Респираторный дистресс-синдром (РДС) является одной из основных причин
высокой заболеваемости и смертности недоношенных детей и доношенных
новорожденных, перенесших тяжелую внутриутробную и интранатальную гипоксию.
В 1997 г. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины была
предложена единая методика организации и оказания медицинской помощи
новорожденным с РДС.
Ключевыми моментами оказания помощи детям с РДС являются следующие.
Организация помощи новорожденным с РДС
В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного
расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные
учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой помощи
новорожденным с РДС могут быть разделены на 3 группы. К 1-й группе в
крупных городах могут быть отнесены большинство городских физиологических
родильных домов и акушерских стационаров районных больниц. Ко 2-й группе
могут быть отнесены большинство специализированных родильных домов крупных
городов и областных центров (в некоторых регионах — межрайонные акушерские
стационары). К 3-й группе могут быть отнесены областные и городские
перинатальные и неонатальные центры.
В задачи учреждений 1-го уровня входит выявление беременных высокого риска
и их своевременный перевод в учреждения 2-го и 3-го уровней, а в случае
рождения новорожденных высокого риска — распознавание РДС на ранней стадии
его развития, проведение стандартной поддерживающей и кислородной терапии
при легком и среднетяжелом течении РДС, своевременный перевод ребенка на
постоянное дыхание под положительным давлением (ППД) или искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) при возникновении тяжелого РДС и вызов на себя
выездной бригады реанимации новорожденных для перевода ребенка в учреждение
более высокого уровня.
В задачи учреждений 2-го уровня, помимо вышеизложенных, входит оптимизация
и проведение ИВЛ на протяжении всего периода заболевания, интенсивная и
поддерживающая терапия, лечение всех видов осложнений РДС, за исключением
состояний, требующих хирургического вмешательства.
В задачи учреждений 3-го уровня, помимо вышеизложенных, входит лечение
осложнений РДС, в том числе требующих хирургического вмешательства, а также
реабилитации больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД).
Прогнозирование и профилактика РДС в родильном доме
Наиболее часто РДС отмечается у недоношенных детей с гестационным возрастом
менее 34 недель. Однако существует группа угрожаемых по развитию РДС
новорожденных, родившихся в более поздние сроки беременности. К ним
относятся: 1) дети, родившиеся у матерей с сахарным диабетом и другими
эндокринопатиями; 2) дети от многоплодной беременности; 3) дети с ГБН; 4)
кровотечения у матерей в связи с отслойкой и предлежанием плаценты; 5)
новорожденные с морфофункциональной незрелостью, возникшей под влиянием
неблагоприятных факторов внешней среды или в результате плацентарной
недостаточности, врожденной и наследственной патологии плода, а также дети,
родившиеся в асфиксии.
Беременные с угрозой преждевременных родов на сроке менее 34 недель, а
также беременные
группы риска в отношении рождения ребенка с РДС, должны быть
заблаговременно госпитализированы в специализированный родильный дом
(учреждение 2-го или 3-го уровня) для проведения пренатальной диагностики,
профилактики и лечения острой гипоксии плода и РДС новорожденного.
Тактика ведения новорожденных из группы высокого риска в первые часы жизни
Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий
дети из группы высокого риска непосредственно из родильного зала
переводятся на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной
терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и поддерживающая
терапия. Наиболее важным для новорожденных, перенесших асфиксию, является
профилактика постнатальной гипоксии, обеспечение нормальной температуры
тела и поддерживающая инфузионная терапия.
К моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного
наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к
работе кювез или источник лучистого тепла, источник кислорода,
пульсоксиметр или полифункциональный монитор.
В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка
состояния ребенка по шкале Сильвермана или модифицированной шкале Downes
(табл. 1), на основании которой делается вывод о наличии и динамике РДС и
необходимом объеме респираторной помощи.
При появлении первых признаков РДС у новорожденного необходимо исследовать
Hb, содержание глюкозы и лейкоцитов, КОС.
С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение
оксигенотерапии и поддерживающей терапии.
Оценка тяжести РДС (модифицировавшая шкала Downes)
|Баллы|Частота |Цианоз |Втяжение |Затрудненный |Характер |
| |дыхания в 1 | |грудной |выдох |дыхания при |
| |мин | |клетки | |аускулътации |
|0 |80 или апноэ|исчезает при | |слышно на |плохо |
| | |О2 > 40% |значительное |расстоянии |проводится |
Оценка в 2—3 балла соответствует легкой тяжести РДС, в 4—6 баллов — средней
тяжести РДС, более 6 баллов — тяжелому РДС.
Оксигенотерапия
Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей
при минимальном риске возникновения проявлений кислородной токсичности. При
парциальном давлении кислорода в артериальной крови (РаO2), равном 45 мм
рт. ст., насыщение фетального гемоглобина (HbF) составляет примерно 90%,
поэтому поддержание РаО2 выше 50 мм рт. ст. обеспечивает потребности тканей
в кислороде. Ограничение максимального РаO2 на уровне 80 мм рт. ст. снижает
вероятность токсического действия кислорода на легкие и риск развития
ретинопатии у детей с массой тела менее 1500 г, хотя и не предотвращает,
развитие этого осложнения у недоношенных с очень низкой массой тела.
Ингаляции кислорода новорожденному могут проводиться в кювезе или с помощью
палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий контроль
концентрации кислорода, температуры и влажности дыхательной смеси.
Оксигенотерапия у новорожденных не может проводиться без контроля газового
состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных
объективных методов исследования. Наиболее простым и доступным способом
контроля адекватности оксигенации является пульсоксиметрия.
Пульсоксиметрия отражает процентное насыщение гемоглобина кислородом. В
основе метода лежит различная степень поглощения инфракрасного света
оксигемоглобином и редуцированным гемоглобином. Эти приборы обладают
высокой точностью измерения и не требуют калибровки. Манжетка с датчиком
может быть закреплена на руке или ноге ребенка.
Уровни насыщения гемоглобина у новорожденного в диапазоне 94—98%
соответствуют изменению РаО2 в пределах 60—90 мм рт. ст. Снижение насыщения
на 1—2% отражает уменьшение РаО2 на 6—12%. Падение SaO2 ниже 89% отражает
развитие гипоксемии (РаО2 2500 |50 |60—70 |70—90 |90—120 |120—150 |
|г) | | | | | |
|Недоношенные (масса тела |50—60 |60—80 |80—100 |100—120 |120—140 |
|>1500 г) | | | | | |
|Недоношенные (масса тела |60—80 |80—100 |100—110 |110—130 |12—140 |
|