ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. Чистякова Александра ИвановнаНосов Евгений Анатольевич
Возраст 2945 лет
Место ул. Комарова 17/4
жительства Элеваторный проезд 5, кв.55
Место работы, безработная
должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик
Дата
поступления 2189.1206.1997
курации 1029.012.19978-18.02.1998
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+
ЖАЛОБЫ
На момент поступления больной предъявлял жалобы на
* сильные боли в животе
* высокую температуру (39?С) ж
* тошноту, рвоту
* головные боли, головокружение
* слабость, вялость, апатию.
Жалоб на другие системы органов не предъявляетл. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больнойым с момента27 декабря 1997 года, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме появились острые боли в животе, тошнота, рвота, поднялась температура до 37,5?С. Жалоб на тот момент не предъявлял, кК врачу за помощью не обращаласья. В прошлом туберкулезом не болел. Вечером 28 декабря состояние ухудшилось, боли усилились, температура поднялась до 39?С.
Бригадой СМП была доставлена в БСМП в 5?? утра.
ANAMNESIS VITAE
Родиласья и проживает до настоящего момента в г.Курске. Росла и развиваласья нормально. В школу пошела с 77 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные Материально обеспечена. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питанияПитается регулярно, дома.
Из Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Болезнью Боткина не болела. По гГенетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимаетумеренно.
Гормонами не лечиласья.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не было.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Контакты с больными туберкулезом отрицает.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние средней степени тяжестиудовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 38.67,63 ?С'С. Выражение лица спокойноеобычное.
Кожные покровы обычнойнормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации, отмечается легкий рубеоз щек. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.
Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности прин сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.
Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.
Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое, не изменено.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
При топографической перкуссии выявлено:
Границы легких
Нижняя граница легких Слева Справа
Linea parasternalis V межреберье -
Linea mammilaris VI ребро -
Linea axilaris anterior VII ребро VII ребро
Linea axilaris media VIII ребро VIII ребро
Linea axilaris post. IX ребро IX ребро
Linea scapularis X ребро X ребро
Linea paravertebralis XI ребро XI ребро
Высота стояния верхушек легких
Слева Справа
Спереди 3,5 см 3,5 см
Сзади на уровне VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
Подвижность нижнего края легких
Слева Справа
Linea mammilaris 4 см -
Linea axilaris media 6,5 см 6,5 см
Linea scapularis 4 см 4 см
Аускультативно: Ннад симметричными участками легких дыхание везикулярное.
Бронхофония над симметричными участками легких не ослабленаизменена. Шум трения плевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно
справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху III ребро по linea parasternalis sinistra
Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.
справа левый край грудины
слева на 2 см кнутри от linea mammilaris
вверху IV ребро
Ширина сосудистого пучка - 5,5 см
Конфигурация сердца - нормальная
Аускультативно: тТоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполненияе и умеренное, напряжениея, 76 в минуту повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 120/980 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желудочно-кишечный тракт
Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет. Язык, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.
Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.
Живот вздут, болезненен при поверхностной пальпации, боли сильнее справой стороны.
Печень и желчный пузырь
Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.
Границы печени по Курлову 11:10:9.
Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.
Селезенка
Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная системаОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипоталамо-гипофизарная система
Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Поджелудочная железа
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Паращитовидные железы
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Синдрмптомы Хвостека и Труссо отрицательные.
Надпочечники
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/980 мм рт. ст.
Половые железы
Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Зрение, слух, вкус, осязание в норме.
STATUS LOCALIS
Живот вздут. Болезненный при поверхностной пальпации. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского и Менделя положительны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острый аппендицит. Диффузный перитонитИнфильтративный туберкулез легких.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Анализ крови на сахар
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на ВИЧ, RW
5. Общий анализ мочи
6. Обзорная флюррентгенография
7. ЭКГ
78. Посев на БК
8. ЭКГ
9. Чувствительность к антибиотикам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
17.06.97 26.12.97
эритроциты - 3,3 3,3 х1012 /л 4,0х1012 /л
гемоглобин - 1120 г/л 127 г/л
ЦП - 0,9 0,95
лейкоциты - 6,4х109 /л 5,8х109 /л 1
э - 1? 2? п - 3? 2?
с - 61? 49?
л - 29? 44?
м - 6? 3?
СОЭ - 11 мм/ч 3 мм/ч
22. Биохимический анализ крови
17.06.97 13.01.98
СРБ - 2 гл 3 гл
общий белок - 152,5 гл 15 гл
креатинин - 08,066 ммольл 83 ммольл
билирубин (о,п,н) - 185, ммольл 15 ммольл
4 ммольл 4 ммольл
11 ммольл 11 ммольл
общий белок - 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л 0-6,2-11,8
альбумины - 64.4? 63.7?
глобулины - 35.6? 36,3?
?1 - 2,2? 2,1?
