САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА На правах рукописи ЯКОВЛЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИИ С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 14. 00. 10 - инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 1998
Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И. П Павлова Hayчный руководитель:
академик РАМН. доктор медицинских наук. профессор Е. П. Шувалова Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Т. В. Сологуб доктор медицинских наук, профессор Ю. И Ляшенко
Ведущее учреждение Научно-исследовательский институт- детских инфекций С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.
Актуальносгь темы. Дифтерия является актуальной проблемой инфекционной патологии (Шувалова Е. П... Антонова ТВ. 1994; Ляшенко ЮИ и др... 1995. Беляева Н. В„ 1997; Иванова В В, и др... 1997). Совершенствование оценки тяжести и прогнозирования течения данного заболевания привлекает внимание кардиологов, невропатологов. нефрологов. иммунологов (Никифоров В Ф. и др... 1992; Иванова В. В и др... 1994; Венгеров Ю Я. , 1995; Рахманова А. Г и др. , 1996. Родионова И. В . 1998. Скрипченко Н. В, 1998; Pullen A. H... 1992, 1994, Bethell D В, et all... 1995)
Наиболее частым специфическим осложнением дифтерии является миокардит, тяжесть и прогноз течения которого зависят как от формы заболевания, так и от наличия сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (Астафьева Н. В . 1989. Еремина О. Ф. и др... 1996; Рахманова А. Г и др. 1996). Признаками тяжести дифтерийного миокардита (ДМ) являются выраженность и длительность его клинических проявлений и электрокардиографических (ЭКГ) изменений (Венгеров Ю. Я. и др . 1995, Лукушкина Е Ф и др. , 1995; Гордеец А. В. и др. , 1996). Для оценки тяжести ДМ дополнительно используются эхокардиографическое динамическое наблюдение. ЭКГ-мониторирование. биохимические и иммунологические исследования. Однако отсутствуют сведения о нарушениях электролитного обмена у больных дифтерией и значении этих показателей при ДМ.
Влияние изменений эндокринной регуляции на течение многих инфекционных заболеваний и ишемической болезни сердца (в частности. острого инфаркта миокарда) хорошо изучены (Яковлев Г. М. и др, 1988; Куимов А. Д, и др. 1991; Бобков А. И. и др. , 1994). Однако при дифтерийной инфекции такие исследования для оценки тяжести течения заболевания немногочисленны (Зрячкин НИ. и др. , 1997), Они не проводились и с целью использования этих показателей в качестве прогностических критериев в отношении развития ДМ.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования Цель исследования. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы по клиническим и электрокардиографическим данным. определить характер изменений электролитов, кортизола и инсулина плазмы крови у больных дифтерией и на этом основании разработать дополнительные критерии оценки тяжести заболевания и прогноза развития его осложнения - дифтерийного миокардита. Задачи исследования:
1 Изучить по клиническим параметрам состояние сердечно-сосудистой системы у больных с различным течением дифтерии
2 Исследовать динамику электрокардиографических изменений при неосложненном и осложненном течении заболевания и оценить их диагностическое значение 3 Исследовать динамику электролитов (калия, натрия, кальция). кортизола и инсулина плазмы крови при осложненном и неосложненном течении дифтерии и оценить их диагностическое и прогностическое значение Основные положения, выносимые на защиту.
В работе обосновывается положение о том. что изменения со стороны сердечно-сосудистой системы регистрируются клинически и электрокардиографически во всех случаях тяжелого и осложненного миокардитом течения заболевания Обсуждается положение о том, что на выраженность клинических и электрокардиографических проявлений дифтерийного миокардита влияют нарушения электролитного обмена, более значительно выраженные при комбинированных формах заболевания
Выдвигается положение о закономерном изменении соотношения глюкокортикостероидов и инсулина в крови у больных дифтерией при разных формах заболевания как при осложненном, так и неосложненном его течении Выдвигается положение о возможности прогнозирования развития ДМ на основании определения уровней кортизола и инсулина плазмы крови (показателей адаптационной реакции организма) Информативным в этом отношении является определение при поступлении в стационар нормализованного коэффициента соотношения кортизола и инсулина. Научная новизна работы.
