Исследование тианептина при больших депрессивных эпизодах
Введение. Тианептин - антидепрессант с оригинальными нейрохимическими свойствами, усиливающими обратный захват серотонина у людей и животных после однократного и многократного приема.
Целью проведенного двойного слепого исследования было сравнение эффективности тианептина и плацебо при терапии больших депрессий и депрессий при биполярном расстройстве с признаками меланхолии или без них и без психотических симптомов.
Методы. Проводилось мультицентровое двойное слепое исследование с двумя параллельными группами тианептина и плацебо. Тианептин и плацебо назначались двойным слепым способом на 42 дня после однонедельного периода приема плацебо. Соблюдались все правила, предусмотренные Good Clinical Practice.
В исследование включались амбулаторные и стационарные пациенты в возрасте 18 - 60 лет, состояние которых соответствовало критериям DSM-III-R большой депрессии или депрессии при биполярном расстройстве умеренной или тяжелой степени без психотических симптомов с признаками меланхолии или без них при значении суммарного балла MADRS не менее 25.
Исключались больные, резистентные к терапии антидепрессантами (отсутствие эффекта от приема 2 разных антидепрессантов в терапевтических дозировках в течение минимум 4 недель), с тяжелым или некорректируемым состоянием с признаками злоупотребления или зависимости от психоактивных средств в анамнезе или со склонностью к злоупотреблению алкоголем; женщины детородного возраста, не пользующиеся эффективными средствами контрацепции, беременные или кормящие грудью. В выборку исследования включались больные с минимум 25 баллами по Шкале Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS) на момент окончания предварительного плацебо-периода, учитывая, что общее снижение исходного балла не превышало 30%.
После плацебо-периода методом случайного распределения назначался тианептин или плацебо, которые выглядели идентично. Через 3 недели постепенного повышения дозы назначалась фиксированная суточная доза: 37, 5 мг тианептина в сутки, или по 1 капсуле плацебо 3 раза в сутки. Через 14 дней допускалось варьирование суточной дозы в зависимости от состояния пациента: 25 - 50 мг тианептина в сутки, 2 - 4 капсулы плацебо в сутки до 42 дня терапии.
Главным критерием эффективности служила динамика исходного балла MADRS. Дополнительные критерии эффективности - динамика показателей Шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HARS), Шкалы общего клинического впечатления (CGI), Визуальной аналоговой шкалы (VAS) и Шкалы Цунга для самооценки депрессии оценивались в течение 6 визитов от Д1 до Д42.
Переносимость оценивалась по данным клинического обследования, показателям ЭКГ и лабораторных исследований. Побочные эффекты регистрировались по жалобам пациентов.
Соматические жалобы больных и побочные эффекты регистрировались во время каждого визита с помощью соматической шкалы AMDP5. Допускалось назначение бензодиазепинов в качестве анксиолитиков или гипнотических средств. Методы измерения и статистической обработки данных. Различия между группами определялись наличием различий как минимум на 4 балла MADRS на момент окончания исследования.
Основной анализ проводился по данным, полученным от всех пациентов, включенных в исследование. В дополнительный анализ включались показатели больных, которые завершили 14-дневный период терапии, и пациентов, полностью завершивших 42-дневный курс терапии.
Анализ главного критерия эффективности (суммарного балла MADRS) выполнялся для оценки антидепрессивной эффективности: 1) сравнение групп тианептина и плацебо по окончательному баллу MADRS проводилось с помощью t-теста для идентичных показателей; 2) сравнение групп по динамике суммарного балла MADRS проводилось с помощью двухмерного дисперсионного анализа; 3) анализ проводился с учетом исходного суммарного балла MADRS (ковариационный анализ). Результаты
Характеристика выборки. Из 126 пациентов, прошедших стадию рандомизации, 3 не были включены в окончательный анализ, так как выбыли из исследования до Д7 и не участвовали в оценке результатов терапии. 123 пациента (61 - в группе плацебо и 62 - в группе тианептина) составили материал для окончательного анализа; 121 больной (60 - в группе плацебо и 61 - в группе тианептина) получал лечение как минимум 14 дней; 105 больных (53 - в группе плацебо и 52 - в группе тианептина) завершили исследование.
