ТРОМБОЦИТОПАТИИ (ТПА); ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ, ПАТОГЕНЕЗ И ПРОЯВЛЕНИЯ.
Этот термин используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок.
Очень часто тромбоцитопатия сочетается с тромбоцитопенией и трудно решить, что в этих случаях является ведущим. При решении этого вопроса принято руководствоваться следующими положениями:
1) к патиям относят те формы, при которых выявляются стабильные функциональные, морфологические и биохимические нарушения Тр. , не исчезающие при нормализации количественных показателей.
2) для патии характерно несоответствие между выраженностью геморрагического синдрома и степенью тромбоцитопении.
3) генетически обусловленные формы патологии в подавляющем большинстве случаев относятся к патиям, особенно если они сочетаются с другими наследственными дефектами.
4) если качественный Тр. непостоянен и ослабевает или исчезает после ликвидации тромбоцитопении, такую патию следует считать вторичной.
все дисфункции Тр. , выявляющиеся при иммунных тромбоцитопениях, рассматриваются как вторичные нарушения. Виды и патогенез ТПа Происхождение: А. Наследственные В. Приобретенные 1. При гемобластозах - дезагрегационные гипорегенераторные; - формы потребления; - смешанные. 2. При В12-дефицитной анемии. 3. При уремии. При ДВС-синдроме и активации фибринолиза.
5. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени. 6. При макро- и парапротеинемиях. 7. При С-авитаминозах. 8. При гормональных нарушениях. 9. Лекарственные и токсигенные. 10. При лучевой болезни.
11. При массивных гемотрансфузиях, инфузиях реополиглюкина. 12. Больших тромбозах и гигантских ангиомах (ТПа потребления). Виды:
С преимущественным нарушением “контактной” активности: агрегации и/или адгезии тромбоцитов (“дизагрегационные”).
С преимущественным нарушением “свертывающей” (прокоагулянтной) активности тромбоцитов (“дискоагуляционные”) Патогенез:
Нарушение синтеза и накопления в тромбоцитах и их гранулах биологически активных веществ: проагрегантов, факторов свертывающей и фибринолитической систем.
В тромбоцитах дифференцируются четыре типа гранул: I тип, небелковые - содержат небелковые факторы - АТФ, АДФ, серотонин, адреналин, кальций, пирофосфат; II тип, белковый, альфа-гранулы - включает в себя фибриноген, фактор Виллебранда, фосфолипидный компонент - фактор 3 тромбоцитов, антигепариновый фактор; III и IY типы содержат ферменты, главным образом кислые гидролазы. Нарушение механизма дегрануляции гранул и реакции “высвобождения” тромбоцитарных биологически активных веществ (БАВ) в процессе взаимодействия тромбоцитов с агрегирующими факторами - АДФ, катехоламинами, ТХА2, коллагеном и др. В большинстве случаев это является результатом нарушения активности аденилатциклазы, образования цАМФ, цГМФ, депонирования и высвобождения Са++и др. В указанных случаях так же, как и при нарушении синтеза и/или накопления в гранулах их компонентов, снижается “контактная” (адгезивная и агрегационная), а также “прокоагулянтная” активность тромбоцитов.
Аномалии физико-химических свойств и/или биохимического состава и структуры мембран тромбоцитов. Чаще в них наблюдаются дефицит гликопротеидов, сниженная активность альфа-актина, нарушение структуры и соотношения различных фракций фосфолипидов мембран, изменение поверхностного заряда. Эти изменения также обуславливают нарушение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов. Наследственные дизагрегационные ТПа Тромбостения Гланцмана
Основополагающая роль в происхождении ТГ играет отсутствие в мембране тромбоцитов комплекса гликопротеинов 11б и 111а, необходимых для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации и фибриногеном. Нарушение ретракции связано с недостаточной активностью альфа-актина, являющегося, по-видимому, аналогом гликопротеина IIIа.
