Обонятельныйнерв (n.olfactorius).
Рецепторныеобонятельныеклетки рассеяныв эпителиислизистойоболочки обонятельнойобласти полостиноса. Тонкиецентральныеотростки этихклеток собираютсяв обонятельныенити, которыеи являютсясобственнообонятельнымнервом. Из полостиноса нерв проникаетв полость черепачерез отверстиярешетчатойкости и заканчиваютсяв обонятельнойлуковице. Отклеток обонятельнойлуковицы начинаютсяцентральныеобонятельныепути к корковойзоне обонятельногоанализаторав височной долеголовногомозга.
Двусторонняяполная потеряобоняния (аносмия)или его снижение(гипосмия) частоявляется результатомзаболеванияноса или имеетврожденныйхарактер (иногдав этом случаесочетаетсяс некоторымиэндокринныминарушениями).Односторонниенарушенияобоняния восновном связаныс патологическимпроцессом впередней черепнойямке (опухолью, гематомой, черепно-мозговойтравмой и др.).Необычныеприступообразныеобонятельныеощущения (паросмия), чаще какого-тонеопределенногонеприятногозапаха, бываютпредвестникамиэпилептическогоприпадка, вызванногораздражениемвисочной долимозга. Раздражениекоры височнойдоли мозгаможет обусловитьвозникновениеразнообразныхобонятельныхгаллюцинаций.
Методикаисследования.Исследованиеобоняния ведетсяпри помощиспециальногонабора ароматическихвеществ (камфора, мята, валериана, сосновый экстракт, эвкалиптовоемасло). Обследуемомупри закрытыхглазах и зажатойодной половиненоса подносятпахучие веществаи просят сказать, какой запахон ощущает, одинаково лихорошо воспринимаетзапахи каждойноздрей вотдельности.Нельзя пользоватьсявеществамис резкими запахами(нашатырныйспирт, уксуснаякислота), т.к.в этом случаевозникаетраздражениеокончанийтройничногонерва, поэтомурезультатыисследованиябудут неточными.
Симптомыпоражения.Различаютсяв зависимости от уровня пораженияобонятельногонерва. Основнымиявляются выпадениеобоняния –аносмия, снижениеобоняния –гипосмия, повышениеобоняния –гиперосмия, извращениеобоняния –дизосмия, обонятельныегаллюцинации.Для клиникив основномимеет значениеодностороннееснижение иливыпадениеобоняния, т.к.двусторонняягипо- или аносмияобуславливаетсяявлениямиострого илихроническогоринита.
Гипоосмияили аносмиявозникает припораженииобонятельныхпутей до обонятельноготреугольника, т.е. на уровнепервого и второгонейронов. Всвязи с тем чтотретьи нейроныимеют корковоепредставительствокак на своей, так и на противоположнойстороне, поражениекоры в обонятельномпроекционномполе не вызываетвыпаденияобоняния. Однаков случаях раздражениякоры этой областимогут возникатьощущениянесуществующихзапахов.
Близостьобонятельныхнитей, обонятельнойлуковицы иобонятельноготракта к основаниючерепа ведетк тому, что припатологическихпроцессах наоснованиичерепа и мозганарушаетсяи обоняния.
Зрительныйнерв (n.opticus).
Образованаксонами нейроновганглионарногослоя сетчаткиглаза, которыечерез решетчатуюпластинкусклеры выходятиз глазногояблока единымстволом зрительногонерва в полостьчерепа. На основанииголовного мозгав области турецкогоседла волокназрительныхнервов сходятсяс обеих сторон, образуя зрительныйперекрест изрительныетракты. Последниепродолжаютсядо наружногоколенчатоготела и подушкиталамуса, затемк коре головногомозга (затылочнаядоля) идетцентральныйзрительныйпуть. Неполныйперекрестволокон зрительныхнервов обуславливаетналичие в правомзрительномтракте волоконот правых половин, а в левом зрительномтракте – отлевых половинсетчаток обоихглаз.
Симптомыпоражения.
Приполном перерывепроводимостизрительногонерва наступаетслепота настороне поврежденияс утратой прямойреакцией зрачкана свет. Припоражениитолько частиволокон зрительногонерва возникаюточаговые выпаденияполя зрения(скотомы). Приполном разрушениихиазмы развиваетсядвусторонняяслепота. Однакопри многихвнутричерепныхпроцессахпоражениехиазмы можетбыть частичным– развиваетсявыпадениенаружных иливнутреннихполовин полейзрения (гетеронимныегемианопсии).При одностороннемпоражениизрительныхтрактов и вышележащихзрительныхпутей возникаетодностороннеевыпадение полейзрения напротивоположнойстороне (гомонимнаягемианопсия).
