ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Мохнина Наталья Филипповна, 72 г.
Образование: неполное среднее.
Профессия: электромонтер.
Место жительства: Богатырский пр., д.3, к.1, кв.270.
Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97.
Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая
гипотония.
ЖАЛОБЫ
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разнойлокали-
зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которыепациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения.Боли в
сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку,возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином.Боли в
нижней части живота внезапные и непродолжительные.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы сжалобами
на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Былпостав-
лен диагноз — мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачуне об-
ращалась. Периодически возникали головокружения и головныеболи
разной локализации (иногда половина головы, иногда всяголова),
которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10лет
назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющегохарактера,
иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она нис чем
не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В1993 г.
прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где былавыявлена
ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре.Была
проведена активная ортопроба, в результате которой выявленаорто-
статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г. больнуюперио-
дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколькораз
падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения телас го-
ризонтального на вертикальное (вставание из положения сидяили лежа),
язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализированав пла-
новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия,ортоста-
тическая гипотония.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского районаМосковской
области. В физическом и интеллектуальном развитии от своихсверст-
ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 летпошла
в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила времесленное
училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г.закончила
училище и поступила по специальности на работу на заводПолиграф-
маш. Воздействию профессиональных вредностей неподвергалась.
Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и родыпроходили
нормально.
В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника.
В 1970 г. была произведена ампутация матки с двустороннимудале-
нием придатков.
В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких.Лечи-
лась амбулаторно.
В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 поповоду
перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затембыла
переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр.
Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулезотрицает.
С инфекционными больными контакта не имела. Внеблагоприятные в
эпидотношении районы России не выезжала.
Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечалисьпатоло-
гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.
Алкоголь не употребляет, не курит.
Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.
Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакциина
антибиотики и сульфаниламиды.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено.Тем-
пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58 кг,конституциональ-
ный тип — астенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожарозова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей икровоиз-
лияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубецсоот-
ветственно срединному разрезу (операция 1960 г.). Подкожнаяклет-
чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка — 3см.
Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется.
Гинекологический анамнез. Молочные железы расположенысимметрично,
деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненностипри ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, припаль-
пации безболезненны.
Форма черепа — мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой,лучевой,
подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, заднейберцовой,
тыльной артерии стопы отмечается пульсация.
Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошегонаполнения.
АД — 100/60 мм рт.ст. После ортостатической пробы давлениепадает
до 75/60 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберьепо
l.axillaris anterior.
Границы относительной сердечной тупости: правая — в IVмежре-
берье — на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя — III
межреберье; левая — в V межреберье по l.axillaris anteriror.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IVмежреберье -
левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберногохряща.
Левая — V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании IIтон
громче I. Шумов нет.
Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носанет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательныхдвижений в
минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожаниеопределяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушекспе-
реди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейногопозвон-
ка.
Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро -
l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -
l.axillarisanterior VII ребро VII ребро
l.axillarismedia VIII ребро IX ребро
l.axillarisposterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативновыслу-
шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хриповнет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полостирта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильнойформы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды нерасширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностнойпаль-
пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правойпод-
вздошно-паховой области.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова влевой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируетсясигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; онабезболезненна,
легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. Вправой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в формегладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзуцилиндра;
безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируютсясоответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижныхумеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочнаякишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего,дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупкапрощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого,малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику вобе
стороны от него.
Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхнийпо-
люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область безвыпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почкипропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице областьпочек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца колющегохарак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применениемвало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят отом, что
у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дваждыпадала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинскоминституте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что матьбольной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
на основании данных объективного обследования: смещениеверхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillarisanterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст., -
можно поставить предварительный диагноз основногозаболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическимсиндромом.
Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительныелаборатор-
ные и инструментальные исследования.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализмочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки,рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическаяпроба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.
ДАННЫЕЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты — 3,64*10 /л,
Hb — 115 г/л, лейкоциты — 5,2*10 /л, СОЭ — 13 мм/ч, ЦП — 0,96.
