ГОУ ВПО Российский государственныймедицинский университет
Педиатрический факультет
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХБОЛЕЗЕНЕЙ С КУРСОМ
ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА И ОБЩИМ УХОДОМ ЗАДЕТЬМИ
Заведующийкафедрой: профессор Филин В.А.
Преподаватель:Малицина Т.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.ребенка ххххххххх Возраст 8 лет
Датапоступления в стационар 15.03.06
Датакурации 26.03.06
Основнойдиагноз хроническийгастродуоденит
Куратор:студент III курса
.
Оценка физического развития
1. Возрастнаягруппа — 8 лет, так как полный возраст 8 лет 1 месяц 20 дней.
2. Визуальнофизическое развитие соответствует возрасту, гармоничное, пропорциональное.
3. Возрастнойтип телосложения — подростка (средняя точка тела находится на симфизе,соотношение верхнего и нижнего сегмента 1:1, соотношение лицевого и мозговогочерепа 1,5:1).
4. Антропометрия:рост – 128см, масса –27кг, окружность головы –53см, окружность груди – 61см.
5. Типтелосложения-нормостенический.
6. Оценкаантропометрических данных по таблицам стандартов перцентильного типа.
Показатели
Результаты измерений
Центильный интервал, коридор
Оценка показателя
Рост, см
128
5 коридор
средний
Масса, кг
27
5 коридор
средний
Окр. головы, см
53
5 коридор
средний
Окр. груди, см
61
4 коридор
средний
Заключение:
Физическоеразвитие – среднее, так как рост средний, гармоничное, разница коридоров ростаи массы не превышает 1 коридор.
Соматотиппо результатам сложения коридоров роста, массы и окружности груди равен 19 исоответствует макросоматотипу.
6. Оценкаантропометрических данных по эмпирическим формулам.
Показатели
Результат измерений
Расчет по формуле
Отклонения от расчетного показателя
Оценка
Рост, см.
128см
130+5х(8-8)=130
-2см
В пределах 1 возрастного интервала. Средний соответствует возрасту
Масса, кг
27кг.
19+3(8-5)=28
-1кг
В пределах 1 возрастного интервала. Средний соответствует возрасту
Окр. головы, см
53см.
50+0,6х(8-5)=52
+1см
В пределах 1 возрастного интервала. Средний соответствует возрасту
Окр. груди, см
61см.
63+3х(10-8)=69
-8см
В пределах 3 возрастных интервалов. Погранично низкий
Заключение:
Физическоеразвитие соответствует возрасту среднее, гармоничное.
8. ИндексТура =окр.груди-окр.головы=61-53=8, что укладывается в промежуток от 8 до 16,что подтверждает гармоничность развития.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Кожа, видимые слизистые оболочки,придатки кожи
и подкожно-жировой слой
КОЖА
Осмотр:Кожа розовая, чистая без патологических изменений.Следов расчесов нет
Пальпация:при пальпации кожа умеренно влажная, кожная складка расправляется сразу –эластичная, температура кожи нормальная, местного повышения температуры необнаружено.
Дермографизмкрасный, не разлитой, проявляется через полминуты после нанесения штрихаручкой.
Видимые слизистые оболочки и склеры
Внутренние поверхностигуб, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажностьумеренная, высыпания отсутствуют.
Зев: бледно-розовый,припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужкимягкого неба.
Склеры: цвет обычный(белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.
ПРИДАТКИ КОЖИ
Волосы:мягкие, густые темно-русые, чистые концы не секутся, перхоти нет, патологическихизменений не выявлено.
Ногти:розовые, овальной формы с небольшой продольной исчерченностью.
Сальныеи потовые железы без изменений.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ
Осмотр:
1 отеков при осмотре не обнаружено.
Пальпация:
1 подкожный жир по консистенции плотный
2 толщина жировой складки: над бицепсом – 1,5см,над трицепсом – 2см, под лопаткой – 1см, над остью подвздошной кости – 2см.
3 при пальпации отеков не обнаружено
4 тургор тканей на внутренней поверхности плеча ибедра удовлетворительный.
Заключение:при исследовании кожи, придатков кожи,подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Общийосмотр:
1 Телосложениеправильное, деформации скелета не обнаружено.
2 Позасвободная
3 Походкаправильная, в соответствии с возрастом, устойчивая
4 Объемдвижений полный
5 Визуальномышечный тонус удовлетворительный.
Заключение:патологииопорно-двигательного аппарата не выявлено.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Голова
Осмотр:
1 Формаголовы правильная, округлая
2 Величинасоответствует возрасту
3 Глазныещели, носогубные складки, и ушные раковины симметричны. Переносица ровная,слегка курносая.