?2 - 5,6? 5,8?
? - 6,7? 7,2?
? - 21,1? 21,2?
А/Г - 1,8 1,8
А/?1 +?2 - 8,3 8,1
сиаловые кислоты - 210 ед. 200 ед.
3. Анализ крови на сахар
глюкоза - 35,83 ммоль/л
4. Общий анализ мочи:
эритроциты - 4 в пз
лейкоциты - 2 в пз
эпителий - следы
белок - следы
эритроциты - 4 в пз
лейкоциты - 20 в пз
эпителий - до 15 в пз
белок - следы
5. Анализ крови на
- ВИЧ - отрицательный
- RW - отрицательный
6. ЭКГ
Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.
ОПЕРАЦИЯ
Внутривенный наркоз.
Нижняя срединно-линейная лапаротомия. Вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружено в малом тазу 300 мл гнойного выпота. Пальпаторно определяется инфильтрат, состоящий из увеличенной матки, большого сальника, правого придатка, подвздошной кишки. При разделении инфильтрата в области правого угла матки перфоративное отверстие 2х1,5 см, вокруг ткани матки черного цвета. Тело матки увеличено до 7-8 см в боковой проекции, мягкое, гиперемированное. В области левого маточного угла неперфорированное отверстие 2х1,5, края раны некротизированы. Придатки с обеих сторон гиперемированы с очагами гнойных расплавлений. Pl. vesico-uterina и lig. teres uteri инфельтрированы.
Диагноз: некроз миоматозного узла, двусторонний сальпинго-оофарит.
Показано: надвлагалищная ампутация матки с придатками и связками.
Вызван гинеколог, проведена ампутация матки. Наложены зажимы, сосуды рассечены и лигированы, вскрыта pl. vesico-uterina, обнажены сосудистые пучки, рассечены, лигированы. Матка отсечена от шейки матки. Культя шейки матки отдельными кетгутовыми швами с подкреплением сосудистых пучков. Перитонизация за счет pl. vesico-uterina и листков lig. teres uteri.
Аппендикс не изменен. На расстоянии 7 м от илеоцекального угла дивертикул Меккеля 8х1,5 см обычного цвета. Подвздошная кишка не изменена. Желчный пузырь, желудок и ДПК без особенностей.
Брюшная полость промыта фурицилином (5 л).
Брюшная полость дренирована трубчатыми дренажами из обеих подвздошных областей.
Имелась пупочная грыжа, кольцо ушито 2-мя кисетными швами.
Гемостаз. Рана ушита, швы на кожу.
7. Обзорная рентгенография
18.06.97
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. На рентгенограмме с Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная затемнение тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0 см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5 см по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме. Бронхолегочный рисунок без особенностейусилен.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и распада и обсемененияобсеменения.
Томография
18.07.97
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Рентгенологическая динамика незначительна.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
Рентгенография На рентгенограмме справа в проекции верхней доли затемнение 2,5х3 см средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Рентгенологическая динамика незначительна.
Слева легкие без изменений.
Бронхолегочный рисунок без особенностей. Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
03.01.98
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,0х1,0см, средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Рентгенологическая динамика незначительна.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
На рентгенограмме справа в проекции С6 затемнение 2х1 см средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений.
Слева легкие без изменений.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
8. Посев на БК (+) - 14.10.97 высеяна туб. культура.
9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. Некроз миоматозного узла, двусторонний сальпинго-БК+оофарит. Диффузный перитонит.
Диагноз поставлен на основании
отсутствия жалоб;
анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;
анамнеза жизни, указывающего на (принадлежность к мужскому полу, ? семья, профессияю, неблаго приятные условия труда, пневмониюя и частые ОРЗ в детстве);
объективныхого данных полученных в ходе исследования, также свидетельствующего о бессимптомном теченииоперативного вмешательства ;
данных лабораторных исследований:
в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, ?-фракции глобулинов, коэффициента А/?1 +?2,
на RG и TG в проекции С6 верхней доли правого легкого единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг.
.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим общий.
2. Диета №11.
3. Трудотерапия III степени.
4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:
группа А - Isoniasidi, Rifampicini,
группа Б - Pirasinamidi, Etambutolum
1. Диета №1
1. Инфузионная детоксикация (гемодез 400 мл 1 раз в день)
1. Ампициллин по 1 000 000 ЕД 4 раза в деньВитамины для профилактики сосудистых осложнений
1. Глюкоза внутривенно капельно (400 мл 1 раз в день)
1. Физиологический раствор (400 мл 2 раза в день)
1. Аналгин 50% 2 мл внутримышечно 2 раза в день
.
5. Патогенетическая терапия:
специфическая иммунотерапия (туберкулин),
неспецифическая иммунотерапия (декарис),
кортикостероиды (преднизолон),
антиоксиданты (vit E),
десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),
биостимуляторы (алоэ).