При неосложненном и осложненном миокардитом течении дифтерии выявлены различия со стороны сердечно-сосудистой системы в частоте регистрации в первую декаду клинических признаков (тахикардии. изменений АД, приглушенности тонов сердца, систолического шума. неритмичности пульса, расширения границ сердца) и ЭКГ-изменений В эти сроки заболевания определена информативность и прогностическое значение в отношении ДМ различных электрокардиографических показателей, таких как снижение амплитуды и инверсия зубца Т в грудных отведениях, удлинение интервала QT. депрессия сегмента ST. Снижение амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях, сохранение синусовой тахикардии, нарастание нарушений проводимости
Получены новые данные о том. что в течение всего заболевания при комбинированных формах дифтерии гипоэлектролитемия более выражена, чем при нетоксических и токсических формах При осложненном миокардитом течении заболевания чаще. чем при неосложненном в первую декаду заболевания отмечается гипонатриемия, а на 11 - 24 дни болезни - гипокальциемия.
Впервые выявлено закономерное изменение соотношения кортизола и инсулина в крови при поступлении у больных дифтерией как при неосложненном, так и при осложненном течении. При неосложненном течении заболевания К горм повышался в 3, 65 раза, а при развитии в дальнейшем ДМ он повышался в 6, 33 раза. Практическая ценность работы.
Установленные при дифтерии закономерности клинических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, электрокардиографических данных и колебаний уровней электролитов плазмы крови, соответствующие тяжести течения, периоду заболевания и наличию раннего миокардита, определяют их диагностическое и прогностическое значение В первую декаду заболевания для диагностики ДМ наиболее информативными являются клинические, электрокардиографические данные и показатели электролитного обмена Из клинических показателей наибольшее значение имеют снижение артериального давления. относительная тахикардия или брадикардия. нарушения ритма. кардиалгии. расширение границ сердца Из электрокардиографических данных - снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях и его инверсия, удлиннение интервала QT депрессия сегмента ST. снижение амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях, сохранение сит совой тахикардии, нарастание нарушений проводимости Из показателей электролитного обмена следует отметить гипонатриемию, а при текущем миокардите гипокальциемию
Существенные изменения соотношения уровней кортизола и инетлина крови отражают разнонзправленную метаболическ; то перестройку в организме у больных с осложненным миокардитом и неосложненным течением дифтерии, что обосновывает использование показателя соотношения гормонов для прогнозирования раннего дифтерийного миокардита Алробация
Основные положения работы доложены на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов (1996). По теме диссертации опубликованы 4 работы Пути реализации работы.
Результаты исследований внедрены в практику работы городской инфекционной больницы №30 им. С. П Боткина и поликлиники №31 (г. Санкт-Петербург), а также дистанционного консультативно-диагностического центра НИИ кардиологии. Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 158 страницах машинописи, из них 133 страницы основного текста, содержит 34 таблицы и 10 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 170 отечественных и 60 иностранных источников. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Под наблюдением находился 141 больной дифтерией, в том числе 58 мужчин и 83 женщины Возраст обследованных больных колебался от 16 до 70 лет (средний возраст 43±8. 2 года). 70. 2% обследованных (99 человек) составили лица 40 - 59 лет.
Из числа обследованных у 91 диагностирована дифтерия глотки, в том числе у 37 (26, 2%) - нетоксические формы заболевания (дифтерия НТ): у 11 больных локализованная форма, у 26 - распространенная: у 54 (38, 3%) - токсические формы (дифтерия Т), у 20 больных субтоксическая, у 18 - токсическая 1 степени, у 14 токсическая П степени, у 2 -токсическая Ш степени. У 50 больных (35, 5%) диагностированы комбинированные формы дифтерии (дифтерия К): у 7 - глотки и носа. у 32 - глотки и гортани, у 2 - глотки и раны, у 9 - трех локализаций (глотки и гортани, раны, губы или носа). Для установления формы заболевания была использована классификация заболевания, данная в методических указаниях и рекомендациях МЗ и МП РФ (1995). Диагноз дифтерии подтвержден бактериологически у 85. 1% больных. У 11. 3% (16) пациентов заболевание закончилось летально и у всех умерших диагноз был подтвержден и морфологически. 64. 5% заболевших дифтерией не были привиты
Клиническое наблюдение пациентов проводили ежедневно с оценкой гемодинамических показателей. Лабораторные и биохимические показатели оценивали в динамике заболевания' в первую декаду заболевания, на 11-24-й дни болезни, а также на 25-й и позднее дни болезни Наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями проводилось электрокардиографическое обследование 82 больных с кратностью от 3 до 17 раз с обработкой результатов в НИИ кардиологии под руководством ст научного сотрудника Т. Г Переверзевой. Также у 94 больных определяли уровни К +, Na+ , Са++ плазмы крови потенциометрическим (ионоселективным) методом на аппарате фирмы Cobas-Mira (Австрия) Уровни гормонов в крови у 64 пациентов определяли методом радиоиммунного анализа с помощью стандартных коммерческих наборов отечественного производства фирмы “ХОПИБОХ” (Минск) для определения кортизола и инсулина. Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 20 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) выявлены у большинства обследованных пациентов с дифтерией. Эти изменения регистрировались чаще, чем у больных диагносцировался ДМ С первых дней болезни изменения ССС при дифтерии К наблюдались у 95, 7% обследованных, при дифтерии Т у 88, 5% и при дифтерии НТ у 81, 3% и были связаны с синдромом общей интоксикации. Изменения со стороны ССС в дальнейшем чаще были признаками раннего ДМ. Со второй декады заболевания эти изменения выявлены при дифтерии К у 81, 3% пациентов, при дифтерии Т у 66%, а при дифтерии НТ у 37, 8% больных. С 25 дня болезни и позднее регистрация изменений со стороны ССС была следствием преимущественно позднего ДМ или изолированных нарушений ритма и проводимости на фоне дифтерийной полиневропатии У обследованных больных самым частым осложнением является ранний дифтерийный миокардит (ДМ) (в том числе в сочетании с ранней дифтерийной полиневропатией), диагностированный у 44% всех обследованных больных и составивший 79, 5% всех осложнений Частота осложнений заболевания ранним ди({ггерийнь1м миокардитом зависела от формы заболевания: он развился у 70% пациентов с комбинированными формами дифтерии (дифтерией К), у 40, 7% лиц с токсическими формами дифтерии ротоглотки (дифтерией Т) и лишь у 13. 5% больных с нетоксическими формами дифтерии ротоглотки (дифтерии НТ).
Большую роль в возникновении ДМ играли и сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы алкоголизм с алкогольной миокардиодистрофией и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) У лиц с этими сопутствующими заболеваниями ДМ регистрировался достоверно чаще. чем у пациентов с благоприятным преморбидным фоном или другими сопутствующими заболеваниями (у 55. 3%. 57, 7% и 30, 9% больных соответственно, Р
Таблица 1 Гемодинамические показатели у больных с различным течением дифтерии Показатели Выявлено лиц с изменениями (в %) на 1 - 5 д. б. на 6 - 10 д. б. на 11 - 24 д. б. 1 2 Р 1 2 Р 1 2 Р Изменения артериального давления повышение 48, 1 43, 5 >0, 05 38, 4 24, 1 13 3, 3 снижение 25, 3 35, 5 >0, 05 45, 2 70, 7 27, 3 90, 2 Всего 73, 4 79 >0, 05 83, 6 94, 8 40, 3 93, 5 Изменения ЧСС тахикардия 53, 2 67, 7 52, 1 72. 4 24, 7 47, 5 брадикардия 13. 9 11, 3 >0, 05 17, 8 19 >0, 05 13 41 Всего 67, 1 79 69, 9 91, 4 37, 7 88, 5 Приглушенность тонов сердца 75. 9 83, 9 >0, 05 87, 7 96, 6 0, 05 54, 5 93, 4 Систолический шум 8, 9 17, 7 >0, 05 16, 4 43, 1 7, 8 50, 8 Изменение ритмичности пульса экстрасистолия 1, 3 1, 6 >0, 05 4, 1 8, 6 >0, 05 6, 5 4, 6 >0, 05 прочие 1, 6 >0, 05 1, 4 12, 1 2, 6 26, 2 Всею 1, 3 3, 2 >0, 05 5. 5 20, 7 9, 1 34, 4 Кардиалгии Эпизодические 1, 3 1, 6 >0, 05 1. 4 6, 9 >0, 05 2, 6 8, 2 >0, 05 Многократные 1, 6 >0, 05 17, 2 34, 4 Всего 1, 3 3, 2 >0, 05 1, 4 24, 1 2, 6 42, 6 Проявления НК по кругам кровообращения Малому 4, 4 >0, 05 13, 1 Большому 5, 2 >0, 05 23
Примечание 1 - неосложненное течение заболевания, 2 - осложненное течение заболевания
К 11 - 24-ому дню болезни различия в клинических изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ДМ и у лиц с неосложненным течением заболевания достигли наибольшей выраженности за счет изменений АД (чаще за счет его снижения), изменений ЧСС (в большей степени - за счет брадикардии). приглушенности тонов сердца. систолического шума. аритмий (чаше за счет сложных нарушений ритма (таблица 1) В этот период у пациентов с ДМ чаще. чем в первую декаду заболевания, регистрировались кардиалгии, расширение границ сердца, проявления ЯК по малому и большому кругу кровообращения Приведенные данные изменений гемодинамических показателей на 11 - 24-й день болезни свидетельствуют о нарастающих клинических проявлениях ДМ именно в эти сроки заболевания
В более поздние сроки (на 25-й день болезни и позднее) изменения показателей гемодинамики у лиц с неосложненным течением заболевания наблюдались только у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном В этот период также вь1явлены достоверные различия в частоте проявлений гемодинамических нарушений у больных с ДМ и у лиц с неосложненным течением заболевания снижение АД зарегистрировано у 45. 8% и 5, 0% соответственно (Р
У всех умерших заболевание осложнилось дифтерийным миокардитом. Ранним достоверным прогностическим признаком в отношении летального исхода при ДМ является нарастающее в первую декаду заболевания расширение границ сердца (наблюдалось у б из 14 умерших и у 7 из всех 58 лиц с ДМ, Р
Изменения электрокардиографических показателей наблюдались со времени поступления до выписки (перевода) из инфекционного стационара у лиц с неосложненным течением дифтерии и другими осложнениями, но носили эпизодический характер А у больных с ДМ изменения ЭКГ были постоянными У лиц с ДМ и прочих обследованных выявлены отличия в частоте регистрации изменений комплекса QRS, зубца Т, сегмента ST. интервала QT (таблица 2) Изменения комплекса QRS при ДМ наблюдались достоверно чаще, чем при неосложненном течении дифтерии с б - 10-го дня болезни только за счет снижения его амплитуды в грудных отведениях, а на 11 - 24-й дни болезни также и за счет постоянного снижения его амплитуды в стандартньк отведениях и отведениях от конечностей. На 25 день болезни и позднее у лиц без ДМ изменений комплекса QRS не отмечено Установлено, что наиболее информативными ранними прогностическими критериями в отношении развития ДМ являются инверсия и снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях и отведениях от конечностей, зарегистрированные с 1 - 5-го дней болезни у 28, 6%, 85, 7% и 71, 4% больных ДМ и не наблюдавшиеся при неосложненном течении дифтерии и у лиц с другими осложнениями заболевания Как на б ~ 10-й, так и на 11 - 24-й дни болезни все изменения зубца Т отмечались чаще при ДМ, чем при других осложнениях и неосложненном течении дифтерии В эти сроки у лиц с неосложненным течением заболевания инверсия зубца Т не наблюдалась На 25-й и позднее дни болезни у лиц без ДМ изменения зубца Т не встречались У больных без ДМ не отмечались смещения от изолинии сегмента ST А при ДМ они начинали наблюдаться с 6 - 10-го дней болезни \ 33. 3% обследованных -депрессия сегмента ST, P
