Московская медицинская академияим И.М.Сеченова
Кафедра терапии
Зав. кафедрой_________________
Преподаватель________________ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ _____________
Диагноз: ЭНДО- ЭКЗОГЕННАЯФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ, СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ,ОБОСТРЕНИЕ.
Куратор: студент ** группы
лечебного факультета
Ф.И.О.
Датакурации: 2 сентября 2002г.
Москва
2002 г.
I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.Ф.И.О.: ***Возраст: 65лет
Образование:среднее профессиональное
Безработная (инвалид 1йгруппы)
Домашний адрес: г.Москва,ул.Судакова, д. 5, кв. 31
Дата поступления в клинику:2 сентября 2002г.
Диагноз при поступлении: ЭНДО- ЭКЗОГЕННАЯ ФОРМАБРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ, СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ, ОБОСТРЕНИЕ.
II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Постояннаяодышка смешанного характера в покое и при физической нагрузке. Характерноусиление одышки в положении лёжа.Сопровождается общей слабостью.
Задержка мочеиспускания. Режущие боли в нижней частиживота при мочеиспускании.
Частыеголовные боли, связанные с резким повышением АД.
Давящиезагрудинные боли, при быстрой ходьбе или незначительной физической нагрузке.
Ноющиепериодические боли в поясничной области.
III.ANAMNESIS MORBI
Считаетсебя больной с 1990года. Рак шейки маткибыл поставлен как диагноз в 1986г. Проводилась лазеротерапия, которая сталапричиной ожога IIстепени полости матки, влагалища, мочеиспускательного канала. Это привело ксужению (стриктуре) мочеиспускательного канала, как следствие — задержка мочеиспускания, нефролитиаз,хронический пиелонефрит и цистит.
Первыепроявления гипертонической болезни появились ~ 10 лет назад. Проявлялась гипертоническими кризами с поднятием АД до 180/110 мм.рт.ст.,головными болями. Для купирования принимала изоптин, нифедипин. На данныймомент болезнь приняла злокачественное течение с АД во время криза ~ 220/120 мм.рт.ст.
Бронхиальнаяастма появилась на фоне хронического бронхита, которым больная страдает напротяжении последних~15лет. Считает себя больной уже тригода, когда начали появляться приступы удушья. Купировала приступы вентолином,беротеком дополнительно принималатеопек. Поступила с приступом удушья,некупируемым обычными для пациента средствами.
IV.ANAMNESIS VITAE.
Родилась и воспитывалась в благополучной семье вудовлетворительных материально-бытовых условиях. Хорошо училась в школе. Спортом никогда не занималась. Вдетстве часто болела ангиной, ОРЗ. После окончания учёбы работала проводникомвагона поездов дальнего следования (сквозняки и «балластная пыль» являлисьприичинами частых воспалительных процессов дыхательной системы в тот период).
Мать и отец страдалигипертонической болезнью.
Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнезотягощён: аллергия на пыльцу некоторых растений и пыль.
V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Настоящеесостояние
1. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояниебольного удовлетворительное. Сознание ясное. Внешний вид соответствуетвозрасту. Положение больного вынужденное (ortopnoё).Телосложение больной правильное, нормостеническое. Масса тела: 125 кг. Рост:158 см. Выражение лица нормальное. Цвет кожи и слизистых нормальный, нормальнойвлажности, тургор кожи снижен. Тип оволосения женский. Подкожно-жировой слойувеличен: ожирение II-III.Отёков на момент осмотра не обнаружено.Лимфатические узлы не увеличены безболезненны, подвижны. Мускулатура развитаумеренно, симметрично, тонус нормальный. Правый коленный сустав болезненен придвижении (ограничен в обьёме движения) – последствие недавней травмы, остальныесуставы в норме.
2.ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Форма носа правильная, крылья носа участвуют в актедыхания. Гортань не смещена, нормальной формы, ограничена в подвижности.