Постоянные признаки этого заболевания: отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии коллагеном, адреналином, АДФ, тромбином при сохранении нормальной ристоцетин-агрегации и других нормальных параметров, что проявляется удлинением времени кровотечения и резким ослаблением ретракции кровяного сгустка... Клиника. Геморрагический синдром более выражен в детском и юношеском возрасте. Характерны маточные кровотечения, весьма обильные и упорные. Лечение. Гормоны, аминокапроновая кислота. Аномалия Мея-Хегглина
Редкая аутосомно-доминантная аномалия тромбоцитов. Дисфункция тромбоцитов может проявляться снижением коллаген-агрегации, при значительной тромбоцитопении нарушением ретракции кровяного сгустка и ретенции кровяных пластинок на стеклянных фильтрах.
Диагноз ставят на основании гигантских размеров тромбоцитов (более 6-7 мкм в диаметре), тромбоцитопении (связана с недостаточной продукцией кровяных пластинок в костном мозге и с нарушением фрагментации мегакариоцитов), аномалии гранулоцитов (в цитоплазме лейкоцитов базофильные глыбчатые включения - тельца Деле), нарушении коллаген-агрегации пластинок. Клиника. Гемор. синдром часто слабо выражен. Болезни недостаточного пула накопления или хранения
Болезни, обусловленные недостатком в тромбоцитах гранул 1 типа.
Признаки - резкое уменьшение в тромбоцитах содержания АДФ, серотонина, адреналина, а также резкое уменьшение количества гранул. Проявляется это в отсутствии коллаген-агрегации, отсутствии или резком снижении АДФ- и адреналин-агрегации (нет второй волны, возможна быстрая ранняя дезагрегация). Выделяет 2 основные группы болезней нарушенного накопления. Формы без альбинизма. Для большинства из этих форм характерно аутосомно-доминантное наследование, причем связанное с группой крови 0. Формы с альбинизмом. Наиболее изучен синдром Хержманского-Пудлака- сочетание геморрагического диатеза со сложным генетически обусловленным нарушением пигментного обмена (альбинизм) и накоплением в кроветворных клетках костного мозга цероидоподобного пигмента. Наследуется аутосомно-доминантно. Но иногда заболевание выявляется и у не альбиносов. Лечение. Проагреганты (АДФ). Болезнь Виллебранда
Характерны сложные нарушения в различных звеньях гемостаза, дисфункция тромбоцитов вторичная и обусловлена плазменным дефектом - дефицитом белкового комплекса фактор Виллебранда-фактор YIII, без которого нарушаются адгезивные свойства тромбоцитов, их ретенция на стекле, ристоцетин-агрегация. Лечение. Криопреципитат.
Геморрагическая тромбоцитодистрофия, или макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье
Причина - первичная аномалия мегакариоцитов и тромбоцитов, проявляющаяся следующими признаками: гигантским размером тромбоцитов ( до 6-8 мкм в диаметре), умеренной тромбоцитопенией, отсутствием в цитоплазматической мембране мегакариоцитов и тромбоцитов гликопротеина I, взаимодействующего с комплексом фактор Виллебранда-фактор YIII, некоторыми другими плазменными факторами свертывания. Кроме того, снижены электрический заряд и содержание сиаловых кислот в оболочках тромбоцитов, нарушена адгезия этих клеток к коллагену и стеклу. Лечение. Переливание тромбоцитов (на 10 дней). Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии
Большинство приобретенных форм патологии Тр. отличается сложностью генеза и вследствие этого большой недостаточностью функциональных нарушений. Потому при одних и тех же заболеваниях и даже у одних и тех же больных в разные периоды болезни часто наблюдается мозаичность лабораторных признаков неоднотипные сдвиги адгезивно-агрегационных, коагуляционных и ретикулярных свойств кровяных пластинок. Исключение составляют лишь некоторые примитивные лекарственные и токсические формы, которые, подобно наследственным аномалиям Тр. , имеют четкую и стабильную функциональную маркировку.
