--PAGE_BREAK--4.Техника наслоения (стратификация)
Для достижения правильных результатов лучшей техникой является техника, позволяющая имитировать анатомию зуба, воспроизводя эмаль, протеиновый слой и дентинное тело адекватной толщины, что корректно воспроизводит характеристики прозрачности используемых масс.
Сначала наносится «небная эмаль», после чего наносится межпроксимальная эмаль. Необходима стабильная небная поверхность, которой придана окончательная форма для построения слоя эмали и добавления остальных слоев. Для этой цели нам необходимо создать силиконовый слепок непосредственно в ротовой полости или посредством снятия восковых оттисков при диагностировании. После обрезания слепка до интересующих нас размеров необходимо проверить его адаптацию. Производится протравливание полости, нанесение бонда и его активация. После этого производится нанесение Основной эмали (GE) непосредственно на слепок, удерживаемый рукой, предохраняя композит от источника света, который мог бы ускорить полимеризацию. После создания небной стенки слепок можно убрать, после чего устанавливается прозрачная матрица и деревянный клин. Построение межпроксимальной стенки производится следующим образом. На этой стадии необходимо произвести проверку толщины, следя за тем, чтобы не превысить толщину эмалевого слоя в 0,4 мм, т.к. данная толщина является наилучшей для контроля разницы рефракционных индексов между натуральной эмалью и эмалью состава.
Для восстановления протеинового слоя необходимо нанести очень тонкий слой Glass Connector, следя за тем, чтобы не затронуть границы полости; затем следует полимеризация. Glass Connector — текучий материал молочно-белого цвета с высокой степенью флюоресценции, которая модулирует диффузию света от эмали к дентинному телу.
При построении дентинного тела первый слой дентина должен обладать более сильной насыщенностью, чем базовый. Это необходимо, потому что предстоящее нанесение эмали сильно понизит внутреннюю хроматическую силу. Дентинное тело должно создать внутренний хроматический состав с десатурацией от шейки к резцовой области и от небной — к вестибулярной области. Этого можно достичь, используя сегментную стратификацию трех различных оттенков: от двух верхних к завершающему нижнему. Если верхний оттенок обозначен как 1, стратификация должна начинаться от цервикальной границы полости с UD3; затем необходимо нанести UD2, частично достигая резцовой области; затем UD1 покрываются все дентинные слои и резцовая область, где моделируются дентинные маммелоны. Это законченное дентинное тело покрывается тонким слоем Glass Connector. При необходимости получения характеристик дентинного тела (1 и 2) или границы (3) необходимо использовать массы белого цвета (OW, IW) или янтарного цвета (ОА).
Массу OBN в бороздках между маммелонами необходимо наносить осторожно. Она должна достигать резцовой части над маммелонами для воспроизведения теневого эффекта. Эта масса наносится плоской кистью. Оттенки насыщенности (IW, IM) достигаются в тонком слое и наносятся инструментами небольшой площади до нанесения вестибулярной эмалевой массы. Анатомическая стратификация получает завершение посредством нанесения вестибулярной эмали, которая покрывает все уже имеющиеся массы.
4.1. восстановление передней группы зубов
При реставрации передних зубов успех цветовой адаптации определяет правильная толщина слоёв композитной массы. Недаром считается наиболее сложной процедурой воспроизведение цвета коронки фронтального зуба в соответствии с цветом соседних натуральных зубов. Ещё более ответственной является восстановление разрушенной части зуба пломбой, так как пломба должна органично «вписываться» в окружающие ткани. Поэтому при первичных кариозных полостях необходимо стремиться сохранить вестибулярную эмалевую пластинку путём раскрытия и препарирования полости с оральной поверхности зуба. Подобная реставрация должна проводиться исключительно с использованием опаковой массы. При этом внутренняя поверхность эмалевой пластинки, лишённая дентина, должна быть протравлена.
В том случае, если вестибулярную эмалевую стенку нельзя сохранить или требуется восстановить целый резцовый край или угол, прибегают к трудоёмкой «сменной» технике. Здесь также существует несколько принципиально важных правил. Весь отсутствующий дентин необходимо восстановить опаковой массой. Натуральный эмалевый слой в пришеечной половине зуба замещается массой стандартного цвета средней транспарантности. Эмалевый слой второй половины зуба, прилежащей к режущему краю, восстанавливается только слоем эмалевой массы соответствующего цвета. Эти правила должны соблюдаться неукоснительно, иначе пломба, о чём уже говорилось выше, получится слишком прозрачной.
В случае отсутствия выраженной стираемости резцов кромка режущего края и угла представляет собой тонкую прозрачную полоску (так называемый эффект «Halo»). При реставрации её можно сымитировать при помощи очень тонкого слоя светлой композитной массы (А1) или с помощью интенсивной краски. Точно так же можно «нарисовать» эмалевые трещинки или меловые пятна, используя соответствующую краску. При этом поверхностные рисунки должны покрываться тонким слоем эмалевой массы. Практически это выполняется следующим образом. В поверхностном композитном слое формируются маленькие бороздки, в которые закладывается краска, и закрываются тонким слоем композита. Так краска оказывается внутри композита и при обработке уже не уничтожается, например случайно.
После устранения первоначальных реставраций и после препарирования кариозного дентина прикладывают силиконовый оттиск и наносят Основную эмаль сначала небно, причем, прежде всего на зуб 11 и, после этого, на соседний зуб 12.
Далее с помощью Универсального дентина выравнивают неточный рельеф поверхности. После этого с помощью прозрачной матрицы и деревянного клинышка приступают к выравниванию аппроксимальной стенки полости, для чего вновь применяют Основную эмаль.
Затем послойно наносят дентины, покрывают его тонким слоем Glass Connector (в обязательном порядке между слоем дентина и слоем эмали), а сверху наносят заключительный последний слой композита (Основную эмаль), обладающего одинаковым оттенком, который имеет палатинальный и аппроксимальный слои. Моделирование этого последнего эмалевого слоя можно проводить с помощью специального силиконового инструмента разной формы.
Просматривается неточность в дистальной части 11, допущенная вследствие ошибочного выбора оттенка эмали GE2, то есть, заниженной яркости.
В этом случае удаляют ошибочный слой эмали, вновь обрабатывают кислотой и с помощью бондинга наносят – на этот раз – уже оптимальный оттенок эмали.
Второй Клинический пример (рис. 18-24) касается молодой девушки, у которой произошли переломы фронтальных зубов (11, 12, 21) без угрозы для жизнеспособности пульпы.
В первую очередь применяют композитный материал без какого-либо адгезивного состава и моделируют данный материал так, чтобы он имитировал планируемую реконструкцию и одновременно не мешал при артикуляции.
Это моделирование проводится для получения наиболее точного силиконового оттиска, который будет служить в качестве предварительной формы для моделирования реставрации, однако, не ранее как после наложения коффердама и устранения временных реконструкций.
В этом случае не было необходимости в излишнем скашивании эмали, ее кромки были лишь слегка сглажены. Далее следовало протравливание и применение бондинга. После этого можно было приступать к стратификации эмали.
Достижению совершенного эстетического результата содействовало применение оттенков эмали предназначенных для характеризации ее окраски (интенсивная молочная и резцовая опалесцентная).
Заключительное глянцевание поверхности является весьма важной процедурой, которая ведет к улучшению эстетического результата.
Коррекцию композитных пломб фронтальных и боковых зубов следует осуществлять с использованием заострённого Arkansas-камешка. При использовании широко пропагандируемых алмазных финиров тактильная разница между композитом и зубной эмалью не ощущается. Поэтому можно легко повредить окружающие пломбу твёрдые субстанции. Arkansas-камешки режут зубную эмаль только при сильном нажатии. Последующая обработка должна проводиться с помощью заострённого силиконового инструмента для полирования. Для высококачественной работы более всего подходят абразивные щёточки. Полировка вращающимися дисками не рекомендуется, так как они разрушают с таким трудом смоделированную поверхностную структуру.
4.2.Этапы пломбирования полостей 2-го класса
1. Анестезия и очистка поверхности зуба.
2. Наложение коффердама и препарирование.
3. Наложение контурной матрицы и её фиксация клином из дерева (клин
необходимо вводить в межзубной промежуток под давлением).
4. Смачивание клина водой из пистолета (клин разбухает и ещё сильнее рас-
клинит зубы. Отсюда название метода — предварительная расклинка).
5. При необходимости наложение лечебной прокладки.
6. Протравливание, смывание и высушивание.
7. Нанесение праймера.
8. Нанесение адгезива.
9. Заполнение композитом, начиная с придесневой части полости.
10. Завершение наложения композита с использованием послойной тех-
ники и применение направленной полимеризации.
11. Удаление матрицы, клина, коффердама.
12. Досветка придесневой части пломбы через прозрачный клин.
13. Проверка контактного пункта флоссом. При необходимости удаление
нависающего края с помощью ножа для композитов или штрипсы.
14. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полировка.
15. Финишное отсвечивание.
При реставрации тканей, пораженных кариесом, на контактных поверх-
остях применяются стандартные формы с контурированными прозрачны-
и полосками, либо профилированные полоски или одноразовые формы.
: ажно обеспечить плотное прилегание полоски к зубу возле десны. Уплот-
ить полоску формы можно с помощью специального прозрачного межзуб-
ого клина, который отражает свет по направлению к дну полости. Такой
ин улучшает условия полимеризации этого фрагмента пломбы при приме-
ении композитных материалов.
4.3.Пломбирование полостей 3 и 4 классов
Для получения эффекта интактного зуба необходимо воссоздать дентин
эмаль из пломбировочного материала, имеющего опакерные и прозрачные цвета или использовать технику сэндвич".Для того, чтобы линия перехода композит-эмаль не была заметна, следует перекрыть фальц композитом на 2-3 мм. Если
линия перехода все же выделяется, можно использовать эффект «капли»: наложить на эту линию тонкий слой расцветки «прозрачный режущий край». При пломбировании полостей 4-го класса важно правильно определить степень прозрачности зуба.При пломбировании полостей 3-го класса, расположенных с оральной стороны, можно пользоваться стеклоиономером или композитом, так как в этих случаях при сохраненной вестибулярной эмали проблем с цветом не возникает.Для реставрации очень хорошо подходит «Dyracf. При пломбировании полостей 3-го класса композитами, компомерами и светоотверждаемыми стеклоиономерами первое отсвечивание следует проводить со стороны эмали /т.е. через эмаль/для образования максимальной адаптации „эмаль-композит“ и для предотвращения усадочных отрывов.
При работе с полостями 3 и 4-го классов без коффердама необходимо
использовать ретракционные нити и контурные прозрачные матрицы. После
удаления тракционных нитей и матриц следует обработать пришеечную часть
реставрации финишными борами, стараясь не травмировать десну (рис.40.).
Этапы проведения реставраций для полостей 3 и 4-го классов:
1. Очистка поверхности зуба от налёта и определение цвета.
2. Наложение коффердама и препарирование.
3. Введение ретракционных нитей и фиксации матрицы — „козырька“,
если дефект прилежит к десневому краю. По возможности наложение
коффердама.
4. При глубокой полости наложение лечебной прокладки и её изоляция
стеклоиономером. Воспроизведение контуров дентина.
5. Протравливание, смывание кислоты водой, высушивание.
6. Нанесение праймера, если есть свободный от прокладок дентин
7. Нанесение адгезива, его распределение воздушной струёй и отвержде-
ние полимеризатором.
8. Повторное определение цвета.
9. Послойное внесение композитов с отверждением каждого слоя.
10. Удаление матрицы, нитей и коффердама.
11. Обработка поверхности красным, жёлтым и белым борами и пласти-
ковыми головками.
12. Проверка окклюзии.
13. Обработка контактных поверхностей полировочными штрипсами.
4.4.Пломбирование полостей 5-го класса
Использование компомеров для пломбирования дефектов 5-го класса не
занимает много времени, так как не требует протравливания. Компомеры
рекомендуются к использованию там, где большая часть дефекта локализо-
вана в дентине (глубокие клиновидные дефекты, эрозии), так как их адгезия
дентину значительно выше, чем к эмали.
Батарейный эффект компомеров и хорошая герметизация дентина и це-
мента помогает снизить чувствительность, которая обычно сопровождает
клиновидные дефекты и эрозии.
Если дефект располагается в основном в пределах эмали или в даном
случае важна эстетика реставрации, компомерам и стеклокомпомерам следует
предпочесть светоотверждаемые композиты с их цветовой гаммой.