4 Лицевойи мозговой череп соотносятся как 2:1
5 Осмотрротовой полости: прикус правильный, количество зубов – 24, на верхней и нижнейчелюсти имеются запломбированные зубы, на верхней — передние два премаляра, нанижней так же передние два премаляра.
6 Зубнаяформула не соответствует возрасту.
Пальпациякостей черепа. Кости плотные безболезненные, дефектов костей не обнаружено.
Перкуссиякостей черепа. При перкуссии костейчерепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью –костный звук, безболезненная.
Окружностьголовы – 53см.
Грудная клетка
Осмотр:
1 Формаконическая
2 Межреберныепромежутки умеренной ширины
3 Ходребер умеренно косой.
4 Эпигастральныйугол прямой (нормостенический тип телосложения)
5 Лопаткиплотно прилегают к грудной клетке
6 Боковойразмер преобладает над переднезадним размером.
7 Межреберныепромежутки симметричны с обоих сторон грудной клетки, ребра также симметричны,искривления или деформации ключицы не обнаружено
Пальпация:
1 Груднаяклетка эластична, податлива.
2 Грудина,лопатки, ключицы, ребра целы, при пальпации безболезненны, патологическихизменений не выявлено.
Перкуссия:
1 Приперкуссии по ключицам, ребрам и грудине болезненности не обнаружено.
Окружностьгрудной клетки – 61см.
Позвоночник
Осмотр:
2 Физиологическиеизгибы выражены умеренно
3 Плечи,угла лопаток и треугольники талии симметричны
4 Искривлениепозвоночник во фронтальной и сагиттальной плоскости отсутствуют.
5 Осанка ненарушена
Пальпация:
1 Линия,проведенная по остистым отросткам позвоночника, прямая
2 Болезненностьотсутствует
3 Западениеили выпячивание остистых отростков не выявлено
Движенияосуществляются в полном объеме.
Конечности
Осмотр:
1 Верхниеконечности одинаковые по длине, симметричные, деформации отсутствуют, положениесвободное
2 Нижниеконечности, одинаковые по длине, симметричные, деформации отсутствуют,положение свободное
3 Соотношениеплеч, предплечий, кистей — пропорциональное; бедра, голени, стопы также имеютпропорциональное соотношение.
4 Сводстопы выражен умеренно.
Пальпация:
Костиконечностей целые, безболезненные при пальпации, патологических признаков такихкак «браслетки», «нити жемчуга» не обнаружено.
Окружностьконечностей на симметричных участках не изменена.
Суставы
Осмотрсимметричных суставов:
Плечевыесуставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена,мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны.
Локтевыесуставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена,мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны, контуры сглажены за счетповышенного отложения подкожно-жировой клетчатки.
Бедренныесуставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена,мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны.
Коленныесуставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена,мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны, контуры отсутствует.
Пальпация:
Суставыбезболезненны, не отечны, местного повышения температуры не отмечается, кожанад суставами не изменена.
Движенияактивные и пассивные во всех суставах в полном объеме, безболезненны.
Мышечная система
Осмотр:
1 Развитиемышц умеренное, соответствует возрасту и полу
2 Развитиемышц одинаково на симметричных участках тела
3 Визуальномышечный тонус соответствует возрасту.
Пальпация:
1 Мышцыупругие, одинаково развиты на симметричных участках
2 Мышечныйтонус при напряжении и расслаблении мышц при пассивных и активных движениях вконечностях соответствует возрасту и полу
3 Мышечнаясила одинакова на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу,достаточная.