Так при В12-дефицитной анемии отмечается не только гипорегенеративная тромбоцитопения, но и качественные изменения Тр. , а именно, нарушение второй фазы агрегации (при воздействии коллагеном, АДФ и адреналином). ТРОМБОЦИТОПАТИИ 1. Наследственные дезагрегационные тромбоцитопатии А. Развернутые формы без существенных нарушений реакции ос вобождения 1. Тромбастения Гланцмана Отсутствует агрегация при воздействии коллагена, АДФ, тром
бина. Сохранена реакция высвобождения факторов. Выявлен наследс твенный дефект гликопротеидов ll и lll. 2. Тромбопатическая тромбастения Снижается активность фактора 3. 3. Эссенциальная атромбия Неполное нарушение агрегационных функций.
Б. Парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции освобождения 1. Парциальная дезагрегационная тромбоцитопатия с изолиро ванным нарушением коллаген-агрегации 2. Аномалия Мея-Хеглина
Нарушена коллаген-агрегация. Большие размеры тромбоцитов, в цитоплазме которых есть глыбчатые включения - тельца Деля. 3. Парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии с изолиро ванным нарушением АДФ и тромбинагрегации 4. Аномалия тромбоцитов Пирсона-Стоба Изолированное нарушение АДФ-агрегации. 5. Врожденные афибриногенемии Нарушение АДФ-агрегации.
В. Дезагрегационные тромбоцитопатии с нарушением реакции освобождения Резкое ослабление дегрануляции тромбоцитов в процессе взаи модействия с агрегационными факторами. Г. Болезни и синдромы недостаточного пула накопления и хра нения Наблюдается уменьшение количества гранул 1 и ll типа с на рушением накопления АДФ, серотонина, фактора 4.
1. Болезни, обусловленные недостаточностью гранул 1 типа Отсутствует коллаген-агрегация, снижена АДФ- и адреналин-агрега ция. а) формы без альбинизма б) формы с альбинизмом (болезнь Хержманского-Пудлака) в) ТАР-синдром (отсутствие лучевой кости)
г) синдром Чидиака-Хигаси (нейтропения, частые инфекционные заболевания)
2. Болезни, обусловленные недостатком плотных телец ll типа Дефицит АДФ и фактора 4. Д. Тромбоцитопатии с преимущественным нарушением адгезив ности и ристацетин-агрегации 1. Наследственные формы плазменного генеза (болезнь Виллеб ранда) 2. Наследственные формы тромбоцитарного генеза (макроцитар ная тромбоцитодистрофия) Признаки Б-нь Виллебранда Макроцитарная тромбоцитодистрофия Аномалия Мея-Хеглина Размер пластинок N увел. увел. Число пластинок N N или сниж. сниж. Аномалия гранулоцитов N N + Адгезия к коллагену сниж. сниж. N или сниж. Ристоцетин-агрегация сниж. сниж. N Коррекция N плазмой + + Ч Уровень ф-ра Vlll сниж. N N Антиген ф-ра Vlll cниж. N N Агрегация под влиянием бычьего фактора N сниж. сниж. Е. Тромбоцитопатии с дефицитом и снижением доступности фак тора 3
Обусловлены дефицитом липидов в тромбоцитах или нарушениями в перестройке их мембраны. Ж. Сложные дисфункции тромбоцитов 1. Синдром Вискота-Олдрича Тромбоцитопения + тромбоцитопатия + белковая неполноцен ность 2. Синдром Элерса-Данлоса "Резиновая" кожа + нарушение реакции освобождения тромбоци тов 2. Приобретенные тромбоцитопатии 1. При острых лейкозах 2. При миелопролиферативных заболеваниях (при парапротеине мии происходит укутывание клеток глобулинами) 3. При дефиците витамина В12 4. При болезнях печени и почек 5. При ДВС-синдроме 6. При массивных трансфузиях крови и плазмы 7. При лекарственных и токсических воздействиях 8. При гипотиреозе