Диагностика и лечение
увеитов герпесвирусной и хламидийной этиологии
В.Ю. Максимов, О.Г. Дмитриева С.Ю. Евсеев, Н.М. Александрова,
ГУЗ Областная офтальмологическая больница, г. Саратов
Воспалительные заболевания глаз являются самой
распространенной глазной патологией. По данным А.М. Южакова, 80% временной
нетрудоспособности и более 10% слепоты связано с воспалением глаз. В
инфекционной патологии органа зрения заболевания, вызываемые вирусами простого
герпеса, цитомегаловирусами, хламидиями, по частоте возникновения, тяжести
течения и трудностям лечения занимают одно из ведущих мест [1,2,З]. Неуклонно
растет количество больных с увеитами вирусной и хламидийной этиологии.
Концепции патогенеза, основные направления терапии
увеитов активно развиваются в последние годы, и уже достигнуты значительные
успехи в разработке новых методов диагностики с определением вида возбудителя,
иммунного гомеостаза больного и на этом основании специфического
патогенетического и иммунокорригирующего лечения [4, 5, 6].
Цель работы
1. Провести ретроспективный анализ эффективности
лечения увеитов.
2. Определить роль герпесвирусной и хламидийной
инфекций в этиологической структуре воспалительных заболеваний глаз.
Материалы и методы
Первым этапом нашей работы был анализ 204 историй
болезни пациентов с увеитами, прошедших лечение в Областной офтальмологической
больнице в период с 1988 по 1997 г. 14 пациентам (6,9%) был поставлен диагноз
туберкулезного увеита. Эти больные получали лечение у фтизиоокулиста. Анализ
эффективности их лечения мы не проводили. 52 больным (25,5%) был поставлен
диагноз увеита герпетической этиологии, из них 39 – кератоувеита. У 138
пациентов (67,6%) диагностировали увеит неясной этиологии. Основными критериями
для постановки диагноза увеита герпесвирусной этиологии были данные клинической
картины и результаты метода иммунофлюоресцирующих антител (выявляли антигены
вируса простого герпеса в мазках с конъюнктивы и в мазках крови).
Для лечения использовали гормональные препараты
(дексаметазон (с/к, в/в), кеналог п/б), нестероидные противовоспалительные
препараты (индометацин в таб., диклофенак в таб., в/м), биогенные стимуляторы
(алоэ, фибс в/м), в качестве иммуномодуляторов – пирогенал (по стандартной
схеме, начиная с 25 МПД № 10), продигиозан (25 мг в/м через 3 дня № 3–6). При
лечении герпетического кератоувеита использовали человеческий лейкоцитарный
интерферон (в каплях), глазную мазь бонафтон, флореналь.
Второй этап нашей работы – это наблюдение за 52
пациентами с увеитами, проходившими лечение в ООБ с 1999 по 2001 год. Средний
возраст больных был 30–40 лет, женщин – 20, мужчин – 32.
Всем больным проводилось комплексное
офтальмологическое обследование. Лабораторная диагностика включала
общеклинические (OAK, ОАМ, кровь на RW, ВИЧ) и биохимические анализы. Для
определения этиологического фактора воспаления использовали метод
иммунофлюоресцирующих антител (МФА) – выявляли в мазках крови антиген вируса
простого герпеса (АГ ВПГ), иммуноферментный анализ (ИФА) –определяли антитела
класса IgM (IgA) и IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ),
хламидиям (Chlamydia trachomatis) в сыворотке крови, полимеразную цепную
реакцию (ПЦР) – для выявления ДНК хламидий, ВПГ, ЦМВ при сомнительных
результатах ИФА и МФА.
Иммунологическую резистентность больных оценивали по
показателям нейтрофильного фагоцитоза: НСТ–тест (фагоцитарный индекс (ФИ),
фагоцитарное число (ФЧ), количество активных фагоцитов (КАФ), абсолютное число нейтрофилов
(АЧН)). 14 пациентам была выполнена иммунограмма.
Для лечения больных использовали поэтапный подход. При
поступлении пациента в стационар назначали препараты патогенетической терапии –
глюкокортикоиды (дексаметазон с/к, в/в), нестероидные противовоспалительные
препараты (диклофенак, индометацин), дезинтоксикационные (гемодез в/в,
энтеродез per os), десенсибилизирующие (фенкарол, тавегил) средства. После
установления этиологического фактора воспаления к лечению присоединяли
специфические противовирусные и (или) противохламидийные препараты. Этиотропная
терапия при лечении пациентов с увеитами герпесвирусной этиологии включала
виролекс 250 мг 2 раза в день в/в капельно 5–10 дней, затем ацикловир 200–400
мг 5 раз в день 5–14 дней; при лечении пациентов с цитомегаловирусными увеитами
использовали ганцикловир 1,0 г 3 раза в день или 5 мг/кг в/в капельно каждые 12
часов 14 дней; у пациентов с хламидийными увеитами использовали спирамицин
(ровамицин) 3 млн. 3 раза в день 10 дней, доксициклин 0,2 г, затем 0,1 г 2 раза
в день 10 дней.
После купирования острых воспалительных реакций
назначали системные энзимы – вобэнзим 5–7 табл. 3 раза в день 2 недели,
рассасывающие препараты – коллализин, химотрипсин (с/к). В качестве
иммуномодуляторов использовали реаферон 1 млн 1 раз в день 10 дней, циклоферон
2,0 в/м по схеме 5–10 инъекций (табл.1). Пациентам с увеитами неустановленной
этиологии провели курс патогенетической терапии в сочетании с циклофероном.
Результаты
Среди пациентов (190 человек), прошедших лечение в ООБ
с 1988 по 1997 год, выраженный терапевтический эффект наблюдали у 45 больных
(23,7%), т.е. удавалось добиться полного исчезновения клинических признаков
воспаления, значительного рассасывания помутнения в стекловидном теле,
повышения остроты зрения до визуса, предшествующего заболеванию. Повторных
обращений для стационарного лечения среди этих пациентов не было. У 92 больных
(48,4%) эффект был частичным, удавалось добиться значительного, но не полного
уменьшения воспалительных явлений, повышения остроты зрения, но не более чем на
70% от исходного визуса. 64 из них повторно лечились в ООБ. У 53 пациентов
(27,9%) увеит носил характер хронического рецидивирующего процесса с периодами
обострения 2–3 раза в год (у 18 из них исходом повторных обострении явились
фиброз стекловидного тела и отслойка сетчатки, у 23 сформировалась осложненная
катаракта).
Среди пациентов, прошедших лечение в ООБ в период с
1999 по 2001 год: диагноз герпетического увеита поставлен 14 пациентам (26,9%),
увеит хламидийной этиологии – 15 (28,8%), цитомегаловирусной – 3 (5,8%).
Смешанная инфекция выявлена у 10 больных (19,2%), из них у 4 (7,6%) –
герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекция, у 6 (11,6%) – герпесвирусная и
хламидийная инфекция. 10 пациентам (19,2%) поставлен диагноз увеита неясной
этиологии.
Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов в
разгар заболевания были изменены у 48 (92,3%) больных – у 30 (57,6%) пациентов
ФИ и ФЧ, КАФ снижены, у 18 (34,6%) – отмечалось повышение этих показателей; АЧН
было повышено у 36 (69,2%) человек, снижено у 12 (23%). Достоверно значимых
изменений в показателях иммунограммы выявлено не было.
После проведенного лечения выраженный терапевтический
эффект отмечен у 40 (77%), частичный – у 12 больных (23%) (табл. 2).
Эффективность терапии оценивали и по динамике данных
лабораторного исследования. Через месяц после начала лечения у больных с
увеитами герпесвирусной этиологии АГ ВПГ в мазках крови не обнаружены. IgM (Ig)
к ВПГ и хламидиям не выявлялись ни у одного больного, а к ЦМВ только у одного.
Титр IgG к ВПГ, хламидиям и ЦМВ снизился в среднем в 2 раза. Показатели
нейтрофильного фагоцитоза нормализовались у 36 больных (69,2%).
Пациентам с цитомегаловирусной инфекцией, микст–инфекцией,
в случае частичного терапевтического эффекта, а также при появлении признаков
активации инфекции по данным лабораторной диагностики (контрольное обследование
через 2, 4 месяца после первого курса) проводили повторные курсы лечения. За
весь период наблюдения дважды в стационар обратились 3 пациента (5,7%), один из
них проходил лечение в клинике гематологии с диагнозом лимфолейкоз.
Выводы
1. Вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидии
являются наиболее распространенными возбудителями, вызывающими воспалительные
заболевания глаз.
2. Лабораторная диагностика с использованием
доступных, достаточно информативных методов исследования, таких как метод
флюоресцирующих антител, иммуноферментный анализ, НСТ–тест, позволяет
определить вид возбудителя, иммунный гомеостаз больного и на этом основании
назначить специфическое и иммуномоделирующее лечение.
3. Сочетанное использование противовирусных и (или)
противохламидийных и иммуномодулирующих препаратов способствует получению
синергидного терапевтического эффекта, уменьшению клинической тяжести
заболевания, нормализации лабораторных показателей.
Список литературы
1. Балашевич Л.И., Вахова Е.С. и соавт.
Офтальмохламидиоз. СПб., 1998 г. 2–Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М.,
2001 г.
3. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты. ( Клиника,
лечение). 1998г. стр.155–163.
4.Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для
врача. СПб., 1998 г.
5.Рахманова А.Г., Кирпичникова Г.И. и соавт. Стратегия
и тактика диагностики и лечения герпетических инфекций. СПб., 2000 г
6.Нарушение иммунитета и лечение увеитов. Методические
рекомендации. М., 1991 г.