­накові. Це біль під час руху і за статич­ного навантаження, патологічна ру­хомість у ділянці перелому. Але при цьому треба брати до уваги дані анам­незу. Несправжній суглоб формується протягом 6—12 міс, а про сповільнене зрощення можна говорити через 1,5— З міс після перелому. Основним ди­ференціальним критерієм лишаються рентгенографічні прояви. У разі спо­вільненого зрощення кістковомозковий канал у відламках завжди відкритий, у той час як за несправжнього суглоба він завжди закритий кістковими пластин­ками. За характером розрізняють гіпер­трофічні з потовщеними кінцями відламків і атрофічні несправжні суг­лоби. Кінці відламків остеопоротичні, потовщені на зразок бурульки. Харак­тер несправжнього суглоба визначає тактику і метод лікування.

Гіпертрофічні кінці відламків при несправжньому суглобі (на відміну від атрофічних) у разі нестабільного остео­синтезу і розкриття кістковомозкових каналів добре зростаються і не треба про­водити їх резекцію. Кінці атрофічних несправжніх суглобів не мають кістково-мозкових каналів, і їх потрібно резеку-вати і розкрити останні. Шсля чого — досягти стабільного остеосинтезу і зро­бити кісткову пластику. Якщо для ліку­вання атрофічних несправжніх суглобів використовують апарати, то при гіпер­трофічних несправжніх суглобах, особ­ливо при укороченні сегмента кінцівки, застосовують дистракційні методи. При атрофічних несправжніх суглобах дист­ракційні методи не показані, а методом вибору є компресійний. Лікування не­справжніх суглобів, як і переломів кісток, повинне проводитись комплек­сно, з урахуванням загального стану хво­рого, віку його, професії, умов життя.