Хирургия Язвенная болезнь

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Санкт-Петербургскаягосударственнаямедицинскаяакадемия имениИ.И. Мечникова.

Кафедрафакультетскойхирургии имениВ.А. Оппеля.
Рефератна тему: Язвеннаяболезнь

АНАТОМИЯОРГАНА

Ventriculus, желудок, представляетмешкообразноерасширениепищеварительноготракта. В желудкепроисходитскопление пищипосле прохожденияее через пищеводи протекаютпервые стадиипереваривания, когда твердыесоставные частипищи переходятв жидкую иликашице­образнуюсмесь. В желудкеразличаютпереднюю изаднюю стенки. Край желудкавогнутый, обращенныйвверх и вправо, называетсямалой кривизной,curvaturaventriculi minor, край выпуклый, обра­щенныйвниз и влево,—большой кривизной,curvaturaventriculi major.На малой кривизне, ближе к выходномуконцу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участкамалой кривизнысходятся подострым углом,angulus ventriculi.
В желудкеразличаютследующиечасти: местовхода пищеводав желудок называетсяostiumcardiacum; прилежащаячасть желудка- pars cardiaca; местовыхода- pylorus, привратник, прилежащаячасть желудка- pars pylorica; куполообразнаячасть желудкавлево от ostiumcardiacumназываетсядном или сводом.Тело, простираетсяот свода желудкадо раrsру1оriса.Рагsру1оriсаразделяетсяв свою очередьнаantrum pyloricum — ближайший ктелу желудкаучасток и canalispyloricus — болееузкую, трубкообразнуючасть, прилежащуюнепосредственнок pylorus.
Топографияжелудка.Желудок располагаетсяв epigastrium; большая частьжелудка (около5/6)находится влевоот срединнойплоскости; большая кривизнажелудка приего наполнениипроецируетсяв пупочнуюобласть. Своейдлинной осьюжелудок направленсверху вниз, слева направои сзади наперед; при этом входноеотверстиерасполагаетсяслева от позвоночникапозади хрящаVIIлевого ребра, на расстоянии2,5—3см от края грудины; его проекциясзади соответствуетXIгрудному позвонку; оно значительноудаленоотпередней стенкиживота. Своджелудка достигаетнижнего краяVребра по lin.Mamillaris sin.Привратникпри пустомжелудке лежитпо среднейлинии или нескольковправо от неепротив VIIIправого реберногохряща, чтосоответствуетуровню XIIгрудного илиIпоясничногопозвонка. Принаполненномсостояниижелудок вверхусоприкасаетсяс нижней поверхностьюлевой долипечени и левымкуполом диафрагмы, сзади — с верхнимполюсом левойпочки и надпочечником, с селезенкой, с переднейповерхностьюподжелудочнойжелезы, далеевнизу — с mesocolonи colontransversum, спереди — с брюшнойстенкой междупеченью справаи ребрами слева.Когда желудокпуст, он вследствиесокращениясвоих стенокуходит в глубинуи освободившеесяпространствозанимает поперечнаяободочнаякишка, так чтоона может лежатьвпереди желудканепосредственнопод диафрагмой.Величина желудкасильно варьируеткак индивидуально, так и в зависимостиот его наполнения.При среднейстепени растяженияего длина около21-25 см.
Строение.Стенка желудкасостоит из трехоболочек: 1)слизистаяоболочка ссильно развитойподслизистойосновой; 2) мышечнаяоболочка; 3) серознаяоболочка.
Артериижелудкапроисходятиз truncuscoeliacus иa.lienalis.По малой кривизнерасполагаетсяанастомоз междуa.gastrica sinistra(из truncuscoeliacus) иa.gastrica dextra (изa. hepatica communis), побольшой — aa.gastroepiploica sinistra (изa.lienalis)etgastroepiploica dextra (изa. gastroduodenalis). Кfornixжелудкаподходят aa.gastricae breves изa.lienalis.Артериальныедуги, окружающиежелудок, являютсяфункциональнымприспособлением, необходимымдля желудкакак для органа, меняющего своиформу и размеры: когда желудоксокращается, артерии извиваются, когда он растягиваетсяартерии выпрямляются.
Веныжелудка, соответствующиепо ходу артериям, впадают в v.portae.
Нервыжелудка- это ветви n.vagus ettruncus sympathicus. N. vagus усиливаетперистальтикужелудка и секрециюего желез, расслабляетсфинктер привратника.Симпатическиенервы уменьшаютперистальтику, вызывают сокращениесфинктерапривратника, суживают сосуды, передают чувствоболи.
Duodenum,двенадцатиперстнаякишка,подковообразноогибает головкуподжелудочнойжелезы. В нейразличаютчетыре главныечасти: 1) parssuperirorнаправляетсяна уровне Iпоясничногопозвонка вправои назад и, образуяизгиб вниз,flexuraduodeni superior, переходит в2) parsdescendens, которая спускается, располагаясьвправо отпозвоночногостолба, до IIIпоясничногопозвонка; здесьпроисходитвторой поворот, причем кишканаправляетсявлево и образует3) parshorisontalisидущую поперечновпереди нижнейполой вены иаорты, и 4) parsascendens, поднимающуюсядо уровня I-IIпоясничногопозвонка слеваи спереди.
Топография двенадцатиперстнойкишки. Насвоем путидвенадцатиперстнаякишка внутреннейстороной своегоизгиба срастаетсяс головкойподжелудочнойжелезы; крометого, parssuperiror соприкасаетсяс квадратнойдолей печени,parsdescendens- с правой почкой,parshorisontalisпроходит междуверхнимимезентериальнымиартерией ивеной спередии аортой и нижнейполой веной- сзади. Duodenumбрыжейки неимеет и покрытабрюшиной лишьчастично, главнымобразом спереди.Передняяповерхностьparsdescendensостается неприкрытойбрюшиной в еесреднем участке, где parsdescendensпересекаетсяспереди корнембрыжейки поперечнойободочнойкишки; parshorisontalisпокрыта брюшинойспереди, заисключениемнебольшогоучастка, гдедвенадцатиперстнуюкишку пересекаеткорень брыжейкитонкой кишки, заключающийvasamesenterica superiores.Таким образом,duodenumможно отнестик экстраперитонеальныморганам.
Припереходе parsascendensв тощую кишкуна левой сторонеIили, чаще IIпоясничногопозвонка получаетсярезкий изгибкишечной трубки,flexuraduodenojejunalis, причем начальнаячасть тощейкишки направляетсявниз, впереди влево.Flexura duodenojejunalisблагодаря своейфиксации налевой сторонеIIпоясничногопозвонка служитопознавательнымпунктом вовремя операцийдля нахожденияначала тощейкишки.
Кровоснабжениедвенадцатиперстнойкишки. Duodenumпитаетсяиз aa.pancreaticoduodenales inferiores (иза. mesentericasuperior).Венозная кровьпо одноименнымвенам оттекаетв портальнуювену.
Рис.1Анатомия желудкаи двенадцатиперстнойкишки.
1- incisuracardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4-curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7-curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9-incisura angularis,10- pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni,13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15-truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18- a.hepatica communis, 19- a. pancreatico-duodenalis superior, 20- a.duodenalis superior, 21- a. gastrica sinistra, 22- a.gastro-epiploica sinistra, 23- a. gastro-epiploica dextra, 24- aa.gastrici breves, 25- a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a.gastrica dextra.

ЭТИОЛОГИЯИ ПАТОГЕНЕЗЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХКРОВОТЕЧЕНИЙ

Острыежелудочно-кишечныекровотечениявозникают прицелом рядезаболеваний, которые посвоему происхождениюи механизмуразвития отличаютсядруг от друга.В связи с этимжелудочно-ки­шечныекровотеченияразделены наязвенные инеязвенные.
Язвенныегеморрагиисоставляютоколо60%всех острыхжелудочно-кишечных кровотечений.Они носят массивныйхарактер и имуделялосьбольшое внимание.Тем не менееэтиология ипатогенезязвенных кровотеченийизучены покаеще недостаточно.Механизмыразвитиягастродуоденальныхкровотеченийтесно связаныс патогенезомязвенной болезнижелудка идвенадцатиперстнойкишки и следовательно, должны рассматриватьсясовместно.
Многочисленныеклиническиеи экспериментальныеисследованияпоказали, чтообъяснитьпатогенезязвенной болезниунитарнойтеорией невозможно, так как в возникновениии развитииязвенной болезнипринимаютучастие значительноеколичествообщих и местныхфакторов, имеющихтесные связимеждусобой
К общимфакторамвозникновенияи развитияязвенной болезниследует отнести:
нарушение нервной регуляции
расстройства гормональных механизмов.
К местнымфакторампринадлежат:
повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые;
нарушение трофических свойств стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;
3)состояниеморфологическойструктурыслизистых;
функциональные и морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при воздействии внешних причин
Значениеперечисленныхфакторов ввозникновенииязвенной болезнижелудка идвенадцатиперстнойкишки, осложненнойкровотечением, и их патогенетическаяроль неодинаковы.
В настоящеевремя известнобольше стазаболеваний, вызы­вающихострые желудочно-кишечныекровотечения.Естественно, что объединениеи систематизацияих представляютсобой весьматрудную задачу.Опубликованобольшое количестворабот, авторыкоторых приводятсобственныеклассификацииострых желудочно-кишечныхкровотечений(Б. С. Розанов,1950; В. И. Стручкови Э. В. Луцевич,1961; И. Н. Напалков,1971;Finsterer,1943, и др.). В основуодних классификацийположеныпатогенетическиепринципы, другие- объединяютзаболеванияпо сходнымпризна­камили локализациипатологическогопроцесса, илиприводитсяпростое перечислениезаболеваний, ведущих к остромужелудочно-кишечномукровотечению.Классификациистепени тяжестиострых желудочно-кишечныхкровотеченийотличаютсязначительнымразнообразием.Для опре­делениястепени кровопотериавторы обычноиспользоваликлини­ческиеданные (окраскукожных покровови слизистых, частоту пульса, уровень артериальногодавления) иотносительныегема­тологическиепоказатели, исчисляемыев процентах, единицах, грамм-процентах(содержаниеэритроцитов, гемоглобина, гематокрита и др.), что необъективноотражает степеньгеморрагии.Использованиеклассификацииострых желудочно-кишечныхкровотеченийв клиническойпрактике позволяетулучшитьдиффе­ренциальнуюдиагностику, более правильноопределитьметод ле­ченияи показанияк оперативномувмешательству.

КЛАССИФИКАЦИЯОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХКРОВОТЕЧЕНИЙ

Патогенетическийпринцип систематизацииострых желудочно-кишечныхкровотеченийявляется основными ведущим. Этопри­знаетсявсеми авторами, и поэтому выделяютдве основныегруппы: язвенныеи неязвенныегеморрагии.В количественномотношении обеэти группыявляются почтиравнозначными.
ЯЗВЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯПо нашим данным, на долю острыхжелудочно-кишечныхкро­вотеченийязвенной этиологииприходится52,76%: с локализациейязвы в двенадцатиперстнойкишке — в23,20%, в желудке — в19,63%, в пилородуоденальнойобласти — в1,08%, в областигастроэнтероанастомоза- в1,23%, в желудке идвенадцатиперст­нойкишке — в0,50%.Кроме того, язвы могутрасполагатьсяв пи­щеводеи дивертикулах.У других больныхобнаруженымалигнизированные, перфоративныеязвы и пилородуоденит.Мы выделяемязвенную болезньс хроническимтечением(46,34%)и острые язвыпищеварительноготракта(6,42%), которые наиболеечасто локализуютсяв желудке.
НЕЯЗВЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯНеязвенныеострые желудочно-кишечныекровотеченияобнару­женыу811 (45,78%)больных. Ониочень разнообразныпо своемупроисхождению.Несмотря наэто, их все жеможно объединитьв отдельныепатогенетическиегруппы: острыежелудочно-кишеч­ныекровотеченияопухолевойэтиологии(16,98%), при эрозивномгеморрагическомгастрите(13,00%), из вен пищеводапри порталь­нойгипертензии(6,54%), при геморрое(2,93%), эрозивныекрово­теченияпищеварительноготракта(1,74%), при гипертоническойболезни иатеросклерозе(1,29%), при дивертикулахпищевари­тельноготракта(0,55%), при системныхзаболеванияхкрови (0,35%, при инфекционныхзаболеваниях(0,15%), при интоксика­циях0,1%), при механическихповрежденияхслизистыхпищева­рительноготракта(0,4%)и других болеередких заболеваниях(болезнь Рандю- Ослера, разрываневризмыаорты, гломуснаяопухоль, гемобилия, коагулопатияпотребленияи острый фибринолиз, химическийожог пищеводаи другие)— 1,75%.
Локализацияисточникакровотечения, так же как иего причина, имеют важноепрактическоезначение придиагностикеи лечении острыхжелудочно-кишечныхкровотечений.При выборетак­тики хирургвынужден придаватьважное значениене толькопро­исхождению, но и местулокализацииисточникакровотечения.
Объединениезаболеванийпо локализации, даже если онисо­вершенноразнородныв патогенетическомотношении, имеет важ­ноепрактическоезначение. Этоважно при проведениидифферен­циальногодиагноза, атакже при выборетактики хирурга, осо­бенно приэкстренномопределениипоказаний коперативномувмешательству.
Дляболее простогозапоминания к пер­вой группеотнесены заболеваниялегких и верхнихдыхательныхпутей, которыемогут симулироватьострые желудочно-кишечныекровотечения.
Острыекровотеченияиз носа, носоглотки, трахеи бронхови легких составляют0,3%.Они возникаютпри повреждениислизистой, гипертоническойболезни, заболеванияхкрови, новообразованиях, кавернозномтуберкулезе, абсцессахлегких и бронхоэктазиях.Диагностикаих трудна.
Острыекровотеченияиз пищеводанаблюдаютсяв8,66% Онивозникают припортальнойгипертензии(6,61%), раке(1,2%) острыхязвах(0,3%), дивертикуле(0,2%), эрозивномэзофагите(0,15%), разрыве аневризмыгрудного отделааорты(0,1%), лейомиоме(0,05%)и химическоможоге(0,05%).Возможны такжекровотеченияв результатетравмы пищеводаинородным теломвызывающимпролежень иперфорациюаорты.
Острыекровотеченияиз желудканаблюдаютсяв52,49% Ониобусловленыхроническойязвой(19,63%), острой язвой(3,78%), пилородуоденальнойязвой(1,08%), хроническойи острой язвойгастроэнтероанастомоза(1,23%), эрозивнымгеморрагическимгастритом(13%), раком желудка(11,34%), гипертоническойболезнью иатеросклерозом(1,29%), грыжей пищеводногоотверстиядиафрагмы(0,62%), лейомиомой(0,15%), полипом (0,1%), синдромомМаллори—Вейсса(0,1%), болезнью Рандю—Ослера(0,05%), острым фибринолизом(0,05%), гломуснойопухолью(0,05%), заболеваниямикрови(0,35%).Кровотечениямогут бытьобусловленыи другимизаболеваниями(гемангиомафиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома, лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное теложелудка, разрываневризмы, дивертикулы, острое расширениежелудка, травма, ожог, острыйпанкреатит, диабетическаякома, абсцесси др.).
Острыекровотеченияиз двенадцатиперстнойкишки составляют24,5%.Они были прихроническойязве(23,2%), острой язве(0,45%), дивертикуле(0,25%), раке двенадцатиперстнойкишки(0,25%), раке поджелудочнойжелезы(0,2%), разрыве аневризмыаорты(0,05%), гемобилии(0,05%,)истерии(0,05%). Опубликованыкровотеченияпри: аденомеподжелудочнойжелезы, заворотесальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчно-каменнойболезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевойболезни, аллергии, лекарственныхязвах и оперативныхвмешательствах.
Острыекровотеченияиз тонкой кишкивстречаютсяв1,1%. Прираке(0,3%), тромбоземезентериальныхсосудов(0,2%), ост­рой язве(0,2%), язвенном энтероколите(0,2%), невриноме(0,1%), забрюшиннойлимфосаркоме(0,05%), болезни Рандю—Ослера(0,05%).Описаны кровотеченияпри дивертикулеМеккеля, поли­позе, сыпном и брюшномтифе, холере, инвагинации, доброкаче­ственныхновообразованиях, глистной инвазии, заболеванияхкрови и другихзаболеваниях.
Острыекровотеченияиз толстойкишки составляют2,55 %: прираке(1%), колите(0,85%), полипозе(0,35%), дизентерии(0,15%), дивертикуле(0,1%), острой язве(0,1%).Опубликованыострые кровотеченияпри холере, туберкулезе, инвагинации, тром­боземезентериальныхсосудов и другойпатологии.
Острыекровотеченияиз прямой кишкии анальногока­нала наблюдаютсяв4,03%: при геморрое(2,93%), раке(0,4%) анальныхтрещинах(0,25%), поврежденияхпрямой кишки(0,2%), полипе(0,2%), биопсии(0,05%).Кровотечениямогут быть привыпадениипрямой кишки, специфическихи неспецифическихяз­вах, проктите, остром и хроническомпарапроктитеи других забо­леваниях.
Приразработкеклассификацииострых желудочно-кишечныхкровотеченийстепени кровопотерипридаетсявесьма важноезна­чение.Степень кровопотеринередко определяетсостояниеболь­ного изаставляетего обратитьсяза медицинскойпомощью). Вли­тературесуществуетразнообразнаятерминология, применениемкоторой авторыпытались подчеркнутьстепень тяжестикровотече­нияи его интенсивность.
Однаковсе эти названия(тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающиеи т. д.) отражаюттолько субъективнуюоценку состояниябольного и немогут характеризоватьстепень крово­потери.
Приопределениистепени кровопотерибольшинствомавторов использованы:1)сообщениябольного, родственников, окружаю­щихи медицинскихработниково количествепотеряннойкрови, исчисляемомв различныхобъемных единицах(литрами, стака­нами, тазами и т. д.);2)окраска кожии слизистых, частота дыха­ния, пульса и уровеньартериальногои венозногодавления;3)от­носительныепоказателиклиническогоанализа крови(количествоэритроцитов, гемоглобина, величина цветногопоказателя);4)уро­вень гематокритногочисла, размерыудельного весакрови и плазмы.
Использованиеэтих показателейдля определениястепени кро­вопотерине может вызыватьвозражений.Однако следуетпом­нить, чтосубъективныесведения, объективныевнешние признакии лабораторныеотносительныепоказатели(исчисляемыев%или мг%)могут датьтолько лишьориентировочныеданные о разме­рахкровопотери.Даже гематокрит, удельный вескрови и плазмы, исследованныев первые часыпосле началакровотечения, не отра­жаютистинных размеровкровопотери, так как оставшаясяв орга­низмекровь разжижаетсяне сразу, а толькочерез несколькоча­сов и дажедней.
Однимиз объективныхи наиболееточных методовопределениякровопотериявляется исследованиеОЦК и ее компонентови вы­числениедефицитагематологическихпоказателей.Только опреде­лениеОЦК и ее компонентовпозволяетустановить, какая же частькрови осталасьпосле геморрагиив организмеи принимаетучастие в циркуляции.
Наоснованиимногочисленныхклиническихнаблюдений, ис­следованияОЦК и ее компонентови сопоставленияполученныхданных мы пришлик убеждению, что определитьс наибольшейдолей вероятностистепень кровопотерии правильнооценить со­стояниебольного можнотолько послекомплексногоизучения кли­ническихданных, показателейлабораторныхи инструментальныхметодов диагностики.
В зависимостиот интенсивностикровотеченияследует делитьна явные, проявляющиесякровавой рвотойили дегтеобразнымстулом, и скрытые—оккультныекровотечения, которые можноопределитьлишь с помощьюр. Грегерсена.Явные геморрагиимо­гут бытьострыми ихроническими, появившиесявпервые илипов­торно. Острыежелудочно-кишечныекровотечениябывают одно­кратнымии многократными, т. е. рецидивирующимив течение данногопостгеморрагическогопериода, когдапоследствияанемии еще неликвидированы.Эти кровотеченияпредставляютнаиболь­шуюопасность длябольного.
Повторныеострые желудочно-кишечныекровотечения, возни­кающиена фоне нормоволемиичерез значительныйпромежутоквремени послепервого эпизодагеморрагии, обычно ничемне от­личаютсяот впервыепоявившегосякровотечения.Иначе обстоитдело с геморрагиями, рецидивирующимив течение короткоговре­мени, исчисляемогочасами и дажеминутами. Этикровотечениявызывают тяжелыеизменения всистеме гомеостазаи являютсячрезвычайноопасными дляжизни.
Классификациитяжести острыхжелудочно-кишечныхкровоте­чений, разработанныеотечественнымихирургами (Е.Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов,1960; В. И. Стручкови Э. В. Луцевич,1961; В.Д. Братусь,1972, и др.), имеют важноезначение дляповыше­ниякачества раннейдиагностики, выбора способалечения и улуч­шениянепосредственныхрезультатов.
Припоступлениибольного встационар через24чи позднее отначала кровотечения, когда благодарягидремическойреакции ужепроизошлозначительноевосстановлениемассы циркулирую­щейкрови, а следовательно, и ее разжижение, количествоэритро­цитов, уровень гемоглобина, гематокритноечисло, удельныйвес крови иплазмы отражаютстепень анемиии могут бытьиспользо­ваныдля определениястепени кровопотери.Данные этихисследо­ванийпозволяютсоставитьориентировочноепредставлениео тя­жестикровотечения.Пользуясьпоказателямиэтих исследованийи клиническимиданными, принятовыделять тристепени крово­потери: легкую, среднююи тяжелую.
Легкаястепень кровопотери: количествоэритроци­товвыше3500000, уровень гемоглобинабольше60ед., гемато­критноечисло выше30%, частота пульсадо80в1мин,артери­альноедавление выше110 мм рт. ст.
Средняястепень кровопотери: количествоэритро­цитовв пределах250000—3500000, уровень гемоглобинаот50до 60ед., гематокритноечисло от25до30%, частота пульсаот80 до100в1мин,систолическоеартериальноедавление от100до 110мм рт. ст.
Тяжелаястепень кровопотери: количествоэритро­цитовменьше2500000, уровень гемоглобинаниже50ед., гемато­критноечисло ниже25%, частота пульсавыше100в1мин,систо­лическоеартериальноедавление ниже100мм рт. ст.
Такаяклассификациястепени кровопотеридает лишьприбли­зительноепредставлениео тяжести анемиии состояниибольного и неотражает размерыкровопотерии степеньгиповолемии.У больных стяжелой и быстройкровопотерейсмерть можетна­ступитьраньше развитиягидремическойреакции, т. е.до появле­нияанемии (С. С. Юдин,1955).Поэтому толькоопределениеОЦК и ее компонентовможет указатьна степенькровопотерии сте­пеньгиповолемии.Это позволяетболее объективнооценить со­стояниебольных, чтоимеет важноезначение длявыбора тактикихирурга.
Наосновании нашихмногочисленныхисследованийОЦК и ее компонентови сопоставлениявыявленногодефицита этихпоказа­телейс клиническимии лабораторнымитестами целесообразнаследующаяклассификациямассивностиострых желудочно-кишеч­ныхкровотечений: легкая степенькровопотери(дефи­цит ГОдо20%), средняя степенькровопотери(дефи­цит ГОот20до30%)и тяжелая степенькровопотери(дефицит ГО30%и больше). Несомненно, дефицит ОЦКи ее ком­понентов, а следовательно, и степень кровопотеримогут изме­няться.Объем кровопотериможет увеличиватьсяи тогда легкаястепень переходитв среднюю илитяжелую.
ИсследованиеОЦК и ее компонентовпозволяетопределитьпродолжающеесяили выявитьрецидивирующеекровотечение.Не­смотря надинамичностьпроцесса геморрагии, определениеОЦК и ее компонентовпозволяетвыявить количествооставшейсяцир­кулирующейкрови, что невозможносделать с помощьюдругих ис­следований.
Такимобразом, классификацияострых желудочно-кишечныхкровотеченийдолжна отражатьпричину и патогенезгеморрагии, место локализацииисточникакровотечения, степень кровопотерии факт продолжающегося, остановившегосяили рецидивирующегокровотечения.
Используяприведеннуюклассификацию, представляетсявоз­можнымдостаточнополно сформулироватьклиническийдиагноз с учетомпричины и месталокализацииисточникагеморрагии, пов­торяемостикровотеченияи степеникровопотери.Это обращаетвнимание врачана патогенетическую, патоморфологическуюи па­тофизиологическуюсущность течениязаболевания.Развернутыйклиническийдиагноз являетсярезультатомпроведениякомплекс­нойдифференциальнойдиагностикии должен бытьпостроен при­мерноследующимобразом: язвеннаяболезнь, язважелудка, ос­ложненнаяострым рецидивирующимкровотечениемс тяжелой степеньюкровопотери.Правильныйразвернутыйдиагноз позво­ляетсвоевременнонаметить ипровести наиболеецелесообразноелечение, определитьтактику хирургаи предусмотретьобъем и ха­рактероперативноговмешательства.
Классификацииострых желудочно-кишечныхкровотечений, ос­нованныена клиническихпризнакахкровопотерии относительныхгематологическихпоказателях, не всегда объективноотражают тяжестьгеморрагиии не позволяютвыделить идентичныегруппы больных, нуждающихсяв определенномкомплекселечебныхмеро­приятий.
Дополнениеобщепринятыхклассификацийострых желудочно-кишечныхкровотеченийсведениямио состоя­нииОЦК и ее компонентов, о размерахдефицита этихпоказате­лейи степени гиповолемиипозволяетнаиболее достовернои объ­ективноопределитьстепень тяжестикровопотерии правильнооце­нить состояниебольных.
Разработкаи совершенствованиепростых, нодостаточноточ­ных, методовисследованияОЦК и ее компонентов, внедрение ихв повседневнуюпрактику помогутулучшить диагностикустепени и скоростикровопотери.Они будутспособствоватьвыбору наибо­лееэффективногометода леченияи дадут возможностьболее объективносравниватьрезультатылечения идентичныхгрупп больныхс острымижелудочно-кишечнымикровотечениями.В на­стоящеевремя методыопределенияОЦК и ее компонентовна­столькоусовершенствованы, что могут выполнятьсяв любом лечебномучреждениии должны статьобязательнымипри опре­делениипоказаний кплановым иэкстреннымоперативнымвме­шательствам.
--PAGE_BREAK--
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА

ОСТРЫЕЯЗВЫ ОРГАНОВПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГОТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЕМ
Желудочно-кишечныекровотеченияиз поверхностныхи мел­ких язвжелудка впервыеописал Dieulafoy(1897).В последниегоды в связис применениемболее активнойтактики и экстреннойгастрофиброскопиимелкие изъязвленияслизистойжелудка сталивыявлять чащеи язва Делафуаперестала бытьредкостью.Ча­стота острыхкровоточащихязв различна, от единичныхнаблюде­нийдо41,44%(Bulmer,1927).
Острыеязвы органовпищеварительноготракта, осложненныекровотечением, обнаруженыу 6,42% больных, лечив­шихсяпо поводу острыхжелудочно-кишечныхгеморрагий.Среди больныхс язвеннымикровотечениямиони составили12,19%.
Острыеязвы органовпищеварениянаблюдаютсяв любом воз­расте, как у новорожденных(Lloid,1969), так и у лицстарческоговозраста (Н. К.Матвеев, Н. О.Николаев,1970). Таким образом, острые язвыв74,56%наблюдалисьсреди лиц пожилогои старческоговозраста. Такоеже соотношениеобна­ружилаВ. П. Мельниковас соавт.(1970).
Этиологияи патогенезострых язворганов пищеварения, ослож­ненныхкровотечением, до настоящеговремени изученынедоста­точно.Известно большоечисло заболеванийили их осложнений, при которыхвозникаютострые язвы(табл.1).Одним из ведущихфакторов, принимающихучастие вобразо­ванииострой язвы, является повышениеактивностикислотно-пептического фактора. Подтверждениемэтому являетсянаиболее ча­стаялокализацияострых язв вжелудке, чтоимело местоу84,21%больных. У5,27%больных обнаруженаострая язвапищевода, у5,27% — двенадцатиперстнойкишки, у 3,5%-тонкойкишки, у1,76% —толстойкишки.
Другимне менее важнымпатогенетическимфактором являетсяснижение устойчивостислизистойпищеварительноготракта к воз­действиюсоляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекар­ственныхпрепаратови других агентов.Многочисленныезаболева­нияи возникающиеосложненияв результатециркуляторныхрасстройствведут к развитиюгипоксии слизистойжелудочно-ки­шечноготракта.
Острыеязвы у63,15%больных оказалисьмножествен­ными, размеры ихколебалисьот0,1—0,2мм до3см в диаметре.Края язв былимягкими, дноих проникалодо подслизистогослоя, реже мышечногослоя. На днеострых язв у75,44%макроскопическиобнаруженаррозированныйсосуд.

ТАБЛИЦА1

Заболевания, при которыхвозникалиострые язвыорганов пищеварения
(поданным А.И.Горбашко)

Основное заболевание
Кол-во больных
Процент
Общий атеросклероз и сердечная недостаточность
Интоксикация
Послеоперационный парез кишечника
Инфаркт миокарда
Переломы костей конечностей
Лекарственные язвы
Нарушения мозгового кровообращения
О. и хр. Лейкоз
Ревматический порок сердца
Психическая травма
Тромбоз мезентериальных сосудов
Острый панкреатит
Болезнь Шенлейн-Геноха
Сирингомиелия
36
23
13
10
6
6
5
4
3
4
1
1
1
1
31,60
20,18
11,41
8,78
5,27
5,27
4,38
3,50
3,63
3,50
0,87
0,87
0,87
0,87
Всего
114
100

Наиболееизлюбленнойлокализациейострых язвявляется теложелудка, особеннозадняя стенка.У таких больных, как правило, при осмотрежелудка и пальпацииего во времялапаротомиивы­явить оструюязву не удается.Только тщательныйосмотр слизи­стойпосле широкойпродольнойгастротомиипозволяетустановитьострую язвуили эрозии.
Клиническоетечение острыхязв значительноотличаетсяот проявленияязвенной болезни.Жалобы больныхзависят оттече­ния остройязвы. Неосложненныеострые язвыпротекают уболь­шинствабольных бессимптомно.Появление болейв эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненностипри пальпациибрюш­ной стенкиможет указыватьна образованиеострых язв иэрозий желудкаили кишечника.Диагностиканеосложненныхязв пред­ставляетзначительныетрудности. Извсех известныхметодов диа­гностикитолько гастрофиброскопияпозволяетустановитьдиагноз.
Больныес острыми язваминаиболее частопоступают кхи­рургу поповоду их осложнений: кровотечения, перфорацииили их сочетания.
Трудностьвыявленияострой язвысвязана нетолько с атипич­нымтечением ее, но и с общимтяжелым состояниемэтих больных, которое зависело, от основногозаболевания.Даже тщательноеизучение жалоб, данных анамнеза, объективныхпризнаков, лабо­раторныхпоказателейи применениеэкстреннойрентгеноскопиижелудочно-кишечноготракта не всегдапозволяетустановитьпри­роду и местолокализацииисточникакровотечения.При экстрен­нойгастрофиброскопии, произведеннойу32больных, острыеязвы и эрозиислизистойжелудка обнаруженыу9и синдром Маллори—Вейсса—у2больных. Выборметода леченияострых желудочно-кишечныхкровоте­ченийна почве острыхязв представляетсобой одну изсложных и трудныхзадач. При перфорацииязвы или сочетанииперфорациии кровотеченияхирургическоелечение производитсяпо жизнен­нымпоказаниям.
Тактикахирурга приострых язвах, осложненныхкровотечением до настоящеговремени четконе определена.С одной сто­роны, это связанос трудностямидиагностикиострых язв ихирург нередконе знает о еесуществовании.С другой 'стороны, тяжелое состояниебольного, обусловленноеосновным заболеваниеми массивнойкровопотерей, не позволяетсразу решитьсяна опе­рацию.
Тактикахирурга приострых язвах, осложненныхкровотече­нием, должна бытьстрого индивидуальной.Следует учитыватьне только причинукровотеченияи степенькровопотери, но и общее состояниебольного, котороезависит отвозраста, основногоили сочетанногозаболевания.

ПЕРФОРАЦИЯЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХКРОВОТЕЧЕНИЕМ

Сочетаниедвух тяжелыхосложнений, кровотеченияи перфо­рации, в настоящеевремя встречаетсянередко и составляетпо данным В. А.Самсонова(1967)- 5,2%, В. Д. Братусь(1972)- 1,1%и А. П. Лебедева(1972) — 2,3%.
Патогенезкровоточащейи перфоративнойязв, по-видимому, идентичен исостоит впрогрессирующемразвитиидеструктивногопроцесса встенке желудкаили кишки. Среди больных наблюдалосьчетыре вариантасочетаниякровотеченияи перфорации:1) вначале возникалокровотечениеиз язвы, потомперфорация;2) обаос­ложненияпоявилисьодновременно;3)кровотечениенаступило послеперфорации;4)кровотечениевоз­никло послеушиванияперфоративнойязвы.
Клиническоетечение прободениякровоточащейязвы значительноотличаетсяот перфорациихроническойязвы. В результатеслабости иареактивности, нейтрализациижелудочногосодержи­могокровью болевойсиндром у больныхбыл выраженменее ин­тенсивно.«Кинжальных»болей, как правило, не отмечалось.Нетипичнаяклиническаякартина и отсутствиехарактерногодля язвеннойболезни анамнезавызывают значительныетрудности вдиагностикеперфорациикровоточащейязвы. Типичный«язвен­ный»анамнез установлентолько унебольшогоколичествабольных, чтоимело важноезначение дляранней диагностикиэтого осложнения.Сочетаниекровотеченияи перфорацииязвы представляетзна­чительнуюопасность дляжизни больногои являетсяабсолютнымпоказаниемк оперативномувмешательству.