Исследование электролитных изменений у больных дифтерией представляло интерес, так как они могли влиять на ЭКГ-данные вызывать изменения конечной части комплекса QRST (снижение и инверсию зубца Т, депрессию сегмента ST). нарушения ритма (синусовуто тахи- и брадикардиго. экстрасистолию) и проводимости (атриовентрикулярные блокады), которые отмечались как у пациентов с осложненным, так и с неосложненным течением заболевания Разнонаправленные изменения уровней электролитов регистрировались во всех группах больных чаще. чем v них диагностирован миокардит. Ю у 77. 8%. Na+ у 38, 5% и Са++ у 63 6% пациентов с нетоксической дифтерией, при токсической дифтерии у 56%, 36% и 50% пациентов и у 70, 8%, 43, 5% и 50% пациентов с комбинированной дифтерией. При комбинированной дифтерии уровни гипоэлекгролитемии являются более низкими, чем при нетоксической и токсической дифтерии, независимо от сроков заболевания. В первую декаду заболевания у лиц с ДМ в сравнении с показателями у больных с неосложненным течением дифтерии было обнаружено более существенное снижение натрия плазмы крови (соответственно 133. 53±1, 81 ммоль/л и 139, 80±1, 03 ммоль/л, Р
Таблица 2 Электрокардиографические показатели у больных различными формами дифтерии Вид измененных показателей Выявлено лиц с изменениями (в %) на 1 – 5 д. б. на 6 - 10 д. б. на 11 - 24 д. б. 1 2 Р 1 2 Р 1 2 Р Комплекс QRS, снижение амплитуды в отведениях грудных 5, 6 28, 6 >0, 05 3, 3 20, 8 3, 0 26, 7 от конечностей 5, 6 14. 3 >0, 05 3, 3 12, 5 >0, 05 3, 0 23, 3 Инверсия зубца Т 28, 6 29, 2 53, 3 Снижение амплитуды зубца Т в отведениях грудных 85, 7 10. 0 83, 3 9, 1 96, 7 от конечностей 71, 4 20. 0 79, 2 12, 1 86. 7 Удлинение интервала QT 50, 0 85, 7 50, 0 87, 5 69. 7 100 Появление зубца U 21, 4 >0, 05 6, 7 25, 0 >0, 05 3, 0 23, 3 Нарушения ритма синусовая тахикардия 5, 6 50, 0 3, 3 25, 0 6, 1 13, 3 >0, 05 синусовая брадикардия 6, 7 12, 5 >0, 05 9, 1 26, 7 =0, 05
Примечание 1 - неосложненное течение заболевания: 2 - осложненное течение заболевания
Для оценки реактивности организма у больных дифтерией нами были выполнены исследования некоторых гормональных показателей: определение уровня кортизола и инсулина плазмы крови и коэффициента их соотношения - К горм. У большинства обследованных при поступлении обнаружены однотипные реакции: повышение уровня кортизола и снижение инсулина в крови вне зависимости от формы дифтерии и дальнейшего течения заболевания, что соответствует адекватной реакции на инфекционный процесс. Обращают на себя внимание менее значительное повышение кортизода и большее снижение инсулина при дифтерии НТ (в 1, 6 и 4, 3 раза) и при неосложненном течении заболевания (в 1, 6 и в 2, 2 раза соответственно). А степень повышения кортизола крови и снижения инсулина при дифтерии К (в 2, 1 и 1, 4 раза) в это время оказались сопоставимыми с уровнями гормонов у лиц с ДМ (в 2, 0 и 1, 7 раза соответственно). Выявлены достоверные различия в степени повышения К горм. при поступлении у лиц с осложненных! ДМ и неосложненным течением дифтерии (соответственно в 6, 33 раза и 3, 65 раза, Р ВЫВОДЫ
1. Дифтерия у наблюдаемых больных характеризуется закономерным поражением сердечно-сосудистой системы. С первых дней болезни изменения со стороны сердечно-сосудистой системы связаны с синдромом общей интоксикации и выявлены у большинства пациентов. Со второй декады заболевания эти изменения соответствовали признакам раннего дифтерийного -миокардита. ДМ диагностировался реже, чем выявлялись клинические изменения со стороны сердечнососудистой системы - у 13, 5% больных дифтерией НТ, у 40, 7% больных дифтерией Т и у 70% больных дифтерией К.
2. При наличии у больных дифтерией сопутствующей хронической патологии сердечно-сосудистой системы (алкогольной миокардиодистрофин и ишемической болезни сердца) ранний ДМ наблюдался чаще, чем у лиц с неизмененным преморбидным фоном (у 55, 3% и у 57, 7% больных против 30, 9% соответственно). 3. Значение для диагностики раннего ДМ имеют результаты динамического клинического наблюдения и электрокардиографических исследований. Установлено, что с ранних сроков заболевания наиболее информативными являются: снижение АД, стойкая тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца, нарушения ритма, расширение границ сердца, кардиалгии; из электрокардиографических критериев удлинение интервала QT до 113. 7±\, 5% и более, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Т и комплекса QRS в грудных отведениях; сохранение синусовой тахикардии, нарастание нарушений проводимости.