Поражениезрительногонерва могутносить воспалительныйхарактер, застойныйи дистрофическийхарактер; выявляютсяпри офтальмоскопии.Причинаминеврита зрительногонерва могутбыть менингит, энцефалит, арахноидит, рассеянныйсклероз, грипп, воспалениепридаточныхпазух носа идр. Проявляютсяпонижениемостроты и сужениемполя зрения, не корригирующимсяприменениемочков. Застойныйсосок зрительногонерва являетсясимптомомповышениявнутричерепногодавления илинарушениявенозногооттока из глазницы.При прогрессированиизастойныхявлений остротазрения понижается, может наступитьслепота. Атрофиязрительногонерва можетбыть первичной(при спиннойсухотке, рассеянномсклерозе, травмезрительногонерва) или вторичной(как исход невритаили застойногососка); наблюдаетсярезкое понижениеостроты зрениявплоть до полнойслепоты, сужениеполя зрения.
Глазноедно– видимая приофтальмоскопическомобследованиичасть внутреннейповерхностиглазного яблока(диск зрительногонерва, сетчаткаи сосудистаяоболочка). Дискзрительногонерва выделяетсяна красном фонеглазного днакак образованиеокруглой формы, имеющее четкиеграницы и бледнорозовую окраску.В заднем полюсеглаза находитсянаиболеечувствительныйучасток сетчатки– так называемоежелтое пятно, имеющее формугоризонтальнорасполагающегосяовала желтоватогооттенка. Желтоепятно состоитиз колбочек, которые обеспечиваютдневное зрениеи участвуютв точном восприятииформы, цветаи деталей предмета.По мере удаленияот желтогопятна количествоколбочек уменьшается, а число палочеквозрастает.Палочки обладаюточень высокойсветовойчувствительностьюи обеспечиваютвосприятиепредметов всумерки илиночью.
Методикаисследования.Выясняют, естьли жалобы наснижение остротызрения, выпадениеполя зрения, появление передглазами искр, темных пятен, мушек и др.
Остротазрения исследуетсяс помощью специальныхтаблиц на которыхрядами изображеныбуквы. При этомкаждый нижнийряд меньшепредыдущего.Сбоку каждогоряда стоитцифра, обозначающаяс какого расстояниябуквы данногоряда должныпрочитыватьсяс нормальнойостротой зрения.
Полязрения исследуютсяпри помощипериметра.Часто приходитсяпользоватьсяприблизительнымспособом измеренияполей зрения.Для этого человексадиться спинойк источникусвета, закрываетодин глаз, но, не надавливаяна глазноеяблоко. Исследующийсадиться передпациентом, просит зафиксироватьвзгляд больногона какой-нибудьточке передсобой, ведетмолоточек отуха больногопо окружностик переносицепри этом проситбольного сообщить, когда тот увидитего. Наружноеполе зренияобычно составляет90 гр. Внутреннее, верхнее и нижнееполя зренияисследуютсяаналогичнымспособом исоставляют60, 60, 70 гр. соответственно.
Цветоощущениеисследуют припомощи специальныхполихроматическихтаблиц, на которыхразного цветапятнами изображеныцифры, фигурыи т.д.
Глазноедно исследуютпри помощиофтальмоскопаи фотоофтальмоскопа, позволяющегополучить какчерно-белые, так и цветныеснимки глазногодна.
Глазодвигательныйнерв. (n.oculomotorius).
Иннервируетнаружные мышцыглаза (за исключениемнаружной прямойи верхней косой), мышцу, поднимающуюверхнее веко, мышцу, суживающуюзрачок, ресничнуюмышцу, котораярегулируетконфигурациюхрусталика, что позволяетглазу приспосабливатьсяк близкому идальнему видению.
СистемаIIIпары состоитиз двух нейронов.Центральныйпредставленклетками корыпрецентральнойизвилины, аксоныкоторых в составекорково-ядерногопути подходятк ядрам глазодвигательногонерва как своей, так и противоположнойстороны.