6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:
изониазида - vit B6,
рифампицина - vit B6+эссенциале,
этамбутола - vit A.
7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.
8. Вопрос о назначении антибактериальных средств ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ
* с перфоративной язвой желудка и ДПК: чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие свободного газа в брюшной полости
* с прервавшейся внематочной беременностью: задержка менструации, кровянистые выделения из влагалища, иррадиация болей в промежность и прямую кишку
с острым аднекситом: боли иррадиируют в промежность или поясницу, патологические выделения из влагалища, отсутствие defens musculorum
* с острым гастроэнтеритом и дезинтерией: схваткообразной характер болей, многократная рвота пищей, понос
будет решен после получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
291005.102.1997
Жалобы нет на сильные боли в животе, высокую температуру (39?С), тошноту, рвоту, головные боли, головокружение, слабость, вялость, апатию. сухость во рту, жажду, полиурию до 10 раз в сутки, никтурию до 3 раз за ночь.
Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, легкий рубеоз щек. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 76 удмин, АД 120980 мм рт.ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот немного вздутмягкий, при пальпации безболезненен- defens musculorum. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. , наиболее выраженная внизу живота, болезненность при пальпации больше справа мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Температура - 36,7
160104.0122.1998
Жалоб нет. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 удмин, АД 13080 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.
ЭПИКРИЗ
Носов Евгений Анатольевич, 29 лет, поступивший в стационар ОТД 18.06.97, после случайного обнаружения 7
Жалобы на сухость во рту, жажду уменьшились, полиурия снизилась до 8 раз за сутки, никтурия - до 1 раза за ночьумеренные боли в животе, слабость.
Общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 78 уд/мин,
АД 120/80. Язык суховат, чист. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, безумеренно болезненный, перистальтика выслушивается. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.
Температура - 37,0?С нормальная.
015.012.1998
7
Жалоб на умеренные боли в животе, слабость.
свое состояние не предъявляет. Сухость во рту, жажду более не ощущает, нормализовался суточный диурез, отсутствует никтурия.
Общее состояние удовлетворительноесредней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Температура - нормальная. Пульс - 68 удд/мин, АД - 120/90. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, безумеренно болезненный. Температура - 36,6?С.
Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.
изменений в легких на профосмотре при поступлении на работу. В результате комплексного обследования больному поставлен клинический диагноз инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+. Проводившееся до момента курации лечение в течение 7,5 мес. изониазидом, рифампицином, этамбутолом (с октября по декабрь) и пиразинамидом, переносившееся хорошо, а также патогенетическая терапия в виде туберкулина, vit A,В6, эссенциале, алоэ в течение всего курса было эффективно по данным рентгенологического исследования.
Прогноз для консервативной терапии благоприятный в виду положительной динамики. На данный момент необходимости в хирургическом лечении нет, желательно санаторное лечение, необходимо продолжение консервативной терапии в условиях стационара ОТД.
Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения.
РЕФЕРАТ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Определенное место в патогенезе СД I типа отводитсянаследственности, и наследование этого типа диабета, по мнению большинства авторов, аутосомно рецессивное. Исследования, проведенные на монозиготных близнецах, подтверждают эту точку зрения. Однако в опубликованных в последние годы сообщениях она подвергается сомнению.
Проведя генетический анализ в семьях больных СД Tillil и Kobberling показали, что риск развития СД у родственников составил 6,6%, а у детей - 4,9%, что не соответствует прямому ауторецессивному пути наследования. У отцов СД встречался чаще (4,1%), чем у матерей(1,7%). СД II типа встречался не чаще, чем в общей популяции.
Предрасположенность к СД I типа сочетается с гаплотипом HLA-DR3, DQw2 и HLA-DR4,DQw8. Предрасположенность к СД передается не полными блоками генов локуса DR или DQ, а лишь небольшими эпитопами внутри них. Наличие аллелей, определяющих предрасположенность к СД предопределяет возникновение аутоиммунного ответа против антигенов островка поджелудочной железы.
Bottazzo и Doniach на основании результатов исследований выделили три подгруппы СД I типа: аутоиммунный, вирусоиндуцированный и переходный.
Для аутоиммунного типа характерно наличие антител к островкам поджелудочной железы, которые как правило, выделяют до манифестации диабета. СД у таких больных возникает в любом возрасте (чаще у женщин) и сочетается с другими эндокринными заболеваниями. У этох больных одновременно определяют антитела к клеткам других эндокринных тканей.
При вирусиндуцированном типе СД антитела к островкам поджелудочной железы непостоянны и исчезают уже через год от начала болез
ни. Заболевание часто встречается в молодом возрасте (до 30 лет) одинаково часто у мужчин и женщин в отсутствие других аутоиммунных заболеваний.
Независимо от путей развития инсулиновая недостаточность приводит в первую очередь к нарушению углеводного обмена:
* понижается проницаемость клеточных мембран тканей для глюкозы
* снижается расход глюкозы на различных этапах ее превращения - гликолитическом, пентозном, цикле Кребса, что ведет к накоплению ее в межклеточном пространстве и в крови
Недостаток инсулина ведет также к понижению липогенеза и усилению липолиза, снижению синтеза белка, нарушению водно-солевого обмена и обмена витаминов. Перечисленные механизмы лежат в основе ведущих симптомов диабета.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет I типа необходимо дифференцировать с
* сахарным диабетом II типа, который отличается средним возрастом возникновения - после 40 лет, постепенным развитием заболевания и проявления его признаков, гиперинсулинемией в крови и инсулинорезистентностью, хорошим эффектом от пероральных сахароснижающих препаротов, стабильным течением заболевания.
* несахарным диабетом, который отличается нормальным содержанием глюкозы в крови, более выраженной полиурией (до 40 л в сутки), отсутствием глюкозурии и кетоурии, пониженной плотностью бесцветной мочи со слабощелочной реакцией.
РАСЧЕТ СУТОЧНОГО КАЛОРАЖА И ДОЗЫ ИНСУЛИНА
Рост - 178
Вес - 63
Индекс Кетле - 19,8 - больной худой
СК=((178-110)+10%)Х25+1/3БЭБ
СК=2493 ккал
ХЕ=31
На 1-й и 2-й завтрак 30% всего СК, т.е.
10ХЕ - х2=20 ед инсулина
На обед и полдник 40% СК
12ХЕ - х1,5=18 ед инсулина
На 1-й и 2-й ужин 30% СК
9ХЕ - х1=9 ед инсулина
Итого - 46 ед инсулина в сутки
Распоределение инсулина может быть таким:
* 30 ед утром - 10 ед инсулина короткого действия и 20 ед инсулина длительного действия
* 16 ед вечером - 6 ед инсулина короткого и 10 ед инсулина длитель ного действия
ЛЕЧЕНИЕ
Rp. Insulini Monotardi - 10 ml
D.S. Подкожно 20 ед утром и 10 ед вечером
//
Rp. Insulini Acnropidi - 10 ml
D.S. Подкожно 10 ед утром и 6 ед вечером
//
Rp. Sol. Haemodesi - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно 1 раз в 3 дня до нормализации показате лей крови
//
Rp. Sol. Cocarbocsili hydrochloridi 3% - 1 ml
D.t.d N 10 in ampull.
S. Внутривенно капельно по 1 ампуле 1 раз в 2 дня в изотони ческом растворе
//
Rp. Sol. Acidi nicotinamidi 1% - 1 ml
D.t.d. N 10
S. Внутривенно капельно по 1 ампуле 1 раз в 2 дня в изотони ческом растворе
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Rp. Essenciale
N 50 in caps.
D.S. По одной таблетке 2 раза в день перед едой
ЭПИКРИЗ
Выскребенцев Алексей Николаевич поступил 3 декабря 1997 года в эндокринологическое отделение БСМП с жалобами на повышенную сухость во рту, жажду (выпивал до 7 л/сут), полиулию (до 10 раз в день), никтурию (до 3 раз за ночь), общую слабость, вялость, апатию. Из анамнеза стало известно, что в 1993 году развилась кетоацидотическая кома и было обнаружено повышенное содержание в крови глюкозы, поставлен диагноз сахарный диабет I типа. Была назначена инсулинотерапия. В феврале 1997 года диабетическая кома повторилась, доза инсулина была увеличена. Однако 3.12.97 после нарушения диеты вновь возникло кетоацидотическое состояние.
Больному были проведены следующие исследования
* ОАК - норма
* Анализы крови на сахар - резкое повышение содержания глюкозы
* БХАК - норма
* ОАМ - глюкозурия, кетонурия
* УЗИ - жировой гепатоз
* РВГ - состояние компенсации
* Проведена консулитация окулиста - глазное дно в норме
Клинический диагноз:
Сахарный диабет I типа, тяжелого течения, стадии декомпенсации
Больной получил следующее лечение:
* Диета № 9
* Инсулинотерапия
* Инфузионная детоксикационная терапия
* Витамины
* Эссенциале
После проведенного лечения с 3.12.97 по 17.12.97 сахар крови достиг величин соответствующих средней тяжести течения сахарного диабета.
Рекомендовано продолжать лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет М.:Медицина, 1994
1. Мазовецкий А.Г. Сахарный диабет М.:Медицина, 1987
1. Ефимов А.С. Справочник врача-эндокринолога Киев Здоров’я 1978
1. Баранов В.Г. Руководство по клинической эндокринологии Л.:Медицина 1977
1. Алешин Б.В. Рукроводство по эндокринологии М.:Медицина 1973