Гематокрит — 33,3%, тромбоциты — 234*10 /л, нейтрофилы — 56,2%,
эозинофилы — 3,8%, лимфоциты — 33,7%, моноциты — 5,3%.
Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ — 12ммоль/л;
АСТ — 21 ммоль/л; билирубин общий — 14,2 мкмоль/л;
сахар — 5,6 ммоль/л; альбумин — 46,4 г/л; глобулин — 23,9 г/л;
альбумино-глобулиновый коэффициент — 1,94; общий белок — 70,3 г/л;
холестерин — 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды — 38 ед.;щелочная
фосфатаза — 82 МЕ; фибриноген — 3,1 г/л; протромбин — 12%.
Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес — 1016; реакция нейтральная;
белок — 0; глюкоза — 0; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 24.01.97: Р — 0,11 с; R-R — 0,96 с; P-Q — 0,18с;
QRS — 0,08 с; QRST — 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин.
Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные нарушениявнутрижелудочко-
вого проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка.Диффузные
нарушения процессов реполяризации смешанного характера.
ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная — 104 уд/мин.
Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные,пар-
ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии (ЧСС=115уд/мин).
Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные,одиноч-
ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.
ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий.
Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки остеохондроза ввиде вы-
прямления физиологического лордоза, субхондрального склерозазамы-
кательных пластинок шейных позвонков, снижение высотымежпозвоноч-
ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи С5-7.Нестабильности
дисков не выявлено.
Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическоепораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левойвнутренней
сонной артерии), недостаточность кровообращения ввертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и интракраниального пораженияпозво-
ночной артерии (больше левой) и основной артерии.
Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97:картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторнаяэнцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА.
Консультация окулиста от 05.02.97: начальная возрастнаякатаракта,
центральная и периферическая дегенерация сетчатки.
Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стеноквлагалища II
степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.
Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет местоменингиома малого
крыла справа. Показано оперативное лечение.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца колющегохарак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применениемвало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят отом, что
у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дваждыпадала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинскоминституте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что матьбольной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
на основании данных объективного обследования: смещениеверхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillarisanterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.;
на основании данных лабораторных исследований: умереннаяанемия (ана-
лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты — 3,64*10 /л, Hb — 115 г/л,
гематокрит — 33,3%);
на основании данных инструментальных исследований:
на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС.Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные нарушениявнутрижелудочко-
вого проведения;
данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическоепораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левойвнутренней
сонной артерии), недостаточность кровообращения ввертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и интракраниального пораженияпозво-
ночной артерии (больше левой) и основной артерии.
данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97:картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторнаяэнцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА;
на основании данных консультаций специалистов:
консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет местоменингиома малого
крыла справа. Показано оперативное лечение, -
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическимсиндромом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать состеохондрозом,
1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии иостеохондроза:
Ортостатическая гипотония Остеохондроз
Боли:
а)в сердце Тупые, колющие или ноющие, в Не бывает
основном в области верхушки
неиррадиируют, появляются в
покое или утром, после сна
б)в позвоночнике Редко Ноющие, в области
нарушения, не ир-
радиируют
в)артралгии и Бывают Не бывает
миалгии
г)головные Тупые, стягивающие, распирающие Тупые, распирающие
влобно-височной или лобно- в теменной облас-
теменной области от несколь- тидо нескольких
кихчасов до 2 суток часов
Применение
анальгетиков Эффективно Эффективно
Тошнота, рвота Бывает Бывает
Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда
изгоризонтального положения повышение АД
ввертикальное
Головокружения Часто Редко
Обмороки При переходе из горизонталь- Нет
ного положения в вертикальное
Шумы Систолический на верхушке Нет
Изменения в ана-
лизе крови:
а)анемия Бывает Нет
б)лейкопения Бывает Нет
в)замедление СОЭ Бывает Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо, низкий Без изменений
вольтаж зубцов, синусовая бради-
кардия(реже тахикардия); удлине-
ние атриовентрикулярной и вну-
трижелудочковой проводимости,
депрессия сегмента S-T, уширение
зубца Р, снижение или повышение
зубца Т