Если у пациента выражен процес ретракции десны, то для пломбирова-
ния пришеечных полостей следует предпочесть компомер или стеклоионо-
меры, так как они не требуют протравливания и абсолютно инертны.
При пломбировании полостей с границей в пришеечной области необхо-
димо помнить о так называемой послеоперационной чувствительности, ко-
торая связана с нанесением микротравм при протравливании и обработке
поверхности реставрации в пришеечной области. Для снятия болевого син-
дрома необходимо после окончания работы провести обработку тканей зуба
праймером. Как правило, достаточно одного раза, иногда приходится про-
цедуру повторить 2-3 раза. Эффект праймера основан на его способности
герметизировать дентин и цемент.
При отверждении композита, внесённого в полость 5-го класса, следует
направлять световод „от десны“. В этом случае усадка композита будет на-
правлена к пришеечным тканям зуба и будет достигнута хорошая марги-
нальная адаптация.
4.5.Восстановление зубов при частичных отколах коронок
В клинике мы сталкиваемся с травматическими отколами коронок зубов,
Чаще передней группы. Тактика восстановления зависит от типа перелома. Тут
мы рассмотрим частичные отколы коронок при сохранённой пульпе, то есть,
когда есть смысл восстанавливать зуб путём реставрации.
Если линия откола проходит в пределах эмали, то восстановление зуба
проводится по такой схеме:
1. Обезбаливание и очистка поверхности.
2. Наложение коффердама.
3. Препарирование на вестибулярной и оральной поверхности широкого
фальца.
4. Протравливание, смывание кислоты и высушивание.
5. Нанесение, раздувание и отверждение адгезива.
6. Определение цвета.
7. Послойное востановление оральной части (первое отсвечивание — с
вестибулярной стороны) с перекрыванием линии фальца.
8. Послойное наложение композита с вестибулярной стороны (первое
отсвечивание — с оральной стороны) с перекрыванием линии фальца.
9. Снятие коффердама и проверка окклюзии, финишная обработка.
10. Финишное отсвечивание.
При отломе части зуба вместе с дентином при необходимости следует
точечно наложить лечебную прокладку. В этом случае необходимо восста-
новить контуры дентина, затем нанести цвета эмали:
1. Обезбаливание, удаление налёта, определение цвета.
2. Наложение коффердама.
3. Препарирование широкого фальца.
4. Протравливание, смывание кислоты и высушивание.
5. Нанесение праймера.
6. Нанесение адгезива.
7. Повторное определение цвета.
8. Восстановление контуров дентина из опака.
9. Послойное наложение композита цвета эмали на оральную поверх-
ность с первым отсвечиванием с вестибулярной стороны.
10. Послойное наложение композита цвета эмали на вестебулярную по-
верхность с отсвечиванием с оральной стороны.
11. Создание фестончатости режущего края эмали с нанесением компо-
зита цвета „край резца“.
12. Снятие коффердама и проверка окклюзии, финишная обработка.
13. Финишное отсвечивание.
В целом восстановление зубов после откола части коронок не представ-
ляет значительных трудностей. Основным моментом является решение воп-
роса о жизнеспособности пульпы зуба после травмы. Рекомендуется во всех
случаях при травмах проводить рентгенологическое исследование и учиты-
вать данные электроодонтодиагностики (ЭОД).
Чаще всего с отколами части коронок обращаются дети. В случае, если
Линия перелома у детей проходит через дентин, мы обязательно изолируем
дентин компомером и не протравливаем дентин.
5.Реставрации зубов измененных в цвете.
Изготовление искусственных зубов
Часто пациенты жалуются на изменение цвета зубов, что лишает улыбку
привлекательности. Мы наблюдали изменение цвета зубов в следующих си-
туациях.
1. Изменение цвета живых зубов, связанное с гипоплазией или флюоро-
зом.
2. Изменение цвета депульпированного зуба из-за окрашивания пастой,
которой запломбирован канал. Мы часто наблюдали фронтальные зубы
верхней челюсти, запломбированны резорцинформалиновой пастой
(на это указывает красный или розоватый цвет зуба).