Диагнозы в группах распределялись одинаково (p=0, 810). 48 из 126 больных страдали единичным эпизодом большой депрессии, 76 из 126 - рекуррентной большой депрессией, 2 из 126 - депрессией в рамках биполярного расстройства. У 39 (10, 94%) больных в группе тианептина и 36 (58, 06%) в группе плацебо выявлены признаки меланхолии про критериям DSM-III-R.
Эффективность. В изученной выборке (n=123) окончательный средний балл MADRS был достоверно ниже в группе тианептина (16, 3+11, 5), чем в группе плацебо (22, 0+13, 8; p=0, 007). Эти различия сохранялись при анализе больных, завершивших 14-дневный (p=0, 008) и 42-дневный (p=0, 027) курс терапии. Различия минимум на 4 единицы между окончательными баллами MADRS в изученных группах считались клинически значимыми.
При оценке всех больных, получавших терапию, различия между группами тианептина и плацебо составили 5, 7 балла.
Анализ. Результаты ковариационного анализа свидетельствуют о связи эффекта терапии с исходным суммарным баллом MADRS во всех 3 анализируемых выборках. Обнаружены статистически достоверные различия между терапевтическим эффектом тианептина и плацебо по адаптированным окончательным средним баллам MADRS в общей выборке (p=0, 014) и выборке больных, получавших терапию не менее 14 дней (p=0, 015). Снижение балла MADRS составило 53, 8% в группе тианептина и 38, 3% - в группе плацебо в общей выборке.
По показателям тяжести заболевания (CGI пункт 1) и общего улучшения (CGI пункт 2) тианептин оказался значительно эффективнее плацебо, как в общей выборке (p=0, 015 и p=0, 042 соответственно), так и среди больных, получавших терапию не менее 14 дней (p=0, 012 и p=0, 042 соответственно).
Группы тианептина и плацебо не различались и по суммарной частоте побочных эффектов. Параклинические исследования не обнаружили различий между тианептином и плацебо по показателям безопасности (витальные функции, АД, ЧСС и масса тела), ЭКГ и биологическим параметрам.
Обсуждение. В соответствии с результатами всех использованных в исследовании статистических методов обработки окончательных значений MADRS тианептин оказался значительно эффективнее плацебо. Валидность результатов статистической оценки подтверждается различиями между окончательными значениями MADRS в группе тианептина и плацебо: независимо от анализируемой выборки, эти различия превышают 4 балла. Ряд исследователей считают такие различия клиническим подтверждением результатов статистического анализа. По данным статистического анализа, обнаружена лишь тенденция к преобладанию респондеров в группе тианептина, что, возможно, связано с неточностью статистических методов (непараметрического теста). В связи с этим нередко возникает необходимость валидизации статистической обработки показателей рейтинговых шкал. В нашем исследовании в группе пациентов, принимавших тианептин, зарегистрировано значительно более выраженное улучшение, чем в группе плацебо по 1-му (тяжесть заболевания) и 2-му (общая оценка) пунктам шкалы CGI.
Антидепрессант должен обладать благоприятным профилем переносимости, чтобы можно было обеспечить максимальное соблюдение пациентом режима терапии. Считается, что около трети больных самостоятельно прекращают прием антидепрессантов из-за побочных эффектов препаратов. В нашем исследовании отмена терапии тианептином из-за побочных эффектов требовалась намного реже, что подтверждает безопасность препарата.
Полученные результаты подтверждают эффективность тианептина (37, 5 мг в сутки) при терапии большой депрессии и депрессии в рамках биполярного расстройства с признаками меланхолии или без них. По всем показателям оценки безопасности тианептин переносится больными так же хорошо, как и плацебо. Тианептин трициклический антидепрессант без побочных эффектов, характерных для классических трициклических производных. В результате плацебо-контролируемого исследования доказано, что антидепрессант, повышающий пресинаптический захват серотонина, эффективен при терапии больных большим депрессивным эпизодом. Коаксил (тианептин) – СЕРВЬЕ, Франция