2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии ижелезодефи-
цитной анемии:
Ортостатическая гипотония Железодефицитная
анемия
Боли:
а)в сердце Тупые, колющие или ноющие, в Колющие в обла-
основном в области верхушки сти сердца
неиррадиируют, появляются в
покое или утром, после сна
б)головные Тупые, стягивающие, распирающие Не бывает
влобно-височной или лобно-
теменной области от несколь-
кихчасов до 2 суток
Применение
анальгетиков Эффективно -
Тошнота, рвота Бывает Бывает
Одышка Нет Бывает
Бледность кожных
покровов Нет Есть
Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда
изгоризонтального положения гипотония
ввертикальное
Головокружения Часто Бывают
Обмороки При переходе из горизонталь- Бывают
ного положения в вертикальное
Шумы Систолический на верхушке Систолический
на всех точках
Изменения в ана-
лизе крови:
а)анемия Бывает Есть
б)лейкопения Бывает Нет
в)замедление СОЭ Бывает Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо, низкий Изоэлектричность
вольтаж зубцов, синусовая бради- или легкая нега-
кардия(реже тахикардия); удлине- тивность зубца Т
ниеатриовентрикулярной и вну-
трижелудочковой проводимости,
депрессия сегмента S-T, уширение
зубца Р, снижение или повышение
зубца Т
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя ипроизводст-
венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры послегимнастичес-
ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха спешими
походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедныхпрогулок,
плавания и спортивных игр, не требующих интенсивныхфизических уси-
лий, сложной координации движений и напряженного внимания.
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: сувеличением
содержания в рационе белков животного происхождения,витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов,богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогеннымивеществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря.
Фармакологическая терапия: седативные средства; присостояниях тре-
воги и внутренней напряженности — транквилизаторы;растительные и
биологические нейростимуляторы; при головных болях — анальгетики.
Психотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:
Препарат Цель
Rp.: Tab. Sibazoni0,005 Транквилизатор
D.t.d.N.20
S. По 1таблетке 3 раза в день.
#
Rp.: Sol. Analgini50% — 2 ml Анальгетик
D.t.d.N.6 inamp.
S. По 2 млвнутримышечно.
#
Rp.:Tab.«Ferroplex» N.40 Для лечения анемии
D.S. По 2таблетки 3 раза в день.
#
Rp.: Corvaloli 15ml При болях в сердце
D.S. По 15-20капель 3 раза в день.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни — благоприятный;
Для трудоспособности — неблагоприятный;
Для ввыздоровления — неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища, богатаяполиненасыщенными
жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегатьэмоциональ-
ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска(ожирение,
сахарный диабет и др.);
умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г всутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физическихна-
грузок, эмоционального напряжения, стрессов;
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: сувеличением
содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов,богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогеннымивеществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание вэкологи-
чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе,санатор-
но-курортное лечение. При болях в сердце применять сердечныеглико-
зиды (валокордин).
ЭПИКРИЗ
Больная Мохнина Наталья Филипповна, 72 года, поступила в
больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разнойлокали-
зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которыепациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения.Боли в
сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку,возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином.Боли в
нижней части живота внезапные и непродолжительные.
Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдаетИБС и
ортостатической гитонией. За время пребывания в лечебномучрежде-
нии были произведены следующие диагностические исследования:
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализмочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки,рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическаяпроба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было выявлено:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическимсинд-
ромом. Проводилась терапия:
фармакологическая — сибазон, ферроплекс;
внутримышечные инъекции анальгина;
В результате проведенного лечения самочувствие больногоотме-
тилось улучшение.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелыхфизических
нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета спониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов,богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогеннымивеществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря;
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: сувеличением
содержания в рационе белков животного происхождения,витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам.
Проживание в экологически чистой местности, частые прогулкина
свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодическинаблю-
даться у кардиолога. При болях в сердце приниматьвалокордин.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: церебральный атеросклероз;недостаточность
кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиомаобласти
турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония;дисцир-
куляторная энцефалопатия.
Осложнение: обморочные состояния.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.
Подписькуратора: