Коморбидность в психиатрии: взгляд на проблему
Проблеме коморбидности в последнее время уделяют довольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов, что, с одной
стороны, априорно свидетельствует об актуальности данной темы, а, с другой стороны, может говорить просто о популярности и своеобразной моде. В этой связи
возникает вопрос, насколько коморбидность действительно представляет новую проблему, признанную наметить новые подходы а психиатрии, либо она является еще
одной из попыток реанимировать давно установленные закономерности, которая ничего нового не принесет?
Сам по себе термин "коморбидность" может быть дословно переведен как "соболезненность", что приминительно к
психиатрии вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Здесь следует сказать, что полной аналогии между психиатрией и соматической медициной
провести нельзя. В самом деле, если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, в соматике встречается довольно
часто, то совсем иначе дело обстоит в психиатрии. В данной науке мы не располагаем пока полными и
исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и
расстройств часто носят спекулятивный характер. Поэтому правомернее говорить об относительной коморбидности. Это касается соотношения шизофрении и эндогенной
депрессии (случаи так называемых постпсихотических депрессий у больных шизофренией) [4, 15]; депрессивных и тревожных расстройств (сочетание большого
депрессивного эпизода и панического расстройства); тревожных расстройств и соматизации (сочетание соматоформных расстройств с паническим расстройством) [2
- 3, 6 - 10, 13, 14]. Очевидно, что отсутствие четких представлений о механизмах психических заболеваний и расстройств послужили одной из причин введения в
практику психиатрии унифицированных и стандартизированных классификаций, таких как МКБ-10 и DSM-IV (последняя преимущественно применяется в США, но
используется в научных исследованиях и психиатрами других стран). Характеризуя основные подходы, используемые в подобных
классификациях, следует сказать, что они основаны на конвенциональных принципах, и диагностика осуществляется в соответствии с определенной
договоренностью. Подобный подход, несомненно, отличает жесткая формализация, когда наличие нескольких определенных характеристик состояния при исключении
других позволяет остановиться на какой-то определенной диагностической категории. Это позволяет избежать трудоемкой работы по сбору анамнеза, что
весьма характерно для отечественной психиатрии и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат.
Вместе с тем, сам по себе такой подход подразумевает возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях,
когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Именно в этих случаях и говорят о
коморбидности. Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого
из диагнозов. Это в наибольшей мере характерно для области пограничных нервно-психических расстройств, среди которых ранее наиболее частыми были
диагнозы неврозов. Однако, как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза "невроз" вообще уже не существует. Вместо этого в качестве
самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроений" и "тревожные расстройства", для которых приводятся
строгие диагностические критерии безотносительно причины, способной вызывать эти состояния. Таким образом, тревожные расстройства, которые ранее
относились к неврозам, в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами, которые в большинстве случаев возникают как
эндогенные. Исходя из этого, можно и всю гамму тревожных расстройств рассматривать как эндогенные по происхождению (здесь эндогенное отношения к
шизофрении не имеет - В.К.), т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.
Клиническая реальность и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями
существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным.
Не останавливаясь на психопатологических дефинициях тоскливого и тревожных аффектов, подчеркиваем, что опыт психиатрии
безотносительно национальных особенностей той или иной школы, традиционно разделяет эти феномены. Речь, таким образом, идет о разных явлениях, которым в
житейском и психопатологическом смысле слова придается совершенно различное значение. В то же время хорошо известно, что депрессивный и тревожный
симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике. Так, симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у
42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства [9, 10, 13]. Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки
[6, 106 13]. Напротив, у больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40 - 80% случаев имеются указания на большой эпизод [6, 13].
В хронологическом аспекте тревога предшествует депрессии у 15 - 33% больных [13]. Другая разновидность тревожных расстройств -
генерализованное тревожное расстройство (ГТР), - возникает раньше депрессивного расстройства в 54% случаев [13].
Социальная фобия представляет сравнительно новую диагностическую категорию среди рубрики тревожных расстройств. Существенно, что
у 35 - 70% больных диагнозом социальной фобии в анамнезе имеются указания на депрессии [13].
Паническое расстройство довольно часто может сочетаться с диагнозом соматоформного расстройства [8]. Так в исследовании
Lopez-Ibor [14] показано, что соматоформное расстройство встречается у 59,7% больных с первичным диагнозом панического расстройства, ипохондрические
состояния - у 45,8% больных и хронические соматические жалобы - у 48,6% больных паническим расстройством. При анализе рассмотренных типов симптоматики у
больных с генерализованным тревожным расстройстве частота их соответственно составила 66,7%, 23,3% и 50% [14].