4. Ранним достоверным прогностических! признаком в отношении летального исхода при дифтерийном миокардите является нарастающее в первую декаду заболевания расширение границ сердца, обнаруженное у 6 из 14 обследованных. На 11 - 24-й дни болезни течение ДМ у умерших характеризовалось частыми проявлениями НК по большому круп' кровообращения и сложными нарушениями ритма и проводимости.
5. В патогенезе как тяжелого течения дифтерии, так и раннего ДМ установлено значение электролитного дисбаланса. Разнонаправленные изменения уровней электролитов регистрировались во всех группах больных чаще, чем у них диагностирован миокардит: калия у 77, 8%. натрия у 38, 5% и кальция у 63, 6% пациентов с нетоксической дифтерией, при токсической дифтерии у 56%, 36% и 50% пациентов и у 70, 8%, 43, 5% и 50% пациентов с комбинированной дифтерией. Нарушения электролитного обмена утяжеляют течение дифтерийного миокардита, а также затрудняют возможности его диагностики, так как приводят к неоднозначной трактовке ЭКГ-изменений (чаше -изменений конечной части комплекса - сегмента ST и зубца Т, реже -нарушений ритма и проводимости).
6. Неспецифическая реакция организма имеет значение для возникновения осложнений дифтерии, в том числе ДМ. Повышение кортизола крови и К горм. (в 3, 65 раза), а также снижение инсулина на 1 -5-й дни болезни свидетельствует об адаптивной реакции организма в условиях инфекционного процесса. Резкое повышение К горм. (более чем в 6, 33 раза) с первых дней заболевания является прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития дифтерийного миокардита.
7. Вьывленные клинические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, а также электрокардиографические данные, изменения показателей электролитного обмена и гормонального статуса в зависимости от формы, периода заболевания, наличия ДМ и сопутствующей патологии могут служить дополнительными критериями оценки тяжести и прогноза течения заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В качестве дополнительных критериев оценки тяжести и прогнозирования возникновения ДМ с первых дней госпитализации рекомендуется использовать динамическое электрокардиографическое обследование пациентов При нетоксической дифтерии ЭКГ-исследования целесообразно проводить при поступлении, а затем не реже 1 раза в 3 дня. При токсических и комбинированных формах дифтерии в период разгара заболевания ЭКГ-исследования необходимо выполнять ежедневно, а затем кратность обследования определять исходя из наличия или отсутствия ДМ Наличие на ЭКГ удлиннения интервала QT на 113. 7 % и более от нормы, а также нарастающие нарушения проводимости или регистрация синусовой брадикардии позволяют диагностировать развитие раннего ДМ. Необходимо осуществлять динамическое наблюдение за уровнями электролитов плазмы крови (при поступлении, а затем во время каждого ЭКГ-исследования). Оно позволяет дифференцировать ЭКГ-изменения, а также выявляет дополнительные факторы развития ДМ, на 1 - 10-й дни болезни - гипонатриемия до 133, 5^: 1, 81 ммоль/л и далее, на 11 - 24-й дни болезни - гипокальциемия до 2. 17±0, 11 ммоль/л.
Повышение коэффициента соотношения уровней кортизола и инсулина плазмы крови в 6. 33 и более раз рекомендуется как ранний и чувствительный метод оценки состояния адаптивных возможностей организма при различном течении дифтерии и прогнозирования возникновения наиболее частого специфического осложнения заболевания - дифтерийного миокардита. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1 Терапевтическая тактика при дифтерии с учетом поражения сердечнососудистой системы//Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. научн. конференции. - СПБ. изд-во ВМА 1995. -c. 645. (в соавт. с Т. Г Цыбиной. Н. В. Ласкавой. Н Э Климовой. Ю В Юлиной)
2 К патогенезу дифтерийных миокардитов/ Тез. Докл. Междунар. симпозиума к 100-летию ин-та им Пастера. -СПб. -1995. -с. 17 (в соавт. с Е. П. Шуваловой. Т. В. Антоновой)
3. Клинико-эпидемиологические аспекты дифтерии по данным Санкт-Петербурга// Центрально-Азиатский Мед Журнал -1996. -т П. № 2 - с, 50-52. (в соавт. с Е. П Шуваловой. Т В. Антоновой)
4 Прогностическое значение гормональных показателей при дифтерии// Гомеостаз и инфекционный процесс. Тез. докл Междунар. конференции. - Саратов, 1996. - с. 16. (в соавт с Т В Антоновой)