ОСТРЫЕНЕЯЗВЕННЫЕЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

В группуострых неязвенныхкровотеченийотносят геморрагии, возникающиепри целом рядезаболеванийорганов пищеварения, других органови систем, когдакровь попадаетв просветпищева­рительноготракта и симулируетжелудочно-кишечноекровотечение. По данным С.С. Юдина(1955), Б. С. Розанова(1960), В.Д. Братусь(1972),Finsterer(1943)и других хирургов, неязвен­ныекровотечениясоставляютот10до60%всех кровотечений

ОСТРЫЕЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯОПУХОЛЕВОЙЭТИОЛОГИИ

Злокачественныеи доброкачественныеопухоли органовпищева­рениямогут сопровождатьсяострым желудочно-кишечнымкрово­течением.На основаниисекционныхданных установлено, что рак желудка, осложненныйпрофузнымкровотечением, от4,6до15,9% случаевявляется причинойсмерти средивсех летальныхисходов отострых желудочно-кишечныхкровотечений(А. А. Дикштейн,1939).Наибольшимопытом лечениябольных с острымижелудочно-кишечнымикровотечениямиопухолевойприроды располагаютВ. И. Стручкови Э. В. Луцевич(1961) —86наблюдений, Е. П. Све-денцов(1968)—101наблюдение, В. Д. Братусь1972)—112на­блюдений, Б. Е. Петерсонс соавт.(1973) —133наблюдения.
Из1772больных у308 (17,42%)имело местоострое желудочно-кишечноекровотечениеопухолевойэтиологии илив результатеполипоза органовжелудочно-кишечноготракта (табл.2).Среди 811больных с неязвеннымигеморрагиямиострые желудочно-ки­шечныекровотеченияопухолевогогенеза составили299 (36,86%)и на почве полипоза—9(1,1%).

ТАБЛИЦА2.

Характер, локализацияисточникакровотеченияи стадии раковойопухоли
(поданным А.И.Горбашко)

Характер и локализация источника кровотечения
Общее число
Доброкачест-венные опухоли

Полипоз

Раковая опухоль

больных


II
III
IV
Пищевод
21 (6,81%)
1 (0,32%)
10
10
Желудок
226 (73,35%)
3 (0,97%)
2 (0,64%)
6
108
107
Печень
5 (1,62%)
5
12 перстная кишка
5 (1,62%)
3
2
Поджелудочная железа
4 (1,3%)
4
Тонкая кишка
6 (2,0%)
2 (0,65%)
2
2
Толстая кишка
37 (12,01%)
7 (2,26%)
19
11
Рак бронха
2 (0,65%)
1
1
Рак матки
1 (0,32%)
1
Лимфосаркома забрю-шинного пространства
1 (0,32%)
1
Всего
308 (100%)
6 (1,94%)
9 (2,9%)
6
143
144

Наиболеечастой причинойострого желудочно-кишечногокрово­теченияоказался ракжелудка, обнаруженныйу 71,74%боль­ного. У48,41%больных былракIVстадии. По возрастубольные распределялисьследующимобразом: от32до45лет—20, от45до60лет—104, от60до75лет—153, от75до90лет—30, старше90лет—1больная. Большинствобольных(59,72%)были пожилогои старческоговозраста. Изних56,49% —женщиныи43,51%- мужчины.
Несмотряна то, что у46,75%больных обнаруженаIVста­дия раковойопухоли, установлениепричины острогокровотеченияпредставлялозначительныетрудности навсех этапахгоспитализа­ции.Правильныйдиагноз былустановленпри направленииу20,82%, при поступлении- у31,40%, ответственнымдежур­нымхирургом — у35,83%и после обследованияв клинике — у65,86%больных. Госпитализированыв первые суткиот на­чалакровотечения46,6%и от2до17суток — 53,40%больных.
Наиболеечастой жалобойбольных скровоточащимраком же­лудкаявляется больв животе(55,2%), которая локализовалась, как правило, в эпигастральнойобласти и носиланоющий характер.Рвота кровьюили массамицвета кофейнойгущи отмечаласьу46,6%больных. Дегтеобразныйили черный стулвыявлен у40,72%, резкая слабостьбеспокоила67%больных, голово­кружениеимело местоу40,72%больных. У10,4%боль­ных отмечалсяобморок. Присравнении жалоббольных скровото­чащимраком и кровоточащейязвой желудкаудается установить, что болевойсиндром прираке выраженреже(55,2%), чем при яз­веннойболезни(88,67%).Если изжоганаблюдаласьпри язвенныхгеморрагияхв23,63%, то при ракежелудка, осложненномкровоте­чением, у3,62%больных.
Снижениеаппетита отмечалосьу10%больных с язвеннымиге­моррагиями, при кровоточащемраке желудкаплохой аппетитбыл у32,13%больного. Потерявеса имеламесто у41,17% больногос кровоточащимраком желудка, а при язвенныхкрово­течениях- у9,94%больных.
Вдифференциальнойдиагностикеособое значениепридаетсяанамнезу. Приязвенных геморрагияханамнез, типичныйдля яз­веннойболезни, обнаружену66,63%, при кровоточащемраке «желудочный»анамнез обнаружену20,81%.В прошлом 13,57%больных перенеслиразличныеоперации.
Остроежелудочно-кишечноекровотечениепри раке желудкау67%больных проявилосьразвитиемострой слабостии головокружения, у43%больных заболеваниепроявилосьрвотой кровью.При поступлениив стационару44,34%боль­ных состояниеоказалосьтяжелым, у25,79%- средней тя­жестии у29,87%- удовлетворительным.Значительноеисто­щениеобнаруженоу30,31%больных. У67,41%боль­ных кожныепокровы былибледными илибледно-землистойокраски.
Припальпации животоказался болезненныму41,62% больныхи у23,53%больных удалосьобнаружитьопухоль желудка.У отдельныхбольных(9,5%)удается выявитьувеличен­нуюи бугристуюпечень, чегоне бывает приязвенных геморрагиях.
Такимобразом, нарастающаяслабость, утомляемость, голово­кружение, потеря аппетитаи исхуданиеявляютсяхарактерными, хотя и непостоянными, признакамирака желудка.
Приисследованиикрови количествоэритроцитову62,5%боль­ных оказалосьниже3миллионов, уровень гемоглобинабыл ниже 50ед. у45,35%исследованных.Диагностическоезначение можетиметь СОЭ, котораяу71 %больных оказаласьвыше нормы. Длягеморрагийопухолевойэтиологииявляется характернымувеличе­ниеколичествалейкоцитовв периферическойкрови (в70%)и сдвиг формулывлево (в35,5%).
Присрочном исследованиисекреторнойфункции желудкас по­мощьюдесмоиднойпробы Сали—Матцкеи определенияуровня уропепсина, при титрационномисследованиии с помощьюрадио­телеметрическойкапсулы установлено, что при ракежелудка, осложненномкровотечением, как правило, наблюдаетсяахилия.
В диагностикепричины и локализацииисточникаострого кро­вотеченияважное значениеимеет экстренноерентгенологическоеисследованиеорганов пищеварительноготракта.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕОПУХОЛИ И ПОЛИПЫОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГОТРАКТА

Острыекровотеченияпри доброкачественныхопухолях иполи­пах органовпищеварительноготракта встречаютсяне часто. Со­общенияобычно касаютсянесколькихнаблюдений(В. Д. Братусь,1972).Наиболее частойпричиной острогокровотеченияпри добро­качественныхпораженияхявляются полипы.Клиническаядиагно­стикаих представляетизвестныетрудности, ипричину геморрагииудается установитьтолько с помощьюрентгеноскопии, гастро-фиброскопиии ректороманоскопии.Доброкачественныеопухоли и полипы, подвергаясьвоспале­нию, некрозу и распаду, приводят ккровотечению, которое у от­дельныхбольных можетприниматьпрофузныйхарактер.
Припоявлениикровотеченияклиническиепроявлениябудут зависетьот локализацииисточника. У1,93%больных сдобро­качественнымиопухолями впищеводе ижелудке отмечаласькро­вавая рвотаи общие признакигеморрагии.У 2,9%больных доброкачественныеопухоли и полипылокализовалисьв тонкой и толстойкишке. У0,65%кровотечениепроявилосьмеленой и у2,26%больных — выделениемалой крови вовремя дефека­ции.Боли в животеносили неопределенныйхарактер. Всвязи с этимустановлениепричины и месталокализацииисточникакро­вотечения, особенно вэкстренномпорядке, бываетвесьма труд­ным.