Грудная клетка эмфизематозного типа. Обе половины вакте дыхания участвуют одновременно. Тип дыхания смешанный. Смешанная одышка:ЧДД 25/мин. Дыхание ритмично. В акте дыхания участвует мускулатура шеи.
Пальпаторно грудная клетка не болезненна, ригидна.Голосовое дрожание усилено во всех точках пальпации.
Перкуторно определяется удлинение перкуторного звукаво всех точках перкуссии (коробочный звук).
Высота стояния левого лёгкого спереди – 5 см., сзади –7 см.
Высота стояния правого лёгкого спереди – 5 см., сзади– 7 см.
Нижние границылёгких:
правое левое
а) окологрудинная V м/р -
б) срединно-ключичная VI м/р -
в) передняя подмышечная VII м/р VII м/р
г) средняя подмышечная VIII м/р VIII м/р
д) задняя подмышечная IX м/р IX м/р
е) лопаточная X м/р X м/р
ж) околопозвоночная XI м/р XI м/р
Подвижность лёгочногокрая:
1)справа: на вдохе – 1, на выдохе – 0.5,суммарная – 1.5 см.
2)слева: на вдохе – 1.5, на выдохе – 0.5,суммарная – 2 см.
Аускультативно. Во всех точках аускультации жесткоевезикулярное дыхание, сухие (свистящие) хрипы, которые слышны даже на расстоянии.
Бронхофония усилена во всех точках аускультации.
3.ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.Областьсердца. Пальпаторно. Выбухание всейобласти сердца или отдельных её частей не обнаружено. Верхушечный толчёклокализован в области Vм/р на 4 см. кнаружи от срединно-ключичной линии, нормальный по площади,низкий, слабой силы. Сердечный толчёк отсутствует. Эпигастральной пульсациинет.
Перкуссиясердца.
Границыотносительной сердечной тупости:
· Правая – IV м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины
· Левая – Vм/р на 1 см кнаружи от левой средмнно-ключичнойлинии
· Верхняя – IIIм/р по левой парастернальной линии
Границы абсолютной сердечнойтупости:
· Правая – IVм/р по левому краю грудины
· Левая — V м/р на 3 см. медиальнее левойсрединно-ключичной линии
· Верхняя – IV м/р по левому краю грудины
Ширинасосудистого пучка 5 см.
Конфигурациясердца нормальная
Аускультациясердца: все сердечные тоны ослаблены. Побочных шумов сердца нет.
Артериальныйпульс на лучевых артериях одинаковый, синхронный, ритмичный, слабогонаполнения, мягкий, малый по величине.ЧСС и частота пульса одинаковы исоставляют 84 уд/мин. АД 175/110 мм.рт.ст.
На нижних конечностяхваризное расширение вен.
4. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Ротовая полость. Языкправильной формы, обычной величины, нормально увлажнён, бледно-розового цвета,без налёта. Кариозных зубов нет. Дёсны, миндалины, твёрдое и мягкое нёбо в норме.
Живот выпячен,симметричен, пупок нормальный. Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный. Грыжи расхождения мыщц нет.
Глубокая,скользящая, методическая, пальпация по методу Образцова-Стражеско:
· Сигмовидная кишка по форме цилиндрическая, диаметром ~3см.,мягкая по консистенции безболезненна, подвижна.
· Слепая кишка по форме цилиндрическая, диаметром ~4см.,мягкая по консистенции безболезненна, подвижна.
· Восходящая, нисходящая и поперечноободочная кишки по формецилиндрические, диаметром ~4см., мягкие по консистенциибезболезненны, подвижны.Печень. Размеры поКурлову 9х8х6.
Пальпаторно край печенимягкий, без изменений, не выступает за край рёберной дуги.
Селезёнка. По Курлову 0х8/6.
5.ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
При осмотре, наблюдается выпячивание в областимочевого пузыря, обусловленое избыточным количеством мочи. СимптомПастернацкого отрицательный. Пальпаторно почки мягкой консистенции, праваяпочка увеличена. Мочеточники утолщены. Дизурия.