3. Изменение цвета зуба после травмы вследствие гибели пульпы. В этом
случае внешне интактный зуб обладает розоватым или сероватым от-
тенком (в зависимости от „возраста“ травмы).
Рассмотрим клинические этапы реставрационных работ.
4.1. Коррекция цвета живых зубов
Если изменение цвета связано с наличием флюороза или гипоплазии
эмали, то восстановление цвета зубов заключается в изготовлении ламина-
та. Для этого производится препарирование зуба с удалением вестибулярной эмали.Зубы с неправильным положением должны быть редуцированы настолько, чтобы гармонично адаптировать их к зубной дуге.При необходимости удлинить зуб препарировать следует не только с вестибулярной поверхности, но и с небной с созданием фальца.Во всех случаях при травмах необходимо проводить рентгенологическое исследование и учитывать данные ЭОД. Над зубом с помощью клиньев фиксируют матрицу — „козырек“ и накладывается композит:
слой композита должен или не доходить до режущего края зуба на 1 мм или
перекрывать его с перекидыванием на оральную поверхность. Цветовая гамма включает цвета шейки, тела и цвет прозрачного режущего края. Известно,
что контактные поверхности в пришеечной I/3 зуба слегка темнее тона зуба. Если дентин живого зуба ярко окрашен или на нём естьпятна, то для маскировки цвета дентина применяют стеклоиономер или опакерные цвета композита. Сделав из опакера основу, на неё наносят цвета тела или шейки.
Этапы изготовления ламината.
1. Обезболивание.
2. Очистка поверхности зуба от налёта,
наложение коффердама.
3. Препарирование: удаление измененной в
цвете эмали и создание площадки для ламина-
та в форме окошка. Кривизна дна полости повторяет естественный ре-
льеф зуба. В случае необходимости перекрытия режущего края по нему
формируется широкий фальц с вестибулярной и оральной сторон.
4. Протравливание, смывание, высушивание.
5. Нанесение праймера.
6. Нанесение и отверждение адгезива.
7. Нанесение и отверждение опакера, если нужна маскировка.
8. Нанесение и отверждение цвета шейки.
9. Нанесение и отверждение цвета тела.
10. При перекрытии режущего края — нанесение цвета прозрачного режу-
щего края из двух слоев. Второй слой „приваривается“ к первому.
11. Снятие коффердама и финишная обработка.
12. Финишное отсвечивание.
Изготовление искусственных зубов в полости рта
В случае полного отлома коронковой части зуба при сохранённой круго-
вой связке возможно восстановление зуба композитом на основе штифта или
с применением адгезивной системы. Для этой работы желательно использо-
вать коффердам, ретракционные нити и контурные матрицы.
5.1.Этапы формирования искусственного зуба на штифте
1. Корневой канал необходимо расширить бором на '/2 длины.
2. Ввести в канал предварительно выбраный анкерный штифт и зафик-
сировать его в канале на стеклоиономере. Вводить штифт в канал сле-
дует без сильного давления, чтобы не вызвать вертикальный перелом
корня зуба.
3. Головку штифта „раскрываем“ ключом на лепестки для создания хо-
рошей механической адгезии, маскируем стеклоиономером
или опакером (если есть адгезивная система, позволяющая присоеди-
нить композит непосредственно к металлу). Штифт можно готовить
из нитей „Connect“.
4. Если штифт покрыт стеклоиономером проводим протравливание, от-
мывание и высушивание. Наносим адгезив.
5. На культе из опакера или стеклоиономера с помощью прозрачной
матрицы моделируем нёбную стенку. Композит цвета эмали вводится
между матрицей и культей, прижимается через матрицу к культе паль-
цем и отверждается с вестибулярной стороны. Дополнительное отсве-
чивание проводится с нёбной стороны.
6. Фиксируем с нёбной стороны контурную вестибулярную матрицу и
накладываем цвета по схеме „шейка — тело — режущий край“. После
наложения цвета тела необходимо гладилкой создать фестончатость
края перед использованием цвета „край резца“. У центральных верх-
них резцов фестончатость выражена сильнее, чем у боковых.
7. Создаём с помощью финишных боров присущие данной группе зубов
анатомические особенности: скаты, неровности.
8. Финишная обработка и коррекция окклюзии.