Заключение:при исследовании костно-мышечной системыпатологии не обнаружено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Общийосмотр:
1 Положениесвободное
2 Нилокального, ни диффузного цианоза не обнаружено, после нагрузки (10 приседаний)так же цианоза не обнаружено
3 Утолщенияфаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек») и деформации ногтевыхпластинок (симптом «часовых стекол») не обнаружено
4 Кашельотсутствует
5 Мокротынет
6 Дыханиеспокойное, бесшумное
Осмотрорганов дыхания:
1 Дыханиечерез нос — свободное
2 Носовыеходы не деформированы, одинаковые по размеру и форме преддверий, отделяемое износа — слизистого характера; кожа вокруг носа не изменена
3 Голосгромкий, звонкий
4 Осмотрзева: слизистая зева розовая, чистая, без патологических изменений; задняястенка глотки розовая чистая, без патологических изменений; миндалины розовыенемного выступают за передние дужки, без патологических изменений
5 Формагрудной клетки коническая без патологических изменений
6 Обеполовины симметричны по размеру и так же симметрично участвуют в акте дыхания
Характеристикадыхания:
1 Типдыхания брюшной
2 Чдд- 20
3 Ритмрегулярный, стабильный, без апноэ
4 Глубинадыхания умеренная
5 Соотношениевдоха выдоха правильное (вдох длиннее выдоха)
6 Соотношениечастоты пульса и дыхания (4.1:1) правильное
7 Вспомогательнаямускулатура в акте дыхания не участвует, втяжения межреберных промежутков ненаблюдается
8 Отдышкаотсутствует
Пальпациягрудной клетки:
1 Груднаяклетка эластична
2 Безболезненна
3 Голосовоедрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое
4 Кожно-подкожныескладки на симметричных участках грудной клетки одинаковые
Измерениеокружности грудной клетки:
1 Приспокойном дыхании – 61см
2 Навысоте глубокого вдоха – 65см
3 Навысоте максимального выдоха – 60см
4 Дыхательнаяэкскурсия грудной клетки – 5см.
Перкуссиягрудной клетки
Присравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясныйлегочный.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек легкого
Высота стояния верхушек спереди
2см над серединой ключицы
2см над серединой ключицы
Высота стояния верхушек сзади
На уровне отростка С7 позвонка
На уровне отростка С7 позвонка
Нижняя границы
Топографические линии
Слева
Справа
Срединно-ключичная
Не определяется
VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого
Справа
Слева
По задней подмышечной линии
5см
5см
Перкуторныеграницы соответствуют возрастной норме.
Аускультация легких
Основныедыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки.
1 Дыханиевезикулярное
2 Умереннойзвучности
3 Соотношениевдоха и выдоха правильное
4 Надгортанью выслушивается ларинго-трахеальное дыхание, над местом проекции бронхов(межлопаточная область III-IV грудные позвонки) выслушиваетсятрахио-бронхиальное дыхание
Бронхофонияна симметричных участках грудной клетки одинаково с обеих сторон. Шепотная речьна периферию не проводится.
Заключение:патологии состороны органов дыхания не выявлено.
Сердечно-сосудистая система
Общийосмотр.
1 Положениесвободное
2 Физическоеразвитие соответствует возросту
3 Диспропорцииразвития верхней и нижней части тела не наблюдается
4 Отековнет
5 Цианозотсутствует, после физической нагрузки не появляется
6 Отдышкинет
7 Ногтевыефаланги пальцев обычной формы
Осмотробласти сердца:
1 Деформациигрудной клетки нет
2 Верхушечныйтолчок-определяется в виде слабой пульсации; сердечный толчок, патологическаяпульсация в области сердца и в других областях визуально не наблюдается
Осмотробласти сосудов:
1 Пульсациясонных артерий определяется
2 Пульсацияи набухание шейных вен визуально не определяется
3 Патологическаяпульсация отсутствует
4 Венозныйрисунок в различных областях выражен умеренно
5 Симптомовнарушения периферического кровообращения не выявлено
Пальпацияобласти сердца
1 Верхушечныйтолчок: — в пятом межреберье на 0.5см кнутри от левой среднеключичной линии; — умеренной силы; — ограниченный; — невысокий.
2 Сердечныйтолчок отсутствует
3 Эпигастральнойпульсации при пальпации обнаружено не было
4 Пульсацияна основании сердца (IIмежреберьеслева и справа от грудины) выражена слабо.
5 Припальпации ярёмной ямки выявлена слабая пульсация.
6 Симптома«кошачьего мурлыкания» не обнаружено
Пальпацияпериферических вен и артерий:
1 Пульсна височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерияхопределяется умеренной силы, симметричный. Сила пульсации на лучевых, плечевыхи бедренных артериях одинакова.
2 Пульсна лучевых артериях ритмичный 83 ударов в минуту, хорошего наполнения инапряжения, пульс синхронный.
3 Капиллярныйпульс отсутствует
4 Припальпации вен уплотнений, болезненности, варикозного расширения, набухания необнаружено.
Артериальноедавление по Короткову на плечевых артериях 100/60 для данного возраста является нормой, при оценке по центильнымтаблицам систолическое давление находится в интервале от 50 – до 90 центилей,систолическое также от 50 – до 90 центилей. По расчетным формулам систолическоедавление равно от99мм.рт.ст. — до 129мм.рт.ст. а диастолическое – от57мм.рт.ст.- до 87м