Следует также указать на взаимные переходы и коморбидность между отдельными категориями тревожных расстройств. Так,
в упомянутом исследовании Lopez-Ibor [14] частота генерализованной тревоги у больных паническим расстройством составляла 40,3. Подчеркивается, что чистые
варианты генерализованного тревожного расстройства (ГТР) встречаются значительно реже, чем коморбидные [12, 13, 14].
Другой относительно самостоятельный вариант представляет обсессивно-компульсивное расстройство (соответствует диагнозу невроза навязчивой в традиционной
отечественной психиатрии). Установлено, что примерно у одной трети больных этой диагностической категории встречается коморбидная большая депрессия, тогда как
симптоматика депрессии любой степени тяжести может встречаться даже у 80% больных ОКР [6].
Данные о коморбидности депрессии, тревоги и навязчивостей подтверждаются и в генетических исследованиях. Установлено, что имеется
перекрестная наследственная передача между названными вариантами. Так, у детей родителей, страдающих тревожными растройствами, высок риск развития не только
тревожных расстройств, но и депрессии. Напротив, у детей, родители которых страдают депрессией, может возникнуть и депрессия, и тревожное расстройство
[13].
Многочисленные биологические исследования в целом также подтверждают патогенетическое единство тревоги и депрессии. Так, тест дексаметазонового
подавления выявляет отсутствие супрессии (подавления) примерно у одной трети больных паническим расстройством [7, 13]. В исследовани Gulley и Nemeroff [11]
было установлено отсутствие подавления кортизола у 50% больных большой депрессией и 27% больных с диагнозом ГТР. Таким образом, как депрессия, так и
тревога, приводят к сходному нарушению регуляции кортизола за счет вовлеченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
Из биологических исследований данной проблемы следует указать и на результаты, полученные при применении компьютерной томографии мозга у
подобных больных. Так, в одном из исследований установлено, что в случае резистентной тревоги и депрессии на томограмме можно обнаружить атрофию
височной доли справа, чему соответствуют и результаты нейропсихологических тестов, показывающих дисфункцию этого отдела мозга [5, 13]. Исходя из этого,
можно предположить, что как в основе депрессии, так и тревоги, лежит дисфункция правого полушария мозга [5, 13].
Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики
соматизации (С.Н. Мосолов, 1996) также подтверждает общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств.
Некоторые авторы в этой связи предпочитают говорить о расстройствах аффективного спектра, куда помимо названных вариантах включают
булимию, алкоголизм, наркомании (12). Существенно, что наибольшей эффективностью для лечения всех этих расстройств обладают антидепрессанты,
механизм действия которых сводится к избирательному торможению обратного захвата серотонина, что позволяет рассматривать дефицит серотонина как важный
компонент в происхождении депрессивной и коморбидной с ней симптоматики. Действительно, данный механизм в последние годы
рассматривается как основной и универсальный для развития аффективной патологии. Очевидно, что серотониновый дефицит приводит к неспецифическому
состоянию "общего дистресса" (10), лежащего в основе депрессивной и тревожной симптоматики. В этом плане полагают, что попытки разграничения этих
феноменов носят сугубо искусственный характер и фактически речь идет о более сложном синдроме, состоящем как из депрессивной, так и тревожной симптоматики.
Введение в МКБ-10 категории смешанного тревожно-депрессивного состояния явилось фактически прямым ответом на это
предположение. При этом клиницисты получили возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи, если состояние определяется и депрессивной, и
тревожной симптоматикой. Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Это вызвано том,
что подобные смешанные состояния отличаются в целом худшим прогнозом течения, результативностью психофармакотерапии и высоким риском суицидов. Больные такого
типа также отличаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с больными, страдающими некоморбидными расстройствами [9, 13], а также примерно в
два раза чаще обращаются к врачам [13]. В целом полагают, что чем большее количество диагнозов встречается у больного, тем более тяжелая симптоматика у
него имеется и тем хуже он реагирует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация [6, 13].
Таким образом, рассмотренные данные показывают, что коморбидность психопатологических
феноменов (главным образом тревоги и депрессии) фактически свидетельствует о сложном, переходном синдроме, имеющем неблагоприятное прогностическое
значение. Сам по себе термин "коморбидность" применительно к этим случаям, на наш взгляд, нельзя считать удачным, поскольку речь скорее идет о
сочетании симптомокомплексов, а не болезней.