6.НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Сознание ясное. Поведениеадекватное, нет нарушения речи. Реакция зрачков на свет прямая исодружественная. Болезненность нервных стволов отсутствует. Чувствительность внорме.
Зрение: пресбиопия (+5,5).
Слух в норме.
7.ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Главные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Припальпации щитовидная железа в норме.
Гипер- и депигментациикожного покрова нет.
Изменения вторичных половыхпризнаков не выявлено.
Ожирение II-IIIст.
VI.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
*Общ. анализ крови:
Er. 4.0x10/л
Hb. 100/л
Лейкоциты 10х10/л: Б – 1, Э – 10, П – 12, С– 49, Л – 25, М – 9.
*Общ. анализ мочи:
соломенного цвета, мутная,
осадок+
лейкоциты 200 в п.зр.
эритроциты 6-5-7 в п.зр.
слизь++
*Анализ мокроты:
количество – 40г.
розоватого цвета
кристаллы Шарко-Лейдена+++
лейкоциты 10
*Изотопнаяренография: выделительная функция почек снижена.
*УЗИ: увеличение длинника ипоперечника обеих почек, в правой почке конкременты в количестве 3 диаметром0,5см, 0,8см и 0,4см; мочеточники расширены; мочевой пузырь увеличен, стриктурауретры.
*ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС –80/мин. Гипертрофия левого желудочка (увеличение вольтажа R,глубокий S в V1 u V2,в V5 u V6 величина R = 3 мВ.).
*Рентгенологическоеисследование: эмфизема лёгких.
*Спирография: снижение ОФВ1(50%) и МВЛ, индекс Тиффно снижен.
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной:бронхиальная астма, экзо- эндогенная форма,гормонозависимая, средней тяжести течения, обострение.
Фон: Хр. обструктивный бронхит, обострение. Пневмосклероз. Эмфиземалёгких.
Соч.I: постлучевая стриктура уретры (лучевая терапия поповоду с-rшейки матки в 1986г.). Хронический вторичновосходящий двухсторонний пиелонефрит, обострение. Правосторнний нефролитиаз.
Соч.II: ИБС: стенокардия напряжения ФК II-III.
Фон:первичная артериальная гипертензия III ст., рискIV.
Осложнения: дыхательная недостаточность II, хроническая почечная недостаточность.
Сопутствующие: ожирение II-IIIст. Артроз правогоколенного сустава.
IX.ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Основной: данный диагноз выставлен на основарии жалоббольного на частые приступы удушья; на основании анамнестических данных:развитие основного заболевания произошло на фоне хронического обструктивногобронхита (возник в результате частых респираторных заболеваний как следствиепроф.вредности), а так же в результате контакта с аллергенами (экзо- эндогеннаяформа астмы); на основании обьективного исследования дыхательной системы, прикотором была выявлена одышка смешанного характера (ЧДД = 25/мин), сухиесвистящие хрипы во всех точках аускультации, высокое стояние лёгких,ограниченная экскурсия лёгочного края, перкуторно – коробочный звук во всехточках перкуссии; на основании данных анализа мокроты (лейкоциты+кристаллыШарко-Лейдена); на основании данных спирографии (снижение ОФВ1, МВЛ, индексаТиффно); на основании данных общего анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево,эозинофилия); на основании рентгенологического исследования грудной клетки.
Сочетаные:
·
·
·II-III» выставлен наосновании жалоб больной на давящие загрудинные боли во время незначительнойфизической нагрузки или быстрой ходьбы, купируемые нитратами;
X.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
1. Хр. Бронхит и бр.астма:сумамед, бромгексин, атровент, бета-2-агонисты, подача кислородной дыхательной смеси (желательно),гидрокортизон в/в.
2. Гипертоническая болезнь:престариум, верошпирон.
3. Постлучевая стриктура уретры+ пиелонефрит: цистенал, фурагин,
спазмолитики (но-шпа,эуфиллин).