9. Финишное отсвечивание.
5.2.Изготовление искусственного зуба без штифта
1. Расширение устьевой части корня и углубление её на 3 — 4 мм.
2. Протравливание, смывание и высушивание.
3. Нанесение праймера, адгезива и его отверждение.
4. Послойное моделирование культи, воспроизводящей форму дентина
из опакера. В ряде случаев на композитную культю изготавливается
коронка из металлокерамики. Этот метод применяется, если некроти-
ческие изменения корня не позволяют зафиксировать штифт или ли-
тую вкладку.
5. На культе из опакера с помощью прозрачной матрицы моделируем
нёбную стенку. Композит цвета эмали вводится между матрицей и
культей, прижимается через матрицу к культе пальцем и отверждается
с вестибулярной стороны. Дополнительное отсвечивание проводится с
нёбной стороны.
6. Фиксируем с вестибулярной стороны контурную вестибулярную мат-
рицу и накладываем цвета по схеме „шейка-тело-режущий край“. После
наложения цвета тела прозрачного режущего края на краю композита
цвета тела необходимо создать фестончатость.
7. Создаём с помощью финишных боров присущие данной группе зубов
анатомические особенности: скаты, неровности, „талию“ зуба, зени-
ты шеек.
8. Финишная обработка и коррекция окклюзии.
9. Финишное отсвечивание.
Закрытие трем и диастем
Ещё одним довольно распространённым дефектом зубных рядов являют-
ся тремы или диастемы (промежутки между зубами). Хотя, по мнению мно-
гих визажистов диастема придаёт улыбке неповторимую пикантность, мно-
гие пациенты хотят от неё избавится.
Как правило, причиной возникновения диастемы является аномалия
преддверия и прикрепления уздечки. В этом случае перед реставрацией па-
циент получает консультацию (а при необходимости и оперативное вмеша-
тельство) в хирургическом отделении.
Технически уменьшение или закрытие диастемы не представляет значи-
тельных сложностей. Следует решить, возможно ли полностью закрыть диас-
тему без вовлечения в процесс реставрации боковых резцов. Если диастема
слишком широкая, то её нельзя закрыть за счёт разширения центральных
резцов: необходимо разложить величину диастемы на 4 зуба. Мы считаем
такой вариант возможным лишь при явно уродующих улыбку диастемах или
при поражении боковых резцов кариесом. В других случаях предпочтительны
варианты уменьшения диастемы без вовлечения в процесс боковых резцов.
5.3.Этапы уменьшения или закрытия диастемы
1. Очистка поверхности от налёта абразивной пастой.
2. Наложение коффердама.
3. Снятие бором поверхностного слоя эмали с тех частей зубов, где будет
наложен композит.
4. Протравливание, смывание водой и высушивание.
5. Нанесение и отверждение адгезива (праймер не наносим, если нет
открытого дентина).
6. Послойное наложение композита с нёбной стороны между матрицей
и зубом (первое отсвечивание слоя композита через зуб с вестибуляр-
ной стороны. Досвечивание с нёбной стороны).
7. Послойное наложение композита на вестибулярную поверхность (пер-
вое отсвечивание — через зуб с небной стороны. Досвечивание с вес-
тибулярной стороны). При наложении композита необходимо ориен-
тироваться на природную прозрачность зубов и использовать оттенки
соответствующей прозрачности.
8. Удаление матриц, редакционных нитей и снятие коффердама.
9. Проверка окклюзии и необходимая коррекция.
10. Прохождение контактных поверхностей штрипсами и удаление нави-
сающих краёв.
11. Финишная обработка и полировка.
12. Финишное отсвечивание.
В зависимости от пола пациента моделирование углов зубов проводится
по-разному: для женщин больше подходят слегка закруглённые углы зубов,
предающие улыбке женственно-юный вид; для мужчин предпочтительны
прямые углы зубов, что считается мужественным типом. Этими же принци-
пами следует руководствоваться при проведении художественного контури-
рования. Особенно важно придерживаться этого правила с пациентами старше
среднего возраста, чьи фронтальные зубы имеют прямые углы в результате
возрастной стираемости. Небольшое закругление углов резцов придаёт па-
циентке более молодой вид.
продолжение
--PAGE_BREAK--