ЭРОЗИВНЫЕГЕМОРРАГИЧЕСКИЕГАСТРИТЫ

Острыеи хроническиегастриты встадии обостренияосложняютсяострыми кровотечениямии составляютот5(С. М. Бова,1967) до17,4%(С. И. Корхов ссоавт.,1957)среди желудочно-кишеч­ныхкровотеченийразличнойэтиологии.
Распознаваниепричины острогожелудочно-кишечногокровоте­ченияпри эрозивномгастрите представляетзначительныетруд­ности, так как абсолютныхпризнаков этогозаболеванияне суще­ствует.Несмотря наэто, у такихбольных необходимосамым тща­тельнымобразом изучатьанамнез и жалобы.При поступлениив клинику у61%больных основнойжалобой оказаласьрвота кровьюили массамицвета кофейнойгущи: у43%— однократнаяи у18%—повторная.Дегтеобразныйстул был у49%больных. У52,6% имелись жалобына боль в эпигастральнойобласти. Припальпации у66,5% больныхживот оказалсяболезненнымв эпигастральнойобласти.
Несомненно, более ценнымисследованиемявляетсягастрофиброскопия, позволяющаяобнаружитьпрямые объективныеприз­наки—эрозии.
Диагностическоезначение исследованиясекреторнойи фермен­тативнойфункции желудкапри эрозивномгастрите невелико, так как повышениеи понижениеэтих показателейвстречаетсяодина­ковочасто.
    продолжение
--PAGE_BREAK--
КРОВОТЕЧЕНИЯИЗ ВАРИКОЗНЫХВЕН ПИЩЕВОДАИ КАРДИИ

Однимиз проявленийпортальнойгипертензииявляется остроекровотечениеиз варикозныхвен пищеводаи желудка. Портальнаягипертензиявозникает врезультатевнутрипеченочногои внепеченочного поражения вен.Причинойвнутрипеченочногоблока являетсяцирроз печении, редко, ракпечени. Поражениевнепеченочных сосудов ведетк развитиюдопеченочногоблока, в резуль­татеоблитерацииворотной веныи ее крупныхветвей. Режевстре­чаетсяпослепеченочноепоражениепеченочныхвен — послепеченочный блок. По даннымМ. Д. Пациора иЛ. М. Карпмана(1967), внутрипеченочнаяформа портальнойгипертензиинаблюдаетсяв51%, внепеченочнаяформа — в49%.
Развитиюрасширениявен пищеводаи кардии обычноспособ­ствуютдва основныхфактора—повышениепортальногодавления иналичие анатомическихколлатералеймежду портальнойи кавальнойсистемами.Портальнаягипертензияспособствуетобратному токукрови из воротнойвены черезвенечную венужелудка в веныпищевода иверхнюю полуювену. Повыше­ниепортальногодавления принедостаточноразвитых анастомозахмежду венамипищевода ивенами системыверхней полойвены вызываетрасширение, удлинение, извилистостьи образованиеузлов.
Еслианатомическиесвязи междувенами желудкаи пищеводаотсутствуют, то наступаетрасширениетолько венжелудка. Пер­выйвариант, когдав результатепораженияселезеночнойвены от­токосуществляетсячерез веныжелудка в воротнуювену или ееанастомозы.Второй вариант, когда развитиеанастомозовидет че­резвены желудка, надпочечниковую, диафрагмальнуюи забрюшинныевены с сосудамикавальнойсистемы.
Расширениеи нарушениецелости венчаще наблюдаетсяв ниж­ней, режев средней частии совсем редко—на всем протяжениипищевода. Вжелудке венечнаявена расширяетсяу места пере­ходаее в вены пищеводаи очень редкорасширяютсявены проксимальнойчасти желудка.
Острыекровотеченияиз варикозныхвен пищеводаи кардии встречаютсяот8,9(Б. С. Розанов,1960)до10,43%(Б. А. Петров, И.И. Кучеренко,1961).Этот вид кровотеченийзанимает четвертое место средивсех кровотеченийи третье местосреди неязвенныхгеморрагий.Острое кровотечениеиз расширенныхвен пищеводаи кардии начинаетсявнезапно кровавойрвотой(76,91%), слабостью, голо­вокружениеми дегтеобразнымстулом(21,38%)и обмороком(1,71%).Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуетсявыделениемалой крови иу64,95%больных онаповторяласьот2до14раз. При профузныхкровотеченияхкровь выделяется«фонтаном»или «полнымртом» и тут жебыстро сворачивается, превращаясьв желеобразнуюмассу. Боли вэпигастральнойоб­ласти илиправом подреберьеотмечали34,19%больных, у65,81 % —болей в животене было. Дляопределенияпричины и месталокализации источникакровотеченияшироко используется рентгенологическоеисследованиежелудочно-кишечноготракта. У большинствабольных удаетсявыявить расширениевен нижнейтрети пищевода.

ГРЫЖИПИЩЕВОДНОГООТВЕРСТИЯДИАФРАГМЫ

Однимиз осложненийгрыж пищеводногоотверстиядиафрагмыявляются кровотечениеи анемия, описанныевпервые Carman, Fineman,(1924)и Hedbloom(1925).Частота этихосложненийсреди грыжпищеводногоотверстияколеблетсяот11до53,2%. Грыжа пищеводногоотверстия какпричина желудочного кровотечениявстречаетсянечасто.
Остраягеморрагияпроявляетсярвотой кровью, рвотой массамицвета «кофейнойгущи», чернымстулом.
Желудочныекровотечения, обычно наблюдаютсяпри большихсмешанныхгрыжах, режепри околопищеводныхи скользящихгрыжах (М. П.Гвоздев,1972).Причиной желудочногокровотеченияявляется нарушениесоотношенияустойчивостислизистой кповышениювнутрижелудочногодавления, венознойгипертензиимеханическойтравме, вызываемойгрубой пищейи другимираздражающимиагентами. Малейшееповреждениеслизистой привенозной гипертензиии явленияхгастрита вгрыжевом мешкеможет вызватьжелудочноекровотечение.При разрывеслизистой, развитии острыхэррозий и язвкровотечениеможет носитьмассивныйхарактер.
Диагностикаострых желудочныхкровотечений, возникающихпри грыже пищеводногоотверстия, представляетзначительныетрудности, таккак классическиесимптомы вразгар геморрагиивесьма скудны. Ведущее значениев диагностикепринадлежитрентгенологиче­скомуисследованию, которое следуетпроводить спомощью густогои жидкого бария, как в вертикальноми горизонтальномположениитуловища, таки с его поворотами.Следует использоватьприем глубокоговдоха и искусственногокашля, положениеТренделенбурга, поднятие вытянутыхног и давлениена эпигастральнуюоб­ласть (Н. Н.Каншин,1963; Б. А. Петров ссоавт.,1966; М.П.Гвоздев,1972).
Эзофагоскопияи гастрофиброскопия, зондированиенижней третипищевода пометоду Н. Н. Каншина(1964), функциональнаяпроба на эзофагит могут бытьисполь­зованыдля уточнениядиагноза послепрекращениякровотечения.По данным М. П.Гвоздева(1972), важное диагностическоезначе­ние имеетрадиотелеметрическоеисследованиерефлюкса желудоч­ногосодержимогов пищевод. Этоисследованиепозволяетвыявить начальныеформы грыжипищеводногоотверстия, новозможно толькопри наличиив желудке кислогосодержимого.

СИСТЕМНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯКРОВИ, ОСЛОЖНЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЕМ

Острыежелудочно-кишечныекровотеченияна почве системныхзаболеванийкрови встречаютсянечасто. Поданным Б. С.Роза­нова—в7,4%, а по данным В.Д. Братусь—в3,5%всех желу­дочно-кишечныхкровотечений.Среди больныхс неязвеннымикро­вотечениямиих число достигает13%(С. М. Бова,1967).
Острыйлейкозвозникаетвнезапно ипроявляетсясла­бостью, головокружением, высокой температурой, ознобом, блед­ностьюкожных покровови слизистых, кровоизлияниямив кожу, кровотечениямииз десен, носа, матки и слизистыхжелудочно-ки­шечноготракта. Иногдапоявляютсяплотные ибезболезненныелимфатическиеузлы, в25—40%увеличиваетсяпечень и селезенка, в30% —имеютместо некротическиеизменения вглотке и наслизистойпищеварительноготракта. Постояннымсимптомомявляете анемия, которая можетносит нормохромный, гиперхромныйи реже гипохромныйхарактер. Количестволейкоцитовможет достигать100000—200000в1мл,а при лейкопеническойформе, встречающейсяв40—50%, число лейкоцитовзначительнопадает. Наиболееверным диагностическимпризнакомявляетсяморфологическаякартина белойкрови, характеризующаясяпоявлениемгемоцитобластов, миелобластов, лимфобластови ретикулярныхлейкемическихклеток. Иногдаже в периферическойкрови изменениямогут оказатьсянезначительнымии диагнозпредставляетзначительныетрудности. Втаких случаяхвесьма ценноедиагностическоезначение приобретаетстернальнаяпункция и изучениемиелограммы.
Толькона основанииданных миелограммынам удалосьустановитьпричину анемии.В развитиианемии приостром лейкозимеет значениередукция эритропоэзав связи с резчайшейгемоцитобластнойметаплазией, повышенныйрост гемолизаи профузныекровотечения(И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,1970).
Профузныекровотеченияпри лейкозахвозникаю нетолько в результатерезкой кровоточивостисосудов, какэто считаетВ. Д. Братусь(1971), но и в результатеязвенно-некротическихпораженийслизистыхжелудочно-кишечноготракта с образованиемострых язв.
Хроническиелейкозывстречаютсячаще острыхи мо­гут поражатьлюбой возраст.Хроническиймиелолейкознаблю­даетсяу взрослых идетей. Длительностьжизни колеблетсяот1 до10лет и более.Хроническийлимфолейкоз—болезньсреднего ипожилого возраста.Лимфатическиеузлы лежатотдельно другот друга, плотныеи безболезненные.Печень и селезенкаувели­чены, но не достигаюттаких размеров, как при хроническоммиелозе. Диагнозподтверждаетсяпри исследованиипериферическойкрови и костногомозга. Продолжительностьжизни прихрониче­скомлимфолейкозебольше, чем прихроническоммиелолейкозе.Больные живутв течение20—30лет. Формы болезнис выражен­нойанемией, геморрагическимдиатезом (притромбоцитопении)и общими дистрофическимирасстройствамипротекают болеезлока­чественно(И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,1970).
Геморрагическийваскулит (болезньШенлейн—Геноха).Гемор­рагическийваскулитхарактеризуетсякровоизлияниямив кожу, слизистыеоболочки иподсерозныеоболочки врезультатеповы­шеннойпроницаемостисосудистойстенки. Этополиэтиологичноезаболеваниетоксико-(иммуно)-аллергическогохарактера, имеет па­тогенетическуюобщность сревматизмоми узелковымпериартериитом.Это заболеваниевстречаетсяредко.
Клиническоетечение болезниотличаетсякак остроймолниенос­ной, так и хроническойрецидивирующейформами. Заболеваниепроявляетсягеморрагическимивысыпаниями, которые чащелока­лизуютсяна нижних конечностяхвокруг суставов.Нередко наблю­даютсясхваткообразныеболи в животе, связанные ссубсерознымикровоизлияниямиили кровотечениямииз слизистойжелудочно-ки­шечноготракта. Возможныболи в суставах, маточныекровотече­нияи гематурия.
Хирургуприходитсяиметь обычнодело с острымижелудочно-кишечнымикровотечениямипри абдоминальнойпурпуре. Ранняядиагностика, до появлениякожных высыпаний, представляетбольшие трудности.Больные поступаютв хирургическиеот деления сдиагнозами:«острый аппендицит»,«кишечнаянепроходимость»,«острый живот»,«кишечноекровотечение».В тяжелых случаяхнаблюдаетсягипохромнаяанемия, нейтрофильныйлейкоцитоз, относительнаятромбоцитопения.Нарушений.свертывающейи антисвертывающейсистем кровине наблюдается.Кровотечениепроявляетсярвотой с примесьюкрови или массцвета кофейнойгущи, дегтеобразнымили чернымстулом.
Приострых кровотеченияхэтой этиологииимеет важноедиагностическоезначение экстреннаягастрофиброскопия, позволяющаяобнаружитьгеморрагиии эрозивныеизмененияслизистойжелудка Срочнаярентгеноскопияможет бытьполезной вплане дифференциальнойдиагностики, так как позволяетисключитьгрубые морфологическиеизмененияорганов пищеварения.
Гемофилия.Наследственноезаболевание, проявляющеесянару­шениемсвертываемостикрови и повышеннойкровоточивостью.Ге­мофилиейболеют мужчины.Заболеваниеможет передаватьсяот отца-гемофиликаздоровой дочерьювнуку, хотясами женщины—«кондукторы»гемофилии—редкоимеют явлениякровоточивости.Основной причинойгемофилииявляетсянедостаточноеобразо­ваниеплазменноготромбопластина, который необходимдля быст­рогосвертываниякрови в моменттравмы и кровотечения.При не­достаткетромбопластиногенаплазмы илиантигемофильногоглобулина
(VIIIфактор) наблюдаетсягемофилия А, которая составляет85—90%всех больных; если имеетсянедостатокплазменногоком­понентатромбопластина(IXфактор), торазвиваетсягемофилия В, составляющая10—15%всех случаевзаболевания.
Кровоточивостьпри гемофилииобнаруживаютобычно в раннемдетском возрасте.Кровотечениявозникают примеханическойтравме и дажепри напряжении, когда появляютсяжелудочно-ки­шечныекровотечения, подкожные, внутримышечныеи внутрисустав­ныекровоизлияния.
Острыежелудочно-кишечныекровотеченияна почве гемофилиивстречаютсяредко, частотаее составляетоколо1:50000.
Поднашим наблюдениемнаходился1больной с гемофилиейА, поступившийна 3-е сутки отначала кишечногокровотеченияс жа­лобамина черный стул.Больной сразуже сообщил, чтоон стра­даетгемофилиейи находитсяна диспансерномучете. Кишечноекровотечениепоявилосьвпервые. Приобследованииобнаруженатяжелая степенькровопотери, время свертываниякрови былоуд­линено до25мин
Значительнуюопасность можетпредставлятьсочетаниегемофи­лиии язвеннойболезни (А. Л.Пхакадзе,1957; С. М. Бова,1967, идр.), когда кровотечениепредставляетнепосредственнуюугрозу жизнии может закончитьсялетальнымисходом.
Тромбоцитопеническаяпурпура (болезньВерльгофа).Это заболе­ваниезанимает первоеместо средивсех формгеморрагическогодиатеза. Наиболеечасто поражаетженщин в периодполового созреванияи в период менопаузы.Принято выделятьострое, хроническоеи рецидивирующеетечениетромбоцитопеническихпурпур.
Дляэтого заболеванияхарактернымипризнакамиявляютсямножественныекровоизлиянияи кровоподтеки, носовые, маточныегеморрагиии кровотеченияиз десен. Около5%больных отмечаютострые желудочно-кишечныекровотечения.Около1/4больных имеютувеличеннуюселезенку, узначительнойчасти больныхпо­ложительныйсимптом Кончаловского.
Диагнозподтверждаетсяналичиемтромбоцитопении(ниже 50000в1мл),анемии, лейкоцитозаили лейкопении, увеличениемпродолжительностикровотечения, замедлениемсвертываемостькрови, нарушениемретракциикровяногосгустка. В разгаркровотеченияотмечаетсягиперплазиягигантоклеточногоаппарата костногомозга(200—300мегакариоцитовв1мл).Тромбопеническаяпурпура встречаетсянечасто, и дажев известныхмонография; приводятсятолько единичныенаблюдения.
Злокачественноемалокровие(болезнь Аддисона—Бирмера).Острые желудочно-кишечныекровотеченияпри злокачественноммалокровиивстречаютсяредко (С. М. Бова,1967).Пернициозно-анемическийсиндром рассматриваюткак проявлениеэндогенногоВ12-авитаминоза, приводящегок расстройствумитотическихпроцес­совв кроветворныхклетках—эритробластахкостного мозга.Про­цессыкроветворенияне компенсируютпроцессовкроворазрушения, что и ведет кразвитию малокровия(И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,1970).
В связис анемией развиваетсягипоксическоесостояниеорга­низма, в том числе иорганов пищеварительнойсистемы. Гипоксияоказываетнеблагоприятноевлияние наатрофичнуюслизистуюже­лудка, котораястановитсявесьма неустойчивойк воздействиюост­рой пищи, лекарственныхпрепаратови других раздражающихфак­торов. Впериод рецидиваобостренияи усиленногораспада эритро­цитоввозможно образованиеэрозий слизистойжелудка и развитиегеморрагическогодиатеза, проявляющегосяострым желудочно-ки­шечнымкровотечением.
У больныхпоявляетсяслабость, головокружение, шум в ушах, потеряаппетита, поносы, явления глоссита, бледностькожных по­крововс лимонно-желтымоттенком, одутловатостьлица и отекинижних конечностей.При гастрофиброскопиии рентгеноскопииот­мечаетсяатрофия исглаженностьскладок слизистойжелудка. Приисследованиикрови наблюдалосьрезкое малокровие: эр.—1 160000, НЬ—5,2—7г%, цв. пок.—1,0, наличие макроцитови мегалоцитов.В костномозговомпунктате наблюдаетсяабсолютноепреобла­даниеэритробластов.
Дифференциальныйдиагноз злокачественногомалокровия, ос­ложненногоострым кровотечением, может представлятьзначитель­ныетрудности.Следует использоватькак анамнези клиническоетечение, таки лабораторные, рентгенологическиеи гастрофибро-скопическиеданные.

ДРУГИЕЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
Атеросклерози гипертоническаяболезнь.Общий атеросклерози гипертоническаяболезнь могутоказатьсяпричиной острыхже­лудочно-кишечныхкровотечений.Среди неязвенныхгеморрагийони составляютот2,28(В. И. Стручков, Э. В. Луцевич,1971)до4,3% (В.Д. Братусь,1972).Патогенез ихизучен недостаточно.По мне­нию В.Д. Братусь(1972), первопричинойжелудочныхкровотече­нийэтой этиологииявляетсягенерализованныйатеросклероз, спазм и ломкостьсосудов подвлиянием малозаметныхмеханическихи химическихфакторов. Приатеросклерозеи гипертоническойбо­лезни повышаетсяпроницаемостьмелких сосудови капилляров, что может привестик желудочномукровотечению.
Понекоторымданным, основнойпричиной геморрагиипри атеро­склерозеи гипертоническойболезни являютсяострые язвыи эро­зиижелудочно-кишечноготракта. Этикровотеченияносят аррозивныйхарактер, чтобыло подтвержденово время операцииилинааутопсии.По-видимому, спазм и тром­бозмелких сосудовжелудка, наблюдающиесяпри атеросклерозек гипертоническойболезни, вызываютгипоксию слизистойжелудка и понижаютустойчивостьее к воздействиюжелудочногосока, пищевыхи лекарственныхвеществ. Активностькислотно-пептическогофактора играетне последнююроль в развитииострой язвы, так как онанаиболее частолокализуетсяв желудке.
Поднашим наблюдениемнаходились74 (4,17%)больных с острымижелудочно-кишечнымикровотечениями, причиной кото­рыхявлялись атеросклерози гипертоническаяболезнь. У51из них обнаруженаострая язва, осложненнаякровотечением.Эти гемор­рагиинередко носятмассивныйхарактер. Высокоекровяное давле­ниеспособствуетобильномукровотечениюдаже из мелкихсосудов, котороеможет привестик летальномуисходу. Большеполовины нашихбольных(38из74)имели геморрагиис тяжелой степеньюкровопотери.
Установлениепричины и локализацииисточникакровотеченияу лиц с гипертоническойболезнью иатеросклерозомпредстав­ляетзначительныетрудности. Всебольные былистарше50лет и не имелижелудочногоанамнеза.Кровотечениеначиналосьвне­запно рвотойкровью илирвотой массамицвета кофейнойгущи, дегтеобразнымстулом или ихсочетанием.Только у4больных кро­вотеченияотмечалисьв прошлом. Крометого, возможносочетаниеязвенной болезнис атеросклерозоми гипертоническойболезнью. Этонаблюдаетсяу больных пожилогои старческоговозраста, когдаязвенная болезньболее частосопровождаетсяострым крово­течением(А. И. Горбашко,1965; А. Г. Гукасян, А. Ю. Иванова-Незнамова,1965; А. С. Зазимко,1965; Н. С. Анишин, А.Т. Тихий, 1972, и др.). Бессимптомноетечение язвеннойболезни в этомвоз­растевстречаетсяв26,9%(А. И. Горбашко,1967).Поэтому анам­нези жалобы больногоне всегда могутпомочь в диагностикепри­чины кровотечения.В связи с этимважное значениеприобретаетрентгеноскопияи гастрофиброскопия.Если первыйметод исследо­ванияпозволяетисключить иливыявить значительныеорганиче­скиеизменения, тогастрофиброскопиядает возможностьобнару­житьструктурныеизмененияслизистой, эрозии и плоскиеострые язвы.
Дивертикулыорганов пищеварительноготракта.Дивертикулыпищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошнойи толстой кишкимогут осложнятьсякровотечением.Причинойкро­вотеченияявляются воспаление, изъязвлениеи аррозияартериаль­ныхили венозныхсосудов стенкидивертикула.Эти кровотечения, по мнению С. М.Бова(1967)и В. Д. Братусь(1972), встречаютсянечасто, и авторыприводят лишьединичныенаблюдения.В своей монографииА. Г. Земляной(1970)описываетбольшое количестводивертикуловразличнойлокализации, осложненныхострым крово­течением.
Клиническаякартина придивертикулахпищевода зависитот явленийдивертикулитаи степеникровопотери.Больные жалуютсяна боль за грудинойили в эпигастральнойобласти, рвотукровью, слабостьи головокружение.Клиническаякартина дивертикуловжелудка, осложненныхострым кровотечением, напоминаетчаще всегогеморрагиюязвенной этиологии.Обнаружитьдивертикулжелудка нелегкодаже при операции.В связи с этим А.Г.Земляной(1970) предлагаетво время оперативноговмешательства прибегать краздуваниюжелудка воздухоми только послеполучения отрицательныхрезультатовпроизводитьгастротомиюи осматривать слизистуюжелудка
СиндромМаллори—Вейсса.Разрывы слизистойкардиоэзофагальной зоны впервыеописали Mallory иWeiss в1929г. В настоя­щеевремя этокровотечениене являетсяредкостью.Причинойкро­вотеченияобычно являетсяповторнаярвота, ведущаяк повыше­ниювнутрижелудочногодавления иразрыву слизистой.
Поднашим наблюдениемнаходилось3больных, доставленныхв клинику сострым желудочнымкровотечениемс тяжелой сте­пеньюкровопотери, у которых установленразрыв слизистойкардиальногоотдела желудка.Это были молодые, крепкие мужчины, регулярноупотреблявшиеводку. Заболеваниевозникало насле­дующийдень послетяжелого опьяненияи начиналосьповторноймучительнойрвотой. Первыепозывы сопровождалисьвыделениемжелудочногосодержимогоили принятойжидкости. После2—5по­зывов появлялосьобильнее выделениенеизмененнойкрови и сгуст­ков.Такое началокровотеченияявляется характернымдля синдромаМаллори—Вейсса.Однако синдромМаллори—Вейссамо­жет сочетатьсяс другимизаболеваниями, сопровождающимисяповторнойрвотой, и следовательно, не являетсяпривилегиейалко­голиков.При грыжахпищеводногоотверстия(М.П.Гвоздев,1972) иатрофии слизистойжелудка раз­рывымогут возникатьдаже при незначительномповышениивнутрижелудочногои внутрибрюшногодавления.
Установитьправильныйдиагноз какна основанииклиническойкартины, таки рентгенологическогоисследованияне удается. Этовозможно сделатьтолько пригастрофиброскопии(В. И. Стручковс соавт.,1970; В. С. Савельевс соавт.,1972, и др.). У1из наших больныхразрыв слизистойвыявлен с помощьюгастрофиброско­пии, и — была предложенаоперация, откоторой онкатегорическиотказался.
У2больных диагнозподтвержденво время операции.При вскрытиибрюшной полостии осмотре желудкау1больного обна­руженообширное субсерозноекровоизлияние., распространяющеесяот пищеводадо пилорическогоотдела. Этоявляется достовернымпризнакомсиндромаМаллори—Вейссапри глубокихразрывах (А. И.Горбашко, Е. Н.Левковец,1971), проникающихв толщу мышечногослоя.

КРОВОТЕЧЕНИЯИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХПУТЕЙ И ЛЕГКИХ, СИМУЛИРУЮЩИЕОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

Острыекровотеченияпри заболеваниидыхательныхпутей и лег­кихмогут симулироватьжелудочно-кишечныегеморрагиии пред­ставлятьзначительныетрудности длядиагностики, так как клини­ческоетечение их невсегда являетсятипичным.
Есликровь выделяетсяпри кашле иимеет алыйпенистый ха­рактер, а в анамнезеимеется заболеваниелегких, тоустановлениедиагноза каких-либотрудностейне представляет, Выявлениехарактерныхпризнаков приперкуссии иаускультациии рентгено­логическаякартина позволяютокончательноопределитьпричину ле­гочногокровотечения: туберкулезлегких, хроническийабсцесс, киста, рак легкогои бронхоэктазии.
Выборметода лечениялегочных кровотеченийвесьма сложен.До настоящеговремени считают, что кровотечениеиз легких под­лежитконсервативномулечению, прикотором летальностьколеб­летсяот21,6(Ю. Д. Яцожинский, с соавт.,1969)до26,5% (И.В. Агофонов,1965; П. Н. Фукс с соавт.,1965, и др.). Консер­вативноелечение оказываетсянеэффективным, так как легочныекровотеченияотличаютсямассивностьюи склонностьюк рециди­вам.В связи с этимряд хирургов(Ю. А. Когосов,1960; М. З.Соркин,1965; В. А. Попиашвили,1972, и др.) прибегаютк резекциилегких в неотложноми плановомпорядке. Резекциилегких прикровотечении, выполняемыев неотложномпорядке вспециализи­рованномучреждении, дают летальность7,52%(В. А. Попиаш­вили,1972).
Такимобразом, тактикахирурга приострых легочныхкровоте­ченияхдолжна определятьсяиндивидуально.Профузныекровоте­ченияс тяжелой степеньюкровопотери, особеннорецидивирую­щие, являются показаниемк неотложнойоперации—резекциилегких.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ.

Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.
Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”, 1987 г.
“Хирургия”, 1976 г., №6.
“Здравоохранение Таджикистана”, 1988 г., №3.
“Здравоохранение Кахзахстана”, 1978 г., №9ю
“Хирургия”, 1974 г., №4.
“Клиническая хирургия”, 1983, №4.