Иная система отношений складывается при сочетании психических растройств с соматическими заболеваниями. В этих случаях
действительно можно говорить о коморбидности, поскольку каждое из заболеваний (расстройств) имеет самостоятельную причину и отличия в патогенезе, хотя это
нуждается в подтверждении в специальных исследованиях. В данном контексте можно указать на сочетание депрессивных
расстройств с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, деменцией, инсультом, болезнью Паркинсона и раком [6]. Частота подобных сочетаний достигает 20 - 50%
[6]. Подобное сочетание следует иметь в виду, как психиатрам, так и интернистам, поскольку эти состояния часто своевременно не распознаются и не лечатся [6].
Депрессия сама по себе может ухудшать прогноз соматического заболевания, в частности, инфаркта миокарда. При этом в постынфарктном периоде
частота летальных исходов выше среди больных с депрессией, чем без нее. С другой стороны, у больных, перенесших инсульт, высок риск
развития депрессии в интервале от 6 месяцев до 2 лет после инсульта [6]. Лечение коморбидных тревожных и депрессивных состояний
представляет большые трудности, что уже отмечалось выше. Тем не менее не лечить подобные расстройства нельзя. В этой связи возникает задача по своевременному
выбору адекватной терапии. Депрессивный симптомокомплекс представляет собой терапевтическую мишень для лечебных мероприятий.
В настоящее время психиатры имеют в своем распоряжении большое число антидепрессантов, различающихся между собой по механизму
действия. При выборе конкретного препарата следует иметь в виду, что прогностически релевантными (т.е. имеющими значение для прогноза эффективности
терапии) для конкретного типа препарата являются не признаки, образующие психопатологическое ядро синдрома, а признаки, примыкающие к ним из других
регистров, т.е. лежащие в зоне перекрытия, маргинальные характеристики синдромов. В соответствии с этим правилом, прогностически значимыми признаками
для антидперессантов при депрессиях является выраженность тревожной симптоматики (отрицательное прогностическое значение), фобические опасения и
обсессии (положительное прогностическое значение). Напротив, прогностически релевантными показателями для назначения бензодиазепинов при лечении
панического расстройства является не тревога, а депрессия, фобические опасения, агрессивность (имеют положительное прогностическое значение) [1].
Конкретно можно рекомендовать назначение кломипрамина и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессиях,
сопровождающихся выраженной обсессивно-компульсивной и фобической симптоматикой. При паническом расстройстве с депрессией препаратами выбора
также будут кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флувоксамин, пароксетин). При паническом расстройстве, коморбидном
с соматоформным расстройством более целесообразным назначение алпразолама или клоназепама.
Завершая рассмотрение проблемы коморбидности в психиатрии, можно сказать, что она родилась в ответ на наши неполные знания о
закономерностях образования сложных психопатологических феноменов. Тем не менее именно эта проблема способствовала пересмотру значения и роли некоторых
психотропных препаратов, применяемых в психиатрии. В этом аспекте кломипрамин, равно как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина предстают перед
нами не просто как антидепрессанты, но в то же время и как эффективные антиобсессивные и антифобические средства. Аналогично этому алпразолам является
не просто традиционным анксиолитиком бензодиазепиновой структуры, но и антидепрессантом.
Все это в конечном счете позволяет проводить более эффективную терапию коморбидных тревожно-депрессивных состояний.
Литература:
1. Калинин В.В. Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и с невротическими расстройствами. Автореф. дисс.докт. мед. наук. М.,
1996. - 46 с. 2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов, С-П., 1995. - 556 с.
3. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Под ред. А.Б. Смулевича. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. - С. 28 - 53.
4. Ясперс К. Общая психопатология (пер. с немецкого). М., 1997. - 1053 с. 5. Abramson R, Katz D. J Clin Psychiat 1989;50(2):70-1.
6. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Issues. XXICINP Congress 1996, Melbourne, P. 18-20.
7. Coryell W, Endicott I, Andersen N, et al. Am J Psychiatry 1988;(145(3):293-300. 8. Fava B, Brandi S, Saviott F, et al. Psychosomatics
1990;31(3):351-353. 9. Fawcet J, Kravits H. J Clin Psychiatry 1983;44(1):8-11. 10. Frances A, Manning D, Marin D, et al. Psychopharmacology
1992;106(Suppl.):82-6. 11. Gulley L, Nemeroff C. J Clin Psychiatry 1993;54(Suppl.1):16-9.
12. Hudson J, Pope H. Am J Psychiatry 1990;147(6):552-64. 13. Lapierre Y, Hamilton D. Focus on depression and anxiety,
November, 1993;4(4):76-81. 14. Lopez-Ibor J. J Clin Psychiatry 1990;51(9):62-4.