Большоеразнообразиевыполняемыхфункций IIIпары осуществляетсяс помощью 5 ядердля иннервацииправого и левогоглаза. Онирасположеныв ножках мозгана уровне верхниххолмиков крышисреднего мозгаи являютсяпериферическиминейронамиглазодвигательногонерва. От двухкрупноклеточныхядер волокнаидут к наружныммышцам глазана свою и частичнопротивоположнуюсторону. Волокан, иннервирующиемышцу, поднимающуюверхнее веко, идут от ядраодноименнойи противоположнойстороны. Отдвух мелкоклеточныхдобавочныхядер парасимпатическиеволокна направляютсяк мышце, суживающийзрачок, своейи противоположнойстороны. Этимобеспечиваетсясодружественнаяреакция зрачковна свет, а такжереакция наконвергенцию: сужение зрачкапри одновременномсокращениипрямых внутреннихмышц обоихглаз. От заднегоцентральногонепарного ядра, также являющегося парасимпатическим, волокна направляютсяк ресничноймышце, регулирующейстепень выпуклостихрусталика.При взглядена предметы, расположенныевблизи глаза, выпуклостьхрусталикаувеличиваетсяи одновременносуживаетсязрачок, чтообеспечиваетчеткость изображенияна сетчаткеглаза. Еслиаккомодациянарушается, человек теряетвозможностьвидеть четкиеконтуры предметовна разных расстоянияхот глаза.
Волокнапериферическогодвигательногонейрона глазодвигательногонерва начинаютсяиз клеток указанныхвыше ядер ивыходят изножек мозгана их медиальнойповерхности, затем прободаюттвердую мозговуюоболочку идалее следуютв наружнойстенке пещеристогосинуса. Из черепаглазодвигательныйнерв выходитчерез верхнююглазничнующель и выходитв орбиту.
Симптомыпоражения.
Нарушениеиннервацииотдельныхнаружных мышцглаза обусловленопоражениемтой или инойчасти крупноклеточногоядра, параличвсех мышц глазасвязан с поражениемсамого стволанерва. Важнымклиническимпризнаком, помогающимотличать поражениеядра и самогонерва, являетсясостояниеиннервациимышцы, поднимающейверхнее веко, и внутреннейпрямой мышцыглаза. Клетки, от которых идутволокна к мышце, поднимающей, верхнее веко, расположеныглубже остальныхклеток ядра, а волокна, идущиек этой мышцев самом нерве, расположенынаиболееповерхностно.Волокна иннервирующиевнутреннююпрямую мышцуглаза, идут встволе противоположногонерва. Поэтомупри пораженииствола глазодвигательногонерва первымипоражаютсяволокна, иннервирующиемышцу, поднимающуюверхнее веко.Развиваетсяслабость этоймышцы или полныйпаралич, и больнойможет либотолько частичнооткрыть глазили совсем егоне открывает.При ядерномпоражениимышца, поднимающаяверхнее веко, поражаетсяодной из последних.При пораженииядра «драмазаканчиваетсяопусканиемзанавеса». Вслучае ядерногопоражениястрадают всенаружные мышцына сторонепоражения, заисключениемвнутреннейпрямой, котораяизолированновыключаетсяна противоположнойстороне. В результатеэтого глазноеяблоко напротивоположнойстороне будетповернутокнаружи за счетнаружной прямоймышце глаза– расходящеесякосоглазие.Если страдаеттолько крупноклеточноеядро, поражаютсянаружные мышцыглаза, — наружнаяофтальмоплегия.Т.к. при пораженииядра процесслокализуетсяв ножке мозга, то при этомнередко впатологическийпроцесс вовлекаетсяпирамидныйпуть и волокнаспиноталамическогопути, возникаетальтернирующийсиндром Вебера, т.е. поражениеIIIпары с однойстороны и гемиплегияна противоположнойстороне.
Втех случаях, когда поражаетсяствол глазодвигательногонерва, картинанаружнойофтальмоплегиидополняютсясимптомамивнутреннейофтальмоплегии: вследствиепаралича мышцы, суживающейзрачок, возникаетрасширениезрачка (мидриаз), нарушаетсяего реакцияна свет и аккомодацию.Зрачки имеютразную величину(анизокория).
Глазодвигательныйнерв при выходеиз ножки мозгарасполагаетсяв мезжножковомпространстве, где окутываетсямягкими мозговымиоболочками, при воспалениикоторых частововлекаетсяв патологическийпроцесс. Однойиз первых поражаетсямышца, поднимающаяверхнее веко,- развиваетсяптоз.